【消化-兒童-課件】?jī)和颓嗌倌暧拈T螺桿菌診治ESPGHANNASPGHAN-指南解讀

1、2022/7/22兒童和青少年幽門螺桿菌診治ESPGHAN/NASPGHAN 指南解讀復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院消化科幽門螺桿菌Helicobacter pylori (Hp) G -、微需氧菌 生存于胃部及十二指腸的各區(qū)域內(nèi)H.pylori 發(fā)現(xiàn)30余年. 1982年發(fā)現(xiàn)Hp2005年馬歇爾和沃倫教授諾貝爾生理、醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)1994年WHO列為I類致癌因子諾貝爾獎(jiǎng)評(píng)審委員會(huì)評(píng)價(jià)：感謝馬歇爾和沃倫的先驅(qū)性發(fā)現(xiàn)，使?jié)儾娜藗冄壑械穆圆?，變成了一種“采用短療程的抗生素和酸分泌抑制劑就可治愈的疾病”發(fā)達(dá)和發(fā)展中國(guó)家Hp患病率比較100806040200個(gè)體感染率%01020304050607080年齡Mar

2、shall 1994DevelopingcountriesWesterncountriesCarrier state fromchildhood infection(before 1945)Rapid acquisitionin childhood生命早期Person to person contagion 人傳人Crowding and poor sanitary condition居住環(huán)境擁擠、衛(wèi)生條件差慢性活動(dòng)性胃炎消化性潰瘍胃腸道外疾病Hp感染幽門螺桿菌的危害胃癌胃MALT淋巴瘤宋斌, 黃瑛. 微生物與感染, 2013 (01):63-65.H.pylori 發(fā)現(xiàn)30余年. 1982年

3、發(fā)現(xiàn)Hp2005年馬歇爾和沃倫教授諾貝爾生理、醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)國(guó)際成人Hp共識(shí)更新2012年 馬IV2015年 京東共識(shí)2016年 多倫多共識(shí)2017年 馬V2000年 三亞共識(shí)2003年 桐城共識(shí)2007年 廬山共識(shí)2012年 井岡山共識(shí)2017年 杭州共識(shí)兒童Hp共識(shí)更新2011年 歐洲兒童共識(shí)2015年 中國(guó)兒童共識(shí)2017年 歐洲北美兒童共識(shí)國(guó)內(nèi)成人Hp共識(shí)更新2022/7/22JPGN 2017;64: 9911003指南 GRADE分級(jí)建議：強(qiáng)推薦 弱推薦證據(jù)質(zhì)量：強(qiáng) 中 低Q1 哪些患兒要行幽門螺桿菌感染檢測(cè)?Who to test ?如果沒有消化性潰瘍，根除Hp不會(huì)改善臨床癥狀如果考慮器

4、質(zhì)性疾病所致腹部不適，應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，而不是僅僅通過非侵入性方法檢測(cè)Hp（GRADE：無(wú) AGREEMENT：100%）胃腸道癥狀臨床檢查的主要目標(biāo)應(yīng)該是確定癥狀的根本原因，而不僅僅是幽門螺桿菌感染的存在。這一聲明反映了兒童關(guān)懷理念的共識(shí)，而不是證據(jù)。因此，沒有制定等級(jí)。通過率：100%。才取胃黏膜行RUT和Hp培養(yǎng)只有當(dāng)證實(shí)Hp感染將給予根除治療時(shí)胃竇黏膜結(jié)節(jié)樣改變無(wú)糜爛或潰瘍樣病變時(shí)GRADE：無(wú) AGREEMENT：86%如果感染被證實(shí)，只在可能給予治療的情況下，胃鏡時(shí)取活檢，行快速尿素酶（RUT）和Hp培養(yǎng)。非誠(chéng)勿擾GRADE：弱Quality of evidence：低 AGREEME

