意識障礙的診斷思路概述(共49張PPT)課件

1、 意識障礙(Disorders of Consciousness) 指大腦的覺醒程度 中樞神經(jīng)對內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力 機體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力 可通過語言軀體運動&行為表達出來該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙, 包括:意識水平(覺醒或清醒)受損意識內(nèi)容(認知功能)改變意識(Consciousness)-概念1. 腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system)2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 (中樞整合機構(gòu))維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu) 意識(Consciousness)-概念以意識水平改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1) 嗜睡 (somno

2、lence)(2) 昏睡 (stupor)(3) 昏迷 (coma)最輕的意識障礙患者處于睡眠狀態(tài)，可被喚醒喚醒后定向力基本完整, 能配合檢查，能正確回答停止刺激后很快再入睡(1) 嗜睡 (somnolence)以意識水平改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙較深的睡眠狀態(tài)，不易被喚醒強烈刺激（壓框、搖動身體）可喚醒，很快又入睡答話含糊或答非所問，(2) 昏睡 (stupor)以意識水平改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(3) 昏迷 (coma)嚴重的意識障礙意識水平嚴重下降, 是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應(yīng), 不能被喚醒分為淺中深昏迷以意識水平改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(2) 譫妄狀態(tài)(delirium state)-較前者嚴重

3、但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損一、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征對自身和外界的認知功能全部喪失，不能與外界交流喚醒后定向力基本完整, 能配合檢查，能正確回答（1）去皮層綜合征(decorticate syndrome)微弱無力: 休克內(nèi)出血(3) 昏迷 (coma)用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng)意識水平(覺醒或清醒)受損以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(ascending reticular activating system) 意識障礙的分級及鑒別要點分級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+

4、穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+穩(wěn)定昏迷(coma) 淺昏迷+可有+無變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化以意識水平改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，活動減少，語言缺乏連貫性 定向力障礙,對外界反應(yīng)遲鈍2.以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1) 意識模糊(acute confusion state) 定向力、認知受損, 注意力渙散, 不能與外界正常接觸 常有錯覺幻覺, 睡眠覺醒周期紊亂恐懼、緊張、興奮不安甚至有 傷人行為 急性譫妄狀態(tài)-高熱、中毒(如阿托品類)、腦炎、腦外傷等(2) 譫妄狀態(tài)(delirium state)-較前者嚴重2.以意識內(nèi)容改變

5、為主的意識障礙3. 特殊類型意識障礙雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害，而皮質(zhì)下功能仍保存意識喪失，覺醒-睡眠周期存在(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)無意識的睜眼閉眼光角膜反射咀嚼、吞咽存在, 對外界刺激無反應(yīng)去皮層強直狀態(tài),四肢肌張力增高， 錐體束征(+)常見于缺氧性腦病, 腦炎、中毒、嚴重腦外傷（1）去皮層綜合征(decorticate syndrome)去大腦強直常提示中腦功能嚴重受損, 腦功能障礙更嚴重去皮層強直 見于大腦皮層 廣泛受損3. 特殊類型意識障礙腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害，大腦半球傳出通路無病變能注視周圍環(huán)境及人物,不能言語及活動，對疼痛刺激無反應(yīng)肌張力減低，無錐體束征,睡眠-醒覺周期存在

6、常見于腦干梗死（2）無動性緘默癥(akinetic mutism)（3）植物狀態(tài)3. 特殊類型意識障礙大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留對自身和外界的認知功能全部喪失，不能與外界交流有自發(fā)或反射性睜眼存在吸允、咀嚼、吞咽等原始反射覺醒睡眠周期存在大小便失禁4 意識障礙的鑒別診斷多見于腦橋基底部病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損)幾乎全部運動功能喪失(四肢癱中腦以下腦神經(jīng)癱), 不能講話吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意看似昏迷, 實為清醒, EEG正常與昏迷鑒別: 讓患者 “睜開你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鑒別 （1）閉鎖綜合征4 意識障礙的鑒別診斷（2

7、）木僵狀態(tài)見于精神分裂癥、嚴重抑郁癥不言不語、對外界刺激缺乏反應(yīng)，甚至大小便潴留多有蠟樣屈曲、違拗癥言語刺激其痛處可有流淚、心率增快等情感反應(yīng)（3）癔病性不反應(yīng)狀態(tài)4 意識障礙的鑒別診斷常有精神刺激，既往可有發(fā)作史雙目緊閉、呼之不應(yīng)、肢體松軟或強直，甚至對疼痛刺激無反應(yīng)常有眼瞼眨動，對突然刺激可有瞬目反應(yīng)、或開眼反應(yīng)，拉其眼瞼有抵抗感，放開后雙眼迅速緊閉4 意識障礙的鑒別診斷（4）意志缺乏癥多由雙側(cè)額葉病變所致處于清醒狀態(tài)，運動感覺存在，因缺乏始動性而不言語，對刺激無反應(yīng)、無欲望，呈嚴重淡漠狀態(tài)可有額葉釋放反射如掌頜反射、吸允反射昏迷患者(Patient with coma)的檢查 病情危重,

