神外圍手術期護理課件

1、神經外科圍手術期護理概 述 術前準備和術后護理是手術治療的主要環(huán)節(jié)，也是關系到手術成敗的主要原因之一，所以應高度重視。 術前準備的目的是通過采取各種措施，使患者心理、生理狀態(tài)接近正常，以便更好的耐受手術打擊。 術后護理的目的是預防各種并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者早日康復。神經外科手術分類1.擇期手術 顱骨修補術 、頭皮肉芽腫、 骨瘤手術等。2.限期手術 如顱內腫瘤手術、顱內動脈瘤栓塞術和夾閉術。3.急診手術 急性顱內血腫、顱內占位病變發(fā)生腦疝時的手術。術前護理措施(一)急診手術術前準備1.評估患者意識、瞳孔、生命體征、對側肢體活動以及有無其他伴隨疾病,建立危重病人患者記錄單。2.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑

2、快速輸入脫水、激素、止血藥物等。3.立即更衣、剃頭、配血、急診檢驗抽血、皮試、必要時進行導尿。4.準備術中用藥，及CT、MRI。5.保持呼吸道通暢，吸氧，必要時吸痰。6.如有呼吸暫停，則立即配合醫(yī)生行氣管插管，靜脈注射呼吸興奮劑，用簡易呼吸機輔助呼吸并送往手術室。術前(二）、擇期、限期手術術前準備1.術前練習 針對顱內動脈瘤擬行頸動脈結扎術或頸內動脈海綿竇漏的患者，術前進行matas訓練。2.垂體瘤經鼻蝶入路者，術前3日用呋麻滴鼻液滴鼻，漱口液漱口，術前一日剪鼻毛。3.對癥治療，提高手術耐受力：1）營養(yǎng)不良者，予高熱量，高蛋白飲食。 2）肺部感染 在病情許可下，須待感染控制，體溫正常后才可施行

3、手術 3）顱內異物摘除或腦脊液漏修補術 應首先采用抗菌治療，待腦膜炎治愈后手術 術前4）急性腦炎期和化膿期的腦膿腫患者 待全身感染癥狀好轉、腦炎局限、膿腫包膜形成后 （感染后 48 周）再行手術治療。5）糖尿病患者 術前應控制空腹血糖在 8.3mmol/L 以下才能手術。 6）肝腎功能不全者 在病情允許下，待肝腎功能恢復后再手術，注意使用對肝腎無損害的 藥物。 7） 垂體瘤或三腦室附近腫瘤已有垂體或丘腦下部功能障礙者 應在術前 23 天應用腎上腺 激素藥物。術前術前護理措施4、術前一般常規(guī)準備 1）心理護理 解釋手術的必要性、手術方式及注意事項，鼓勵患者表達自身感受，教會患 者自我放松的方法。

4、鼓勵患者家屬和朋友給予患者關心和支持。 2）飲食護理 根據(jù)情況給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化，少渣食物。不能 進食者遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。 3）術前檢查 協(xié)助完善相關術前檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查、心肺功能、CT 、 MRI 等。 4）排便訓練 術前指導患者練習床上使用便器術前 5）呼吸道準備 吸煙患者戒煙，減少對呼吸道刺激。加強生活護理，防止意外發(fā)生。6)術前1日交叉配血以備術中用血；行抗生素皮試，以備術中、術后用藥；常規(guī)備皮、剪 指甲、洗澡、更衣、檢查頭部是否有毛囊炎。頭皮是否有損傷；術前 8 小時禁食禁飲，以免麻醉中誤吸；術前睡眠差及心理緊張者，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑 7）術晨

5、 術晨遵醫(yī)囑帶入術中用藥；測生命體征，如有異?；蚧颊甙l(fā)生其他情況（如女患 者月經來潮），及時與醫(yī)生聯(lián)系；遵醫(yī)囑術前用藥；術晨剃頭，清水沖洗；更衣；準備好病歷、CT、MRI 片等以便帶入手術室；與手術室人員進行患者、藥物核對后，送入手術室；昏迷患者或行氣管切開者應吸凈呼吸道分泌物；術前已行腦室引流者應夾閉引流管。 術前四、術后護理措施 （一）各種顱腦手術后體位 1、全麻未清醒 平臥，頭偏向一側；清醒者抬高床頭 1530。 2、較大腫瘤術后 瘤腔保持高位。3、經鼻蝶入路手術后 半坐臥位。 4、脊柱手術 頭頸和脊柱的軸線保持一致。5、嬰幼兒腦脊膜膨出修補術后 切口應保持高位。6、慢性硬膜下血腫 頭低

