幽門螺桿菌感染處理當(dāng)前觀念

1、關(guān)于幽門螺桿菌感染處理的當(dāng)前觀念第一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容歷史回顧相關(guān)名詞縮寫共識依據(jù)幽門螺桿菌根除的適應(yīng)癥/禁忌癥幽門螺桿菌感染的診斷幽門螺桿菌感染的治療胃癌的預(yù)防第二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月歷史回顧1982年澳大利亞學(xué)者Warren及Marshall從慢性胃炎病人的胃鏡活檢標(biāo)本中分離出一種彎曲形或S形的細(xì)菌幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)，從此拉開了幽門螺桿菌研究的序幕。歐洲于1997年形成Maastricht-1共識我國于1999年達成第一次海南共識 歐洲于2000年形成Maastricht-2共識我國于2003年達

2、成桐城共識歐洲于2005形成佛羅倫薩共識,參照1996年第一次Hp共識指南會議召開的地點,新指南被命名為Maastricht-3共識。 第三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)名詞術(shù)語縮寫胃食管反流病:gastro-esophageal reflux disease,GERD非甾體抗炎藥:nonsteroidal anti-inflammatorydrugs,NSAID質(zhì)子泵抑制劑:proton pump inhibitors,PPIH2受體拮抗劑:histamine 2 receptor antag-onists,H2RA缺鐵性貧血:iron deficiency anemia,I

3、DA特發(fā)性血小板減少性紫癜:idiopathic throm-bocytic purpura,ITP復(fù)發(fā)性腹痛:recurrent abdominal pain,RAP13C-尿素呼氣試驗:13C-urea breath test,UBT細(xì)胞毒素相關(guān)基因A:cytotoxin associated geneA,CagA空泡形成相關(guān)基因A:vacuolating associatedgene A,VacA血型抗原結(jié)合黏附素2:blood-group-antigenbinding adhesion 2,BabA2外膜炎性蛋白A:outer inflammatory protein A,OipA唾液

4、酸結(jié)合黏附素:sialic acid binding adhesin,SabA快速尿素酶試驗:rapid urease test,RUT自身免疫性萎縮性胃炎:autoimmune atrophicgastritis,AAG第四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月共識依據(jù)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)模式對推薦進行討論和修改。對推薦和支持推薦的證據(jù)強度進行分級(見表1)。僅有一些陳述的推薦級別與證據(jù)等級不匹配,這或是因為針對同一主題的研究報告結(jié)果矛盾,或是因為專家對研究的解釋得出的推薦級別不同于由證據(jù)等級預(yù)期得到的推薦級別。對陳述和推薦進行編輯后,在最后的全體會議上達成最終共識。推薦如獲得70%或以上專家支持,

5、則被認(rèn)為達成共識。所有推薦的級別和科學(xué)證據(jù)等級見表25。第五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月表1 Maastricht-2005共識報告制定推薦的科學(xué)證據(jù)等級推薦級別證據(jù)等級研究類型A11a 具有良好研究方法的同質(zhì)性隨機對照試驗的系統(tǒng)回顧1b 可信區(qū)間較小的單項隨機對照試驗1c 非對照研究B22a 隊列研究(同質(zhì)性)的系統(tǒng)回顧2b 單項隊列研究(包括低質(zhì)量的隨機對照試驗,如隨訪率15%20%,在給予含克拉霉素的治療方案前應(yīng)用不同抗生素兩次治療失敗后各地區(qū)參照實驗室應(yīng)進行原發(fā)性抗生素耐藥率監(jiān)測1bB未經(jīng)治療的內(nèi)鏡檢查患者,RUT陽性足以開始根除治療2A第八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2

6、022年6月表4 Maastricht-2005共識報告中根除H.pylori感染治療的推薦及其科學(xué)證據(jù)等級和推薦級別推薦證據(jù)等級推薦級別耐藥率為15%20%是不應(yīng)經(jīng)驗性使用克拉霉素或治療前進行克拉霉素藥敏試驗的閾值1aA在H.pylori感染處理中,甲硝唑藥敏試驗不是常規(guī)必須的,其藥敏試驗需進一步標(biāo)準(zhǔn)化后才能推薦1a-cAPPI、克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑組成的方案,療程14 d略優(yōu)于7 d(證據(jù)等級1a)1a/5A/D作為首選治療方案,PPI-克拉霉素-甲硝唑聯(lián)用略優(yōu)于PPI-克拉霉素-阿莫西林聯(lián)用1aA如人群克拉霉素耐藥率15%20%,仍推薦PPI-克拉霉素-阿莫西林或甲硝唑療法作為首選

