西醫(yī)常見(jiàn)病證課件

1、常見(jiàn)西醫(yī)疾病第1頁(yè)，共141頁(yè)。急性上呼吸道感染（中醫(yī)不涉及）【病因和發(fā)病機(jī)制】急性上呼吸道感染大多數(shù)由病毒引起。細(xì)菌（溶血性鏈球菌）感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生。 感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。第2頁(yè)，共141頁(yè)?！九R床表現(xiàn)】1.普通感冒： 俗稱(chēng)“傷風(fēng)”，鼻咽部卡他癥狀（噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕）為主要表現(xiàn)。2.病毒性咽炎（咽癢和灼熱感，咽痛不明顯）喉炎（明顯聲嘶、講話(huà)困難等）3.皰疹性咽峽炎： 明顯咽痛、發(fā)熱、病程約為1周4.咽結(jié)膜炎： 發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)膜充血5.細(xì)菌性咽-扁桃體炎： 咽痛明顯、伴發(fā)熱、畏寒、體溫達(dá)39以上。第3頁(yè)，共141頁(yè)?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】

2、1.血象 病毒性感染-白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或偏低，淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染-白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象。2.病毒和病毒抗原的測(cè)定【治療】1.抗病毒治療嗎啉雙胍、病毒唑；2.對(duì)癥治療、防治繼發(fā)細(xì)菌感染。第4頁(yè)，共141頁(yè)。急性氣管支氣管炎【病因】1感染 本病常在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染。2物理化學(xué)因素 3變態(tài)反應(yīng) 【臨床表現(xiàn)】1 急性上呼吸道感染癥狀首發(fā) 咳嗽、咳痰。2 胸部檢查可無(wú)明顯體征，或兩肺呼吸音增粗，散在干、濕性啰音。3 如遷延不愈，日久可演變?yōu)槁灾夤苎住５?頁(yè)，共141頁(yè)?！驹\斷和鑒別診斷】1診斷主要根據(jù)病史及臨床癥狀。2鑒別診斷流行性感冒 起病急驟，全身癥狀較顯著，

3、發(fā)熱較高，常有流行情況，白細(xì)胞數(shù)正常或偏低。并依據(jù)病毒分離和血清學(xué)檢查，可供鑒別。急性上呼吸道感染 鼻咽部癥狀較明顯，一般無(wú)咳嗽、咳痰，胸部無(wú)異常體征?！局委煛?一般治療和對(duì)癥治療 休息、保暖、多飲水、進(jìn)易消化富有營(yíng)養(yǎng)的飲食。2抗菌藥物 合并細(xì)菌感染時(shí)，可根據(jù)感染程度，選用適當(dāng)抗菌藥物口服或注射治療。第6頁(yè)，共141頁(yè)。慢性支氣管炎【病因】1 本病多由急性支氣管炎遷延而成。吸煙與本病有密切關(guān)系。2 感染是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素，流感嗜血桿菌最常見(jiàn)。3 理化因素。4 氣候。5 過(guò)敏。第7頁(yè)，共141頁(yè)?！九R床表現(xiàn)】1 慢性反復(fù)發(fā)作的咳、痰或伴喘。2 感染是最常見(jiàn)誘因-急性發(fā)作、咳黃色粘液膿痰、咳

4、嗽加重、痰量增加。3 后期并發(fā)癥為阻塞性肺氣腫原有癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。4 體征：發(fā)作時(shí)肺部可有散在的濕啰音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有肺氣腫體征，早期肺功能正常，小氣道阻塞出現(xiàn)肺功能下降；早期X線無(wú)異常。第8頁(yè)，共141頁(yè)?！九R床分型】1 單純型：咳嗽咯痰為主；2 喘息型：咳嗽咯痰+喘息并伴哮鳴音。【臨床分期】1 急性發(fā)作期（急性發(fā)作在1周內(nèi)）2 慢性遷延期（遷延1月以上）3 臨床緩解期（保持2月以上）【治療】急性期治療以抗菌治療為主，祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘、對(duì)癥支持治療等。【預(yù)防】戒煙是首要措施第9頁(yè)，共141頁(yè)。慢性肺源性心臟?。ㄖ形麽t(yī)助理不涉及）【病因】病因：慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫為最常見(jiàn)的

5、。病理學(xué)基礎(chǔ)：肺動(dòng)脈高壓是肺心病形成的先決條 件，也是診斷肺心病的先決條件。【臨床表現(xiàn)】1 肺心功能代償期：慢支、肺氣腫2 肺心功能失代償期：呼衰和右心衰。3 并發(fā)癥：肺性腦病，低鉀、低氯、代堿，心律失常等。第10頁(yè)，共141頁(yè)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】 診斷本病最常用X線：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段明顯突出；了解呼吸功能情況做血?dú)夥治??！局委煛?積極控制感染，通暢呼吸道和改善呼吸功能，糾正缺氧和CO2潴留，控制呼衰和心衰。 若感染已控制，利尿劑無(wú)效，宜使用小劑量速效洋地黃制劑。第11頁(yè)，共141頁(yè)。支氣管哮喘【概述】 本病多由過(guò)敏、感染、理化刺激、自主神經(jīng)功能紊亂等因素誘發(fā)。【發(fā)病機(jī)理】 氣道慢性變態(tài)

6、反應(yīng)性炎癥-是本病發(fā)作和反復(fù)發(fā)作的最重要的因素。氣道炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性。第12頁(yè)，共141頁(yè)。【臨床表現(xiàn)】發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，用擴(kuò)管劑或自行緩解。咳嗽變異型哮喘：僅有咳嗽癥，運(yùn)動(dòng)性哮喘：則為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶和呼吸困難。哮喘持續(xù)狀態(tài)【肺功能檢查】 1.全項(xiàng)指標(biāo)都下降，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性有助于本病診斷； 2.“三性”：喘息癥狀的反復(fù)發(fā)作性、發(fā)病時(shí)肺部哮鳴音的彌漫性、氣道阻塞的可逆性。第13頁(yè)，共141頁(yè)?！捐b別診斷】 心源性哮喘： 常見(jiàn)于左心衰，但心源性哮喘多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等病史和體征。 陣陣咳嗽，?？瘸鲇蟹奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的水泡音和哮

7、鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。 胸部X線檢查時(shí)，可見(jiàn)心臟增大，肺瘀血征，有助于鑒別，若一時(shí)難以鑒別可注射氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。第14頁(yè)，共141頁(yè)。【治療】1.常用藥物：2受體激動(dòng)劑（首選）、茶堿類(lèi)藥物、激素、色甘酸鈉等。2.急性發(fā)作期的治療輕度2受體激動(dòng)劑, 不能控制+糖皮質(zhì)激素;中度2受體激動(dòng)劑+氨茶堿+糖皮質(zhì)激素（加量）;重度至危重者-首選糖皮質(zhì)激素加氨茶堿靜注、給氧、糾正水電解質(zhì)紊亂、控制感染,不行則要機(jī)械通氣。第15頁(yè)，共141頁(yè)。青少年+過(guò)敏性鼻炎+發(fā)作性喘憋+滿(mǎn)肺哮鳴音=支氣管哮喘第16頁(yè)，共141頁(yè)。肺炎【概述】 是由肺