6、腳高位 7、后組顱神經受損、吞咽功能障礙者 側臥位 8、開顱術后 健側臥位，幕下開顱術后的患者翻身時，應扶住頭部，避免扭轉腦干，影響呼吸。術后（二）神經外科術后護理常規(guī)1、按照全麻術后護理常規(guī)護理 了解麻醉和手術方式、術中情況，切口和引流情況，持續(xù)吸氧2-3L/min，持續(xù)心電監(jiān)護， 床檔保護防墜床，必要時行四肢約束，嚴密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征。 2、傷口觀察及護理 觀察傷口有無滲血滲液，若有應及時通知醫(yī)生并更換敷料。 保持頭部膠管引流通暢，防止引流管扭曲、折疊、脫出等，觀察引流液色、量、 性狀并記錄。 3、觀察頭部情況 有無頭痛、嘔吐等。評估患者頭痛情況，注意頭痛的部位、性質，結合生命體征

7、等綜合判斷，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物或非藥物治療，提供安靜 舒適的環(huán)境。 術后4、呼吸道管理 保持呼吸道通暢，有氣管插管或口咽通氣道的患者注意觀察呼吸 頻率和幅度、氧飽和度，若出現(xiàn)不經外科術后護理常規(guī)耐管或咳嗽、吞咽反射等，應及時通知醫(yī)生拔 管。 5、各管道觀察及護理 輸液管保持通暢，留置針妥善固定，注意觀察穿刺部位皮膚。尿管按照尿管護理常規(guī)進行護理，一般慶幸患者術后第1日可，拔除拔管后注意關注患者自行排尿情況。氣管插管/切開按氣管插管/切開護理常規(guī)進行。營養(yǎng)和補液 清醒患者術后1日流質，昏迷患者48小時后留置胃管鼻飼流質。 6、腦水腫顱內壓高者補液速度不能過快，補液量不可過多。術后7、止痛與鎮(zhèn)靜

8、顱腦手術后患者如訴頭痛，應分析頭痛的原因，然后對癥處理。切口疼痛：發(fā)生在術后 24 小時內；顱內壓增高引起的頭痛：發(fā)生在腦水腫高潮期，即術后 24 天；術后血性腦脊液刺激腦膜引起的頭痛：需行腰穿術引流血性腦脊液；顱內壓低引起的頭痛：腦脊液外漏或腦脊液引流過度，可給以縫合漏口、抬高引流瓶位置、鼓勵飲水、取頭低位；注意：顱腦術后不論何種原因引起的頭痛都不宜使用嗎啡和杜冷丁。術后8、癲癇觀察 注意有無癲癇發(fā)作，及時給予抗癲癇藥物。其觀察和處理見癲癇的護理指引。 9、高顱內壓的觀察 注意有無顱內壓增高的征象。其觀察和處理見顱內壓增高的護理指引。10、基礎護理 做好口腔護理、定時翻身（Q2h/次） 、霧

9、化、保持皮膚清潔。（三）神經外科引流管護理常規(guī) 1、保持通暢 1）定時檢查，保持通暢，勿折疊、扭曲、壓迫、堵塞管道。2）每日傾倒引流液。 3）引流不暢的常見原因：引流管過細，被血凝塊，破碎腦組織堵塞；引流管放 置過深，盤曲于創(chuàng)腔內，引流管的側孔貼附于腦組織；腦組織水腫及顱內血腫，壓迫包裹引流管；腦室引流不暢可能由于顱內壓過低。4）引流不暢的處理注意事項：調節(jié)引流開關，適當放低引流瓶，增加壓力梯度，促進引流，若不奏效，可擠捏引流管、旋轉或適當退出引流管；若讓不通暢應行 CT 檢查，排除異常情況。 2、妥善固定 1）膠布注意正確黏貼，確保牢性，引流管的長度應適宜，使患者的頭部有適當?shù)幕顒涌臻g。 2

10、)進行翻身等護理操作時必須先將引流管安置妥當，避免意外發(fā)生。 3）告知患者及陪護人員引流管的重要性，預防計劃外拔管，若引流管不慎脫出，切勿自行安置，應立即通知主管醫(yī)生。3、預防感染 1） 搬動患者時應先夾閉引流管；引流液超過引流袋一半時，即應傾倒，以防因液面過高所致的逆流污染。 2）每日定時按無菌操作原則更換引流裝置，保持引流管與傷口或黏膜接觸位的潔凈，以防感染。 3）遵醫(yī)囑合理應用抗生素。 4、觀察并記錄 1） 觀察引流液的性狀、顏色、量，正常情況下手術當天引流液為暗紅色，以后引流液逐漸變淺。若術后 24 小時后仍有新鮮血液流出，應通知醫(yī)生，給予止血等藥物。必要時再次進行手術止血。 2）感染