5、NT：86%Hp相關(guān)并發(fā)癥如PUD或癌癥，但發(fā)生率低1根除Hp可能無(wú)法緩解癥狀2根除Hp的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如治療失敗、腹瀉等3兒童根除Hp后再感染率高4需要向家長(zhǎng)交代四點(diǎn)如果Hp感染是內(nèi)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，治療與否應(yīng)與患兒/家屬討論后進(jìn)行（如，IBD或乳糜瀉檢查時(shí)）Hp高感染低收入人群中， 20% 地區(qū)的功能性消化不良患者16檢測(cè)和治療策略中、日、韓成人消化科：不推薦兒童：Hp檢測(cè)的目的是診斷引起臨床癥狀的原因該策略不能為疾病提供全面的診斷信息，中國(guó)兒童 GRADE：強(qiáng)Quality of evidence：低 AGREEMENT：100%非侵入性方法檢測(cè)到陽(yáng)性即治療臨床檢查目的是尋找潛在的病因不推薦

6、在兒童中進(jìn)行“檢測(cè) - 治療”策略。GRADE：強(qiáng)Quality of evidence：高 AGREEMENT：100%321根除Hp可以治愈消化性潰瘍，并防止其復(fù)發(fā)Hp根除治療后需要繼續(xù)使用 PPI 24周治療失敗者需要接受補(bǔ)救治療推薦為胃或十二指腸潰瘍兒童行Hp檢查。如果確定Hp感染，應(yīng)給予治療和根除。GRADE：強(qiáng)Quality of evidence：高 AGREEMENT：100% 右上腹或右下腹痛 吞咽困難、嘔吐 消化道失血 體重下降、發(fā)育遲緩 不明原因發(fā)熱 IBD、CD等家族史不推薦對(duì)功能性腹痛疾病的兒童行Hp感染的診斷測(cè)試。報(bào)警癥狀或體征GRADE：強(qiáng) Quality of

7、evidence：中等 AGREEMENT：93%GRADE：弱 Quality of evidence：低 AGREEMENT：100%201320142018不推薦Hp感染作為兒童缺鐵性貧血（IDA）的初步檢查方法用非侵入性方法對(duì)難治性IDA進(jìn)行Hp檢測(cè)建議難治性IDA，胃鏡檢查并取胃黏膜檢測(cè)Hp建議難治性IDA，胃鏡證實(shí)Hp感染治療：根除Hp+補(bǔ)鐵GRADE：弱Quality of evidence：低 AGREEMENT：93%對(duì)慢性血小板減少性紫癜患兒，如果非侵入性方法檢測(cè)Hp陽(yáng)性，是否進(jìn)一步行胃鏡檢查需考慮患兒的病情和血小板計(jì)數(shù)。當(dāng)尋找慢性免疫性血小板減少性紫癜（ITP）病因時(shí)，可

8、考慮行Hp感染的無(wú)創(chuàng)性診斷測(cè)試。血小板90%GRADE：強(qiáng)Quality of evidence：低 AGREEMENT：100%根除目標(biāo)值：90%大部分國(guó)家克拉霉素原發(fā)耐藥超過一線治療推薦的域值（35203040203040阿莫西林15-2425-343550075010005007501000克拉霉素15-2425-3435250500500250500500甲硝唑15-2425-3435250500500250500500鉍劑10歲262 qid524 qidPPI的使用213小年齡患兒用量較青少年和成人要大，才能有效抑酸CYP2C19快代謝型患兒，可用埃索美拉唑和雷貝拉唑飯前至少15分