8、炎球菌或肺炎鏈球菌引起的肺部感染。 第17頁(yè)，共141頁(yè)。從吐痰性狀、胸部X線、愈后情況、治療選藥區(qū)分記憶【肺炎球菌肺炎】無(wú)原發(fā)病的健康人在誘因下突起高熱，咳鐵銹色痰，可出現(xiàn)單純皰疹，有敗血癥時(shí)可出現(xiàn)皮膚粘膜出血點(diǎn)，肺部體檢早期無(wú)明顯異?；騼H有病變處呼吸音減弱和少許濕啰音，病變范圍較大時(shí)有肺實(shí)變體征，消散期有濕啰音；愈后不留纖維瘢痕。 最有意義的檢查是X線。治療首選青霉素。第18頁(yè)，共141頁(yè)?！酒咸亚蚓窝住慷嘁?jiàn)于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者或皮膚癤、癰細(xì)菌入血或年老體弱者。全身中毒癥狀多較重，嚴(yán)重者早期可出現(xiàn)休克，咳大量黃色粘稠膿痰或膿血痰或粉紅色乳狀痰。X線檢查；示肺葉或肺段實(shí)變，或

9、呈多發(fā)性，可伴有肺膿腫、肺氣囊腫、膿胸和膿氣胸等征象。治療后肺部可有少許條索影；對(duì)抗菌素易出現(xiàn)耐藥：治療首選萬(wàn)古霉素。第19頁(yè)，共141頁(yè)?！究死装讞U菌肺炎】多繼發(fā)于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院內(nèi)感染；病情重，預(yù)后較差，痰可呈血性粘稠痰呈紅磚色膠凍；線呈肺葉或小葉實(shí)變，葉間隙呈弧形下墜?？捎卸喟l(fā)性蜂窩狀肺膿腫；及早使用有效抗生素是治療的關(guān)鍵。抗生素選用氨基甙類(lèi)+三代頭孢。 第20頁(yè)，共141頁(yè)?！痉窝字гw肺炎】?jī)和颓嗌倌甓喟l(fā)，起病緩慢。突出表現(xiàn)為陣發(fā)性干咳。X線為間質(zhì)性肺炎改變，肺實(shí)變體征不明顯。冷凝試驗(yàn)陽(yáng)性有助診斷。治療首選紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。第21頁(yè)，共141頁(yè)。肺結(jié)核【重要傳染

10、源】痰中有結(jié)核桿菌排出的人是重要傳染源?！緜鞑ネ緩健恐饕呛粑溃諝怙w沫）。第22頁(yè)，共141頁(yè)?！痉中汀浚ㄒ罁?jù)X線）：（1）原發(fā)型肺結(jié)核：多見(jiàn)于兒童，好發(fā)于上葉底部、中葉或下葉上部。X線呈啞鈴樣影。（2）血行播散型肺結(jié)核。（3）浸潤(rùn)型肺結(jié)核：為成人與繼發(fā)性肺結(jié)核病最常見(jiàn)類(lèi)型，主要為內(nèi)源性感染。典型者部位多在鎖骨上下。（4）慢性纖維空洞型肺結(jié)核：X線有厚壁空洞，肺紋理呈垂柳狀-是結(jié)核病重要的社會(huì)傳染源。（5）結(jié)核性胸膜炎?！驹\斷】 結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異性的方法。第23頁(yè)，共141頁(yè)。【輔助檢查】 X線早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核區(qū)分臨床類(lèi)型判斷活動(dòng)性和療效【治療】化療是所有結(jié)核病治療的統(tǒng)一方法。藥

11、物：殺菌劑有異煙肼和利福平、鏈霉素；抑菌劑乙胺丁醇和吡嗪酰胺；咯血處理：中等量以上咯血取側(cè)臥位，給垂體后葉素10u稀釋后緩慢靜推；大咯血要及時(shí)發(fā)現(xiàn)窒息征象（呼吸困難、煩躁、大汗、發(fā)紺），采取有效措施（頭低足高俯臥位，叩背，迅速去口鼻咽中血塊，必要時(shí)行氣管切開(kāi)）。第24頁(yè)，共141頁(yè)?？人?、咳痰、咯血+結(jié)核中毒癥狀+抗生素治療不好轉(zhuǎn)=肺結(jié)核第25頁(yè)，共141頁(yè)。原發(fā)性支氣管肺癌（助理不考）【概述】 肺癌，是原發(fā)于各級(jí)支氣管上皮的惡性腫瘤。肺癌的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，一般在40歲以后開(kāi)始增加，5060歲上升特別顯著。發(fā)病率男性高于女性，本病病死率高，5年生存率約為10左右?！静∫颉?肺癌的病

12、因復(fù)雜，目前尚未完全闡明。第26頁(yè)，共141頁(yè)?！静±砗头诸?lèi)】(一)按解剖學(xué)部位分類(lèi)l.中央型肺癌2.周?chē)头伟?(二)按組織學(xué)分類(lèi)有鱗癌、腺癌、小細(xì)胞未分化癌、大細(xì)胞未分化癌、肺泡癌等5類(lèi)。(三)肺癌的轉(zhuǎn)移 直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移及種植轉(zhuǎn)移。第27頁(yè)，共141頁(yè)。【臨床表現(xiàn)】 (一)原發(fā)癌腫引起的癥狀1.咳嗽：常以陣發(fā)性刺激性干咳為首發(fā)癥狀，2.咯血 ：持續(xù)或間斷痰中帶血，不易控制，3.胸悶、氣急 4.哮鳴音 5.發(fā)熱：常在并發(fā)感染后，或晚期出現(xiàn)。6.消瘦和惡病質(zhì)(二)腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀l.胸痛 2.吞咽困難 3.聲音嘶啞 4.上腔靜脈壓迫綜合征(三)癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀l.肺癌多首先

13、發(fā)現(xiàn)鎖骨上和頸部淋巴結(jié)腫大。2.轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.轉(zhuǎn)移至骨骼，特別是肋骨、脊椎、骨盆4.肝轉(zhuǎn)移第28頁(yè)，共141頁(yè)。【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】(一)X線檢查 是發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法之一。(二)痰液脫落細(xì)胞檢查 可直接發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，是簡(jiǎn)單而重要的早期診斷方法之一，其陽(yáng)性率可達(dá)7080應(yīng)取新鮮標(biāo)本多次送檢。(三)纖維支氣管鏡檢查 能直接窺視生長(zhǎng)于大支氣管中的癌瘤，對(duì)中央型肺癌診斷有幫助，并可取病變組織做病理檢查或取分泌液做脫落細(xì)胞檢查。(四)活組織檢查 病理學(xué)檢查對(duì)肺癌的確診和組織分型具有決定性意義。(五)其他 放射性核素肺掃描、開(kāi)胸探查等。第29頁(yè)，共141頁(yè)?！驹\斷】40歲以上，特別是男性，長(zhǎng)期