11、后的腦脊液混濁，成毛玻璃狀或有絮狀物；觀察安置引流管處傷口敷料情況；觀察患者生命體征，有無顱內壓增高或降低征象。 5、拔管 拔管后注意觀察意識、生命體征的變化以及置管處有無腦脊液漏。 （四）神經外科不同引流管 的護理要點1、腦室引流管 1） 位置：高于側腦室 1015cm。2）拔管時間：術后 34 天，在使用抗生素情況下可適當延長至 1014 天。3）注意事項：引流速度不能過快，引流量小于 500Ml/天，拔管前1天試行抬高引流袋或夾閉引流管24小時，了解有否顱內壓增高的表現(xiàn)。2、創(chuàng)腔引流管 1）位置：早期高度與頭部創(chuàng)腔一致。 2）拔管時間：術后 24 天 3）注意事項：48 小時后根據(jù)引流性

12、質決定高度，若量較多、色淺，應適當抬高 引流袋，引流物血性深時，引流袋低于創(chuàng)腔。 3、硬膜外引流管1） 位置：引流袋低于創(chuàng)腔 2）拔管時間：術后 12 天3）注意事項：可適當給予負壓引流 4、硬膜下引流管1） 位置：引流袋低于創(chuàng)腔 30cm。 2）拔管時間：術后 35 天。 3）注意事項：頭低腳高位，必要時讓患者吹氣球；術后不適用脫水劑也不限制 水分攝入。5、膿腔引流管 1） 位置：引流袋低于創(chuàng)腔30cm。 2）拔管時間：待膿腔閉合時拔除。 3）注意事項：待術后24小時、創(chuàng)口周圍初步形成粘連后方可進行囊內沖洗。 6、腰穿持續(xù)引流 1） 位置：引流袋懸吊于床下 20cm。2）拔管時間：術后 71

13、0 天。 3）注意事項：控制引流速度，每分鐘滴速不超過5滴，每日引流200、300ml，預防感染，及時送檢腦脊液。 五、神經外科術后常見并發(fā)癥及處理 （一）術后出血 1、臨床表現(xiàn) 1）為最嚴重的并發(fā)癥，出血多發(fā)生于2448小時內。2）大腦半球手術后出血具有幕上血腫的癥狀：意識障礙加深、患側瞳孔進行性 散大，血壓增高、脈壓差增大、呼吸深慢、脈搏緩慢有力，呈現(xiàn) Cushing 反應以 及顱內高壓癥狀。 3）后顱窩手術后出血具有幕下血腫的表現(xiàn)：劇烈疼痛、頻繁嘔吐，頸項強直、 強迫頭位、呼吸慢而節(jié)律不齊，甚至驟停。 4）腦室內術后出血可有高熱、抽搐、昏迷、生命體征嚴重紊亂。2、處理1）嚴密觀察引流液的

14、顏色和量。 2）動態(tài)觀察患者的意識、瞳孔、生命體征、神經系統(tǒng)體征等，若在原有基礎上 有異常改變，應高度重視，隨時 CT 復查，排除顱內出血。 3）遵醫(yī)囑予止血類藥物必要時行血腫清除術。 （二）術后感染 1、臨床表現(xiàn) 1）切口感染：多發(fā)生在術后 35 天。臨床表現(xiàn)：患者感到切口再次疼痛，局部有明顯紅腫壓痛及膿性分泌物，頭皮所屬淋巴結腫大。 2）顱內感染：多發(fā)生在術后 34 天。臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、發(fā)熱、嗜睡，甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐，腦膜刺激征陽性，腰穿腦脊液渾濁，白細胞增加并可查見膿球。 3）肺部感染：多發(fā)生在術后1周，肺部感染如不能及時控制，可因高熱導致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。 2、處理 1

15、）保持傷口敷料清潔干燥。 2）保持呼吸道通暢。 3）保持引流管無菌，避免引流液倒流引起逆行感染。 4）遵醫(yī)囑使用抗生素 5）遵醫(yī)囑予物理降溫或藥物降溫。 （三）中樞性高熱1、臨床表現(xiàn)：丘腦下部、腦干。上頸髓損害均可引起中樞性體溫調節(jié)障礙，多發(fā)生于手術后1248小時內，體溫高達 40。 2、處理：中樞性高熱往往不易控制，物理降溫效果差，應及時冬眠低溫療法（亞低溫治療） 。 （四）尿崩癥 1、臨床表現(xiàn)：常見于顱咽管瘤、垂體瘤、鞍區(qū)附近手術，累及下丘腦影響血管甚至可達10000ml， 升壓素分泌功能， 表現(xiàn)為：口渴、多飲、（一般 4000ml以上，多尿比重低于 1.005以下） 2、處理：肌肉注射垂體后葉素、加壓素或口服去氨加壓素。（五）消化道出血 1、臨床表現(xiàn)：鞍區(qū)、三腦室前分和腦干附近的手術，損傷丘腦下部和腦干，反射性引起胃黏膜糜爛、潰爛，甚至穿孔。 2、處理：禁食，胃腸減壓，觀察引流液的顏色、性質和量，遵醫(yī)囑使用止血藥 物。 （六）頑固