耳鼻咽喉科病歷分析

1、耳鼻咽喉科病歷一、耳鼻咽喉科病歷書寫要求（一）病史病史各項(xiàng)要求同一般病歷，但在現(xiàn)病史中應(yīng)按各種癥狀出現(xiàn)時間的先后，詳述發(fā)病時間、可能的致病誘因、病情發(fā)展過程，有無急性發(fā)作史，所經(jīng)治療及其效果。本病應(yīng)有的癥狀而尚未出現(xiàn)者，亦應(yīng)說明。.有無鼻阻塞、鼻分泌物過多、噴嚏、鼻癢、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅覺障礙、口呼吸、鼻音、頭昏、頭痛等癥狀，并詳記上述癥狀的特性。.有無咽喉痛、張口困難、吞咽疼痛、知覺障礙、異物感、言語障礙、聲音嘶啞或失音等癥狀，并應(yīng)詳細(xì)記錄上述癥狀的性質(zhì)、出現(xiàn)時間、與其他因素的關(guān)系。.有無聽力障礙、耳鳴、耳漏、耳痛、耳出血、有無惡心、嘔吐、眩暈、站立不穩(wěn)、步態(tài)異常等癥狀，注意有無耳內(nèi)

2、脹痛或搏動感覺，有無面部麻木或疼痛，并詳記癥狀的性質(zhì)。.有無呼吸困難（吸氣性抑呼氣性）、氣喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鳴，詳記上述癥狀的性質(zhì)和出現(xiàn)時間。有無異物吸入嗆咳史，有無異物及腐蝕劑吞入史，有無過敏體質(zhì)或接觸過敏物史。（二）體格檢查全身檢查同內(nèi)科病歷要求，但須特別注意有無心血管系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病、胸腺肥大（幼童），必要時應(yīng)行X線檢查。?？茩z查要求如下：.鼻部檢查（1）功能檢查注意兩側(cè)鼻腔通氣程度、嗅覺情況，說話有無鼻音。（2）外鼻部有無畸形，注意皮膚的顏色、觸診鼻骨的位置及鼻翼處有無發(fā)硬、壓痛，鼻竇部位有無腫脹、壓痛。（3）鼻前庭部皮膚有無紅腫、壓痛、潰瘍、破裂、干痂、鼻毛是否脫落、互相粘著

3、。（4）鼻腔用前鼻鏡檢查，注意鼻中隔有無偏曲、崎、棘突（距狀突）、血腫、血管擴(kuò)張、出血、糜爛、潰瘍、穿孔、膿痂及新生物；注意下鼻甲粘膜的色澤，有無腫脹、肥厚、萎縮、潰瘍，對麻黃堿收縮反應(yīng)如何，中鼻甲的粘膜粘色澤、有無肥厚、息肉樣變性，注意各鼻道的寬窄(以中鼻道及臭裂為重點(diǎn))，有無息肉或腫瘤，有無分泌物，觀察分泌物的量、性質(zhì)、顏色、所在位置。(5)后鼻孔通常與鼻咽部檢查同時進(jìn)行。檢查鼻中隔后緣及兩側(cè)后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜色澤及肥厚、萎縮，后鼻孔有無分泌物積留，注意其所在位置，觀察鼻咽頂部及后壁粘膜，有無增殖體肥大及腫瘤，有無潰瘍面。檢查側(cè)壁時應(yīng)注意咽鼓管及咽隱窩有無淋巴組織增生及腫物。最后檢

