醫(yī)院感染風(fēng)險評估課件

1、現(xiàn)場評審中醫(yī)院感染管理條款掌握及統(tǒng)一要求曲靖市第二人民醫(yī)院感染管理科時雙蘭新周期醫(yī)院評審標準新周期醫(yī)院評審標準始終堅持“以人為本，以病人為中心”，以體現(xiàn)醫(yī)院整體為原則，以實現(xiàn)醫(yī)院安全為目的，以堅持改進醫(yī)療質(zhì)量與安全為宗旨，兼顧實用性和可操作性，促進醫(yī)院明確自身定位，加強內(nèi)涵建設(shè)，并為各級衛(wèi)生行政部門建立監(jiān)管標準提高了依據(jù)新周期醫(yī)院評審第一部分：分組：綜合管理組：行政管理部門、后勤保障部門、總務(wù)部門及部分臨床/醫(yī)技科室醫(yī)療藥事組：醫(yī)療相關(guān)管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室及藥事部門護理院感組：護理相關(guān)管理部門、臨床科室、醫(yī)技科室及院感部門單病種組：醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥事、院感及其他相關(guān)部門護理院感組共

2、203條：其中包含15個核心條款，院感共同條款30條款與醫(yī)院感染管理相關(guān)條款40條（原來18條款）4.6 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進4.10 感染性疾病管理與持續(xù)改進（9感染條款）4.12 康復(fù)治療管理與持續(xù)改進4.16 4個條款4.19 輸血管理與持續(xù)改進（22條款）4.21 介入診療管理與持續(xù)改進（12條款）4.22 血液凈化管理與持續(xù)改進（19條款）4.26 其他特殊診療管理與持續(xù)改進（10條款）第二部份：追蹤檢查流程個案追蹤：可根據(jù)各種類型的患者就診流程，以檢查多學(xué)科協(xié)作、患者權(quán)益、員工資質(zhì)等相關(guān)標準條款的符合程度系統(tǒng)追蹤：根據(jù)條款檢查藥事管理、院感管理和質(zhì)量安全管理，重點追蹤各委員會在確

3、保醫(yī)療質(zhì)量過程中所發(fā)揮的作用新周期評定結(jié)果判定更注重制度、規(guī)范及各種管理規(guī)定的執(zhí)行，強調(diào)過程質(zhì)量、執(zhí)行過程的科學(xué)性結(jié)果評價原則和表達方式以全面質(zhì)量管理的PDCA過程管理方法進行現(xiàn)場評審中存在問題和解決方法評審要素：對相關(guān)條款的統(tǒng)一要求等級醫(yī)院評審核心以病人為中心跟蹤服務(wù)全過程以醫(yī)療質(zhì)量與安全為重點，強調(diào)全員執(zhí)行評審模式改變評審形式的改變查閱資料的方法改變考察現(xiàn)場的方法改變：應(yīng)用追蹤檢查法，系統(tǒng)追蹤、個案追蹤評審形式改變醫(yī)院派出掌握自身情況能夠與評審員進行討論的人員參加感染管理系統(tǒng)追蹤人員包括：感染管理專職人員 護理部副主任 重點科室護士長 臨床藥師 微生物檢驗人員 臨床兼職醫(yī)師 負責(zé)醫(yī)院環(huán)境清

4、潔消毒和醫(yī)療廢物管理人員 采購部門人員 分管領(lǐng)導(dǎo)評審形式改變召開小型會議，通過討論，了解醫(yī)院感染管理所處的水平 如何定義感染病人和醫(yī)院感染病人 如何分析感控數(shù)據(jù) 具體感控活動中的亮點及存在的問題 出現(xiàn)不明原因發(fā)熱病人如何應(yīng)對 如何根據(jù)感染性疾病診斷采取隔離措施查閱資料的方法改變查閱臨床各科的相關(guān)資料不僅是查閱感染管理科準備的資料！查閱臨床各科的相關(guān)資料感染管理相關(guān)制度制定與執(zhí)行感染管理相關(guān)問題的發(fā)現(xiàn)及改進相關(guān)培訓(xùn).查閱主管部門的相關(guān)資料作為主管部門的感染管理工作的監(jiān)管記錄及持續(xù)改進-體現(xiàn)PDCA查閱感染管理科的相關(guān)資料重點是如何發(fā)揮三級網(wǎng)絡(luò)作用 如何分析監(jiān)測資料 反饋監(jiān)測結(jié)果是否有效 如何確定