14、吸煙或有職業(yè)性致癌物質(zhì)接觸史者，出現(xiàn)下列情況應(yīng)高度懷疑肺癌的可能性：原因不明的刺激性干咳，治療無(wú)效；有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)突然改變者；原因不明的持續(xù)性胸痛及腰背痛；無(wú)慢性呼吸道疾病，出現(xiàn)持續(xù)性痰中帶血；同一部位反復(fù)出現(xiàn)肺炎；原因不明的肺膿腫；原因不明的四肢關(guān)節(jié)痛、杵狀指(趾)、聲音嘶啞、上腔靜脈壓迫綜合征等；x線檢查有局限性肺氣腫、肺不張、孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門(mén)陰影增大；原有肺結(jié)核已穩(wěn)定，他處出現(xiàn)新病灶，或結(jié)核灶“惡化”，而抗結(jié)核治療無(wú)效者。對(duì)以上可疑者應(yīng)選擇做痰檢、支氣管鏡檢、胸水和活組織檢查等，以力求早期明確診斷。【治療】 手術(shù)根治為主，配合放化療、放療和免疫治療。第30頁(yè)，共141

15、頁(yè)。中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽（or痰中帶血）+毛刺（邊緣不整齊）=肺癌第31頁(yè)，共141頁(yè)。心力衰竭（中西醫(yī)助理不涉及）【基本知識(shí)】1.心功能分級(jí)I級(jí)：有心臟病，體力活動(dòng)不受限制。II級(jí)：有心臟病，體力活動(dòng)輕度受限，但休息時(shí)無(wú) 癥狀。III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀。IV級(jí)：休息時(shí)有癥狀。第32頁(yè)，共141頁(yè)。2.基本病因（1）原發(fā)性心肌病 （體質(zhì)差）（2）心臟負(fù)荷過(guò)重 （任務(wù)重）后負(fù)荷增加（阻力增加）如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄；前負(fù)荷增加（容量負(fù)荷）如室缺、房缺、甲亢、反流等。3 誘因（1）感染（尤其是呼吸道感染和感染性心內(nèi)膜炎）（2）心律失常（3）勞累或激

16、動(dòng)（4）貧血、應(yīng)急、輸液過(guò)多過(guò)快（5）洋地黃應(yīng)用不當(dāng)（6）水電解質(zhì)酸堿紊亂 第33頁(yè)，共141頁(yè)。【慢性心力衰竭】左心衰（肺淤血、心排血量降低）癥狀：心源性呼吸困難、咳嗽咳痰，咯血、乏力心慌尿少等。體征：兩肺底部濕啰音、P2亢進(jìn)（示肺動(dòng)脈高壓），心尖區(qū) 舒張?jiān)缙谄诒捡R律、心臟擴(kuò)大。可出現(xiàn)交替脈（示左 心功能不全）。右心衰（體循環(huán)淤血）癥狀：各臟器淤血缺氧如胃、肝、腎等。體征：a、頸V怒張；b、肝頸V回流征（+）；肝大伴壓痛 （有利于區(qū)別其它原因引起肝大） ；c、心源性水 腫；d、舒張期奔馬律、心臟擴(kuò)大；e、心前區(qū)隆 起，可看到負(fù)性心尖搏動(dòng)。全心衰：同時(shí)有左、右心衰表現(xiàn)。治療方法：利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)

17、心第34頁(yè)，共141頁(yè)?！炯毙孕牧λソ摺颗R床上以急性左心衰常見(jiàn)，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)是嚴(yán)重的危急重癥。（1）急性心力衰竭的病因冠心病急性心梗(廣泛前壁) ;感染性心內(nèi)膜炎;高血壓心臟病、心律失常等。第35頁(yè)，共141頁(yè)。（2）臨床表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘3040次，強(qiáng)迫坐位，面色灰白，發(fā)紺，大汗，煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。發(fā)病開(kāi)始可有一過(guò)性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽(tīng)診時(shí)兩肺滿(mǎn)布濕啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，同時(shí)有舒張?jiān)缙诒捡R律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。胸部X線片顯示：早期間質(zhì)水腫，上肺靜脈充盈，肺門(mén)

18、血管影模糊、小葉間隔增厚；肺水腫時(shí)表現(xiàn)為蝶形肺門(mén)；嚴(yán)重肺水腫時(shí)，為彌漫滿(mǎn)肺的大片陰影。第36頁(yè)，共141頁(yè)。高血壓+呼吸困難（活動(dòng)后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸）+肺部干濕啰音+左心擴(kuò)大=左心衰水腫（踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加）+胸腔積液+肝大、肝頸靜脈征（+）=右心衰第37頁(yè)，共141頁(yè)。心律失常各種快速性心律失常診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合心電圖診斷。 1.早搏（1）房早:受體阻滯劑、維拉帕米、普羅帕酮以及胺碘酮等。（2）房室交界性早搏:通常不需治療。（3）室早：美西律、普羅帕酮。 心率偏快，血壓偏高者用受體阻滯劑。2.陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（1）房速：洋地黃中毒引起者，立即停用洋地黃，首選氯

19、化鉀補(bǔ)鉀； 非洋地黃引起者，可口服或靜推洋地黃、鈣拮抗劑等；（2）室速：無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，首選利多卡因； 靜脈注射索他洛爾與普羅帕酮； 洋地黃中毒者用苯妥英鈉和鉀鹽； 同步直流電復(fù)律。 第38頁(yè)，共141頁(yè)。3.房顫：洋地黃與異搏定4.房撲：同步直流電復(fù)律； 減慢心率使用異搏定、艾司洛爾、洋地黃；5.房室傳導(dǎo)阻滯度與度型心室率不太慢者，無(wú)需接受治療。度型與度如心室率顯著緩慢，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)用藥治療。阿托品-阻滯部位位于房室結(jié)。異丙腎上腺索-任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯第39頁(yè)，共141頁(yè)。代償間歇不完全=房早代償間歇完全=室早代償間歇完全+逆行P波=房室交界性早搏房率多0.20秒，每個(gè)P波后均

20、有QRS波二度型：P-R間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后脫落QRS波二度型：P-R間期恒定不變，部分P波后無(wú)QRS波群三度：P-P與R-R間隔各有其固定規(guī)律，兩者之間毫無(wú)關(guān)系； 心房率心室率第40頁(yè)，共141頁(yè)。原發(fā)性高血壓【診斷】 收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。【用藥的選擇】 常規(guī)：利尿劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑（CCB） 合并心衰選（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI）；老年人收縮期高壓、心衰伴高血壓選（利尿劑）；合并糖尿病、非血管性腎功能不全者選（ACEI）；心梗后患者選（ACEI）；脂質(zhì)代謝異常者選（1受體阻斷劑）等。ACE：禁用于高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄者，最常見(jiàn)不良反應(yīng)是

21、干咳。第41頁(yè)，共141頁(yè)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病【危險(xiǎn)因素】1 年齡、性別：40歲以上的中、老年人，49歲以后進(jìn)展較快。女性更年期后發(fā)病率增加。2 血脂異常3 高血壓4 吸煙5 糖尿病和糖耐量異常6 其他危險(xiǎn)因素：肥胖；從事體力活動(dòng)少，腦力活動(dòng)緊張者；西方飲食方式；遺傳因素；性情急躁，好勝心強(qiáng)者。第42頁(yè)，共141頁(yè)?！拘慕g痛】分類(lèi) 勞累性心絞痛（血管狹窄而致） 自發(fā)性心絞痛（常為血管痙攣引起） 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)：誘因(勞力、情緒激動(dòng)、寒冷、飽餐)，疼痛位置(胸骨上、中段之后，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指、小指)疼痛性質(zhì)（壓榨性或窒息性）持續(xù)時(shí)間（短，常短于15分鐘)

