中國(guó)青少年科技輔導(dǎo)員協(xié)會(huì)青少年科技輔導(dǎo)員專業(yè)水平認(rèn)證申報(bào)書

1、PAGE PAGE 5 附件2中國(guó)青少年科技輔導(dǎo)員協(xié)會(huì)青少年科技輔導(dǎo)員專業(yè)水平認(rèn)證申報(bào)書認(rèn)證級(jí)別：高級(jí)申 請(qǐng) 人： 所在地區(qū)：_?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）_市_縣所在單位： 中國(guó)青少年科技輔導(dǎo)員協(xié)會(huì)制2022年A、申請(qǐng)人基本情況姓 名性 別民 族申請(qǐng)人1寸免冠彩色近照身份證號(hào)出生年月最高學(xué)歷專業(yè)工作單位職務(wù)(職稱)固定電話手機(jī)號(hào)碼電子郵箱證書郵寄地址（含郵編）是否是中國(guó)青少年科技輔導(dǎo)員協(xié)會(huì)會(huì)員？否 是，會(huì)員編號(hào)_，會(huì)籍有效期_年_月個(gè)人簡(jiǎn)介（不超過800字）1、您從事校內(nèi)外青少年科技教育工作的時(shí)間為_年？2、請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹您從事校內(nèi)外青少年科技教育工作的經(jīng)歷。如果您是學(xué)校教師，請(qǐng)介紹您在校內(nèi)授課和組織青

2、少年活動(dòng)的情況。如果您在校外機(jī)構(gòu)工作，請(qǐng)介紹您日常主要開展的工作。3、請(qǐng)列舉您近五年內(nèi)參加過各級(jí)各類青少年科技教育繼續(xù)教育培訓(xùn)的情況（請(qǐng)按照培訓(xùn)的級(jí)別列出所參加培訓(xùn)的名稱、主辦單位、培訓(xùn)證書編號(hào)；數(shù)量不超過3項(xiàng)；線上線下培訓(xùn)均可。）B、認(rèn)證資格材料每個(gè)項(xiàng)目可以上傳1個(gè)附件，附件統(tǒng)一使用PDF格式，文件大小不超過5M。表格中每一欄文字描述不超過100個(gè)字符。1.近十年內(nèi)，本人作為第一指導(dǎo)教師指導(dǎo)學(xué)生參加國(guó)家級(jí)、省部級(jí)以上青少年科技競(jìng)賽獲獎(jiǎng)情況。（不超過3條）科技競(jìng)賽名稱主辦機(jī)構(gòu)獲獎(jiǎng)學(xué)生姓名參賽時(shí)間參評(píng)項(xiàng)目名稱及內(nèi)容學(xué)生獲得的獎(jiǎng)項(xiàng)名稱及等次附件（證書掃描件）請(qǐng)選上述條目中的1條，簡(jiǎn)述您如何指導(dǎo)學(xué)生

3、完成項(xiàng)目研究或參賽獲獎(jiǎng)。（300字以內(nèi)）2.近十年內(nèi)，本人參加國(guó)家級(jí)、省部級(jí)以上科技教育相關(guān)專業(yè)評(píng)比活動(dòng)獲獎(jiǎng)情況。（不超過3條）專業(yè)評(píng)比活動(dòng)名稱主辦機(jī)構(gòu)舉辦時(shí)間參評(píng)項(xiàng)目名稱獲得的獎(jiǎng)項(xiàng)名稱及等次附件（證書掃描件）參加國(guó)家級(jí)、省部級(jí)以上科技教育方面的專業(yè)評(píng)比活動(dòng)，如校內(nèi)外科技教育活動(dòng)方案或項(xiàng)目、教具研發(fā)論文評(píng)比等；獲得省部級(jí)以上（含）優(yōu)秀科技輔導(dǎo)員或科技教師表彰獎(jiǎng)勵(lì)等。3.近十年內(nèi)，本人參加青少年科技教育的研究成果情況。（不超過3條）本人作為課題負(fù)責(zé)人或者核心研究者參與省部級(jí)以上青少年科技教育研究成果；作為第一、第二作者在國(guó)家級(jí)期刊上發(fā)表與青少年科技教育相關(guān)論文或?qū)Ｖ?。課題/論文/專著名稱立項(xiàng)單位

4、/刊物名稱研究（出版發(fā)表）時(shí)間課題或出版發(fā)表內(nèi)容簡(jiǎn)介附件（課題立項(xiàng)書、發(fā)表的論文全文、出版專著的封面版權(quán)說(shuō)明頁(yè)和目錄）C、認(rèn)證業(yè)績(jī)材料每個(gè)項(xiàng)目均需提供對(duì)應(yīng)的證明材料作為附件。每個(gè)條目均需提供對(duì)應(yīng)的證明材料作為附件。每個(gè)條目可以上傳1個(gè)附件，附件統(tǒng)一使用PDF格式，文件大小不超過5M。表格中每一欄文字描述不超過200個(gè)字符。4.近五年內(nèi)，本人在科技輔導(dǎo)員培訓(xùn)工作方面的主要業(yè)績(jī)。（不超過3條）培訓(xùn)名稱主辦單位培訓(xùn)時(shí)間地點(diǎn)培訓(xùn)學(xué)員情況（什么學(xué)段的青少年科技輔導(dǎo)員、學(xué)科專長(zhǎng)、人數(shù)等）主講題目及內(nèi)容簡(jiǎn)介附件（培訓(xùn)講義樣例、培訓(xùn)邀請(qǐng)函）5.近五年內(nèi)，本人參與科技教育課程開發(fā)工作的主要成果。（不超過3條）課程名稱開發(fā)時(shí)間適用什么年級(jí)學(xué)生/什么學(xué)段教師課程使用地區(qū)范圍課程簡(jiǎn)介附件（課程大綱、樣章）6.近五年內(nèi)，本人在策劃、組織開展區(qū)域性青少年科技教育活動(dòng)的主要成果。（不超過3條）活動(dòng)名稱開展時(shí)間、地點(diǎn)科技活動(dòng)簡(jiǎn)介（主題、內(nèi)容、形式、參與對(duì)象、活動(dòng)范圍等）附件（活動(dòng)方案或者新聞）D、申報(bào)確認(rèn)本 人 確 認(rèn)我確認(rèn)申報(bào)高級(jí)青少年