4、查軟腭背面及懸雍垂后面。(6)鼻竇觀察鼻竇區(qū)有無腫脹、壓痛；上頜竇穿刺檢查；鼻竇X線攝片檢查；鼻部內(nèi)鏡檢查。.咽喉部檢查口腔注意粘膜、牙齒、牙齦、頰部、舌及口底的一般情況?？谘什孔⒁庥搽?、軟腭、懸雍垂有無畸形，運(yùn)動如何，粘膜有無白斑或潰瘍、血腫、皰疹，舌腭弓及咽腭弓有無充血、腫脹；觀察扁桃體突出程度，表面有無分泌物、假膜、潰瘍、異物、腫塊，擠壓扁桃體時隱窩有無分泌物溢出；注意咽后壁及咽側(cè)壁粘膜有無充血、疤痕、萎縮、干痂附著、淋巴顆粒增生肥大，咽側(cè)壁有無膿腫、腫瘤或潰瘍。鼻咽部同后鼻孔檢查。喉咽部及喉部用間接喉鏡檢查。詳察舌根有無淋巴組織增生；注意會厭谷、會厭、梨狀窩、杓狀隆突，杓狀軟骨間區(qū)、室

5、帶、聲門裂、聲帶，前連合及聲門下區(qū)等部的形狀及粘膜色澤，有無紅腫、水腫、潰瘍、分泌物、假膜及腫塊等，并注意聲帶在呼吸與發(fā)音時的運(yùn)動情況。喉外部注意各軟骨的外形，有無增厚、觸痛，注意平靜呼吸、深呼吸、發(fā)音、吞咽時喉部的移動情況；注意頸部所屬淋巴結(jié)有無腫大、壓痛，能否活動；用手指左右移動喉部時，有無摩擦音；必要時行頸部X線攝片檢查。.耳部檢查（1）耳郭有無畸形、屢管、皮疹、糜爛、紅腫、血腫、膿腫，耳屏有無壓痛，耳郭有無壓痛及牽引痛，耳周圍淋巴結(jié)有無腫大及壓痛。（2）外耳道有無畸形、町酢、分泌物、腫脹、狹窄、異物、腫瘤。如有分泌物，應(yīng)詳記其量、色、性質(zhì)、臭味及是否混有血液。（3）鼓膜有無充血、腫脹、

6、膨出、內(nèi)陷、疤痕及鈣質(zhì)沉著等。如有穿孔，注意其大小、形狀、位置，有無搏動性溢液。若為大穿孔，可觀察鼓室粘膜色澤，注意有無水腫、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。（4）乳突部有無紅腫、壓痛、疤痕、屢管。必要時，應(yīng)進(jìn)行X線攝片檢查。（5）聽力檢查有聽力障礙患者，應(yīng)施行耳語及口語試驗(yàn)、音叉試驗(yàn)及電測聽檢查，有條件者可做言語測聽、聲導(dǎo)抗測聽檢查及腦干誘發(fā)電位檢查。（6）前庭功能檢查包括自發(fā)性癥狀檢查及誘發(fā)性癥狀檢查。有條件者可進(jìn)行眼震電圖檢查。（7）咽鼓管功能檢查。（三）X線檢查.鼻部檢查鼻竇鼻須位，即華特（Water）位，適于觀察上頜竇、額竇及后組篩竇的病變。鼻竇鼻額位即柯威（Caldwell）位，適于觀

7、察額竇、前組篩竇和眼眶病變。側(cè)位，可顯示各鼻竇的側(cè)位形態(tài)，但因兩側(cè)鼻竇互相重疊，故常用于觀察鼻骨有無骨折、額竇前后壁及蝶竇情況。上頜竇造影。鼻及鼻竇CT或MRI檢查。.乳突部檢查顆骨25惻斜位，即許勒（Schtller）位：觀察上鼓室、鼓竇及乳突氣房的發(fā)育、氣房的分布、乙狀竇、靜脈導(dǎo)血管、下頜關(guān)節(jié)及弓狀隆突。顆骨側(cè)位，即勞氏（Law）位：觀察內(nèi)容同許勒位。顆骨軸位即梅耶（Mayer）位:適于觀察顆頜關(guān)節(jié)、外耳道、鼓竇、乳突氣房、內(nèi)聽道、頸動脈管及尖等。顆骨側(cè)斜（35）位，即倫氏（Runstr?m）n位：觀察內(nèi)容同梅耶位，但對鼓竇、鼓竇入口、上鼓室隱部顯示更為清楚。題骨后前斜（45）位，即斯汀文

