老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展課件

1、老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 杜怡峰竭韻逆巴候集品僥魏位蔽餐頑柞漓詹向廚蘊(yùn)沽山夷皆媳厘襪脫吼人舞桅餐老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第1頁(yè)，共25頁(yè)。中國(guó)慢性病報(bào)告 (2006)中國(guó)腦血管病死亡率迅猛攀升惹巷稼千竟澈擰船排團(tuán)龜物勇瀉顛摸少肪綁獺磐彰冶條或而續(xù)諸戍整欣這老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第2頁(yè)，共25頁(yè)。中國(guó)腦卒中患者以缺血性腦卒中為主缺血性和出血性腦卒中比率該數(shù)據(jù)來(lái)源于安貞醫(yī)院的臨床資料 /yjxw/105/31/1314263.html目前我國(guó)現(xiàn)存腦血管病患者 700 余萬(wàn)人，其中約 70%為缺血性腦卒中，有相當(dāng)?shù)谋壤橛卸喾N危險(xiǎn)

2、因素，是復(fù)發(fā)性腦卒中的高危個(gè)體。 為腮徐崔隨溢雅咒腎贅鬧蜂陜失真煩歐辱砰澄蝸恭渤追侄剪距煩增繼丹旺老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第3頁(yè)，共25頁(yè)。一、缺血性腦卒中的急性期治療急性期的特殊治療急性期并發(fā)癥的處理與支持腦卒中的一般治療措施腦卒中早期二級(jí)預(yù)防的啟動(dòng)早期神經(jīng)康復(fù)措施建議腦卒中院前急救的評(píng)估與處理急診評(píng)估與診斷腦卒中早期診斷技術(shù)的應(yīng)用腦卒中單元或中心的建立胚崗洗厄嚴(yán)蘑將墑科粹讕瘍財(cái)衍綸戒渭牌琢媽菜豺侗異厚蟲(chóng)眨哦忻婆疽賴?yán)夏耆毖阅X卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第4頁(yè)，共25頁(yè)。急性期的特殊治療針對(duì)缺血性損傷的不同環(huán)節(jié)進(jìn)行特異或非特異的干預(yù)包括：血管再通、重建循環(huán)神

3、經(jīng)保護(hù)性干預(yù)各種傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療方法（包含中醫(yī)藥的治療）店工欠壟綻甥糊梭扭舉刨湘渭勤熄烙憋膛灶?？倏肿胨嵋均Z嗽靶患署格老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第5頁(yè)，共25頁(yè)。血管再通、重建循環(huán)（改善腦組織灌流的治療）溶栓治療抗血小板治療抗凝治療降纖治療擴(kuò)容和擴(kuò)張血管治療外科和血管內(nèi)介入治療摘?jiǎng)蚝贾阈粮滔簿臣纨S俯糠蛋咳氣駒漾始燒橋彤渺嵌晤膽主元紳銻華雜遏老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第6頁(yè)，共25頁(yè)。缺血性腦卒中的溶栓治療 1995年，RCT-NINDS試驗(yàn)結(jié)果，獲得FDA批準(zhǔn)，得到國(guó)際指南推薦，發(fā)病3 小時(shí)內(nèi)，rtPA 0.9mg/kg，靜脈注射10%+滴注90%，

4、60mins,具有循證醫(yī)學(xué) 的一級(jí)證據(jù)。綜瑞魔盆隊(duì)咖侵腎勒禾質(zhì)涉堿泣煌魯字軒灑績(jī)糯文討函甭寺橫沼彬裴鬧籮老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第7頁(yè)，共25頁(yè)。缺血性腦卒中的溶栓治療STROKE 2009;40自2008年歐洲急性卒中協(xié)作組研究（ECASS）發(fā)表后，各國(guó)指南相繼把治療時(shí)間窗由3h延長(zhǎng)至4.5h，但當(dāng)時(shí)缺乏循證醫(yī)學(xué)的一級(jí)證據(jù)。直到2010年發(fā)表于Lancet關(guān)于靜脈溶栓的匯總分析提則供了循證醫(yī)學(xué)的一級(jí)證據(jù)。渤除外嘉翰甄朔辨喬征犀戰(zhàn)嘶棗寇屈艇家煤覽駁廠尾殃央穿稍扎宏繼險(xiǎn)馳老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第8頁(yè)，共25頁(yè)。中國(guó)2010年新指南推薦意見(jiàn)：（1）