22、，發(fā)作頻繁，應(yīng)用硝酸甘油顯著緩解。心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查（ST段壓低0.1m以上）。冠脈造影是冠心病診斷方法中最可靠的檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）。好發(fā)血管-左冠脈前降支；好發(fā)部位-左室前壁。治療：立即休息，舌下含化硝酸甘油。變異型心絞痛首選硝苯地平。梗死后心絞痛和變異型心絞痛的鑒別是：含服硝酸甘油不緩解。第43頁(yè)，共141頁(yè)?！炯毙孕募」Ｋ馈浚ㄒ唬┗静∫颍汗诿}粥樣硬化。（二）發(fā)病機(jī)理：管腔嚴(yán)重狹窄和心肌缺血。（三）臨床表現(xiàn)：心律失常：見(jiàn)于多數(shù)的患者，室性心律失常最多。心電圖：寬而深的Q波、ST段弓背上抬、T波倒置。心肌酶：肌酸激酶同工酶（CK-MB）增高的程度能 較準(zhǔn)確地反映梗死的

23、范圍，第44頁(yè)，共141頁(yè)。（四）治療措施A.臥床，病后小時(shí)內(nèi)溶栓；B.心律失常治療 出現(xiàn)室性心律失常-立即用利多卡因； 發(fā)生室顫-立即電除顫； II度II型或III度房室阻滯-人工心臟起搏器； 急性前壁心梗并心室率升高-阿托品； 預(yù)激合并房顫-胺碘酮；C.心衰-嗎啡和利尿劑第45頁(yè)，共141頁(yè)。中老年患者+吸煙史+胸痛35分鐘+含服硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛中老年患者+吸煙史+胸痛30分鐘+含服硝酸甘油不緩解+ST段弓背太高=心梗V1 V5：廣泛前壁V1 V3：前間壁V3V5：局限前壁V5 V7：前側(cè)壁、aVF：下壁第46頁(yè)，共141頁(yè)。急性胃炎【概述】 主要病損是糜爛和出血，故常

24、稱(chēng)為急性糜爛出血性胃炎。病變可局限于胃竇、胃體或彌漫分布于全胃。組織學(xué)特點(diǎn)是在粘膜固有層有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，而以中性粒細(xì)胞為主?！驹\斷】 起病急，癥狀輕重不一，常覺(jué)上腹不適、疼痛、食欲不振，惡心、嘔吐等。胃部出血常見(jiàn)，一般為少量、間歇性、可自止，但也可發(fā)生大出血而引起嘔血和（或）黑糞。持續(xù)少量滲血可導(dǎo)致貧血。多數(shù)患者可以確定病因，急診胃鏡檢查有助于診斷，應(yīng)在出血后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，可見(jiàn)多發(fā)性糜爛、出血灶和黏膜水腫為特征的急性胃粘膜病損。第47頁(yè)，共141頁(yè)?！捐b別診斷】1 消化性潰瘍：消化性潰瘍上腹部疼痛呈節(jié)律性、周期性，病程長(zhǎng)。胃鏡檢查確診病因。2 急性胰腺炎：急性胰腺炎上腹部疼痛

25、劇烈且常向腰背部放射，甚至可引起休克。血尿淀粉酶或做腹部B超更易于鑒別。3 急性膽囊炎：膽囊炎、膽石癥有反復(fù)發(fā)作的腹痛，常以右上腹為主，可放射至右肩背部。查體時(shí)可有鞏膜、皮膚黃染，右上腹壓痛、墨菲征陽(yáng)性，或可觸到腫大的膽囊。血膽紅素定量檢測(cè)有助于診斷。4 急性闌尾炎：急性闌尾炎早期可出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐，但隨著病情的進(jìn)展，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移向右下腹，且有固定的壓痛及反跳痛，多伴有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞明顯增多。第48頁(yè)，共141頁(yè)?！咎幚碓瓌t】 針對(duì)原發(fā)病采取處理。對(duì)嚴(yán)重原發(fā)病而高度懷疑有急性胃粘膜病損的危險(xiǎn)者，可以預(yù)服制酸劑和（或）H2受體拮抗劑來(lái)預(yù)防疾病的發(fā)生。 由消炎藥引起，應(yīng)立即

26、中止服藥并用制酸劑來(lái)治療。第49頁(yè)，共141頁(yè)。飲食不潔或刺激物+腹痛、腹脹+除外其他典型腹部疾病=急性胃炎第50頁(yè)，共141頁(yè)。慢性胃炎【概述】 慢性胃炎一般無(wú)黏膜糜爛，故常稱(chēng)為慢性非糜爛性胃炎。其病理特點(diǎn)為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的黏膜浸潤(rùn)為主，中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞可存在，但量少。病變常呈片狀不規(guī)則分布。【臨床表現(xiàn)】 多無(wú)典型癥狀，部分有消化不良癥狀（餐后中上腹部飽脹或疼痛，伴噯氣、泛酸、惡心、嘔吐）。第51頁(yè)，共141頁(yè)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】胃液分析血清學(xué)檢查A型胃炎（慢性胃體炎）胃酸缺乏血清胃泌素水平常明顯升高 B型胃炎（慢性胃竇炎）不影響胃酸分泌，有時(shí)反而增多血清胃泌素水平下降胃鏡及或組織檢查

27、：1.淺表性胃炎紅白相間，以紅為主；2.萎縮性胃炎紅白相間，以白為主。所有活檢標(biāo)本均應(yīng)檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌（Hp）。第52頁(yè)，共141頁(yè)?！捐b別診斷】1 胃癌：慢性胃炎的癥狀如食欲不振、上腹不適、貧血等少數(shù)胃竇胃炎的X線征與胃癌頗相似，需特別注意鑒別。絕大多數(shù)患者胃鏡檢查及活檢有助于診斷。2 消化性潰瘍：兩者均有慢性上腹痛，但消化潰瘍以上腹部規(guī)律性、周期性疼痛為主，而慢性胃炎疼痛很少有規(guī)律性，并以消化不良為主。X線鋇餐透視及胃鏡檢查有助于鑒別。第53頁(yè)，共141頁(yè)。【處理原則】目前用三聯(lián)法:一種膠體鉍劑+兩種抗菌藥質(zhì)子泵抑制劑+兩種抗菌藥第54頁(yè)，共141頁(yè)。消化性潰瘍【概述】 消化性潰瘍指發(fā)生在胃

28、和十二指腸球部的慢性潰瘍，故消化性潰瘍可分為胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）兩種。胃潰瘍好發(fā)于胃小彎側(cè)，十二指腸潰瘍好發(fā)于球部。第55頁(yè)，共141頁(yè)?！驹\斷】1 慢性過(guò)程呈反復(fù)發(fā)作，病史可達(dá)幾年甚至十幾年；2 發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替。發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交發(fā)病，可因不良精神因素或消炎藥物誘發(fā)。3 發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。4 發(fā)作時(shí)劍突下有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解時(shí)無(wú)明顯體征。5 胃鏡有確診價(jià)值。第56頁(yè)，共141頁(yè)?！静l(fā)癥】 1.出血 2.穿孔（穿透性潰瘍） 3.幽門(mén)梗阻 4.癌變【鑒別診斷】胃癌：從癥狀上很難區(qū)分，通過(guò)內(nèi)鏡檢查及病理檢查可確診?！局委煛?.抑制胃酸分泌

