危重癥的監(jiān)測與治療新進(jìn)展--課件(PPT 116頁)

1、危重癥的監(jiān)測與治療新技術(shù)Intensive care in critically ill children復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 陸國平第1頁，共116頁。急、重癥醫(yī)學(xué)(Critical Care Medicine)院前急救急診搶救重癥監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)與急救常規(guī)急救創(chuàng)傷急救突發(fā)公共衛(wèi)生事件危重癥監(jiān)護(hù)與支持培訓(xùn)與科研社會責(zé)任第2頁，共116頁。重癥醫(yī)學(xué)(Critical Care Medicine)臨床基地：Intensive Care Unit，重癥醫(yī)學(xué)主要職能：危重癥患者的加強(qiáng)醫(yī)療地位：醫(yī)院整體搶救治療水平，醫(yī)院現(xiàn)代化的具體體現(xiàn)宗旨：對于單個(gè)或多個(gè)器官衰竭的急性重癥患者，盡早給予延續(xù)性器官功

2、能支持治療，同時(shí)針對病因進(jìn)行積極治療，贏得時(shí)間和條件，最終控制原發(fā)疾病第3頁，共116頁。重癥醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的關(guān)系狹義重癥醫(yī)學(xué)：為危重病患者提供高技術(shù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)廣義重癥醫(yī)學(xué)：包括發(fā)病現(xiàn)場的急救處理、救護(hù)車的轉(zhuǎn)運(yùn)、急診室或手術(shù)室的處理及最后轉(zhuǎn)入ICU治療的全過程Critical Care Medicine Continuum：1983年NIH將 BLS、 ALS和PLS連續(xù)起來，稱重癥醫(yī)學(xué)連續(xù)體第4頁，共116頁。重癥醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的關(guān)系重癥醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)獨(dú)立重癥醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)一體化重癥醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)科、轉(zhuǎn)運(yùn)一體化？我們致力于體系建設(shè)第5頁，共116頁。邊緣性學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)是多學(xué)科交叉、

3、滲透、發(fā)展的結(jié)果(1) 休克循環(huán)、腎臟與呼吸(2) 創(chuàng)傷腦、循環(huán)、肺、腎臟(3) ARDS肺與循環(huán)第6頁，共116頁。管理規(guī)范2003年衛(wèi)生部公布院前急救管理規(guī)范衛(wèi)生部2009頒布重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）急診科建設(shè)與管理指南（試行）第7頁，共116頁。ICU是獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專業(yè)以重癥醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)有完整的專業(yè)梯隊(duì)臨床工作有連續(xù)的、動(dòng)態(tài)、滴定式的特點(diǎn)以器官功能支持為重點(diǎn)第8頁，共116頁。I級ICU護(hù)士與患者比例 1：2監(jiān)測項(xiàng)目：心率、血壓、呼吸頻率、尿量、意識狀態(tài)等基本的生命體征醫(yī)療能力： 有能力進(jìn)行正確的輸液治療、血糖監(jiān)測、呼吸道管理、氣管插管、簡單呼吸機(jī)調(diào)整、胃腸營養(yǎng)等第9頁，共116

4、頁。II級ICU護(hù)士與患者的比例 23：1監(jiān)測項(xiàng)目：基本生命體征，心電、有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓、血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能、出凝血、病原菌流行病學(xué)等較深入的監(jiān)測技術(shù)醫(yī)療能力：機(jī)械通氣、心電除顫、內(nèi)窺鏡檢查和治療、血濾等代謝和腎功能支持、細(xì)菌學(xué)檢查、營養(yǎng)代謝支持等第10頁，共116頁。III級ICU護(hù)士與患者比例 36：1監(jiān)測項(xiàng)目 顱內(nèi)壓監(jiān)測、全面呼吸功能、肌松劑藥效、藥代動(dòng)力學(xué)、床邊B超和超聲心動(dòng)圖以及CT檢查醫(yī)療能力 血液凈化技術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等，并能根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整抗生素等重要治療藥物的用藥方案第11頁，共116頁。國內(nèi)對重癥醫(yī)學(xué)認(rèn)識混亂概念模糊 建制不清 命名不一致ICU醫(yī)師和護(hù)士