8、（stenver）位：適于觀察題骨巖部、半規(guī)管、內(nèi)聽道及乳突尖。顆骨額枕位，即湯氏（Towne）位：適于觀察乳突尖、巖骨體部及半規(guī)管，特別對內(nèi)聽道變化有意義。顆骨CT或MRI檢查。.咽部檢查側(cè)位平片：包括顱底至第七頸椎。適于觀察鼻咽部腫物，鼻咽、口咽、喉咽部后壁的軟組織厚度，以及氣道有無阻塞和變形。鼻咽部造影。.喉部檢查(1)側(cè)位平片此位顯示喉咽腔，聲門上區(qū)似三角形，喉室呈梭形，聲門下區(qū)呈四邊形透明區(qū)。觀察有無聲門下區(qū)狹窄及環(huán)后區(qū)異常。(2)正位體層攝片鼓氣攝片：捏鼻鼓氣時攝片，聲門下區(qū)充盈更好，梨狀窩相應(yīng)擴(kuò)大，室?guī)Ъ奥晭恢门c發(fā)咿”音相同。吸氣攝片：喉前庭顯示良好，室?guī)黠@張開，聲帶完全外展

9、，喉室閉合。發(fā)僻?咿”攝片：喉前庭下部變窄，喉部抬高，聲帶閉合，室?guī)蓚?cè)對稱性向內(nèi)突出，聲帶在正中位，聲門下區(qū)呈銳利的直角。喉部造影。喉部CT或MRI檢查。(四)檢驗(yàn)和其他檢查除一般常規(guī)檢驗(yàn)外，局部有炎性病變者，應(yīng)取分泌物或膿液涂片檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感測定。喉部、鼻部較大手術(shù)，如喉截除術(shù)、上頜骨截除術(shù)或顆骨截除術(shù)等，或須用全身麻醉的患者，應(yīng)檢查肝、腎功能，酌情測定血糖。酌情施行腦血流圖、心電圖及超聲波等檢查。二、耳鼻咽喉科病歷舉例入院記錄趙志堅(jiān)，男，39歲，已婚，浙江省奉化縣人，小學(xué)教師。因雙側(cè)鼻流膿涕10年，門診檢查左鼻腔有新生物而于1992年2月11日入院。自1982年7月開始兩鼻流涕

10、，先為清水樣涕，繼為粘膿性，輕度鼻阻塞。1987年春去奉化縣人民醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)鼻息肉，經(jīng)手術(shù)摘除，術(shù)后鼻塞明顯改善，左鼻流粘膿涕，有時為黃膿涕，無臭。1989年2月因兩鼻息肉復(fù)發(fā)，二次住院手術(shù)，術(shù)后膿性分泌物仍多，同年7月施行右上頜竇根治術(shù)，術(shù)后鼻阻塞改善，涕少。1990年又出現(xiàn)鼻阻塞、流膿涕，量多，嗅覺明顯減退。今年2月門診檢查，發(fā)現(xiàn)左鼻腔又充滿半透明的新生物而入院。左耳間斷性流膿已5年。平素身體健康，否認(rèn)急、慢性傳染病史。1975年4月上腹部時常隱痛，尤以飯后明顯。1978年診斷為胃潰瘍”，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)，僅偶有上腹部不適，無嘔吐、嘔血及黑便史。生于浙江奉化縣，從小念書，18歲參加工作

11、。曾去甘肅居住1年。1980年前調(diào)回奉化縣任教師。近年有赤足在桑地勞動史。有酒煙嗜好。30歲結(jié)婚，妻及一女孩身體健康。父因患肝癌”，于3年前病故。體格檢查體溫36.7C,脈膊68/min呼吸16/min,血壓14.7/9.3kPa(110/70mmHg),發(fā)育、營養(yǎng)中等，神志清楚，表情自然，合作。皮膚色澤正常，無紫瘢、皮疹、色素沉著，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形、瘡疝、疤痕，眼瞼無浮腫，雙瞳孔等大同圓，光反應(yīng)正常。頸軟，氣管居中。胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，胸壁無摩擦感及皮下氣腫。兩肺呼吸音清晰，無干、濕羅音。心率68/min,律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。腹平軟，無壓痛，無包塊。外陰及肛門無異常

