醫(yī)療和護理文件記錄群-PPT課件

1、護理記錄的原則體溫單的繪制與要求護理記錄單的記錄要求 醫(yī)囑的分類、處理原則和注意事項出入量的內(nèi)容、交班報告的順序 重點1課程內(nèi)容第一節(jié) 醫(yī)療和護理文件的管理及書寫要求第二節(jié) 醫(yī)療和護理文件的書寫2 第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的管理及書寫要求一、醫(yī)療與護理文件記錄的意義二、醫(yī)療與護理文件的記錄要求三、醫(yī)療與護理文件的管理要求四、病案排列順序3一、醫(yī)療護理文件記錄的意義提供信息為診療及護理計劃的制定提供理論依據(jù)提供質(zhì)量評價依據(jù)提供教學(xué)與科研資料提供法律依據(jù)4二、醫(yī)療與護理文件的記錄要求及時 搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記 客觀 實事求是,而不是主觀看法和解釋準(zhǔn)確 文字工整，字跡清晰，表達準(zhǔn)確(時間、 內(nèi)容）

2、，語句通順，標(biāo)點正確，書面清潔 完整 按要求逐項填寫，避免遺漏，簽全名 簡要 簡潔、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語例：體溫可能為 36 忌涂改、剪貼、濫用簡化字 （ 錯誤時如何辦？）5三、醫(yī)療與護理文件的管理要求1.按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回2.保持醫(yī)療護理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失6 放置位置病歷夾護士辦公室病案室病歷車7三、醫(yī)療與護理文件的管理3.因教學(xué)、科研需要查閱醫(yī)療和護理文件，需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)部門同意，閱后立即歸還，不得泄露患者的隱私。 4.患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護理文件帶出病區(qū)。8三、醫(yī)療與護理文件的管理5.患者、家屬或有關(guān)代理人和

3、代理機構(gòu)需復(fù)印相關(guān)醫(yī)療護理文件，必須確認(rèn)該醫(yī)療護理文件為允許復(fù)印資料 , 并要求其按規(guī)定履行申請手續(xù)，批準(zhǔn)后方可復(fù)印。 6.嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫(yī)療護理文件。9三、醫(yī)療與護理文件的保管要求7.醫(yī)療與護理文件妥善保存：（1）體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置，患者出院后送病案室長期保存。（2）病區(qū)交班報告本由病室保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。10醫(yī)療護理文件的排列順序住院患者病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷、治療計劃 病程記錄會診記錄各種檢驗和檢查報告護理記錄文件 住院病歷首頁住院證 門急診病歷11醫(yī)療護理文件的排列順序出院（轉(zhuǎn)院

4、、死亡）患者病案排列順序住院病歷首頁住院證（死亡者加死亡報告單）出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計劃。 病程記錄會診記錄 各種檢驗和檢查報告護理記錄文件 醫(yī)囑單體溫單12第二節(jié) 醫(yī)療和護理文件的書寫體溫單醫(yī)囑單出入液量記錄單特別護理記錄單病室（交班）報告護理病歷1314一、體溫單記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、 手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，大便、小便、出入量、血壓、體重等住院期間體溫單排列在病歷的最前面出院病歷體溫單排在最后面只能用藍、紅色筆書寫1516120/39100/3880/3760/3640/35 重復(fù)測試物理降溫體溫中斷體溫不升 體溫的繪制與要求 v每格0

5、.2 17一、體溫單眉欄填寫用藍鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號及日期及住院日數(shù)等項目。填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填年、月、日，其余六天只寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日?！白≡喝諗?shù)”從入院第一天開始填寫，直至出院。18一、體溫單用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫至十四天為止。若在十四天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日數(shù)作為分子進行填寫。 19一、體溫單4042之間填寫用紅鋼筆在4042橫線之間相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間，時間采用24小時制 20一、體溫單體溫、

6、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制口溫為藍“”，腋溫為藍“x”，肛溫為藍“O”相鄰的溫度用藍線相連，相同兩次體溫間可不連接。如體溫不升，與35線處劃一藍“”，并在藍點處向下劃箭頭“”，長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連。21一、體溫單物理降溫或藥物降溫半小時后，重測體溫。重測的體溫以紅“O”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得的溫度仍用藍線與降溫前溫度相連。體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號上方用藍筆寫上一小英文字母“v”(verified，核實)22一、體溫單患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫的，則在