5、監(jiān)測目標 如何監(jiān)督管理 如何持續(xù)改進 考察現(xiàn)場的方法改變利用醫(yī)院提供的布局圖設(shè)計檢查路徑 科室對感染管理工作的計劃及持續(xù)改進，感控小組活動記錄科室層面的醫(yī)院感染管理 手衛(wèi)生依從性及洗手正確率 VAP、CRBSI、CRUTI、手術(shù)部位等重點部位感染預(yù)防與控制措施執(zhí)行情況 多重耐藥菌感染預(yù)防控制措施的落實情況消毒隔離現(xiàn)場評審中存在的問題客觀：環(huán)境因素對新的評審方法培訓(xùn)不夠?qū)W習(xí)機會不多主觀：個人因素對相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)、理解不到位知識更新慢缺乏全局觀念舉例：手衛(wèi)生每次洗手幾秒鐘？醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范：認真揉搓雙手至少15秒以上有的專家：每一步15秒？舉例：院感要查手術(shù)室？認為無手術(shù)室具體條款手術(shù)部位感

6、染預(yù)防與控制與手術(shù)室密切相關(guān)，（GB50333）必查！舉例：改造建筑布局，顧此失彼？只考慮局部，未考慮全局。檢驗科改建、供應(yīng)室改建、新生兒室改建必須充分考慮：是否影響到其它重要條款，如消防（）！對評審專家的要求同質(zhì)化的要求加強相關(guān)法律法規(guī)辦法指南學(xué)習(xí)；新的評審方法的學(xué)習(xí)；把203個條款裝進腦子里；正確把握標準：評審要素；統(tǒng)一評審標準，把握評審尺度；摒棄個性：不代表任何個人、任何醫(yī)院。評審標準涉及的醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)中華人民共和國傳染病防治法突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（等共4個指南）醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范醫(yī)

7、務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2011-2013全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案處方管理辦法醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：3部分追蹤方法學(xué)選取下列任一點作為追蹤的起點：多重耐藥菌報告單臨床治療性使用抗菌藥物的病歷感染管理科已確認的醫(yī)院感染病例在手術(shù)室（或臨床任一科室）查到清洗不干凈的器械 系統(tǒng)追蹤、個案追蹤系統(tǒng)追蹤多重耐藥菌報告單：檢驗科確定多耐的程序臨床接到通知后一系列措施的落實情況（多重耐藥菌SOP）執(zhí)行情況 醫(yī)生：做什么？做了嗎？做對了嗎？ 護士：做什么？做了嗎？做對了嗎？感染管理科的監(jiān)管痕跡專職人員100%隨訪藥

8、學(xué)部：抗菌藥物合理運用指導(dǎo)醫(yī)務(wù)部：必要時組織多學(xué)科會診連續(xù)出現(xiàn)3例以上多耐時科室有無開會討論，措施是？考察多耐管理方面的多部門協(xié)作機制以及控制效果體現(xiàn)多層面、多維度評價醫(yī)院的原則4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制管理體系是否健全：醫(yī)院多學(xué)科、多部門協(xié)調(diào)管理組織架構(gòu)有或無，制度流程是否建立并且能夠運行，監(jiān)管職能是否落實，工作效果如何評價等專業(yè)上包括手術(shù)和非手術(shù)臨床科室，又要包括醫(yī)用廢棄物的處理科室和環(huán)節(jié)；人員幾乎要涵蓋全院所有員工信息可來自：病歷、檢驗報告、院感日常監(jiān)管等資料，從這些信息中看醫(yī)、護、藥師、院感、檢驗等科室和相關(guān)部門合作情況，因此判斷該院多部門、多學(xué)科協(xié)作機制