29、。（H2阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑） 3.根除HP治療。4.保護(hù)胃粘膜。第57頁(yè)，共141頁(yè)。周期性、節(jié)律性上腹痛+餐后13小時(shí)出現(xiàn)上腹痛=十二指腸潰瘍周期性、節(jié)律性上腹痛+嘔血、黑便餐后0.51小時(shí)出現(xiàn)上腹痛=胃潰瘍第58頁(yè)，共141頁(yè)。潰瘍性結(jié)腸炎【概述】 潰瘍性結(jié)腸炎為一種原因未明的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎性疾病。 病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。 主要臨床表現(xiàn)是腹瀉、粘液膿血便、腹痛和里急后重。病情輕重不等，多反復(fù)發(fā)作或長(zhǎng)期遷延呈慢性經(jīng)過(guò)。第59頁(yè)，共141頁(yè)。【病因】1.自身免疫：結(jié)節(jié)性紅斑、系統(tǒng)性紅斑狼瘡2.遺傳因素3.感染因素：痢疾桿菌、溶組織阿米巴、病毒、真菌 4.精神因素：緊張、勞

30、累 【臨床表現(xiàn)】1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹瀉、粘液膿血便、腹痛和里急后重2.全身表現(xiàn)：急性期或急性發(fā)作期常有低度或中度發(fā)熱，重者可有高熱及心動(dòng)過(guò)速，病程發(fā)展中可出現(xiàn)消瘦、衰弱、貧血、水與電解質(zhì)平衡失調(diào)及營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn)。3.腸外表現(xiàn)：常有結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎、眼色素葡萄膜炎、口腔粘膜潰瘍、慢性活動(dòng)性肝炎、溶血性貧血等免疫狀態(tài)異常的改變。第60頁(yè)，共141頁(yè)。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.血液檢查：可有輕、中度貧血，重癥患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及紅細(xì)胞沉降率加速。血沉加快和C-反應(yīng)蛋白增高是活動(dòng)期的標(biāo)志。2.糞便檢查 活動(dòng)期有粘液膿血便，鏡檢見(jiàn)紅細(xì)胞和膿細(xì)胞。糞便病原學(xué)檢查需反復(fù)多次進(jìn)行（最少3次），檢查內(nèi)容包括常規(guī)

31、致病菌培養(yǎng)、新鮮糞便找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及包囊、糞便集卵和孵化以排除血吸蟲(chóng)病。3.免疫學(xué)檢查 4.纖維結(jié)腸鏡檢查是最有價(jià)值的診斷方法第61頁(yè)，共141頁(yè)?！静l(fā)癥】大出血腸穿孔癌變息肉中毒性結(jié)腸擴(kuò)張 小腸炎與自身免疫反應(yīng)有關(guān)的并發(fā)癥 【治療】（1）休息（2）飲食與營(yíng)養(yǎng)（3）藥物治療：柳氮磺砒啶、糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤（4）手術(shù)治療第62頁(yè)，共141頁(yè)。膿血便+消瘦+結(jié)腸鏡檢“全結(jié)腸潰瘍、多發(fā)息肉”=潰瘍性結(jié)腸炎第63頁(yè)，共141頁(yè)。胃癌（中醫(yī)不涉及）【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀l.上腹疼痛 最常見(jiàn)癥狀。2.食欲減退3.惡心嘔吐 4.嘔血、黑便5.全身癥狀：低熱、疲乏無(wú)力、體重減輕、貧血。(二)體征早期

32、可無(wú)任何體征，一般到中晚期才有明顯體征。1腹部腫塊2淋巴結(jié)腫大 左鎖骨上可觸到腫大的淋巴結(jié)。3腹水 4伴癌綜合征第64頁(yè)，共141頁(yè)?！巨D(zhuǎn)移途徑】(1)直接蔓延至相鄰器官 (2)淋巴轉(zhuǎn)移 (3)血行轉(zhuǎn)移癌 (4)種植轉(zhuǎn)移-種植于腹腔、盆腔?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】1血液檢查呈低色素性貧血，血沉增快，血清癌胚抗原(CEA)陽(yáng)性。2糞便隱血試驗(yàn) 常持續(xù)陽(yáng)性。3X線鋇餐檢查 4胃鏡檢查 胃鏡檢查是診斷早期胃癌最重要手段，5超聲內(nèi)鏡檢查 第65頁(yè)，共141頁(yè)。【診斷與鑒別診斷】(一)診斷主要依賴(lài)x線鋇餐檢查和內(nèi)鏡加活組織檢查。年齡在40歲以上，出現(xiàn)不明原因的上腹部不適、食欲不振、體重明顯減輕者，應(yīng)警惕胃癌

33、的可能性。(二)鑒別診斷胃潰瘍：依賴(lài)內(nèi)鏡加活組織檢查。第66頁(yè)，共141頁(yè)。肝硬化（中西醫(yī)助理不涉及）【概述】 肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。第67頁(yè)，共141頁(yè)。【診斷】1 代償期：乏力和食欲減退，可伴有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等。肝臟輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬，無(wú)或有輕度壓痛，脾輕度腫大。2 失代償期：A、全身癥狀：消瘦乏力，精神不振，肝性面容，低熱；B、消化道癥狀：食欲不振、上腹飽脹不適、惡心、嘔吐、腹瀉；C、出血傾向和貧血：牙齦

34、出血、鼻出血、皮膚黏膜出血、貧血；D、內(nèi)分泌失調(diào)： 蜘蛛痣、肝掌等，男性性欲減退、乳房發(fā)育；女性月經(jīng)不調(diào)。E、門(mén)脈高壓： 側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放：（食管下段和胃底靜脈、腹壁和臍周靜脈、痣靜脈） 腹水 脾大第68頁(yè)，共141頁(yè)。【并發(fā)癥】急性上消化道出血、感染、肝性腦病、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。【治療】1 一般治療：休息、飲食、支持治療；2 藥物治療：保護(hù)肝細(xì)胞-強(qiáng)力寧、維生素；3 腹水治療：利尿、人血白蛋白；4 門(mén)靜脈高壓的手術(shù)治療；5 肝移植治療。第69頁(yè)，共141頁(yè)。中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動(dòng)性濁音陽(yáng)性=肝硬化第70頁(yè)，共141頁(yè)。急性胰腺炎【概述】 急性胰腺炎是指胰腺及

35、其周?chē)M織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。【病因】 我國(guó)最常見(jiàn)病因是：膽道疾病-膽結(jié)石?！静±矸中汀?水腫型、出血壞死型。第71頁(yè)，共141頁(yè)?！驹\斷】（一）癥狀1 腹痛：常在膽石癥發(fā)作不久、大量飲酒或暴飲暴食后發(fā)病。2 惡心、嘔吐及腹脹。3 發(fā)熱4 休克：僅見(jiàn)于出血壞死型。5 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。（二）體征1 水腫型：有腹部壓痛（中度），有腹脹，無(wú)腹肌緊張與反跳痛。2 出血壞死型：有腹部壓痛（明顯），出現(xiàn)壞死、膿腫甚至腹膜炎時(shí)有肌緊張與反跳痛。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿淀粉酶測(cè)定。早期診斷血清脂肪酶價(jià)值不如淀粉酶。第72頁(yè)，共141頁(yè)?！局委煛拷?；胃腸減壓；H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵

36、抑制劑減少胃酸，抑制胰腺分泌；抑肽酶減少胰酶活性；阿托品止痛；抗感染：青霉素、頭孢。第73頁(yè)，共141頁(yè)。暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發(fā)劇烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC+血鈣+AMS=急性胰腺炎胰腺炎+Grey-Turner征（左側(cè)腹青紫斑）、Cullen征（臍周青紫斑）+腹穿（洗肉水樣）=出血壞死型胰腺炎第74頁(yè)，共141頁(yè)。細(xì)菌性痢疾【概述】 是痢疾桿菌引起的常見(jiàn)急性腸道傳染病，以結(jié)腸化膿性炎癥為主要病變，有全身中毒癥狀、腹痛、腹瀉、里急后重、排膿血便等臨床表現(xiàn)?！驹\斷】季節(jié)（夏秋）+癥狀大便涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)有助于診斷的確立。乙狀結(jié)腸鏡檢查及X線鋇劑檢查，對(duì)鑒別慢性菌痢和其他腸

37、道疾患有一定價(jià)值。第75頁(yè)，共141頁(yè)。【鑒別診斷】阿米巴痢疾：起病較緩，少有毒血癥狀，里急后重輕，大便次數(shù)較菌痢少，腹痛多在右側(cè)。糞便呈果醬樣，有腥臭；乙狀結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)散在潰瘍，潰瘍邊緣整齊，邊緣部分涂片及活檢可查到阿米巴滋養(yǎng)體?！局委煛?.一般治療：流質(zhì)、半流質(zhì)飲食；2.抗菌治療：急性痢疾首選氟喹諾酮類(lèi)；慢性痢疾聯(lián)合使用兩種不同類(lèi)的抗生素；3.對(duì)癥治療。第76頁(yè)，共141頁(yè)。膿血便或黏液便+里急后重+發(fā)熱=急性菌痢以上癥狀+病情2個(gè)月以上=慢性菌痢以上癥狀+兒童+高熱、驚厥、嗜睡+休克或呼衰=中毒型菌痢第77頁(yè)，共141頁(yè)。病毒性肝炎【概述】 主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝腫大

38、及肝功能損害，部分病人可有黃疸和發(fā)熱。 病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎五種。 急性肝炎病人大多在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，乙型、丙型和丁型肝炎易變?yōu)槁?，少?shù)可發(fā)展為肝硬化，極少數(shù)呈重癥經(jīng)過(guò)。慢性乙型，丙型肝炎與原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生有密切關(guān)系。【診斷】 各型病毒性肝炎的確診主要藉抗原、抗體測(cè)定。肝炎的診斷還必須依據(jù)流行病學(xué)資料、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等加以綜合分析而確定，必要時(shí)可作肝穿刺病理檢查。第78頁(yè)，共141頁(yè)。甲型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)抗-HAVIgM陽(yáng)性，提示存在HAV現(xiàn)癥感染；乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)1.HBsAg、HBeAg及抗一HBc陽(yáng)性俗稱(chēng)“大三陽(yáng)”，提示HBV正在大量復(fù)制，有較

39、強(qiáng)的傳染性；2.HBsAg、抗一HBe及抗一HBc陽(yáng)性俗稱(chēng)“小三陽(yáng)”，提示HBV復(fù)制減少，傳染性已降低。第79頁(yè)，共141頁(yè)?！捐b別診斷】溶血性黃疸：有藥物或感染的誘因，常有紅細(xì)胞本身缺陷，有貧血、血紅蛋白尿、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，血清間接反應(yīng)膽紅素升高，大、小便中尿膽原增多。【治療】1.一般治療：適當(dāng)休息，合理營(yíng)養(yǎng)，禁止飲酒，避免勞累；2.抗病毒治療：干擾素、拉米夫定；3.對(duì)癥治療。第80頁(yè)，共141頁(yè)。發(fā)熱+黃染+肝大+肝區(qū)有壓痛或叩擊痛+尿膽紅素（+）+尿膽原（+）=急性黃疸型肝炎第81頁(yè)，共141頁(yè)。急性腎小球腎炎【定義】 急性腎炎臨床上表現(xiàn)為急性起病，多有前驅(qū)感染，以血尿、蛋白尿、水腫、高

40、血壓和腎小球?yàn)V過(guò)率下降為特點(diǎn)的腎小球疾病?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】 是由溶血性鏈球菌A組感染引起的一種免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。第82頁(yè)，共141頁(yè)?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】尿液檢查 血尿?yàn)榧毙阅I炎重要所見(jiàn)；血常規(guī) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白可稍低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常或增高，血沉增快；血化學(xué)及腎功能檢查 腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）呈不同程度下降；細(xì)胞學(xué)和血清學(xué)檢查 ；血補(bǔ)體測(cè)定；腎活檢。第83頁(yè)，共141頁(yè)。【治療】一般治療：臥床休息，飲食和入量控制；感染灶的治療：青霉素；利尿：氫氯噻嗪、呋塞米；控制高血壓：鈣離子拮抗劑等。第84頁(yè)，共141頁(yè)。咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+水腫(眼瞼顏面)+血壓高補(bǔ)體C3=急性

41、腎小球腎炎第85頁(yè)，共141頁(yè)。慢性腎小球腎炎 【概述】 慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎炎，指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，進(jìn)展緩慢，可有不同程度腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎功能衰竭的一組腎小球疾病。第86頁(yè)，共141頁(yè)?！驹\斷】 以青中年為主，男性居多。1多數(shù)起病緩慢、隱匿，病情反復(fù)，遷延不愈。2 有血尿、水腫和高血壓。3 尿檢有血尿和蛋白尿。4 腎功能異常及血清補(bǔ)體、蛋白電泳檢查。5 腎臟超聲波檢查。6 必要時(shí)腎穿刺活檢。第87頁(yè)，共141頁(yè)?！局委煛?應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的，而不以消除尿蛋白及尿紅細(xì)

42、胞為目的，因此一般不用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥物。 1.一般治療：控制蛋白質(zhì)攝入量； 2.藥物治療：首選ACEI。第88頁(yè)，共141頁(yè)。血尿+蛋白尿+水腫+高血壓1年=慢性腎小球腎炎第89頁(yè)，共141頁(yè)。腎病綜合征【概述】 腎病綜合癥是由于多種病因造成腎小球基底膜通透性增高，大量蛋白從尿中丟失的臨床綜合征。臨床特點(diǎn)是大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、明顯水腫。第90頁(yè)，共141頁(yè)?！静l(fā)癥】1 .感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥及引起死亡的主要原因；2. 高凝狀態(tài)及血栓栓塞合并癥；3. 鈣及維生素D代謝紊亂；4. 低血容量；5. 急性腎功能減退；6. 腎小管功能障礙；7. 動(dòng)脈粥樣硬化【治療】1. 一般治

43、療：休息和生活制度；低鹽飲食2. 對(duì)癥治療3.腎上腺皮質(zhì)激素治療第91頁(yè)，共141頁(yè)。尿路感染1.急性腎盂腎炎：【感染途徑】上行感染最常見(jiàn)。主要為大腸桿菌?！九R床表現(xiàn)】急性起病，高熱伴寒戰(zhàn)；膀胱刺激征，腰痛；肋脊角壓/叩痛、上中輸尿管點(diǎn)壓痛?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】a、尿常規(guī)：大量WBC或膿細(xì)胞；b、尿菌培養(yǎng)：第92頁(yè)，共141頁(yè)。【鑒別診斷】 腎結(jié)核本病膀胱刺激癥更突出，一般抗菌治療無(wú)效，尿沉渣可找到 抗酸桿菌，靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核病灶?！局委煛恐委熡行В阂澜?jīng)驗(yàn)選取用抗生素，如48小時(shí)體溫未見(jiàn)下降應(yīng)換用或加用另一種抗生素-等培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后調(diào)整抗生素種類(lèi)。療程：1014天。治療結(jié)束前應(yīng)作尿