7、體溫單4042橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”或“請假”等，前后兩次體溫斷開不相連。 需每2h測一次體溫時，應(yīng)記錄在q2h體溫專用單上。 23一、體溫單脈搏曲線的繪制用紅“”表示，相鄰脈搏用紅線相連，實際測量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線相連，相同兩次脈率或心率間可不連線。 脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“O”。脈搏短絀時，心率用紅“O”表示，相鄰心率用紅線相連，脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿。24一、體溫單呼吸曲線的繪制呼吸用藍“”實際測量的呼吸次數(shù)，用藍筆繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰的呼吸用藍線相連，相

8、同兩次呼吸間可不連線。 呼吸與脈搏重疊時，先劃呼吸藍“”，再用紅筆在其外劃紅圈“O”。呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時遵醫(yī)囑執(zhí)行。 25一、體溫單底欄填寫用藍鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計量單位。大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁記“”，灌腸符號用“E”表示，1/E。尿量：記前一日的總量。出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量。26一、體溫單體重：以Kg計算填寫，新入院應(yīng)記，每周記錄一次血壓：以mmHg計算填入，新入院病人記錄，住院病人每周至少記錄一次，一日內(nèi)連續(xù)測量血壓，則上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)，術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。其他：作

9、為機動，根據(jù)病情需要進行填寫頁碼：用藍鋼筆逐頁填寫 27二、醫(yī)囑單醫(yī)囑（physicians order）：是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要，為患者擬定的各種診療的具體措施的書面囑咐。28二、醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。包括日期、時間、患者姓名、床號、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護士的簽名。藥物應(yīng)注明劑量、用藥途徑、時間（或次數(shù)）29二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑(standing order)：有效時間在24h以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。臨時醫(yī)囑(STAT order)：有效時間在24h內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)

10、行，一般只執(zhí)行一次。30二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類備用醫(yī)囑(standby order)： 長期備用醫(yī)囑(prn order) 臨時備用醫(yī)囑(sos order)31二、醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類 長期備用醫(yī)囑(prn order)：有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。 臨時備用醫(yī)囑(sos order)：醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則自動失效。32醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑 立即執(zhí)行醫(yī)囑 （st） 臨時備用醫(yī)囑 （sos）時間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑 長期執(zhí)行醫(yī)囑 長期備用醫(yī)囑 定義： 有效時間超過24h以上，必須注明停止后方才失效。 如： 內(nèi)科護理

11、常規(guī) 流質(zhì)飲食 安茶堿 0.1 po T.i.d 5%GS 250 先鋒 3gIV drip BID定義： 病情需要時才執(zhí)行，每次執(zhí)行后需記錄(臨時醫(yī)囑單)，停止后方失效。有效時間在24h以上，兩次執(zhí)行間有時間限制。如： 哌替啶50mg im q6h prn 如： 哌替啶 50mg im st 指： 在12h內(nèi)有效的備用醫(yī)囑，病情需要時執(zhí)行，只執(zhí)行一次。 過時未執(zhí)行即失效(未用)則在該醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”。 如： 哌替啶 50mg im sos哌替啶 50mg im sos 未用指： 需在一定時間內(nèi)執(zhí)行，每次按規(guī)定的間隔時間處理。 如: 奎尼丁 0.2g po q8h3 33醫(yī)院常用的外文縮

12、寫及中文意譯縮寫中 文 意 譯縮寫中文意譯縮寫中文意譯sos需要時（限用一次） bid每日二次id皮內(nèi)注射prn必要時tid每日三次H皮下注射St立刻qid每日四次im肌內(nèi)注射biw每周二次q4h每4h一次iv靜脈注射qn每晚一次q6h每6h一次ivgtt靜脈滴注qm每晨一次am, AM上午ac飯前hs臨睡前pm, PM下午pc飯后qod隔日一次12n中午12點po口服qd每日一次12mn午夜12點DC停止3435二、醫(yī)囑單長期醫(yī)囑的處理方法醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。護士將長期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行卡上，轉(zhuǎn)抄時須注明執(zhí)行的具體時間并簽全名。定期執(zhí)行的

13、長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行卡上注明具體的執(zhí)行時間。36二、醫(yī)囑單長期醫(yī)囑的處理方法護士執(zhí)行長期醫(yī)囑后應(yīng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行的時間，并簽全名。37二、醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑處理醫(yī)生開寫臨時醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時間并簽上全名。38二、醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑處理有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護士及時轉(zhuǎn)抄至臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術(shù)、檢查等各種申請單應(yīng)及時送到相應(yīng)科室。 39二、醫(yī)囑單備用醫(yī)囑的處理方法長期備用醫(yī)囑：醫(yī)生寫在長期醫(yī)囑單，必須注明執(zhí)行時間。護士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名，以供下一班參考。臨時備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在臨