9、是否有效運行系統(tǒng)追蹤查閱運行病歷：使用抗菌藥物的、多耐感染的、產(chǎn)科產(chǎn)后病歷考察抗菌藥物臨床合理使用相關(guān)問題預(yù)防性使用抗菌藥物：什么時候用？在哪里用？用什么？用多久？治療性使用抗菌藥物：用藥依據(jù)？微生物送檢？是否根據(jù)藥敏調(diào)整？分級使用（非限制級、限制級、特殊級 ）？藥學(xué)部門的介入？重點科室前5位醫(yī)院感染病原微生物（訪談）細菌耐藥監(jiān)測資料細菌耐藥預(yù)警機制，如何干預(yù)？效果？多耐感染：隔離醫(yī)囑？病程記錄是否反映？隔離標識？ 多重耐藥菌感染的防控案例案例描述：多重耐藥菌感染的防控是醫(yī)院感染防控的重點工作，多部門共同參與的多重耐藥菌管理與合作機制，對提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者安全和抗菌藥物的合理使用具有非常重

10、要的作用檢查方法：采樣地點：多重耐藥菌感染的高發(fā)部門（如各類ICU）采樣內(nèi)容：多重耐藥菌感染的監(jiān)測方法、防控措施（培訓(xùn)、手衛(wèi)生、消毒、隔離、無菌操作、物品專用）的落實情況、信息系統(tǒng)的作用、資料的分析與反饋、督查與改進和改進的效果具體方法：1.檢查醫(yī)院多重耐藥菌感染的高發(fā)部門（如ICU），了解多重耐藥菌感染的監(jiān)測方法、信息的來源與及時性、資料的分析與利用、控制措施的落實等2.檢查醫(yī)院感染部門的督查情況、臨床的改進及改進效果等對應(yīng)評審條款：4.2.7.1 4.5.7.2 4.9.1.1.1 4.15.5.2 4.20.3.2 4.20.5.1 4.20.5.24.20.5.3手衛(wèi)生管理案例案例描述

11、：手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡單、有效、方便和經(jīng)濟的措施，涉及整個診療環(huán)境和診療過程，所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)遵循。檢查方法：采樣地點：臨床、醫(yī)技科室（病房、ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等）的醫(yī)師、護士、護理員、保潔員和后勤部門的相關(guān)人員等采樣內(nèi)容：手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識、正確性與依從性具體方法：醫(yī)院感染防控重點部門（ICU、手術(shù)室、新生兒病房、內(nèi)鏡室、血液透析中心等）的手衛(wèi)生設(shè)施是否符合要求醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識、正確性與依從性；后勤部門如醫(yī)療廢物暫存地的手衛(wèi)生設(shè)施及人員的手衛(wèi)生。檢查是否有自查與督查、是否有改進措施、改進的效果如何等對應(yīng)評審條款：3.4.1.1 3.4.2.1 4.5.8.3 4.9.4

12、.1 4.20.4.1 4.20.5.1 5.5.1.4.1 5.5.3.4.1醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)管理案例描述：落實醫(yī)院感染的防控，首先應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)院感染防控知識，相關(guān)人員應(yīng)知曉本部門、本崗位醫(yī)院感染防控的知識與技能。檢查方法：采樣地點：臨床、醫(yī)技科室（病房、ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等）的醫(yī)師、護士、護理員、保潔員和后勤相關(guān)人員等采樣內(nèi)容：醫(yī)院感染防控知識與技能、培訓(xùn)計劃、方式及效果具體方法根據(jù)不同類別人員的工作特點而設(shè)計有針對性的培訓(xùn)內(nèi)容，檢查其對院感知識與技能的掌握情況，如醫(yī)生重點檢查醫(yī)院感染的診斷、抗菌藥物的使用、醫(yī)院感染（含爆發(fā)）的報告、無菌操作、手衛(wèi)生等；護士重點詢問保潔、消毒、手

13、衛(wèi)生等有關(guān)知識；后勤相關(guān)人員詢問保潔、醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)運、暫存、空氣凈化的管理，手衛(wèi)生知識等。根據(jù)知識掌握情況、了解培訓(xùn)計劃、方式及其效果。對應(yīng)評審條款3.4.2.1 4.2.6.1 4.6.5.1 4.10.1.1 4.10.2.1 4.10.2.2 4.10.3.2 4.10.4.14.10.5.1 4.16.2.5 4.20.2.1 4.20.4.14.20.5.3 4.20.6.1 4.20.7.1 4.21.3.44.21.5.1 4.22.6.2 5.4.6.1 5.5.1.4.15.5.2.2.1 5.5.2.4.1 5.5.2.5.1 5.5.3.4.16.8.4.1醫(yī)院感染監(jiān)測案