12、。脊柱、四肢及神經(jīng)及神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)陽性體征。耳鼻咽喉科情況鼻部檢查外鼻無畸形，皮膚無紅腫，雙側(cè)上頜竇、篩竇區(qū)、額竇底壁無紅腫及壓痛。鼻前庭無紅腫，鼻毛無脫落。右側(cè)鼻腔粘膜呈暗紅色，下鼻甲充血腫脹，麻黃堿棉片收斂后明顯縮小，中鼻道、嗅溝及總鼻道有少許膿液存留。左鼻腔為灰白色半透明新生物所充滿，表面光滑，觸之質(zhì)地軟、活動，無出血。鼻腔有粘膿性分泌物，無臭味，鼻中隔無偏曲。鼻咽鏡頂粘膜慢性無充血，但光滑，兩側(cè)咽隱窩對稱，無新生物。左側(cè)后鼻孔處見灰白色新生物阻塞。咽喉部檢查口咽部軟腭、懸雍垂無畸形，運(yùn)動正常。咽部粘膜稍紅；扁桃體n突出，表面無分泌物。咽后壁粘膜稍充血，有少許淋巴濾泡增生。間接喉鏡檢查：

13、見舌根淋巴組織增生，會厭、杓狀隆突及杓間區(qū)無紅腫，梨狀窩無積液，兩室?guī)o肥厚。兩聲帶表面光滑、無充血，運(yùn)動好。耳部檢查耳郭及外耳道無異常。右鼓膜緊張部大穿孔，有少許粘膿性分泌物。左鼓膜緊張部邊緣混濁，活動尚正常。乳突部無紅腫、壓痛、屢管及疤痕。聽力檢查示傳導(dǎo)性耳聾。檢驗(yàn)血紅蛋白140g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.1M012/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.1K09/L。尿常規(guī)無特殊。糞鏡檢可見少數(shù)鉤蟲卵及蛆蟲卵。入院病歷主訴兩側(cè)鼻流涕10年，右耳間斷性流膿5年?，F(xiàn)病史患者于1982年7月開始兩鼻流涕，先為清水樣涕，繼為粘膿性涕，輕度鼻阻塞。一年后，兩鼻阻塞逐漸加重，并有嗅覺減退。1980年初去奉化縣人民醫(yī)院就診，發(fā)

14、現(xiàn)兩側(cè)鼻息肉，而施行雙側(cè)鼻息肉摘除術(shù)。手術(shù)后鼻塞明顯改善。兩年后兩側(cè)鼻通氣又受阻，左鼻涕多，有時為粘膿性涕，有時為黃膿涕，無臭。1989年2月施行第二次兩側(cè)鼻息肉摘除術(shù)，術(shù)后經(jīng)多次上頜竇穿刺，右側(cè)上頜竇膿涕仍多。同年7月行右上頜竇根治術(shù)，術(shù)后鼻通氣好轉(zhuǎn)。1990年6月又鼻阻塞，膿涕量較多，嗅覺明顯減退。近半年來鼻阻塞加重，須張口呼吸，記憶力減退。今年2月經(jīng)門診檢查，發(fā)現(xiàn)左鼻腔又充滿灰白色的新生物，為進(jìn)一步治療而入院。1987年右耳流膿，經(jīng)滴藥水暫愈，以后常有間斷性流膿。過去史平素身體健康，幼年曾患麻疹、水痘、流行性腮腺炎”等急性傳染病。1977年曾患過鉤端螺旋體病”經(jīng)治而愈。否認(rèn)其他急、慢性傳