5、學(xué)術(shù)和專業(yè)素質(zhì)存在較大差距ICU與相關(guān)?？频年P(guān)系，各科考慮自己的經(jīng)濟(jì)利益，危重病醫(yī)學(xué)與各科對立，條塊分割，阻礙了危重患者轉(zhuǎn)入ICU治療缺少建設(shè)規(guī)范、醫(yī)療規(guī)范、管理規(guī)范監(jiān)護(hù)與搶救的分裂 第12頁，共116頁。ICU配置床單位配置（15-18M2,22.5）監(jiān)護(hù)儀-1呼吸機(jī)-1吊塔（設(shè)備帶）-1（氧2+空2+真空2+電源12）輸液泵-3（2推+1滴）復(fù)蘇囊-1輸血泵/腸內(nèi)營養(yǎng)泵，高壓輸液設(shè)備亞低溫、腦壓、腦氧、腦血流/床旁腦電圖、肌電圖、誘發(fā)電位有創(chuàng)監(jiān)測、PICCO、臨時(shí)起搏、除顫（AED）、ECMO、EKG中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)搶救車第13頁，共116頁。ICU配置床旁肺功能、纖支鏡、拍痰機(jī)、呼吸機(jī)、無創(chuàng)

6、呼吸機(jī)、呼氣末CO2、經(jīng)皮CO2、移動(dòng)呼吸機(jī)、高頻呼吸機(jī)、NO吸入儀、床旁攝片機(jī)/DRPhi儀（舌下CO2）、24食管PH值、人工肝血栓彈力圖、ACT儀CRRT、腹膜透析血漿膠體滲透壓、 I-STAT、快速血糖B超（腦、心、血管）喉鏡、檢耳鏡、眼底鏡創(chuàng)傷床、轉(zhuǎn)運(yùn)床、移動(dòng)監(jiān)護(hù)儀、頸托、夾板第14頁，共116頁。第15頁，共116頁。ER配置床單位配置（15-18M2,22.5）同ICU轉(zhuǎn)運(yùn)床、移動(dòng)監(jiān)護(hù)儀、搶救車輸血泵/腸內(nèi)營養(yǎng)泵，高壓輸液設(shè)備纖支鏡、各類呼吸機(jī)（移動(dòng)呼吸機(jī)）、呼氣末CO2、床旁攝片機(jī)/DR有創(chuàng)監(jiān)測、臨時(shí)起搏、除顫（AED）I-STAT、快速血糖中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)B超（腦、心、血管）、E

7、KG喉鏡、檢耳鏡、眼底鏡第16頁，共116頁。院前轉(zhuǎn)運(yùn)配置轉(zhuǎn)運(yùn)車、足夠電源、足夠氧氣（4+2）呼吸機(jī)（無創(chuàng)呼吸機(jī)、移動(dòng)呼吸機(jī)）、呼氣末CO2移動(dòng)監(jiān)護(hù)儀、臨時(shí)起搏、除顫（AED）、插管設(shè)備I-STAT、快速血糖B超（選擇）心電圖機(jī)搶救包（IO）、擔(dān)架、新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱外科夾板、止血繃帶、頸托、骨盆固定、閉縮引流第17頁，共116頁。重癥監(jiān)護(hù)與治療內(nèi)容1、基本生命指征監(jiān)護(hù)2、臟器功能不全監(jiān)護(hù)3、臟器功能支持、替代、替換病理生理學(xué)概念貫穿始終為什么？第18頁，共116頁?；旧刚鞅O(jiān)護(hù)1、T、P、R、BP、MS、Pain2、中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、遙感系統(tǒng)3、不要忽略人的力量經(jīng)驗(yàn)和理論4、全局觀念（gener