14、例案例描述：醫(yī)院感染監(jiān)測是制訂醫(yī)院感染防控策略的依據(jù)和醫(yī)院感染防控的基礎(chǔ)，同時也是評價防控措施效果的手段檢查方法：采樣地點：醫(yī)院感染高發(fā)部門（如各類ICU）采樣內(nèi)容：檢查醫(yī)院感染【如呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAU-TD）的監(jiān)測方法、防控措施的落實情況、信息系統(tǒng)的作用、資料的分析與反饋、督查與改進和持續(xù)改進的效果具體方法到醫(yī)院感染高發(fā)部門（如各類ICU）檢查醫(yī)院感染的監(jiān)測方法、資料的分析與利用、控制措施的落實、持續(xù)改進及其效果等；醫(yī)院感染管理部門的督查、指導(dǎo)情況；信息系統(tǒng)對醫(yī)院感染監(jiān)測工作的支持情況對應(yīng)評審條款：4.2.7.1 4.5.7.2 4.9.1.1.1 4.15

15、.5.24.20.3.2 4.20.5.1 4.20.5.2 4.20.5.3評審要素：對相關(guān)條款的統(tǒng)一要求隔離標識：現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，還是不能做得太直白了，建議在病歷本粘貼即可。（不在床旁及病房門上掛隔離標識評審要素：對相關(guān)條款的統(tǒng)一要求產(chǎn)后病歷：胎盤處理，與科室登記本核對系統(tǒng)追蹤 感染管理科已確認的醫(yī)院感染病例：臨床對醫(yī)院感染診斷標準的掌握感染上報程序醫(yī)院染監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析利用 特殊情況的預(yù)警干預(yù)考察醫(yī)院感染診斷、報告、監(jiān)測、預(yù)警、暴發(fā)處置個案追蹤在手術(shù)室（或臨床任一科室）查到清洗不干凈的器械供應(yīng)室工作情況布局流程從污染器械回收直至滅菌完成的整個過程，清洗消毒滅菌的制度、流程、培訓(xùn)、操作、監(jiān)測

16、（質(zhì)控）39 ICU醫(yī)院感染防控ICU人員配備是否滿足感染防控要求查看ICU醫(yī)院感染防控制度環(huán)境消毒是否到位 ICU布局是否符合醫(yī)院感染防控要求手衛(wèi)生設(shè)施和依從性個案追蹤*評審要素：對相關(guān)條款的統(tǒng)一要求院領(lǐng)導(dǎo)重視感控納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃，納入質(zhì)量與安全管理目標；定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，研究、決策院感重大問題；配齊專職人員。專職人員履職按醫(yī)院感染監(jiān)測技術(shù)規(guī)范要求開展監(jiān)測（監(jiān)測的清單），對各部門的監(jiān)管，有痕跡，體現(xiàn)持續(xù)改進。全員掌握、執(zhí)行、落實相關(guān)規(guī)章制度全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求并執(zhí)行，評審要素：對相關(guān)條款的統(tǒng)一要求規(guī)章制度的建立和完善1.涉及核心條款的必須

17、有院發(fā)文：手衛(wèi)生；呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、尿管相關(guān)尿路感染（以下簡稱“三管”）的預(yù)防與控制措施 ；手術(shù)部位感染的預(yù)防控制措施。2.制度一定要結(jié)合醫(yī)院實際，要有制定日期，體現(xiàn)持續(xù)改進。 評審要素：對相關(guān)條款的統(tǒng)一要求培訓(xùn)1.至少應(yīng)該對手衛(wèi)生、醫(yī)院感染概念、醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程、職業(yè)暴露、三管一部位感控、多重耐藥菌感控、消毒滅菌（新醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范）進行培訓(xùn)。2.每一次培訓(xùn)必須有通知、簽到、課件、照片、試卷、總結(jié)，裝訂成冊。3.系統(tǒng)追蹤：對所到科室就以上內(nèi)容進行訪談，如果訪談結(jié)果不滿意，則追蹤培訓(xùn)。評審要素：對相關(guān)條款的統(tǒng)一要求醫(yī)院感染風(fēng)險評估（）:1.目前沒有統(tǒng)一的標準，可從病人（