15、染病史。近年每年接種三聯(lián)菌苗一次。系統(tǒng)回顧五官器：無經(jīng)常眼紅、眼痛、慢性流淚及視物模糊，無反復(fù)出血、咽喉痛、吞咽困難及聲音嘶啞史，無反復(fù)牙齒疼痛及張口困難史。右耳有間斷性流膿史5年。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。循環(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)綃、陣發(fā)性呼吸困難及下肢水腫史。消化系：1975年4月上腹部時常隱痛，飯后明顯；1978年診斷為胃潰瘍”，經(jīng)一般治療緩解。近半年來上腹仍不適，但無嘔吐、嘔血及黑便史。血液系：無經(jīng)常頭昏、反復(fù)鼻出血、牙齦出血及皮下瘀斑史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經(jīng)精神系：無頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。運(yùn)動系：無肌無力、肢體癱

16、瘓及四肢運(yùn)動受限，無脫位及骨折史。外傷及手術(shù)史：無中毒及藥物過敏史：無個人史出生于浙江省奉化縣。6歲上學(xué)，18歲高中畢業(yè)后開始工作，曾于甘肅河西居住1年。1980年調(diào)回奉化縣任教師。近年有在桑地赤足勞動史。有煙酒嗜好。30歲結(jié)婚，妻及一女均健康。家庭史父患肝癌”于3年前病故，母70歲，有一妹，均健康。否認(rèn)慢性傳染病及遺傳病史。體格檢查一般情況體溫36.7C,脈搏68/min,呼吸16/min,血壓14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，表情自然，應(yīng)答切題，體檢合作。皮膚色澤正常，無水腫、紫瘢、皮疹、色素沉著、血管蛛、潰瘍及結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)均未觸及

17、。頭部頭顱：無畸形，大小正常，毛發(fā)濃黑、分布均勻，無瘡疝、疤痕。眼部：眼裂兩側(cè)對稱，無上瞼下垂，眼球運(yùn)動自如，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好。視力無明顯異常。耳鼻咽喉：見?？魄闆r?？谇唬嚎诖綗o發(fā)綃及皰疹，牙體、牙列無異常，牙齦無腫脹及出血，伸舌無偏位及震顫?？谇徽衬o潰瘍及假膜。頸部軟，無異常搏動，頸靜脈無怒張，氣管居中，兩側(cè)頜下淋巴結(jié)大如蠶豆，無壓痛，可移動與皮膚無粘連。胸部胸廓無畸形，兩側(cè)對稱。胸壁無靜脈曲張。肺臟視診：呼吸運(yùn)動對稱。胸壁無靜脈曲張。觸診：語顫兩側(cè)相等，無增強(qiáng)及減弱，胸壁無摩擦感及壓痛。叩診：兩肺叩診反響呈正常清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間

18、，呼吸移動度2個肋間聽診：兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)兩側(cè)相等。心臟視診：心尖搏動未見及。觸診：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm處觸及，未觸及細(xì)震顫及摩擦感。叩診：心臟濁音界大小正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。聽診：心率68/min,律齊，A2P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部視診：兩側(cè)對稱，無靜脈曲張及疤痕，胸式呼吸存在，未見胃腸蠕動及其他異常搏致力。臍部下凹。觸診：腹壁柔軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛。肝、脾未觸及，無包塊。叩診:呈鼓音，無移動性濁音，肝濁音上界在鎖骨中線第五肋間，上下長10cm。聽診：腸鳴音正常。未聞及血管性雜音