8、al inspection）5、動(dòng)態(tài)觀察（dynamic observation）現(xiàn)代監(jiān)護(hù)技術(shù)提高了監(jiān)護(hù)精度，降低了細(xì)節(jié)管理第19頁，共116頁。危重癥治療1、病理生理概念認(rèn)識加深2、整體觀念得到強(qiáng)調(diào)3、流行病和循證醫(yī)學(xué)逐漸普及4、治療新技術(shù)逐步發(fā)展5、治療理念逐步深入第20頁，共116頁。呼吸系統(tǒng)第21頁，共116頁。常見急、危重癥重癥肺炎-呼吸衰竭ARDS重癥哮喘呼吸道梗阻（包括異物、CROUP、咽喉壁膿腫）氣胸（開放性、張力性）神經(jīng)源性肺水腫第22頁，共116頁。呼吸功能監(jiān)測 臨床表現(xiàn)、胸片 血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo) 肺功能監(jiān)測指標(biāo)肺容積呼吸中樞功能氣道壓力呼吸肌功能肺順應(yīng)性呼吸形式監(jiān)測氣道阻力動(dòng)脈

9、血?dú)鈩?dòng)脈血氧飽和度氧氣交換效率呼出氣二氧化碳第23頁，共116頁。臨床上呼吸功能監(jiān)測最好的指標(biāo)，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有效的標(biāo)準(zhǔn)多重酸堿失衡只能提供各種異常所致的最終結(jié)果，無法揭示導(dǎo)致呼衰的具體環(huán)節(jié)相對有創(chuàng)，不能實(shí)時(shí)監(jiān)測相對滯后于肺功能的改變血?dú)獗O(jiān)測第24頁，共116頁?；旌响o脈血氧含量（CvO2）SvO2=75%CvO2=1415ml/dlCaO2 CvO2= 5ml/dl組織氧代謝指標(biāo)第25頁，共116頁。氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）正常值：350450mmHg（FiO20.21）輕度呼衰：190280mmHg中度呼衰：150190mmHg重度呼衰：150mmHgARDS治療后20

10、0mmHg，預(yù)后較好，150mmHg預(yù)后極差PaO2/FiO2，AaDO2：換氣功能障礙PaO2/FiO2，AaDO2：通氣功能障礙第26頁，共116頁。呼出氣CO2分壓（PetCO2）呼氣末CO2分壓（PETCO2）正常值3545mmHgCO2每分鐘產(chǎn)量 正常值150240ml第27頁，共116頁。肺功能監(jiān)測肺容量：VT、VE、VC、FRC呼吸力學(xué)：氣道壓力（Paw）、肺順應(yīng)性（CL）、氣道阻力（Raw）、呼吸中樞功能、呼吸肌功能第28頁，共116頁。第29頁，共116頁。第30頁，共116頁。P-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢終點(diǎn)（即呼氣開始）之間連接線即斜率, 右側(cè)圖向橫軸偏移 說明順應(yīng)性下降.

11、 作為對照左側(cè)圖鈄率線偏向縱軸, 順應(yīng)性增加P-V環(huán)的斜率與肺順應(yīng)性第31頁，共116頁。內(nèi)源性PEEP(PEEPi)拐點(diǎn)第32頁，共116頁。纖維支氣管鏡診斷:各類疑難疾病、直視與取材治療:沖洗和灌洗異物止血協(xié)助插管支架放置第33頁，共116頁。第34頁，共116頁。三維重建第35頁，共116頁。機(jī)械通氣技術(shù)1）常頻通氣：常規(guī)通氣、雙重通氣、高級通氣2）高頻通氣3）液體通氣4）靜脈內(nèi)氧合( intravascular oxygenato r, IVOX)5）NO、肺表面活性物質(zhì)6）小潮氣量通氣技術(shù)和肺復(fù)張技術(shù)第36頁，共116頁。膈肌起搏技術(shù)1、體內(nèi)膈肌起搏1）膈肌內(nèi)電極起搏術(shù)2）膈肌起搏聯(lián)