7、治療;如人群甲硝唑耐藥率95%,是一項準(zhǔn)確、實用且易開展的檢測方法。糞便抗原試驗適用于多個標(biāo)本的成批檢測。但檢測前糞便標(biāo)本必須貯存于-20。置于室溫23 d后,其敏感性降至69%。血清學(xué)試驗是一種廣泛使用的廉價的非侵入性試驗,但診斷準(zhǔn)確性較低(80%84%)。雖然檢測活動性感染的試驗費用較血清學(xué)試驗高,但仍傾向于選擇前者,因其可減少因假定H.pylori感染而接受不當(dāng)治療的患者數(shù)。一些經(jīng)驗證準(zhǔn)確性較高(90%)的血清學(xué)試劑盒值得推薦。第二十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月血清學(xué)試驗的特殊作用PPI治療可使侵入性和非侵入性診斷試驗產(chǎn)生假陰性結(jié)果。檢測前應(yīng)停用PPI至少2周。但血清學(xué)試

8、驗不受此限。血清學(xué)檢測結(jié)果陽性而組織學(xué)和UBT陰性可能提示存在未被識別的H.pylori感染,需進一步檢測以明確是血清學(xué)試驗假陽性還是存在活動性感染。在低H.pylori感染率人群中,非侵入性試驗假陽性更為常見,治療前需進一步確認(rèn)。血清學(xué)試驗推薦用于評估出血性潰瘍和低細(xì)菌密度的疾病患者(胃黏膜廣泛萎縮和MALT淋巴瘤。RUT、培養(yǎng)和組織學(xué)以及UBT在急性出血性消化性潰瘍患者中的敏感性有限。多克隆糞便抗原試驗因與血液制品存在交叉反應(yīng)而特異性較低。血清學(xué)試驗,尤其是特異性CagA抗原的抗體檢測免疫原性強而持久,可將H.pylori感染與胃癌關(guān)聯(lián)起來。第二十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6

9、月以下情況時,應(yīng)考慮血清學(xué)試驗作為診斷試驗。其他檢測方法可能出現(xiàn)假陰性,如出血性潰瘍、胃萎縮、MALT淋巴瘤。近來或目前正在使用PPI或抗生素。第三十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診室血清學(xué)試驗或患者旁試驗極為方便,但準(zhǔn)確性低,目前不予推薦。診室血清學(xué)試驗對當(dāng)前H.pylori感染處理無作用。已有診斷尿液和唾液中H.pylori抗體的試劑盒,其主要優(yōu)點是非侵入性和方便,但敏感性低。因此,這些試劑盒不能用于患者的處理,但可用于流行病學(xué)研究。檢測尿液和唾液中的特異性H.pylori抗體對當(dāng)前患者處理無作用,但可用于流行病學(xué)研究。 第三十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月致病因

10、子檢測某些H.pylori菌株的毒力較其他菌株強。重要致病因子包括CagA(cag致病島基因產(chǎn)物之一)、VacA(細(xì)菌產(chǎn)生的細(xì)胞毒素,產(chǎn)量不等)和BabA2(一種黏附素,可識別血型抗原A,并允許H.pylori黏附至胃上皮細(xì)胞)。其他因子,如OipA和SabA也可決定疾病的結(jié)局。此外,宿主遺傳因素可能決定疾病結(jié)局。在西方國家人群中,感染的結(jié)局與H.pylori致病因子和宿主遺傳因素確實存在關(guān)聯(lián),然而聯(lián)系強度有限,不可能在個體水平可靠預(yù)測結(jié)局。此外,致病因子的檢測繁瑣且費用高,對H.pylori感染的處理無實際意義。推薦:目前在H.pylori感染的處理中不推薦檢測H.pylori致病因子和研究