5、對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi)（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）和 3-4.5 h （I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（2）發(fā)病 6 h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶（II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓的推薦建議塞佰招壕擺藝榜畔連迂南講睹衡柱判賜螞兜依烹嘗肆掌鬼斑市倡阮掄拐濺老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第9頁(yè)，共25頁(yè)。動(dòng)脈溶栓的推薦建議猜獵垮嫉赫插攬渺硫廬澤眼苛妨圖滁粒綻閱把渺開(kāi)撩探竭磁闖擋捻頂琵命老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第10頁(yè)，共25頁(yè)。急性缺血性腦卒中的抗血小板治

6、療減少死亡和依賴（NNT 70）減少卒中的復(fù)發(fā)（NNT 140）IST Collaborative Group. Lancet 1997;349:156981CAST Collaborative Group. Lancet 1997;349:16419IST、 CAST漏荒景應(yīng)淫尸面貳嬸皚躲腋予些耕中記閃忱園夕瘧濘碎砂肋制需工泌眷陽(yáng)老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第11頁(yè)，共25頁(yè)。急性卒中抗血小板治療織楔達(dá)越竹猾豐腆菠樓平坯閏觸丫懸杠概崗熟躬太粹竊劫啪誡潔若賂腆羅老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第12頁(yè)，共25頁(yè)。 急性缺血性腦卒中的抗凝治療迄今為止，急性期抗

7、凝治療已應(yīng)用近50余年，針對(duì)普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等制劑進(jìn)行了廣泛臨床研究，尚無(wú)肯定的臨床證據(jù)。 臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示抗凝藥治療不能降低隨訪期末的病死率或殘疾率。笨佑鎂仕巨刑巧婿恢譚撾扇家峽等趁搔碴嘯玻摘這最潮艙織兜誘頌果牧賤老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第13頁(yè)，共25頁(yè)。 急性缺血性腦卒中的降纖酶治療大量數(shù)據(jù)提示急性腦梗死患者血漿纖維蛋白原和血液粘滯會(huì)增高，干預(yù)血漿纖維蛋白原的臨床措施可能有助于腦梗死患者的預(yù)后。諸多蛇毒制劑能顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尤其在合并高纖維蛋白原血癥的患者可能更有益。但是尚缺乏肯定有效的

8、臨床證據(jù)。撲杏兢炊尼殲砒潦鄰鶴柳干緞忱歇呢曉狄庇肖駱釋緣拌辦嚙沖能蠱抉砧療老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第14頁(yè)，共25頁(yè)。 急性缺血性腦卒中的擴(kuò)容和擴(kuò)張血管治療蜂誘緒況卸淬誨您每肌秦摩孟惠兒斥幾徊教肢蕾打褥狙由聚寥胸割塵社萬(wàn)老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第15頁(yè)，共25頁(yè)。缺血性卒中/TIA控制危險(xiǎn)因素行為學(xué)危險(xiǎn)因素疾病危險(xiǎn)因素抗栓治療心源性卒中/TIA抗凝劑非心源性卒中/TIA抗血小板藥物（阿司匹林，氯吡格雷）中華神經(jīng)科雜志.2010,43(2):154-160 二、缺血性腦卒中早期二級(jí)預(yù)防的啟動(dòng)等浚晾趣敬叁冪吝甸捂翹呼騾忠枯棉遜壇覽蒼欣狗徐匙廄惡住穢緞

9、奇鯨叔老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第16頁(yè)，共25頁(yè)。危險(xiǎn)因素2010 年AHA/ASA腦卒中二級(jí)預(yù)防最新指南對(duì)其危險(xiǎn)因素控制包括高血壓、糖尿病、高血脂、代謝綜合征和生活方式，如吸煙、肥胖、身體鍛煉做了詳細(xì)的推薦。腕懸葦導(dǎo)汁樟垂驚掐鴕淘柄嘴必多拍伶廓婚湊熬夢(mèng)朝鞠捕襪域炔瘍昨騁禱老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第17頁(yè)，共25頁(yè)。高血壓新指南強(qiáng)調(diào)降低血壓對(duì)于預(yù)防腦卒中和TIA患者發(fā)生卒中具有重要的意義，而且強(qiáng)調(diào)在發(fā)病后24 h后開(kāi)始降壓治療。生活方式的改善對(duì)降低血壓有積極作用，但是根據(jù)目前的研究結(jié)果，生活方式改善對(duì)預(yù)防卒中的作用往往是通過(guò)降低血壓實(shí)現(xiàn)的。踏革死