8、監(jiān)測生命體征， 詢問病史，同時進行體格檢查, 以及必要的輔助檢查 盡快明確病因問診重點要點 起病時間、發(fā)病前后情況、誘因、病程有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、感覺及運動障礙等有無高血壓、肝、心、腎、肺疾病、糖尿病、有無服毒、毒物接觸及外傷等昏迷患者一般檢查 高熱-感染性疾病，腦炎、腦膜炎、敗血癥等 體溫過高-中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變) 體溫過低-休克甲狀腺功能低下低血糖凍傷 或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1. 體溫 緩慢有力: 顱內(nèi)壓增高 過緩(40次/min): 房室傳導(dǎo)阻滯奧史綜合征、甲減 過速: 休克心力衰竭高熱甲亢危象 微弱無力: 休克內(nèi)出血2. 脈搏昏迷患者一般檢查3. 呼吸規(guī)律呼吸

9、呼吸深快: 糖尿病酸中毒、代謝性酸中毒、腦干病變呼吸淺慢：顱內(nèi)壓增高、鎮(zhèn)靜劑中毒不規(guī)律性呼吸：潮式呼吸、間停呼吸 中樞病變：腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒昏迷患者一般檢查望診可見 眶周淤斑或稱浣熊眼(raccoon eyes) Battle征: 耳后乳突區(qū)皮下瘀血 鼓膜血腫: 鼓膜后積血 腦脊液鼻漏或耳漏: 顱底骨折觸診可證實 凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7. 頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查瞳孔 一側(cè)瞳孔散大固定 -該側(cè)動眼神經(jīng)受損, 常見于鉤回疝 雙側(cè)瞳孔散大固定 -中腦受損腦缺氧&阿托品類中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小-腦橋被蓋損害 如腦橋出血有機磷中毒&嗎啡類中毒 一

10、側(cè)瞳孔縮小-Horner征 如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1. 眼征眼底 有否視乳頭水腫、出血眼球位置 一側(cè)凝視，刺激性向?qū)?cè)；破壞性向同側(cè) 雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損 眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭水腫、出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查1. 眼征 定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度 單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng), 對側(cè)大腦半球或腦干病變 健側(cè)上肢防御反應(yīng), 病側(cè)無可判斷有無偏癱 面部疼痛表情可判斷有無面癱2. 疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng) 觀察昏迷患者自發(fā)活動減少-判定肢體癱 偏癱側(cè)下肢常呈外旋位墜落試驗(揚鞭征): 將患者雙上肢

11、同時托舉后突然 放開, 任其墜落, 癱瘓側(cè)上肢墜落較快 船帆征:呼氣時面頰鼓起,吸氣時陷入, 提示該側(cè)面肌 癱瘓3. 癱瘓體征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)高壓癥但深昏迷時消失4. 腦膜刺激征屈頸試驗克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理反射：提示錐體束損害巴彬斯基征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查巴彬斯基等位征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查診斷檢查思路按有無局早定位癥狀、有無腦膜刺激征分三類一、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征二、有局早定位癥狀、無腦膜刺激征三、有腦膜刺激征一、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征（一）根據(jù)既往病史慢性肝病-肝昏迷、電

12、解質(zhì)紊亂腎臟疾病-尿毒癥、電解質(zhì)紊亂心臟疾病-心率失常、心梗、奧史綜合征糖尿病-酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖昏迷慢性肺部疾病-肺性腦病內(nèi)分泌疾病-甲減（粘液水腫昏迷）、甲亢危象、腎上腺危象毒物接觸-各種中毒一、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征（二）血壓改變低血壓：休克、心梗、高滲性昏迷、低血糖、中毒等高血壓：高血壓腦病、顱內(nèi)壓增高（腦水腫等）一、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征（三）血糖異常血糖降低：低血糖昏迷、粘液水腫昏迷等血糖增高：酮癥酸中毒、高滲性昏迷一、無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征（四）酸堿失衡代謝性酸中毒（PH7.30 ,PCO235）呼吸性酸中毒（ PH45 ）代謝性堿中毒（PH7.45

13、 ，45PCO27.45, PCO2 30 ）低鈉血癥二、有局早定位癥狀、無腦膜刺激征（一）外傷性昏迷腦挫傷：持續(xù)昏迷，CT低密度水腫、散在出血點硬膜外血腫：短暫昏迷清醒昏迷，CT顱骨內(nèi)板下梭形高密度影硬膜下血腫：持續(xù)昏迷或數(shù)日后昏迷，CT硬膜下新月形或半月形高密度影硬膜下出血硬膜外出血二、有局早定位癥狀、無腦膜刺激征（二）非外傷性昏迷1、急性起病腦出血：CT可見高密度出血影腦梗塞： CT可見低密度病灶，或無明顯病灶2、亞急性起病腦炎、腦膿腫3、慢性起病腦腫瘤三、有腦膜刺激征（一）腦膜刺激征陽性伴血性腦脊液1、不伴局灶定位癥狀自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性腦室出血2、伴局灶定位癥狀腦出血并蛛網(wǎng)膜下腔積血腦外傷繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦室出血密切觀察病情變化，做好記錄按有無局早定位癥狀、有無腦膜刺激征分三類但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意鼓膜血腫: 鼓膜后積血有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、感覺及運動障礙等常有眼瞼眨動，對突然刺激可有瞬目反應(yīng)、或開眼反應(yīng)，拉其眼瞼有抵抗感，放開后雙眼迅速緊閉（1）去皮層綜合征(decorticate syndrome)定向力障礙,對外界反應(yīng)遲鈍不能講話吞咽單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng), 對