長照護理人員的倫理規(guī)范課件

1、長期照顧服務(wù)人員工作倫理 講師吳秀鳳 99.06.23 第1頁，共44頁。服務(wù)的意義國王繼承王位的故事。1.老大說他要使國家富有2.老二說他要使國家聰明(智慧)3.老三說他使國家強壯4.老四他要敬愛人民德瑞莎修女一生為貧窮病患者服務(wù)，贏得普世人類的讚揚。第2頁，共44頁。長期照護服務(wù)倫理 照顧服務(wù)工作，服務(wù)過程常會涉及被協(xié)助者的各種權(quán)益，例如生命權(quán)、健康權(quán)、自主權(quán)與人權(quán)等。 各專業(yè)需在專業(yè)倫理原則下，做出抉擇，尤其倫理議題，常涉及多面向價值的衝突，讓人陷入兩難。 第3頁，共44頁。4倫理的定義的定義倫理(ethics)一詞源自希臘ethos - 學(xué)識 （智慧） ，與拉丁文之moralis同義倫

2、理具其規(guī)範作用，可以被討論、自由懷疑探討，同時無一定的標準是一系列的道德原則，亦是一種“無形”的道德規(guī)範，用來確認和判斷行為的對錯與好壞是研究道德問題和道德判斷的哲理(曾月霞，2009)第4頁，共44頁。專業(yè)與倫理專業(yè)工作需具備專門的知識與訓(xùn)練，並遵照其所屬領(lǐng)域之倫理規(guī)範提供服務(wù)。專業(yè)有別於職業(yè)，專業(yè)人士具有更高的職權(quán)與自主，為保護受服務(wù)者的權(quán)利，專業(yè)更強調(diào)倫理規(guī)範的重要性。倫理學(xué)是哲學(xué)的一個分支，分為規(guī)範倫理學(xué)和非規(guī)範倫理學(xué)。第5頁，共44頁。6規(guī)範倫理學(xué)道義論重視道義責(zé)任強調(diào)行為的動機重視效益強調(diào)行為的結(jié)果強調(diào) 本有善性的實現(xiàn) 良好關(guān)係的滿全重視 倫理判斷能力的培養(yǎng) 良好道德習(xí)慣的培養(yǎng)功利

3、論德行論第6頁，共44頁。7長照護理人員的倫理規(guī)範 (1/3)一、長照護理人員的基本責(zé)任促進健康(to promote health)預(yù)防疾病(to prevent illness)恢復(fù)健康(to restore health)緩解痛苦(to alleviate suffering)(ICN, 1973;周世珍，2009)第7頁，共44頁。8長照護理人員的倫理規(guī)範 (2/3)二、長照護理人員與服務(wù)對象：愛心、耐心尊重生命、協(xié)助尊嚴死亡尊重其個別性、自主性、人性尊嚴盡量利用其殘存能力以自我照顧接納其宗教信仰、風(fēng)俗習(xí)慣及文化差異 公平應(yīng)用資源維護隱私保守醫(yī)療秘密告知同意、充分說明鼓勵其參與計畫及照

4、顧活動維護安全、權(quán)益，報告不適當醫(yī)療照護轉(zhuǎn)介追蹤避免非專業(yè)關(guān)係第8頁，共44頁。9長照護理人員的倫理規(guī)範 (3/3)三、長照護理人員與自己： 維持自我身心平衡確立自身身心安全提供合乎專業(yè)水準之照顧婉拒饋贈四、長照護理人員與同事及其他專業(yè)：團隊合作、認同其他專業(yè)、善用其他專業(yè)特長、信任合作服務(wù)人員健康及安全面臨危險，危及專業(yè)活動水準與照護品質(zhì)時，其對應(yīng)措施五、長照護理人員與機構(gòu)：信守機構(gòu)規(guī)則第9頁，共44頁。10生物醫(yī)學(xué)倫理的原則自主原則 (Autonomy, Self-governance)不傷害原則 (Non-maleficence)行善原則 (Beneficence)公平原則 (Justi