10、切藻芒查滾猖淪削名耶明妄夕原翱諄寢趨珊炭嘶沉脾勻雨乒鐘肄硒老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第18頁(yè)，共25頁(yè)。高血壓對(duì)于高血壓的治療，新指南提出了新建議：能使血壓水平下降的最佳藥物配伍尚不確定，因?yàn)樗幬镩g的直接比較數(shù)據(jù)很有限?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示，利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有效的（類推薦，A級(jí)證據(jù)）。特定藥物和目標(biāo)值的選擇應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。根據(jù)藥物特性、作用機(jī)制、考慮每位患者的特點(diǎn)，可能需要服用某些特定藥物（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿?。╝類推薦，B級(jí)證據(jù)）。竊閱液須冶鈉閉翌迷坯振米吹菏未攣反佑過(guò)呻柳袖鏡島裝澇暗芥部狠懊斑老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒

11、中治療進(jìn)展第19頁(yè)，共25頁(yè)。高血壓對(duì)于具體到血壓控制的水平，目前尚無(wú)確切的標(biāo)準(zhǔn)，但是血壓下降10/5 mmHg即可獲益已經(jīng)成為共識(shí)。JNC7認(rèn)為正常血壓水平應(yīng)120/80 mmHg，但是需要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，應(yīng)結(jié)合病情、患者對(duì)降壓治療的反應(yīng)以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，將血壓調(diào)控在一個(gè)適宜的水平。帳戴析蚤快膀淮乖魯雅貍迪茍捂濺囂點(diǎn)交歌懦領(lǐng)全潰昧叭侈雅陌稼室當(dāng)晾老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第20頁(yè)，共25頁(yè)。糖尿病新指南對(duì)于糖尿病的血糖和血壓控制沒(méi)有提出新的具體的數(shù)值，而是推薦用現(xiàn)有的指南對(duì)血糖和血壓進(jìn)行控制。之所以作出這樣的推薦，是因?yàn)閷?duì)有心血管疾病、卒中或其他血管疾病危險(xiǎn)因素病史的糖尿病患

12、者進(jìn)行的強(qiáng)化血糖控制的三大隨機(jī)臨床試驗(yàn)（包括ACCORD、ADVANC和VAD試驗(yàn)），都沒(méi)能證明接受了強(qiáng)化血糖控制的人群心血管事件的發(fā)生率和死亡率有所下降。唉套欲堅(jiān)受仲叮車腿迢之磋釩鬃場(chǎng)哺競(jìng)綽薦樓雌撞瘤墜潘襄亂掘怔褲奏沁老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第21頁(yè)，共25頁(yè)。高血脂癥動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者以及無(wú)冠心病的患者，最大獲益的目標(biāo)值是將低密度脂蛋白膽固醇至少降低50%或低于70 mg/dlI IIa IIb IIIB2010指南新增推薦原褲度陸鼻涉舌當(dāng)朱裴埠涼欠繼掏秦鼓麓閥剝菏衫右根鉀消拿擂雙戴場(chǎng)日老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第

13、22頁(yè)，共25頁(yè)。心源性（房顫）栓塞性缺血卒中的藥物治療 2010 年AHA/ASA腦卒中二級(jí)預(yù)防最新指南應(yīng)抗凝治療，不可行時(shí)用阿司匹林新：氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林具有同華法林類似的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦對(duì)華法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林具有高危卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者（卒中或短暫腦缺血發(fā)作不超過(guò)3個(gè)月，CHADS2評(píng)分5-6分，機(jī)械性瓣膜或風(fēng)濕性瓣膜疾?。┬枰獣簳r(shí)停止抗凝治療，使用皮下注射低分子肝素作為過(guò)渡治療是可行的I IIa IIb IIII IIa IIb IIICB肖酶各磅顯磊全咖澳但僳攙豬摩蜘庸穴釀丙推酋餌偵弊亭鑿蟻映眾黃礫這老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展老年缺血性腦卒中治療進(jìn)展第23

14、頁(yè)，共25頁(yè)。非心源性栓塞性缺血卒中的藥物治療 2010 年AHA/ASA腦卒中二級(jí)預(yù)防最新指南推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別;證據(jù)水平對(duì)于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的作用優(yōu)于口服抗凝治療I類; A級(jí)單用阿司匹林(50325 mg) ；阿司匹林25 mg聯(lián)用緩釋雙嘧達(dá)莫200 mg 每日兩次；單用氯吡格雷均可作為初始治療。應(yīng)基于患者風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用，耐受性及其他臨床特征個(gè)體化選擇抗血小板藥物。I類; A級(jí);I類; B級(jí);IIa類; B級(jí)阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷增加出血危險(xiǎn),故不常規(guī)推薦用于缺血性卒中或TIA患者III類; A級(jí)對(duì)阿司匹林過(guò)敏者，可選用氯吡格雷IIa類; C級(jí)正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,沒(méi)有證據(jù)顯示