睡眠專家共識新課件

1、中國失眠的定義、診斷及其治療共識北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科 李舜偉睡眠結(jié)構(gòu)REM睡眠REM睡眠睡眠小時數(shù)睡眠小時數(shù)正常人失眠患者覺醒睡眠階段睡眠階段覺醒不同年齡和性別的正常睡眠睡眠的補償 (REM 睡眠的反跳)失眠時人的生理功能異常交感神經(jīng)活化血壓增高糖耐量降低血糖升高皮質(zhì)激素分泌增多感染性炎癥發(fā)病率增高腦的日常功能變化（李宇宙 城市巡回演講 2006年3月）失眠與老化很相似 失眠 老化 血糖耐受性 胰島素敏感度 C反應(yīng)蛋白 易感染性 去甲腎上腺素（NE) 皮質(zhì)酮(Cortisol) 瘦素(Leptin) （李宇宙 城市巡回演講 2006年3月）問題夜間睡眠差白天功能障礙喬治.W.布仕，美國總統(tǒng)約翰-

2、保羅二世, 天主教皇失眠在全球常見%Allstn et al. 1996, stn and Sartorius 1995全球范圍在全科醫(yī)生處的睡眠障礙 (DSM-III-R)患病率(WHO-數(shù)據(jù))中國主要城市：45 %全球平均接近：25 % 42.5%入睡期不同程度延長47.1%維持睡眠困難45.3%次晨早醒42.1%睡眠持續(xù)時間不足27.7%白天情緒受到影響世界衛(wèi)生組織的失眠定義World Health Organization 1993按照ICD-10的失眠定義:A. 有入睡困難、保持睡眠障礙或睡眠后沒有恢復(fù)感B. 至少每周3次并持續(xù)至少1個月C. 睡眠障礙導(dǎo)致明顯的不適或影響了日常生活D

3、. 沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、使用精神藥物或其他藥物等因素導(dǎo)致失眠失眠的分類根據(jù)病程分類：一過性或急性失眠：病程小于4周；短期或亞急性失眠：病程大于4周小于6月；長期或慢性失眠：病程大于6月。依據(jù)嚴(yán)重程度分類：輕度失眠：偶爾發(fā)生，對生活質(zhì)量影響小；中度失眠：每晚發(fā)生，中度影響生活質(zhì)量，伴有一定的癥狀（易激惹、焦慮、疲乏等）；重度失眠：每晚發(fā)生，中度或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，臨床癥狀表現(xiàn)突出（易激惹、焦慮、疲乏等）。失眠的診斷困惑失眠是一種原發(fā)或繼發(fā)性疾病。該病易被漏診，僅5%的失眠患者就該問題求醫(yī)，有 70%的患者甚至未向醫(yī)師提及癥狀。這就迫切要求臨床醫(yī)師提高失眠的診療水平。另外，還應(yīng)考慮一些僅以

4、失眠為表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾患。1） 一般情況問診l臨床癥狀；l睡眠習(xí)慣（患者本人及配偶）；l體格檢查及實驗室輔助檢查。2 ）專項睡眠情況問診l睡眠日記、睡眠問卷、視覺類比量表（VAS）等；l睡眠多導(dǎo)儀；l多次睡眠潛伏試驗（MSLT）；l體動記錄儀（Actigraph）；l催眠藥物使用情況；l其他。3） 臨床癥狀l臨床癥狀包括以下1或2項情況：入睡困難、睡眠維持障礙（或早醒伴再入睡困難）；l臨床癥狀嚴(yán)重影響了覺醒時的各項功能或?qū)е旅黠@不安。l伴發(fā)疾病（軀體、心理方面的）；l藥物治療；l藥物濫用情況（咖啡、可樂、酒精、煙草等）。4 ）睡眠習(xí)慣l睡眠參數(shù)（睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、早醒、睡眠質(zhì)量等）；l失眠

5、發(fā)生的頻率及持續(xù)時間；l促發(fā)因素；l殘留效應(yīng)；l睡眠衛(wèi)生（午休、睡眠形式和習(xí)慣、工作及節(jié)假日時的就寢和起床時間等）；l既往治療效果。5）睡眠多導(dǎo)儀（PSG）l與睡眠有關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾??；l神經(jīng)肌肉疾??；l猝倒癥；l睡眠倒錯；l與睡眠有關(guān)的癲癇發(fā)作；l考慮不安/寧腿綜合癥（restless leg syndrome）或其他疾病導(dǎo)致的周期性肢體運動；l通過PSG診斷的其他疾病。 失眠的治療處理失眠有2種方式，但相互間經(jīng)常重疊：生物學(xué)方法（精神藥物）和心理學(xué)方法（認(rèn)知和行為）。病因治療：鑒于每種病因均有相應(yīng)治療，故綜合治療首先針對病因進行鑒別診斷；教育和心理干預(yù)：培養(yǎng)良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣、減少睡前刺激的