14、時醫(yī)囑單上，12h內(nèi)有效。若過時未執(zhí)行，則由護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字。40二、醫(yī)囑單停止醫(yī)囑處理把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項目注銷，同時注明停止日期和時間在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名41 醫(yī)囑的處理 轉(zhuǎn)抄或轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑： 停止醫(yī)囑： 重整醫(yī)囑： 輸液治療單服藥治療單其它護理執(zhí)行單 長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到各類治療單和執(zhí)行單，轉(zhuǎn)錄者需簽名、時間（長期醫(yī)囑單）；執(zhí)行者在相應(yīng)的執(zhí)行單上簽全名與時間。 臨時醫(yī)囑(st)不需轉(zhuǎn)抄，應(yīng)直接執(zhí)行，執(zhí)行者簽全名和時間（臨時醫(yī)囑單）。 臨時醫(yī)囑中如檢查類、sos 以及一定時間內(nèi)臨時醫(yī)囑（*q2h3)，需轉(zhuǎn)抄到相應(yīng)的臨時執(zhí)行單上。 直接在

15、長期醫(yī)囑前寫“DC” ，簽上時間與全名（醫(yī)生） 注銷所停醫(yī)囑的執(zhí)行單，簽全名與時間(醫(yī)囑單和執(zhí)行單) 醫(yī)囑中調(diào)整項目較多或醫(yī)囑多達3頁 手術(shù)后、分娩后、轉(zhuǎn)科后42重整醫(yī)囑（1）重整醫(yī)囑 長期醫(yī)囑單 “在最末一項醫(yī)囑下面劃一紅線，在下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” 再將未停止的長期醫(yī)囑按原來的日期順序，抄在新的醫(yī)囑單上。43重整醫(yī)囑（2）手術(shù)后醫(yī)囑 長期醫(yī)囑單 術(shù)前、分娩前、轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑下面劃一紅線，在下面用紅筆寫上“手術(shù)后醫(yī)囑”等，并注銷原醫(yī) 囑的一切治療。 在其下繼續(xù)書寫新醫(yī)囑44200612.88：00王新張雨張雨重整醫(yī)囑術(shù)后醫(yī)囑45醫(yī)囑處理原則二、醫(yī)囑單先急后緩先臨時后長期先執(zhí)行后抄寫 46每項

16、醫(yī)囑只包含一個主題，注明下達時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑及治療時間記錄以24h計。醫(yī)囑處理注意事項醫(yī)囑單47醫(yī)囑不得涂改，需要取消時應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名注意事項 錯誤時或臨時醫(yī)囑不需執(zhí)行時如何？取 消 李麗 9am 醫(yī)囑單48醫(yī)囑經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，在護士交班記錄上注明醫(yī)囑處理注意事項醫(yī)囑單49如使用醫(yī)囑本，從左至右依次為鉛筆勾、紅鋼筆勾、藍鋼筆勾。所有勾應(yīng)劃成對等勾：“” 。 醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名醫(yī)囑處理注意事項醫(yī)囑單50三、出入液量記錄單常用于休

17、克、大面積燒傷、大手術(shù)后或心臟病、腎臟疾病、肝硬化腹水患者 51入量 經(jīng)口攝入的飲食、靜脈或管道途徑輸入的液體量。出量 排泄(小便、大便)量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量及各種引流量。 三、出入液量記錄單52四、特別護理記錄單危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的病人，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。53內(nèi)容 體溫、脈搏、 呼吸、血壓、 神志、瞳孔、 出入量、 病情動態(tài)、 護理措施、 用藥情況、 藥物治療效果及 反應(yīng)54記錄中的幾個“不宜” 不宜用主觀判斷語言 如：病情穩(wěn)定無變化、生命體征尚穩(wěn)定 不宜用不規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語 如：雙側(cè)瞳孔同前 不宜出現(xiàn)醫(yī)囑式的語言

18、如：囑頭部冰敷；囑側(cè)臥位 不宜記錄常規(guī)護理工作 如：開窗通風(fēng)，鋪麻醉床，換床單55五、病室（交班）報告56五、病室（交班）報告值班護士書寫的書面交班報告。其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人動態(tài)變化。57五、病室（交班）報告交班內(nèi)容出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者新入院或轉(zhuǎn)入的病人58五、病室（交班）報告交班內(nèi)容危重患者：生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施及其效果。59五、病室（交班）報告交班內(nèi)容手術(shù)患者：準(zhǔn)備手術(shù)的患者，寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過程，麻醉清醒時間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。 6061五、病室（交班）報告交班