11、宿主遺傳多態(tài)性。第三十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月尿素酶試驗的作用RUT可在1 h內(nèi)檢出是否存在H.pylori且準(zhǔn)確性高(90%)。服用抑酸藥物者可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。RUT陽性即可開始行根除治療。推薦:RUT陽性足以開始根除治療。第三十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療后隨訪應(yīng)采用非侵入性試驗確認(rèn)H.pylori是否根除,除非患者有重復(fù)內(nèi)鏡檢查的指征,如胃潰瘍。確認(rèn)H.pylori根除的試驗,應(yīng)在治療結(jié)束后至少4周進行。如不可行,可采用實驗室糞便抗原試驗,最好使用單克隆抗體。如可行,推薦UBT。第三十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月抗生素耐藥耐藥率為1

12、5%20%是不應(yīng)使用克拉霉素或進行克拉霉素藥敏試驗的閾值。甲硝唑藥敏試驗不是常規(guī)必須的。甲硝唑藥敏試驗需進一步標(biāo)準(zhǔn)化。第三十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一線治療 PPI (RBC) bid + 克拉霉素500mg (C) bid 阿莫西林1000mg bid (A) 或甲硝唑500mg bid (M),至少服用7天。偏愛選擇CA，因為治療失敗后應(yīng)用PPI四聯(lián)二線治療時，CA治療失敗者療效較CM好。 治療失敗時二線治療 PPI bid + 次枸櫞酸鉍/次水楊酸鉍120mg qid+ 甲硝唑500mg tid + 四環(huán)素500mg qid,至少服用7天。 如未能獲得鉍劑，應(yīng)用PPI

13、 為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法。再次治療失敗 補救療法應(yīng)根據(jù)抗生素藥敏試驗結(jié)果進行 幽門螺桿菌感染的治療第三十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一線治療PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量bid)、克拉霉素(500 mg bid)、阿莫西林(1000 mg bid)或甲硝唑(400 mg或500 mg bid)組成的方案,療程14 d較7 d更為有效。如當(dāng)?shù)匮芯勘砻? d療程十分有效,那么可接受7 d療程。如人群克拉霉素耐藥率15%20%,推薦PPI-克拉霉素-阿莫西林或甲硝唑療法作為首選治療;如人群甲硝唑耐藥率40%,PPI-克拉霉素-甲硝唑方案優(yōu)先。四聯(lián)療法是可選的一線治療方案。推薦全世界采用同一療法作為首選方

14、案,但劑量設(shè)定可以不同。第三十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二線治療如可獲得鉍劑,含鉍劑的四聯(lián)療法仍是二線治療的最佳選擇。如無鉍劑,推薦PPI、阿莫西林或四環(huán)素和甲硝唑方案。第三十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三線治療另兩類抗生素已出現(xiàn)在H.pylori感染的治療方案中:氟喹諾酮類,左氧氟沙星;利福霉素,利福布丁。評估顯示,多數(shù)情況下,這些抗生素與PPI和阿莫西林組成一線療法而不是補救療法,有較高的根除率。利福布丁對分枝桿菌選擇性耐藥,因此須謹(jǐn)慎使用。H.pylori對利福布丁可能發(fā)生耐藥,但罕見。許多研究方案中均含有左氧氟沙星,并可獲得高根除率。遺憾的是所有研究均未檢測其敏感性?？杉俣ň陮ΨZ酮類敏感。最近資料顯示,一些地區(qū)的左氧氟沙星耐藥率達20%,可導(dǎo)致根除失敗。由于不同國家的臨床情況和可獲得的抗生素不盡相同,除非進行藥敏試驗,否則對三線治療方案不作特別推薦。第三十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胃癌的預(yù)防胃癌是一個重要的公共衛(wèi)生問題,全球胃癌負(fù)荷呈上升趨勢,尤其是在發(fā)展中國家。 H.pylori感染是慢性胃炎的主要病因,可啟動一系列致病事件,導(dǎo)致萎縮性胃炎、化生、異型增生,最終發(fā)生胃癌。 第四十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月胃癌的預(yù)防H.pylori感染是