6、技巧、放松技術(shù)、睡眠限制和認(rèn)知治療；藥物治療：催眠藥物和/或其他非催眠藥物（如抗抑郁藥物、抗精神病藥物等）；外科治療；時辰治療和光照治療。失眠的治療病因治療是最重要的，必須檢查出導(dǎo)致失眠的軀體和心理社會因素睡眠衛(wèi)生教育不可忽視，有時可不化錢就治好失眠生物學(xué)方法，包括藥物治療與時辰生物療法(chronobiological therapy)心理學(xué)方法，包括行為和認(rèn)知治療失眠的治療生物學(xué)方法1，放松技術(shù)： 主動松弛療法、被動松弛療法、生物反饋療法、中國民間健身術(shù)，如氣功、太極拳等、其他松弛技術(shù)，如瑜伽等。2，睡眠限制療法：使患者睡在床上的時間更有效率。即患者實際睡眠時間與患者睡在床上的時間的百分比

7、至少在85%。失眠的治療3，睡眠刺激控制療法：如果躺在床上睡不著，應(yīng)立即起床，到另一間房間去。4，時辰生物治療和光照治療：用光照來調(diào)整褪黑激素的分泌，以治療失眠。5，藥物治療: 下面重點談。心理學(xué)方法主要為認(rèn)知和行為療法。注意睡眠衛(wèi)生，是很重要的治療方法每天準(zhǔn)時起床（包括節(jié)假日）睡在床上的時間不要超過睡眠障礙以前的時間避免服用對中樞神經(jīng)有興奮作用的食物和藥物（如咖啡、濃茶、煙酒等）白天不午睡起床后進行體育鍛煉入睡前不閱讀帶刺激性的書報雜志入睡前溫水淋浴進食按時，晚餐不宜過飽入睡前做放松活動，如按摩、推拿、靜坐、氣功等臥室環(huán)境要舒適，避免強光、噪音、溫度適宜（18-24攝氏度）催眠藥物的主要經(jīng)歷

8、了3個發(fā)展階段1）巴比妥類 在20世紀(jì)初使用。主要特征包括：有效，但不誘導(dǎo)生理性睡眠；產(chǎn)生耐受性和依賴性；過量時有嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至致死，使用酒精后尤甚；目前不用。催眠藥物的主要經(jīng)歷了3個發(fā)展階段2）苯二氮卓類 在20世紀(jì)60年代開始使用。主要特征有：非選擇性拮抗GABA-A復(fù)合受體，故同時具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗痙攣作用；延長總體睡眠時間，縮短睡眠潛伏期，但改變睡眠結(jié)構(gòu)；不良反應(yīng)及并發(fā)癥包括：日間困倦、認(rèn)知和精神運動損害、失眠反彈及戒斷綜合征；長期大量使用產(chǎn)生耐受性和依賴性。催眠藥物的主要經(jīng)歷了3個發(fā)展階段3）非苯二氮卓類催眠藥物 在20世紀(jì)80年代出現(xiàn)，其主要特征為：選擇性拮抗GABA-A復(fù)合受體

9、，故僅有催眠而無鎮(zhèn)靜、肌松和抗痙攣作用；不影響健康者的睡眠結(jié)構(gòu)，可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)（資料僅限于唑吡坦和佐吡克隆的臨床使用）；治療劑量內(nèi)唑吡坦和佐吡克隆很少會產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合癥。苯二氮卓類藥物成癮的相關(guān)因素大量長期使用（6個月）；藥物濫用；老年患者；伴有精神疾??；高危人群（有成癮史的患者）；耐受性。戒斷反應(yīng)一般認(rèn)為苯二氮卓類藥物與其他精神科藥物相比依賴和濫用的現(xiàn)象少，但長期使用仍可產(chǎn)生。長期用苯二氮卓類藥物只引起輕度依賴，而戒斷綜合征進一步強化依賴。因此，終止治療時應(yīng)逐漸減量。一般在醫(yī)師指導(dǎo)下終止治療，可以避免上述現(xiàn)象。有藥物濫用和酗酒史的患者易大劑量服藥，故也容易發(fā)生戒斷反應(yīng)，在終止治