12、合肋間肌起搏2、體外膈肌起搏呃逆，促迸排痰，輔助通氣第37頁，共116頁。氣道清理系統(tǒng)（排痰器）1）通過振蕩促進(jìn)痰液松動(dòng)2）促進(jìn)血液循環(huán)3）促進(jìn)痰液排出4) 刺激自主呼吸第38頁，共116頁。心血管系統(tǒng)第39頁，共116頁。常見急、危重癥急性暴發(fā)性心肌炎嚴(yán)重快速型或緩慢性心律失常休克心包填塞心跳停止第40頁，共116頁。有創(chuàng)監(jiān)護(hù)1、漂浮導(dǎo)管2、CVP與ABP3、連續(xù)監(jiān)測：經(jīng)肺熱稀釋測定技術(shù)(PICCO） 心臟泵血功能：前后負(fù)荷、收縮指數(shù) 外周血管阻力 血管外肺水 動(dòng)態(tài)觀察 第41頁，共116頁。漂浮導(dǎo)管第42頁，共116頁。動(dòng)脈穿刺術(shù)第43頁，共116頁。動(dòng)脈穿刺術(shù)第44頁，共116頁。頸內(nèi)靜

13、脈穿刺術(shù)第45頁，共116頁。PiCCO plus setupCentral venous catheterInjectate temperature sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cablePC80109 PULSION disposable pressure transducer PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx

14、 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 Connection cableto bedside monitorPMK - XXX AUX adaptercable PC81200 第46頁，共116頁。正常值參數(shù)范圍單位CI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5*mMAP70 90mmHgGEF25 35%CFI4.5 6.51/minHR60 901/minGEDVI680 800ml/m2ITBVI850 1000ml/m2SVV 10%E

15、VLWI 3.0 7.0ml/kgPVPI1.0 3.0第47頁，共116頁。無創(chuàng)監(jiān)測1、無創(chuàng)血壓2、ECHO：結(jié)構(gòu)與泵血功能3、食道超聲/氣管導(dǎo)管多普勒 4、NICCO等：部分CO2重復(fù)呼吸法 5、胸腔生物電阻抗法 6、B無創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng) (美國 GE公司) DISQ技術(shù)（D數(shù)字，I阻抗，S信號，Q數(shù)字化）與ZMARC算法（Z阻抗，M調(diào)節(jié)，AR主動(dòng)脈，C還原） 第48頁，共116頁。氧動(dòng)力學(xué)1、氧動(dòng)力學(xué)參數(shù)：氧輸送(DO2 ) 、氧消耗(VO2 )；2、氧代謝參數(shù)：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度( SvO2 )或中心靜脈血氧飽和度( ScvO2 ) 第49頁，共116頁。參數(shù)

16、意義1、心臟前負(fù)荷：CVP、PAWP、心室舒張末容積、 胸內(nèi)血容量2、心室后負(fù)荷：SVR、PVR 3、心肌收縮力：SV/SVI、EF4、全身灌注：DO2、VO2、動(dòng)脈血乳酸、SvO2 或 ScvO25、局部組織灌注指標(biāo) ：pHi、PtcO2和經(jīng)皮二氧 化碳張力(PtcCO2) 第50頁，共116頁。胸外按壓泵1、ZOLL-AutoPulse2、美國ResQ-Pump心臟按壓泵3、丹麥AMBU心臟按壓泵4、薩博第51頁，共116頁。臨時(shí)心臟起搏/除顫1、心內(nèi)起搏：右心導(dǎo)管2、經(jīng)皮（胸壁）起搏3、單向除顫-雙向除顫4、AED第52頁，共116頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)第53頁，共116頁。常見急、危重癥昏迷

17、顱內(nèi)高壓、腦疝顱腦外傷腦干腦炎癲癇持續(xù)狀態(tài)第54頁，共116頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)1）顱內(nèi)壓監(jiān)測和腦溫監(jiān)測2）腦血流監(jiān)測（TCD）3）床旁腦電圖 4）腦干誘發(fā)、聽覺誘發(fā)、體感誘發(fā)5）腦氧監(jiān)測第55頁，共116頁。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù)多孔引流管側(cè)腦室壓力監(jiān)測與引流術(shù)腦室內(nèi)硬膜下硬膜外第56頁，共116頁。顱內(nèi)壓力與容積關(guān)系ICPVolume顱腦代償功能的逐漸喪失預(yù)示著顱內(nèi)高壓的即將到來第57頁，共116頁。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)指征：1、復(fù)蘇后GCS25cmH2O應(yīng)減壓，35應(yīng)緊急手術(shù)第75頁，共116頁。腹壓監(jiān)測直接IAP：直接穿入腹腔測得的壓力間接間歇IAP：測量膀胱內(nèi)的壓力間接連續(xù)IAP：胃內(nèi)氣囊導(dǎo)管或通過膀胱灌