18、高危）、環(huán)境（布局流程）、侵入性操作、感控措施的執(zhí)行情況（手衛(wèi)生依從性、消毒隔離）、多耐檢出率等方面進行綜合評估，找出本院感染高風(fēng)險科室基于日常監(jiān)測2.制定針對性的控制措施：重要！一定要結(jié)合本院實際。評審要素：對相關(guān)條款的統(tǒng)一要求4.20.3.2【C】2.有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。風(fēng)險評估：風(fēng)險事件發(fā)生之前或者之后，該事件給人們生活、生命、財產(chǎn)造成影響威脅和損失，進行量化評估工作，評估某一件事?lián)p失程度。評審要素：對相關(guān)條款的統(tǒng)一要求風(fēng)險評估發(fā)生的頻度產(chǎn)生的后果準備情況針對性的措施控制效果評估頻度：至少一年一次評審要素：對相關(guān)條款的統(tǒng)一要求三管一部

19、位數(shù)據(jù)來源追蹤（）：主要考察臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染診斷標準的掌握，以及院內(nèi)感染上報流程。三管感染的預(yù)防措施？重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生護士人人掌握手術(shù)部位感染的預(yù)防措施？與手術(shù)相關(guān)人員人人掌握：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。重癥醫(yī)學(xué)科對三管監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析，存在問題的總結(jié)：發(fā)生感染的因素？如何控制？效果如何？體現(xiàn)持續(xù)改進。評審要素：對相關(guān)條款的統(tǒng)一要求手衛(wèi)生（）1.手衛(wèi)生培訓(xùn)2.手衛(wèi)生設(shè)施：洗手水龍頭（重點部門應(yīng)為非手接觸式）、干手紙巾、洗手圖（六步/七步洗手法) 3.知曉率100%：洗手指針（手衛(wèi)生時機）、洗手時間（整個過程至少15秒）。4.外科洗手正確率100%：方法步驟全院統(tǒng)一（外科洗手/手消毒圖），有考核，現(xiàn)場抽查

20、3-4名外科醫(yī)生，1名手術(shù)室護士。評審要素：對相關(guān)條款的統(tǒng)一要求5.手衛(wèi)生監(jiān)管：依從性調(diào)查（調(diào)查表）、領(lǐng)用量統(tǒng)計、反饋。6.現(xiàn)場抽查：醫(yī)生、護士、護工等。評審要素：對相關(guān)條款的統(tǒng)一要求多重耐藥菌管理：個案追蹤系統(tǒng)追蹤。1.個案追蹤：微生物培養(yǎng)報告（多耐標識），臨床？感染管理科？隔離醫(yī)囑、病程記錄、隔離措施的執(zhí)行、監(jiān)管？要求每個多耐都必須監(jiān)管，特殊情況有預(yù)警2.系統(tǒng)追蹤：醫(yī)務(wù)、護理、感控、檢驗多部門協(xié)作機制及具體實施情況，對存在問題分析、反饋，有持續(xù)改進措施。評審要素：對相關(guān)條款的統(tǒng)一要求消毒滅菌隔離工作1.體現(xiàn)多部門協(xié)作機制，以護理部/感染管理科的監(jiān)管為主。2.檢查科室：胃鏡室、口腔科、感染性

21、疾病科、內(nèi)科、外科。檢查內(nèi)容：消毒液的配制及濃度監(jiān)測、環(huán)境物表的清潔消毒、傳染病人的安置、各種醫(yī)療用品的消毒滅菌等等評審要素：對相關(guān)條款的統(tǒng)一要求醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系1.建立本院的指標體系：病例監(jiān)測（感染率）、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、手、物表、使用中消毒劑、消毒物品、滅菌物品等）2.醫(yī)院感染監(jiān)測信息：定期反饋，預(yù)警，改進診療流程的建議。評審要素：對相關(guān)條款的統(tǒng)一要求現(xiàn)場評審路徑：手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒室、產(chǎn)科、供應(yīng)室、胃鏡室、口腔科、血透室、感染性疾病科（腸道門診發(fā)熱門診）、內(nèi)科外科（神內(nèi)、血液、心外、腫瘤、康復(fù)、中醫(yī)）、輸血科、放射介入、感染管理科（與其他專家商議，盡量不重復(fù)）。觀察：環(huán)境布局流程是否符合感控要求