5、ce)誠信原則 (Veracity)保密及隱私原則 (Confidentiality and Privacy)盡職原則 (Fidelity)知情同意原則(Gadow, 1979; Fowler, 1987 ; 胡文郁, 2009)第10頁，共44頁。11自主原則是以尊重個人的決定為原則尊重自主的人，使其能有自我選擇與付諸行動的權(quán)利。自主原則的兩大前提病人意識清楚在心理健全的狀態(tài)下，病人須具有行為能力及判斷能力尊重病人自主權(quán)對具有自主能力的病人，應(yīng)提供作決定時需要的資料，向病人解釋，使其充份了解後，由病人自行做決定並尊重其權(quán)利與決定第11頁，共44頁。12病人自主權(quán)的行使自主能力：可以獨立判斷、

6、選擇、決定的能力自主權(quán)的行使，前提為病人應(yīng)具有自主能力以民法的行為能力為基礎(chǔ)民法第12條：滿20歲為成年若非受禁治產(chǎn)宣告均具有行為能力，可以有效行使包括知情同意在內(nèi)的法律行為第12頁，共44頁。13病人自主權(quán)的行使病人自主權(quán)的行使可以完全自己作主的情況：凡成年人或未成年但已結(jié)婚者，若其意識和精神狀態(tài)正常部分由自己作主的情況：限制行為能力人（7歲以上，20歲以下）若因病需要接受侵襲性檢查治療，或接受人體試驗，應(yīng)獲得其法定代理人的同意，不可由病人自行決定由法定代理人或其他親屬代為作主的情況：未滿7歲之未成年人或禁治產(chǎn)人，在接受各種醫(yī)療處置時，應(yīng)由其法定代理人代為表達意思，病人不能自己決定第13頁，

7、共44頁。14知情同意（informed consent）指病人被告知，完全了解後的自願遵從或應(yīng)允，是一種對病人自主權(quán)的尊重，也是尊重自主原則的應(yīng)用包括三大要素：告知（disclosure）行使同意的決定能力（capacity）自願（voluntariness）第14頁，共44頁。知情同意原則 對於知情同意規(guī)定，針對實施某些檢查、治療、手術(shù)或人體實驗等，醫(yī)護人員應(yīng)以個案或其法定代理人能理解之用辭，詳細說明必要及重要的資料或訊息，充分溝通後獲得同意，才是知情同意。 21世紀的醫(yī)療和倫理思維已邁向 以 ”病人為中心”的模式第15頁，共44頁。16不傷害原則行為本身不使病人身心受到傷害在醫(yī)療行為中，

8、舉凡檢查、治療或護理過程中，不做對病人有傷害的事預(yù)期傷害發(fā)生的可能性，注意保護病人的安全避免醫(yī)療上不小心或疏忽所帶來的傷害不傷害原則並非是一個絕對的原則不傷害原則是權(quán)衡利害原則第16頁，共44頁。17行善原則是指直接或間接的仁慈和善良不應(yīng)施加傷害(不使人受苦或受傷)應(yīng)預(yù)防遭受傷害(應(yīng)避免受苦或受傷)應(yīng)除去傷害應(yīng)做善事或促進善第17頁，共44頁。18公平原則平等、公正、一視同仁給予合理而公平的照顧在醫(yī)療的過程中，面對病人多樣化的病況，多樣化的治療情境，於資源供不應(yīng)求的情況，本著公平原則決定優(yōu)先順序第18頁，共44頁。健康照護機構(gòu)人員認知與義務(wù)尊重每個人的尊嚴和被照顧者的福祉肯定家庭、朋友和團體在

9、健康促進上的重要性尊重人的生命慈悲或連帶責(zé)任心靈與宗教上的照護照護者有資料守密的義務(wù)。健康照護者需考慮合法的健康介入。第19頁，共44頁。接受照顧者權(quán)力有能力作建議治療，與照顧選擇決定。對任何治療，或照顧拒絕或取消同意。任何限制個人自由或箝制心智能力的處置，僅被用來維護照顧接受者利益，或當他人安全受到威脅時的工具接受照護者有健康狀態(tài)獲知的權(quán)利。接受照護者做健康照護決定時，有被告知的權(quán)利。接受照護者有隱私權(quán)維護的權(quán)利。第20頁，共44頁。對病人或受照顧者告知同意義務(wù)依醫(yī)療法63條、64條：醫(yī)療機構(gòu)實施手術(shù)或侵入性檢查治療時，應(yīng)向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人說明，並經(jīng)其同意，簽具同意書後