10、療時產(chǎn)生嚴(yán)重的癥狀，如煩躁不安、抑郁、驚恐、偏執(zhí)及肌強直等。戒斷反應(yīng)是長期藥物治療后的適應(yīng)性變化；該現(xiàn)象包括患者對藥物心理上的耐受和終止治療時軀體和心理的變化。突然終止藥物時產(chǎn)生的表現(xiàn)應(yīng)注意區(qū)分l 失眠原因未解決, 導(dǎo)致癥狀反復(fù)l 失眠反彈：突然停止治療后產(chǎn)生相同癥狀l 戒斷綜合征：出現(xiàn)完全不同的癥狀，如癲癇、幻覺、妄想等處理方法逐漸停藥會顯著減輕停藥癥狀短期使用（2- 4周）幾乎無依賴和停藥難問題對有藥物依賴史者慎用短效者改為長效的BZDs,每23天遞減總量的10%治療劑量的長效BZDs應(yīng)緩慢停藥 在2-4周內(nèi)非常緩慢地撤藥，所有的病人都能停掉專家共識僅少數(shù)長期治療的患者（約15%）產(chǎn)生依賴

11、在限制處方數(shù)量后，藥物過量、依賴和成癮的危險性明顯降低藥物成癮多見于苯二氮卓類藥物治療超過6個月的患者。(盡管如此，仍有很多患者需長期治療。故不能因其危險而不予以充分治療)不同的苯二氮卓類藥物產(chǎn)生依賴性不同，據(jù)報道阿普唑侖和勞拉西泮多見。催眠藥物治療的指征一般原則是：不論是否進行藥物治療，首先幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣。一過性或急性失眠： 早期藥物治療。短期或亞急性失眠： 早期藥物治療聯(lián)合認(rèn)知-行為治療。長期或慢性失眠：應(yīng)咨詢相關(guān)專家。如行藥物治療以迅速緩解癥狀為目的，只需臨時或間斷用藥。認(rèn)知-行為治療作為常規(guī)并且是其他治療的基礎(chǔ)。共識認(rèn)為，服藥8周內(nèi)應(yīng)及時再評估患者狀況。WHO 推薦的失眠治

12、療原則短期間斷最小劑量理想的安眠藥迅速入睡保持正常睡眠結(jié)構(gòu)無殘余效應(yīng)不影響記憶功能無呼吸抑制作用不與酒精或其它藥物相互起作用無依賴現(xiàn)象無戒斷效應(yīng)(反跳、戒斷綜合癥)終止藥物治療的指征當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾?。ㄒ钟粽系K）或生活事件相關(guān)，病因去除后，也應(yīng)考慮停藥。禁止突然終止治療。一旦停藥，將發(fā)生失眠反彈，但該現(xiàn)象是暫時的無需重新用藥。如失眠的原發(fā)因素持續(xù)存在，癥狀可能會反復(fù)。停藥應(yīng)有步驟，需要數(shù)周至數(shù)月時間。如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對患者重新評估。常用的減量方法為將藥物分開（片劑）或減少夜間用藥（膠囊）。周五或周六夜間開始減藥較為合適，以后

13、每1周或2周減少1次，持續(xù)治療停止后可間歇用藥一段時間。伴有精神疾病 抑郁障礙： 抑郁癥患者產(chǎn)生繼發(fā)失眠時，優(yōu)先選擇抗抑郁治療?？杉佑梅潜蕉款愃幬镒鳛檩o助。 焦慮障礙： 焦慮癥產(chǎn)生繼發(fā)失眠時，日間加用抗焦慮藥物治療十分有效。 精神分裂癥： 精神分裂癥患者伴有失眠時，應(yīng)側(cè)重抗精神病藥物的治療。 癡呆及急性意識障礙綜合癥： 這部分患者的治療應(yīng)將有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物、光照治療和培養(yǎng)健康的睡眠生習(xí)慣（如根據(jù)患者的年齡調(diào)節(jié)就寢時間等）綜合起來?？紤]換藥的情況l推薦的治療劑量內(nèi)無效；l產(chǎn)生耐受性；l不良反應(yīng)嚴(yán)重；l與治療其他疾病的藥物有相互作用；l大量長期使用（6個月）；l老年患者；l伴有精神疾病；

14、l高危人群（有成癮史的患者）；l耐受性。思諾思作用機制選擇性作用于-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合物上的1受體1受體：催眠作用2受體：肌肉松弛、抗焦慮、抗驚厥作用3受體：作用至今不明，估計與肌肉松弛作用相關(guān)使-氨基丁酸受體對-氨基丁酸位點A的親和力得到增強來自腦的興奮性沖動得以抑制導(dǎo)入睡眠思諾思的藥代學(xué)特點迅速從腸胃道吸收：Tmax=1.6小時半衰期短：T1/2=2.5小時代謝產(chǎn)物無活性下列人群使用時注意老年人：劑量減少(Cmax和Tmax增加，但無蓄積作用)腎功能障礙：無需劑量調(diào)整肝功能障礙：減量使用唑吡坦臨床藥理學(xué)非苯二氮卓類的化學(xué)結(jié)構(gòu)快速起效，短半衰期藥物，僅2.4小時不影響睡眠結(jié)構(gòu)有利于GAB