9、鐘服用益生菌益生菌可以減少治療的不良反應(yīng)益生菌可以提高Hp根除率現(xiàn)有證據(jù)不足，暫不推薦益生菌常規(guī)用于Hp根治的輔助治療療程延長(zhǎng)療程可以提高根除率推薦14天GRADE：強(qiáng) Quality of evidence：中等 AGREEMENT：100%GRADE：強(qiáng) Quality of evidence：高 AGREEMENT：93%癥狀緩解不代表Hp根除，治療后4周要評(píng)估6歲的13C檢查有假陽(yáng)性；兒童不推薦14C檢查單克隆大便Hp抗原檢測(cè)兩步法準(zhǔn)確性不受年齡影響多克隆大便Hp抗原檢測(cè)準(zhǔn)確性低于13C和兩步法單克隆抗原推薦治療結(jié)束4周后對(duì)幽門螺桿菌療法進(jìn)行評(píng)估推薦使用以下一項(xiàng)方法來(lái)確定Hp根除是否成

10、功：GRADE：強(qiáng)Quality of evidence：低AGREEMENT：100%如果因?yàn)榘Y狀反復(fù)，無(wú)法停用抑酸劑，檢查前2天換用H2受體拮抗劑，可提高檢查的靈敏性。至少停PPI兩周后、?？股?周后再進(jìn)行幽門螺桿菌檢查（Hp根除治療后復(fù)查）。GRADE：強(qiáng) Quality of evidence：低 AGREEMENT：93%如果Hp治療失敗，補(bǔ)救治療應(yīng)個(gè)性化考慮抗生素敏感性、兒童年齡、可用的抗生素。抗生素敏感性上一次治療方案補(bǔ)救治療方案青少年可考慮左氧氟沙星或四環(huán)素2017 JPGN雜志2011 JPGN雜志新老指南的差別 - 誰(shuí)需要檢測(cè)Hp20172011在準(zhǔn)備治療的情況下，內(nèi)鏡檢

11、查時(shí)取胃黏膜行Hp檢測(cè)缺鐵性貧血患兒不推薦在首次尋找病因時(shí)行Hp檢測(cè)對(duì)慢性ITP患兒可考慮用非侵入性方法檢測(cè)Hp（弱推薦）對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩患兒不推薦Hp檢測(cè)刪除：胃癌或胃MALT淋巴瘤家族史患兒行Hp檢測(cè)未提及未提及Hp感染與ITP有關(guān)依據(jù)不充分Hp感染與生長(zhǎng)發(fā)育遲緩有關(guān)依據(jù)不充分胃癌或胃MALT淋巴瘤家族史患兒建議行Hp檢測(cè)新老指南的差別 - 如何檢測(cè)Hp20172011至少需要6塊胃黏膜標(biāo)本用于病理組織學(xué)檢查另至少1塊胃黏膜標(biāo)本用于分子生物學(xué)檢測(cè)或細(xì)菌培養(yǎng)取胃竇和胃體黏膜用于病理組織學(xué)檢查和RUT檢查或細(xì)菌培養(yǎng)新老指南的差別 - 誰(shuí)需要根除Hp20172011若內(nèi)鏡檢查時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)Hp感染，是

12、否根除需要和 患兒及家長(zhǎng)討論根除Hp的利與弊2. 慢性ITP患兒建議根除Hp（弱推薦）沒有消化性潰瘍，但侵入性檢測(cè)方法證實(shí)Hp感染建議根除Hp新老指南的差別 - 如何治療Hp感染患兒20172011國(guó)家/地區(qū)醫(yī)療中心需要檢測(cè)一線治療方案的效果一線治療方案有改變有條件的話，建議根據(jù)胃黏膜藥敏結(jié)果進(jìn)行治療療程14天年齡小的患兒PPI用量稍高，1.5-2.5mg/kg.d醫(yī)生需要和向患兒及家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持治療的重要性不同國(guó)家需要檢測(cè)Hp的耐藥變化一線治療：標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)、含鉍三聯(lián)、序貫療法克拉霉素高耐藥地區(qū)，需行克拉霉素藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果指導(dǎo)治療療程7-14天PPI劑量1-2mg/kg.d堅(jiān)持治療的重要性在討論中提及，未表述在推薦意見中1. 世界范圍內(nèi)克拉霉素高耐藥：不應(yīng)將“克” 作為一線治