19、內(nèi)容產(chǎn)婦：產(chǎn)式、胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口及惡露情況。老年、小兒和生活不能自理的病人：生活護理情況，如口腔護理、褥瘡護理及飲食護理。62五、病室（交班）報告交班內(nèi)容其他：心理狀態(tài);睡眠情況;治療效果;藥物反應(yīng)和需要重點觀察項目;注意事項及完成的事項。63書寫的順序 交班報告根據(jù)下列順序再按床號順序書寫 （1） 離開病室的患者 （出院、轉(zhuǎn)出、死亡）（2）進入病室的患者 （新入院、轉(zhuǎn)入）（3） 重點護理的患者 (手術(shù)、分娩、危重、有異常情況)64五、病室（交班）報告書寫要求在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫書寫內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍鋼筆書寫，夜間用紅鋼

20、筆書寫65六、護理病歷有關(guān)患者的健康資料、護理診斷、護理目標(biāo)、護理措施、護理記錄和效果評價等方面的記錄主要內(nèi)容入院評估表住院評估表護理計劃單護理記錄單健康教育計劃6667686970六、護理病歷入院評估表對新入院患者進行的初步護理評估，通過評估找出患者的健康問題，確立護理診斷。主要內(nèi)容包括患者的一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、心理狀況、社會狀況。 71六、護理病歷住院評估表及時、全面掌握患者病情的動態(tài)變化，護士對其分管的患者視病情每班、每天或數(shù)天進行評估。 72六、護理病歷護理計劃單護理人員對患者實施整體護理的具體方案。包括護理診斷、護理目標(biāo)、護理措施和效果評價。73六、護理病歷護理記錄

21、單護士運用護理程序的方法為患者解決問題的記錄。包括患者的護理診斷問題、護士所采取的護理措施和執(zhí)行措施后的效果。74六、護理病歷護理記錄單常采用的記錄格式有兩種：PIO格式 P（problem）、I（intervention）、O（outcome）SOAPE 格式： S（subjective data）、O（objective data）、A（assessment）、P（plan）、E（evaluation）75六、護理病歷健康教育計劃單為恢復(fù)和促進患者健康，而制定和實施幫助患者掌握健康知識的學(xué)習(xí)計劃與技能訓(xùn)練計劃包括住院期間的健康教育計劃出院指導(dǎo)76小結(jié)：體溫單醫(yī)囑單出入液量記錄單特別護理記錄

22、單病室（交班）報告護理病歷 醫(yī)療與護理文件 及時 客觀 準(zhǔn)確 完整 簡要長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑備用醫(yī)囑77思考題1. 醫(yī)療護理文件記錄的意義。2. 醫(yī)療護理文件記錄的要求。3. 醫(yī)囑處理的原則和注意事項。 78選擇題1.不屬于醫(yī)囑內(nèi)容的是（ ）。A.給藥途徑 B.護理級別 C.藥物劑量 D.生理鹽水 E.測量生命體征的方法2.應(yīng)抄寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑是（ ）。A.流質(zhì) B.一級護理 C.安定5mg Hs D.測Bp qd3天 E.半坐臥位1.E 2.C 793.醫(yī)療文件書寫要求不正確的是（ ）。 A.記錄及時，準(zhǔn)確 B.內(nèi)容簡明扼要 C.醫(yī)學(xué)術(shù)語運用確切 D.眉欄、頁碼必須填寫完整 E.有錯誤應(yīng)用紅筆寫“注銷”二字，并簽名4.床頭交接班的主要內(nèi)容是（ ）。A.對所有患者進行護理查房 B.交接患者出入院的情況 C.檢查病房衛(wèi)生情況 D.交待危重患者病情 E.征求患者和家屬的意見選擇題3.E 4.D 805.重整醫(yī)囑錯誤的是（ ）。A.長期醫(yī)囑單超過3頁 B.在原醫(yī)囑最后一欄用紅筆劃一橫線 C.書寫字跡清楚，準(zhǔn)確 D.按原醫(yī)囑日期、時間順序抄錄 E.手術(shù)轉(zhuǎn)科需重整醫(yī)囑6.臨時備用醫(yī)囑的有效期是（