15、A能傳遞唑吡坦特異性選擇 GABA-A 受體復(fù)合物的中產(chǎn)生催眠作用的1受體亞型催眠作用遠遠大于其他藥理學(xué)作用極小的依賴及耐受反復(fù)用藥不產(chǎn)生蓄積作用思諾思有效性分鐘入睡時間總睡眠時間分鐘J.K. Walsh et al. Human Psychopharmacology 1998;13:191-198思諾思維持正常睡眠結(jié)構(gòu)分鐘NSNSNSNSR. Blois et al. Clin Ther 1993;15,5:797-809(n=8)總結(jié)：唑吡坦藥理學(xué)特性鎮(zhèn)靜作用而不是抗驚厥、抗焦慮作用極少肌肉松弛作用反復(fù)給藥，極少出現(xiàn)藥理學(xué)的耐受性及心理依賴對BZ1受體（含誘導(dǎo)睡眠的1受體亞型 的GABA-

16、A受體）高度親和對BZ2受體（ 含具其他藥理作用的2、 3受體亞型GABA-A受體）低或無親和力思諾思：失眠治療的療效好/非常好一般/不好/壞87.6%12.4%醫(yī)師對療效的評估4 周治療; 5mg (12.1%), 10mg (74.8%), 20mg (2.4%)Hajak & Bandelow, Int Clin Psychopharmacol 13, 1999%上市后臨床研究（N=16，944）總結(jié)： 思諾思治療失眠的療效 改善 主觀睡眠感覺 客觀評價 保持正常睡眠結(jié)構(gòu) (依據(jù) Rechtschaffen and Kales 1968的定義) “慢性失眠患者中使用思諾思治療，根據(jù)常用的

17、評定治療，產(chǎn)生了可靠的改善” (長至 35天) Meta-analysis : Nowell et al, JAMA 278, 1997Hajak & Bandelow, Int Clin Psychopharmacol 13, 1998惡心不適頭暈總數(shù)夢魘頭痛激動 德國：上市后經(jīng)驗生命威脅事件1.50.20.20.10.10.10.10.0 10 mg 占 74.8 % 5 mg 占 19.8 % 20 mg 占 2.4 % 20 mg 占 10 例 %16,966例患者，治療超過四周:發(fā)生率 0.099 %的不良反應(yīng) USA Physicians Desk Reference,199601

18、234567安慰劑對照研究：短期治療副反應(yīng)發(fā)生率唑吡坦 (n=685) 安慰劑 (n=473) 安全特性 : 美國研究 頭痛瞌睡感頭暈惡心腹瀉肌痛“按需”服用唑吡坦由于怕長期服用唑吡坦會出現(xiàn)依賴性和耐受性，近年來歐美國家提出“按需”服用唑吡坦的策略，就是說可以按需要，間斷性的服藥，不必每晚都服。美國的Walsh醫(yī)師用隨機、雙盲、平行方式對162例失眠患者用10mg唑吡坦或安慰劑治療。方法是一周服藥3-5天，停用2-4天，觀察反應(yīng)，共10周時間。其中基線1周，服藥8周，停藥1周。結(jié)果表明兩組在各周的觀察均無統(tǒng)計學(xué)差異。服唑吡坦組在停藥后入睡時間略延長，但并未發(fā)現(xiàn)增加藥量現(xiàn)象。比利時的Cluydts醫(yī)師對12名失眠患者采用隔日10mg唑吡坦和隔日一片安慰劑的方法，以睡眠多導(dǎo)儀檢查作觀察指標(biāo)，共觀察10個晚上。結(jié)果發(fā)現(xiàn)服藥組當(dāng)晚睡眠潛伏期縮短，總的睡眠時間延長，而服安慰劑組當(dāng)晚則差，不過未超過基線。說明10mg唑吡坦不造成反跳性失眠。“按需”服用唑吡坦（續(xù)1）法國的Allain醫(yī)師認(rèn)為“按需”服唑吡坦是一種新的治療策略，有如下特點：視病人需要服藥比較理想；鎮(zhèn)靜安眠藥的依賴性可望減少；減少藥物劑量，節(jié)省開支；對這種治療方