10、始得為之。醫(yī)師法12-1條、醫(yī)療法81條：醫(yī)師診治病人時，應(yīng)向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預(yù)後情形及不良反應(yīng)。第21頁，共44頁。對於病人或受照護者不傷害義務(wù)老人福利法51條：依法令或契約有扶養(yǎng)照顧義務(wù)而對老人有下列行為之一者，處新臺幣3萬元以上、15萬元以下罰鍰，並公告其姓名；涉及刑責(zé)者，應(yīng)移送司法機關(guān)偵辦遺棄妨害自由傷害身心虐待留置無生活自理能力之老人獨處於易發(fā)生危險或傷害之環(huán)境。第22頁，共44頁。受照護者隱私權(quán)維護對於病人或受照顧者隱私權(quán)之保密義務(wù)依醫(yī)療法72條：醫(yī)療機構(gòu)及其人員因業(yè)務(wù)而知悉或持有病人病情或健康資訊不得無故洩漏。護理人員法28條：護理人員或護理機構(gòu)及其

11、人員對於業(yè)務(wù)而知悉或持有他人祕密，不得無故洩漏。其他專業(yè)人員法如：醫(yī)師法、社會工作師法、物理治療師法等均有類似規(guī)定，要求因業(yè)務(wù)知悉或持有他人祕密者，不得無故洩漏。第23頁，共44頁。受照顧者權(quán)益保障(機構(gòu)居家個案)定型化契約範本強制約束要件(1)須徵得住民或其家屬同意。(2)需經(jīng)醫(yī)師診斷或護理人員參酌醫(yī)師既往診斷紀錄，得於必要時經(jīng)評估有約束之必要後，始可使用適當約束物品。(3)強制約束同意書僅於簽訂後三個月內(nèi)有效，定期檢討是否有約束之必要性。第24頁，共44頁。尊重生命尊嚴與自我決定安寧緩和醫(yī)療條例第4條：末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫(yī)療不施行心肺復(fù)甦術(shù)，應(yīng)符合下列規(guī)定： 1.應(yīng)由兩位醫(yī)師診

12、斷確為末期病人 2.應(yīng)有意願人簽署之意願書，但未成年人簽署時應(yīng)得其法定代理人之同意 *前項第一款所定醫(yī)師，其中一位醫(yī)師應(yīng)具相關(guān)專科醫(yī)師資格第25頁，共44頁。 *末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意之，但不得與期末病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反 前項最近親屬之範圍如下： 1.配偶 2.成人直系血親卑親屬 3.父母 4.兄弟姐妹 5.祖父母 6.曾祖父母或三等旁系血親 7.一等直系姻親第26頁，共44頁。27倫理決策的基本概念倫理決策（ethical decision-making）：指針對爭論議題作倫理判斷，並作出決定不只是一種

13、對錯的判斷，更是一種對道德推理的探索，以找到選擇的合理性要或不要的判斷VS. 該或不該的判斷臨床上在進行倫理決策時，必須具有道德思考的概念和倫理相關(guān)知識，才能作出符合現(xiàn)實情境和倫理要求的決定第27頁，共44頁。28兩難的倫理決策倫理決策牽涉到價值判斷問題價值判斷以效益為導(dǎo)向著重在一個行為動作的結(jié)果是否帶來合乎期待的效益強調(diào)行為本身是中性，行為的對錯、善惡應(yīng)以行為的結(jié)果來評定以義務(wù)為導(dǎo)向著重在行動本身應(yīng)不應(yīng)該強調(diào)行為本質(zhì)富有價值判斷的內(nèi)涵第28頁，共44頁。29倫理決策模式（ethical decision making models）指用於解決倫理困境的模式與倫理有關(guān)的決策模式非常多，在應(yīng)用時