19、。外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常。陰莖、包皮、陰囊、精索、精索、附睪及睪丸檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。尿道口未見分泌物溢出。肛門無外痔、肛裂、肛度及濕疣。脊柱及四肢脊柱無畸形及壓痛，活動自如。肋脊角無叩擊痛。四肢無畸形或杵狀指、趾、無靜脈曲張，肌張力與肌力正常。關(guān)節(jié)運(yùn)動正常。下肢無浮腫及潰瘍。神經(jīng)系四肢運(yùn)動及感覺正常，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征陰性。耳鼻咽喉科情況鼻部檢查外鼻無畸形，皮膚無紅腫，鼻梁無偏斜，無壓痛，兩側(cè)上頜竇、篩竇區(qū)及額竇底壁處無壓痛。鼻前庭皮膚無紅腫、壓痛、破裂、潰瘍及干痂、鼻毛無脫落。鼻腔右鼻腔粘膜呈暗紅色。下鼻甲充血腫脹，收斂后明顯縮小，中

20、鼻道、嗅溝及總鼻部有少許膿性分泌物存留。整個左鼻腔為灰白色半透明新生物阻塞，表面光滑，質(zhì)軟，活動，無出血，無觸痛；鼻腔有粘膿性分泌物。無臭味；下鼻甲及中鼻甲未能窺清；鼻中隔粘膜無肥厚、血管擴(kuò)張、出血、糜爛及穿孔，無明顯偏曲。后鼻孔間接鼻咽鏡下見鼻咽頂粘膜稍呈暗紅色充血，但光滑，無新生物。咽鼓管咽口、咽鼓管隆突兩側(cè)對稱，無潰瘍、出血，左側(cè)后鼻孔處可見灰白色新生物。兩側(cè)咽隱窩對稱。咽喉部檢查口咽部懸雍垂無畸形，軟腭運(yùn)動正常，咽峽粘膜稍紅。扁桃體n。突出，表面無滲出物。咽后壁粘膜稍充血，有少許淋巴濾泡增生。鼻咽部同后鼻孔檢查。喉部間接喉鏡下見舌根淋巴組織無增生，會厭、杓狀隆突及杓間區(qū)無紅腫、梨狀窩無

21、積液。兩室?guī)o腫脹，兩聲帶表面光滑，無充血，呼吸及發(fā)音時聲帶活動好。耳部檢查耳郭兩側(cè)無畸形、皮疹、紅腫、壓痛及牽拉痛，耳屏無壓痛。外耳道兩側(cè)外耳道無狹窄、紅腫、壓痛、異物及分泌物。15dB。左鼓膜緊張部邊緣混濁，呈乳白色，活動尚正常。乳突部兩乳突無紅腫、疤痕、屢管及壓痛。聽力檢查見上頁表。鼻竇X線攝片（31579）兩側(cè)慢性篩竇、上頜竇炎，左鼻腔有新生物阻塞。乳突X線攝片兩側(cè)板障型乳突，未見骨質(zhì)破壞。檢驗(yàn)血常規(guī)：血紅蛋白140g/L,紅細(xì)胞4.1M012/L（410萬）,白細(xì)胞5.1*09/L（5100），中性61%,淋巴37%,嗜酸2%。尿常規(guī)：淡黃，透明，蛋白陰性，鏡檢無異常。糞常規(guī)：黃，軟

22、，無粘液及血液，鏡檢有鉤蟲卵及蛆蟲卵少許。小結(jié)患者男性，39歲于1982年7月開始鼻流涕，通氣稍差，以后逐漸加重，嗅覺減退。先后兩次施行雙側(cè)鼻息肉摘除術(shù)，1989年7月又行右上頜竇根治術(shù)。兩年后又出現(xiàn)鼻阻塞、左鼻流膿涕。今年2月門診復(fù)查發(fā)現(xiàn)左鼻腔有新生物。右鼻腔粘膜呈暗紅色，下鼻甲腫脹，中鼻道及嗅溝少許膿涕存留。左鼻腔為灰白色半透明腫物所充滿，表面光滑、質(zhì)軟，活動，無充血。左后鼻孔處可見有一灰白色新生物。兩側(cè)上頜竇、篩竇區(qū)及額竇底壁無紅腫及壓痛。左耳鼓膜緊張部大穿孔，有少許膿樣分泌物，其他無異常。血、尿常規(guī)無特殊，糞鏡檢見鉤蟲卵及蛆蟲卵少許。病程記錄1992-2-11患者男性，39歲。雙鼻流涕