44、培養(yǎng)： 陰性每周復(fù)查一次尿培養(yǎng)連續(xù)3周，至第6周再查一次。仍為陰性則為完全治愈，如再次陽(yáng)性則應(yīng)重復(fù)療程。用藥：氨基糖甙類(lèi)-G陰性桿菌； 頭孢菌素類(lèi)-G陽(yáng)性桿菌第93頁(yè)，共141頁(yè)。2.慢性腎盂腎炎：是腎小管、腎間質(zhì)的慢性化膿性炎癥。【診斷】不只取決于反復(fù)發(fā)作的時(shí)間，如果有尿路梗阻、畸形、免疫功能低下等易患因素，病史超過(guò)半年，再加上下列中一條可診斷： 腎外形表面凹凸不平且兩腎大小不等。 腎盂腎盞狹窄變形。 腎小管功能持續(xù)損害?！局委煛柯?lián)合應(yīng)用幾種抗生素，分組輪流使用，療程適當(dāng)延長(zhǎng)至癥狀改善、菌尿消失，再以一種藥物低劑量長(zhǎng)期維持，如頭孢克洛，每次0.25g，每天一次，或復(fù)方新諾明，每晚服用12片，

45、療程半年至1年。第94頁(yè)，共141頁(yè)。3.急性膀胱炎：膀胱刺激癥狀、白細(xì)胞尿、血尿【治療】初診用藥：復(fù)方新諾明和碳酸氫鈉，3天療法，一周復(fù)查。第95頁(yè)，共141頁(yè)。慢性腎衰竭（助理不涉及）【定義】各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病緩慢進(jìn)展,終致腎功能減退而至衰竭?！驹\斷】原有慢性腎臟病史，出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)考慮CRF。第96頁(yè)，共141頁(yè)?！痉制凇糠制诩◆宄蔆cr血肌酐Scr臨床癥狀代償期50%133mol/L無(wú)失代償期2550%133221mol/L貧血、乏力、夜尿增多腎衰竭期1020%221442mol/L貧血、消化道癥狀腎衰竭終末期442mol/L尿毒癥癥狀，水、電解質(zhì)

46、和酸堿平衡明顯紊亂第97頁(yè)，共141頁(yè)。【治療】透析療法： 血肌酐高于707時(shí)應(yīng)該開(kāi)始透析治療、不能替代內(nèi)分泌和代謝功能。血液透析:生活質(zhì)量高、費(fèi)用貴、對(duì)小分子和中分子物質(zhì)清除效果好。腹膜透析:費(fèi)用低、適用于兒童、心血管不穩(wěn)定患者、糖尿病腎病或不適合血液透析者。腎移植：1年存活率85%；5年60%。第98頁(yè)，共141頁(yè)。乏力、厭食+尿蛋白 (+)、RBC(+)+Cr=慢性腎功能衰竭第99頁(yè)，共141頁(yè)。缺鐵性貧血【病因】攝入不足而需要量增加；慢性失血；吸收不良【臨床表現(xiàn)】1.貧血的表現(xiàn)：疲乏無(wú)力、面色蒼白、心悸氣急、頭昏眼花2.粘膜損害：口角炎、舌炎、咽下困難。3. 皮膚干燥、毛發(fā)枯、異食癖第

47、100頁(yè)，共141頁(yè)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】小細(xì)胞低色素貧血紅細(xì)胞平均體積80fl紅細(xì)胞平均血紅蛋白量27pg紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）64.4mol/L紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）4.5g/gHb【治療】首選口服補(bǔ)鐵（硫酸亞鐵）：510天網(wǎng)織紅開(kāi)始升高，2個(gè)月恢復(fù)，血紅蛋白恢復(fù)后繼續(xù)用藥1個(gè)月，以補(bǔ)充貯備鐵。第101頁(yè)，共141頁(yè)。青年女性+月經(jīng)過(guò)多+小細(xì)胞低色素性貧血+血清鐵=缺鐵性貧血第102頁(yè)，共141頁(yè)。再生障礙性貧血（中醫(yī)不涉及）【概述】再障是由多種病因引起的骨髓造血功能衰竭，臨床呈全血細(xì)胞減少的一組綜合征。【臨床表現(xiàn)】進(jìn)行性貧血、出血及感染?！驹\斷】全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少；

48、一般無(wú)脾腫大；骨髓至少有一個(gè)部位增生減低或重度減低，骨髓小粒成分中應(yīng)見(jiàn)非造血細(xì)胞增多；一般抗貧血藥物治療無(wú)效。第103頁(yè)，共141頁(yè)?！局委煛恐匦驮僬媳M早行造血干細(xì)胞移植或抗淋巴細(xì)胞球蛋白等免疫抑制治療。非重型再障首選雄性激素（如丙酸睪酮、司坦唑、達(dá)那唑等）。第104頁(yè)，共141頁(yè)。特發(fā)性血小板減少性紫癜【特點(diǎn)】血小板壽命縮短。骨髓巨核細(xì)胞增多但成熟障礙，急性多見(jiàn)于兒童，慢性多見(jiàn)于青年女性?！驹\斷要點(diǎn)】1.多次檢查血小板減少。2.脾不大或輕度增大。3.骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙。4.激素治療有效或脾切除有效5.排除繼發(fā)血小板減少癥?！局委煛渴走x腎上腺糖皮質(zhì)激素，無(wú)效則行脾切除。第105

49、頁(yè)，共141頁(yè)?！捐b別診斷】鑒別要點(diǎn)特發(fā)性血小板減少性紫癜過(guò)敏性紫癜病因無(wú)明顯原因感染、藥物、食物及其他致敏物質(zhì)病理血管中有抗血小板抗體毛細(xì)血管中毒、過(guò)敏、通透性增強(qiáng)癥狀皮膚黏膜出血、月經(jīng)過(guò)多除皮膚紫癜伴發(fā)癢外，還有關(guān)節(jié)腫痛、脹痛，亦有血尿、蕁麻疹體征紫癜全身性，皮膚、黏膜散在分布，此起彼伏，延綿不斷紫癜對(duì)稱(chēng)分布于四肢，常成批出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血小板減少，出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊退縮不良，骨髓巨核細(xì)胞增多并發(fā)育終止血象中嗜酸粒細(xì)胞增多，血小板計(jì)數(shù)正常，出現(xiàn)時(shí)間正常，血塊退縮正常，骨髓巨核細(xì)胞正常第106頁(yè)，共141頁(yè)。青年女性+出血+血小板降低=特發(fā)性血小板減少性紫癜第107頁(yè)，共141頁(yè)。甲狀腺功能亢