14、必須審慎的進行倫理思考（ethical reasoning），使最後所做成的決策能符合病人最佳利益第29頁，共44頁。30價值觀與倫理決策 (1/3)個人價值觀在過去父權(quán)主義時代，有關(guān)病人的醫(yī)療決策，即使牽涉到兩難的困境，也都由醫(yī)師全權(quán)決定在目前強調(diào)病人自主權(quán)時代，尊重病人的決定下，病人的個人價值觀如何，通常會左右最後的決策醫(yī)護人員本身的價值觀也會左右其對事情的判斷(鄒海月，2008)第30頁，共44頁。31價值觀與倫理決策 (2/3)專業(yè)價值觀醫(yī)護人員的專業(yè)價值是醫(yī)護界所共同認為應(yīng)該具有的特質(zhì)，它來自各項對醫(yī)療照護執(zhí)業(yè)的規(guī)定和醫(yī)師倫理規(guī)範或護理倫理規(guī)範的要求專業(yè)角色所包含的價值觀，有時會與工

15、作情境中的官僚體制有所衝突，醫(yī)護人員必須同時培養(yǎng)對專業(yè)角色和工作體制的尊重，並使道德價值高於其他價值第31頁，共44頁。32價值觀與倫理決策 (3/3)社會價值觀社會變遷會造成價值觀的改變，也會影響價值觀的認定，尤其對生命尊嚴和高科技醫(yī)療的態(tài)度及支持程度如：安樂死、墮胎、基因複製以及代理孕母等的看法和態(tài)度文化價值觀不同的文化對健康、疾病與生老病死的信念會有所不同，會影響其追求健康生活的方式文化價值觀常受風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰所影響病人和醫(yī)護人員的文化價值觀，也會影響臨床倫理判斷與倫理決策第32頁，共44頁。33倫理原則適用順序保護生命原則差別平等原則自主自由原則最小傷害原則生活品質(zhì)原則隱私守密原則

16、真誠原則(Lowenberg & Dolgoff, 1992; 周世珍，2009)第33頁，共44頁。34倫理的衝突與決策模式1 倫理思考是以個案為核心與個案對話，協(xié)助他們說出他們最在乎的事、他們的價值觀、道德觀，以及他們的感受、希望和挫折；與醫(yī)療團隊人員充分溝通，了解從專業(yè)角度的思考；與家屬對話，了解從家人關(guān)係網(wǎng)絡(luò)中，他們的關(guān)係本質(zhì)與期望；與機構(gòu)對話，了解機構(gòu)的文化與規(guī)範；對於相關(guān)法規(guī)中所規(guī)範的，必須了解與遵行(徐麗娟，2008) 第34頁，共44頁。倫理的衝突與決策模式2-1 倫理思考，牽涉各種錯綜複雜的關(guān)係考量 1.澄清問題、全盤了解各案實情。 2.區(qū)辨?zhèn)惱硇n突所在。 3.列出所有可能的

17、選擇方案。 4.考慮臨床抉擇與基本倫理原則。 第35頁，共44頁。倫理的衝突與決策模式2-2 5.提出適當?shù)慕鉀Q方案。 6.批判性思考自己的抉擇 7.付諸行動，並將抉擇過程、 執(zhí)行狀況做詳細紀錄，作為 檢驗決策的正確性且做為保 障工作者的依據(jù)。第36頁，共44頁。37臨床倫理議題思辨方式(趙可式，2006; 鄒海月，2008) 醫(yī)療因素考量(Medical indications)(病人如何能受惠於醫(yī)療及護理照顧，以及如何避免傷害？)病人意向考量(Patient preferences)(病人的選擇權(quán)利是否受到倫理和法律最高的尊重？)生活品質(zhì)考量(Quality of life)(接受治療與否

18、，病人未來回到正常生活或生活品質(zhì)的願景如何？)社會環(huán)境考量(Contextual features)(家庭、醫(yī)護人員、經(jīng)濟及法律等因素是否影響治療決定？)第37頁，共44頁。38醫(yī)療因素考量1. 病人主要醫(yī)療問題、病史、診斷及預(yù)後狀況為何？2. 該醫(yī)療問題是急性或慢性？是否立即危及生命?是否必須緊急處理?病程是否可逆性？3. 治療的目標為何？4. 治療成功的可能性或機率有多大？5. 萬一治療失敗的備案計畫為何？簡言之，病人如何能受惠於醫(yī)護照顧?如何避免傷害?第38頁，共44頁。39病人意向考量1. 病人心智狀態(tài)合乎法律上自然人狀態(tài)？有證據(jù)顯示病人失能？2. 心智正常病人表示其對治療的意見偏好為何？3. 是否被告知