23、10年，曾作過兩側(cè)鼻息肉摘除術(shù)二次及右上頜竇根治術(shù)一次。術(shù)后癥狀改善。近2個月來又出現(xiàn)鼻阻塞，膿涕多。檢查見左鼻腔塞滿灰白色息肉樣新生物，表面有少許粘膿性分泌物。根據(jù)病史，最初癥狀為流清涕，隨后出現(xiàn)鼻息肉，繼之流膿涕，可以認(rèn)為：患者初系變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，繼發(fā)鼻息肉，由于鼻息肉阻塞中鼻道，影響篩竇、上頜竇引流，而發(fā)生慢性化膿性篩竇上頜竇炎（有過敏性成分），因而導(dǎo)致手術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)。治療應(yīng)摘除鼻息肉以利引流；為防止其復(fù)發(fā)，應(yīng)同時清除篩竇病灶，并給予抗過敏治療。腸道鉤蟲病及蛆蟲病，可服丙苯咪嚏治療。鐘又嵐/許文敏1992-2-12上午10時陳主治醫(yī)師巡診病房，檢查了病人，發(fā)現(xiàn)各種檢驗(yàn)均正常。右鼻腔雖有

24、少許膿性分泌物，但量不多，通氣尚可，經(jīng)滴藥后可好轉(zhuǎn)，暫不考慮手術(shù)治療，待左側(cè)鼻息肉治療結(jié)束后，可進(jìn)行轉(zhuǎn)換療法。同意明晨施行左鼻息肉摘除術(shù)及篩竇刮除術(shù)，并送病理檢查。目前給予鼻炎片、息斯敏內(nèi)服；1%吹喃西林麻黃素生理鹽水、0.5%醋酸可的松滴鼻，1.25%氯霉甘油滴右耳。下午向病人解釋手術(shù)目的與效果，病人及家屬均同意手術(shù)。鐘又嵐/許文敏手術(shù)記錄手術(shù)日期1992年2月13日開始8:00結(jié)束10:30術(shù)前診斷1.慢性篩竇上頜竇炎，左2.鼻息肉，左術(shù)后診斷1.慢性篩竇上頜竇炎，左2.鼻息肉，左(1992-2-17)手術(shù)名稱左鼻息肉摘除+篩竇刮除術(shù)手術(shù)者陳大英鐘又嵐麻醉1%丁卡因表面麻醉麻醉者鐘又嵐手術(shù)

25、經(jīng)過斜坡臥位，皮膚用0.5%洗必泰酊及75%乙醇消毒，鋪無菌巾單。以1%丁卡因麻黃素棉片填入左鼻腔施行表面麻醉，主要麻醉篩前神經(jīng)、鼻后上外側(cè)神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)。5min后再更換一次丁卡因棉片，再過5min后取出棉片,用鼻息肉圈套器套入新生物，摘除約拇指頭大小兩塊組織，見中鼻道及嗅溝有粘膿性分泌物，吸干凈后，用篩竇刮匙，從重申泡處輕輕加壓，進(jìn)入篩竇內(nèi)，見篩竇小房粘膜呈息肉樣、表面光滑、質(zhì)軟，均一一刮除，并用麥粒鉗鉗出殘留息肉，較徹底地清除了病灶組織。再次檢查無殘留的息肉，無活動性出血，鼻腔通氣改善，用凡士林紗條3根填塞鼻腔，術(shù)畢安返病房。術(shù)中經(jīng)過順利，出血少，患者合作。術(shù)中未見完整的中鼻甲組織，僅留