50、進(jìn)癥（助理不涉及）【臨床表現(xiàn)】1. 心率增快，心音強(qiáng)，收縮偏高而舒張壓偏低，脈壓增大。2 .甲狀腺?gòu)浡?、?duì)稱(chēng)性腫大，其上可聞及血管雜音、捫及震顫。第108頁(yè)，共141頁(yè)?！緳z查】TT4、TT3、FT3、FT4升高；TSH降低（出現(xiàn)更早、更靈敏）；抗甲狀腺抗體輕或中度升高，治愈后降低?！局委煛?、藥物-抑制甲狀腺素合成（他巴唑）。2、核素碘131治療：年齡大于35歲，不宜使用藥物，不宜手術(shù)及術(shù)后易復(fù)發(fā)者。3、手術(shù)：適于明顯大、有壓迫癥狀、有結(jié)節(jié)、疑惡變及藥物治療復(fù)發(fā)者。第109頁(yè)，共141頁(yè)。怕熱多汗、性情急躁+心悸+體重下降+甲狀腺腫大+眼球突出+脈率加快，脈壓增大=甲亢第110頁(yè)，共141

51、頁(yè)。糖尿病【病因?qū)W分類(lèi)】（一）1 型糖尿?。ㄒ葝u細(xì)胞破壞和功能衰竭，胰島素絕對(duì)不足）（二）型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗）（三）妊娠（期）糖尿病（四）其他特殊類(lèi)型糖尿病第111頁(yè)，共141頁(yè)?！九R床表現(xiàn)】多飲、多食、多尿、消瘦、乏力【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/L; 或空腹血糖7.0mmol/L; 或OGTT中 2h11.1mmol/L。2.癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)。第112頁(yè)，共141頁(yè)?！炯毙圆l(fā)癥】1.糖尿病酮癥酸中毒：呼氣有爛蘋(píng)果味，尿糖、尿酮體（+），血糖16.733.3mmol/L,血酮體4.8mmol/L。2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷:5070歲多發(fā),

52、多無(wú)糖尿病病史或輕,有多飲、多尿,多食不明顯,血糖33.3mmol/L,血鈉155mmol/L,滲透壓350mmol/L，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性,尿酮無(wú)或輕。治療同糖尿病酮癥酸中毒第113頁(yè)，共141頁(yè)?！韭圆l(fā)癥】（1）大血管病變，包括冠心病、腦血管病和外周血管病等。（2）微血管病變：包括糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變。（3）神經(jīng)病變（4）糖尿病足第114頁(yè)，共141頁(yè)。【治療】綜合治療原則。合理應(yīng)用口服降糖藥物及必要時(shí)注射胰島素?；请孱?lèi)：適于胰島尚有部分功能的病人雙胍類(lèi)：適于肥胖或超重的2型糖尿病。 a-糖苷酶抑制劑：適于餐后高血糖為主要表現(xiàn)病人。 噻唑烷二酮類(lèi)（胰島素增敏劑）。第115頁(yè)，共141頁(yè)

53、。【胰島素治療】 所有1型和妊娠糖尿病患者必須接受胰島素治療。 1.2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳。2.急性并發(fā)癥。3.嚴(yán)重慢性并發(fā)癥。 4.合并重癥疾病。5.圍手術(shù)期。 6.胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病。第116頁(yè)，共141頁(yè)。三多一少青少年+發(fā)病急+易酮癥酸中毒（爛蘋(píng)果味）=1 型糖尿病中老年+發(fā)病慢+不易出現(xiàn)酮癥酸中毒=2型糖尿病第117頁(yè)，共141頁(yè)。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎【臨床表現(xiàn)】本病發(fā)病年齡自20歲至60歲，以45歲左右為最常見(jiàn)。女性患者約23倍于男性。大部分患者起病緩，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前有一段乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。關(guān)節(jié)表現(xiàn)（小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)的對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎）(1)

54、晨僵：(2)痛與壓痛：(3)關(guān)節(jié)腫：(4)關(guān)節(jié)畸形：(5)關(guān)節(jié)功能障礙：第118頁(yè)，共141頁(yè)?！緦?shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查】 1.血象：血小板升高，部分全血細(xì)胞減少； 2.血沉：活動(dòng)期血沉加快；3.C反應(yīng)蛋白升高；4.類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性； 5.關(guān)節(jié)X線檢查：期：關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹或關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；期：關(guān)節(jié)間隙狹窄；期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣破壞；期：關(guān)節(jié)脫位或半脫位或關(guān)節(jié)強(qiáng)直。6.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢。第119頁(yè)，共141頁(yè)?！驹\斷】晨僵持續(xù)至少1小時(shí)(每天)，病程至少6周；有三個(gè)或三個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫至少6周；有皮下結(jié)節(jié)；手X線攝片改變；類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。有上述

55、七項(xiàng)中四項(xiàng)者即可診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?！局委煛?藥物治療最為重要。 非甾體類(lèi)抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、腎上腺皮質(zhì)激素等。第120頁(yè)，共141頁(yè)。中老年女性+對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)+ RF陽(yáng)性=類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第121頁(yè)，共141頁(yè)。腦梗死【臨床表現(xiàn)】多數(shù)有高血壓、心臟病、糖尿病或中風(fēng)病史。多在活動(dòng)中急驟發(fā)病。約45累及大腦中動(dòng)脈，出現(xiàn)“三偏”，即病變對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲；約15累及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，表現(xiàn)眩暈、復(fù)視交叉癱或四肢癱共濟(jì)失調(diào)、飲水嗆咳、吞咽困難及構(gòu)音障礙等。CT檢查，見(jiàn)低密度梗死灶。第122頁(yè)，共141頁(yè)。【治療】1.一般治療：保持呼吸道通暢、控制血壓；2.溶栓治療：尿激酶；3.減輕腦的缺血

56、性損傷：藥物、物理降溫，尼莫地平保護(hù)神經(jīng)；4.抗凝治療：低分子肝素； 5.恢復(fù)期治療。第123頁(yè)，共141頁(yè)。老年患者+高血壓病史+ 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史+偏癱+病理征+CT未見(jiàn)到病灶=腦梗死第124頁(yè)，共141頁(yè)。腦出血【病因和發(fā)病機(jī)制】腦出血最主要的病因是高血壓性動(dòng)脈硬化。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1. CT：頭顱CT是腦出血首選的檢查方法、確診的主要依據(jù)。2MRI也可明確部位、范圍、腦水腫和腦室情況。第125頁(yè)，共141頁(yè)。【診斷】多數(shù)為50歲以上高血壓患者，在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病；突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙和偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，病程發(fā)展迅速；CT檢查可見(jiàn)腦內(nèi)高密度區(qū)。第126頁(yè)，共141頁(yè)?！局委煛?內(nèi)科治療(1)一般治療 (2)減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓 (3)控制血壓 (4)并發(fā)癥的處理 控制抽搐，處理上消化道出血，注意預(yù)防肺部、泌尿道及皮膚感染等。2外科治療 腦出血后出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦水腫并有明顯占位效應(yīng)者，外科清除血腫、制止出血。第127頁(yè)，共141頁(yè)。老年患者+高血壓病史+急性起病+意識(shí)障礙、定位體征=腦出血第128頁(yè)，共141頁(yè)。癲癇（中醫(yī)不涉及）【病因】(一)病因分類(lèi)1.原發(fā)性(特發(fā)性)癲癇：發(fā)作與遺傳因素有關(guān)，多見(jiàn)于幼兒和青少年時(shí)發(fā)病，抗癲