26、有少許殘余邊緣。左鼻腔取出組織已送病理科檢查。陳大英/鐘又嵐1992-2-13術(shù)后病程記錄上午10時在局麻下施行左鼻息肉摘除及篩竇刮除術(shù)。術(shù)中完整摘除左鼻腔兩塊拇指頭大、半透明灰白色組織后，見中鼻道及嗅溝積膿，吸盡后用篩竇刮匙從篩泡處輕輕加壓，進(jìn)入篩竇內(nèi)，見竇腔粘膜呈息肉樣組織，用刮匙刮除。并送病理檢查。詳見手術(shù)記錄。術(shù)中經(jīng)過順利，出血少，術(shù)畢患者步回病房。鐘又嵐/許文敏1992-2-14術(shù)后第1天。一般情況良好，夜間睡眠好，左鼻腔無滲血，體溫正常，如常飲食。取出填塞物后，傷口有少許滲血，經(jīng)棉片壓迫血止。左鼻腔滴入1%吹喃西林麻黃素生理鹽水及10%弱蛋白銀液，3/d。繼續(xù)觀察。鐘又嵐/許文敏1

27、992-2-17下午病理報(bào)告（檢驗(yàn)告34012,見第354頁）：左鼻腔取出的組織，見粘膜下纖維組織增生，部分區(qū)域水腫，慢性炎細(xì)胞散在浸潤。診斷為鼻息肉（纖維型）?；颊咴形笣兪?，經(jīng)胃腸初餐造影復(fù)查，未見潰瘍。鐘又嵐/許文敏1992-2-18病程小結(jié)患者因左鼻腔新生物而入院，本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除術(shù)及篩竇刮除術(shù)。現(xiàn)為術(shù)后第5天。左鼻腔無斷發(fā)性出血及殘留的息肉，體溫正常。鼻通氣改善。病理報(bào)告為鼻息肉（纖維型），鼻腔滴入1%吹喃西林麻黃素鹽水及10%弱蛋白銀液3/d,應(yīng)預(yù)防鼻甲與鼻中隔粘膜間發(fā)生粘連，待癥狀改善后，或出院后門診左上頜竇穿刺檢查，以便進(jìn)一步治療上頜竇病變。腸鉤蟲病及蛆蟲病

28、經(jīng)服丙苯咪嚏治療后，經(jīng)檢糞未見蟲卵。鐘又嵐/許文敏1992-2-19交班記錄趙志堅(jiān)，男，39歲，因兩側(cè)持續(xù)鼻流涕10年，近4年來黃膿涕多。今年2月門診檢查左鼻腔有一新生物而入院。在5年前曾行雙側(cè)鼻息肉摘除及右上頜竇根治術(shù)。檢查：左鼻腔有一新生物，質(zhì)軟，活動，不出血。右鼻腔粘膜呈暗紅色，中鼻道、嗅溝及總鼻道積膿，間接鼻咽鏡下見左后鼻孔有一息肉樣新生物。本月13日在局麻下行左鼻腔息肉摘除術(shù)?，F(xiàn)為術(shù)后第6天，一般情況良好。病理報(bào)告為鼻息肉（纖維型）。待癥狀改善后，左鼻行上頜鼻竇穿刺檢查，右耳慢性單純型化膿性中耳炎。滴1.25%氯霉素甘油治療，分泌物已減少，胃腸初餐造影未見潰瘍。1992-2-19接班記錄男性，39歲，因左鼻腔新生物入院。早在5年前已先后做過雙側(cè)鼻息肉摘除術(shù)及右上頜竇根治術(shù)。檢查：左鼻腔有一新生物，光滑，不出血，無觸痛。右中鼻道及嗅溝積膿。左后鼻孔有一新生物。本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及篩竇刮除術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)為鼻息肉，纖維型?，F(xiàn)已術(shù)后第5天。鼻腔內(nèi)無活動性出血，鼻通氣好轉(zhuǎn)，一般情況隹。待左鼻癥狀改善后，行左上頜竇穿刺檢查及進(jìn)一步治療。待右耳停止流膿3個月后，可考慮修補(bǔ)鼓膜穿孔。鐘又嵐/許文敏1992-2-21出