18、洗連續(xù)監(jiān)測IAP。間歇IAP參考測量標(biāo)準(zhǔn)是在膀胱最大灌注25ml生理鹽水時(shí)，測得的膀胱壓，IAP大致是5-7mmHg。第76頁，共116頁。腹壓監(jiān)測腹內(nèi)高壓(IAH)：腹內(nèi)壓持續(xù)或反復(fù)的病理性升高 12 mmHg根據(jù)腹內(nèi)壓力不同，IAH可分為四級：I級 12-15 mmHgII 級 16-20 mmHgIII級21-25 mmHgIV級 25 mmHg第77頁，共116頁。臟器功能不全監(jiān)護(hù)肝功能1）解毒功能2）合成功能3）破壞狀態(tài)4）排泄功能第78頁，共116頁。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)1、重癥病例腸內(nèi)外營養(yǎng)影響疾病進(jìn)展2、早腸內(nèi)喂養(yǎng)降低內(nèi)源性感染和VAP，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)3、谷氨酰胺與磷制劑的提供4、十

19、二指腸喂養(yǎng)與空腸喂養(yǎng)5、內(nèi)鏡技術(shù)與內(nèi)鏡造瘺技術(shù)第79頁，共116頁。腸道保護(hù)1、洛賽克與西米替丁2、乳果糖與生大黃3、活菌制劑4、越早越好第80頁，共116頁。人工肝支持系統(tǒng)血漿置換技術(shù)1、非生物型、生物型、混合型生物人工肝2、為肝再生創(chuàng)造條件 再移植橋梁 輔助治療第81頁，共116頁。肝移植慢性終末肝和急性肝衰1、異體肝移植2、親體活體部分肝移植、致死性肝臟疾病患兒的1年成活率可達(dá)到90 第82頁，共116頁。血液系統(tǒng)第83頁，共116頁。常見急、危重癥三系嚴(yán)重下降DIC血液粘滯綜合癥第84頁，共116頁。血液系統(tǒng)DIC指標(biāo)1、“Y”結(jié)構(gòu)2、外源途徑3、內(nèi)源途徑4、D二聚體第85頁，共116

20、頁。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測血管壁和血小板相互作用出血時(shí)間、毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)血小板血小板計(jì)數(shù)、血塊收縮時(shí)間、血漿血小板球蛋白、血漿血小板第4因子血液凝固機(jī)制凝血時(shí)間TT、激活全血凝固時(shí)間、APTT、凝血酶原時(shí)間PT、纖維蛋白原定量第86頁，共116頁。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測檢查纖溶的試驗(yàn)?zāi)笗r(shí)間、3P、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血清FDP抗凝血酶活性及抗原含量降低多見于DIC、血栓形成、嚴(yán)重肝病血漿抗凝物質(zhì)（抗凝血酶III、蛋白C）水平降低第87頁，共116頁。血栓彈力圖TEG5000各類凝血功能的異常判斷與治療第88頁，共116頁。TEG特征性圖形和參數(shù)值R值延長 高凝狀態(tài)K值和值 凝固成塊的速度MA 血凝塊強(qiáng)度減少A60

21、 血塊凝縮或破壞第89頁，共116頁。DIC治療不同期治療不同微劑量肝素/小劑量肝素法低分子肝素技術(shù)：Xa第90頁，共116頁。泌尿系統(tǒng)第91頁，共116頁。常見急、危重癥急性/急進(jìn)型腎功能不全HUS-TTP第92頁，共116頁。透析技術(shù)1、腹膜透析2、腸道透析3、血液透析第93頁，共116頁。腹膜透析技術(shù)第94頁，共116頁。血液透析和血液濾過1、腎臟替代CRRT2、腎外疾病：膿毒癥、ARDS、MODS、嚴(yán)重外傷、中毒3、聯(lián)合ECMO等治療第95頁，共116頁。血漿置換1、中毒2、免疫性疾病3、人工肝第96頁，共116頁。腎臟移植技術(shù)1、替換2、血液透析腎臟移植第97頁，共116頁。其他急性

22、肝功能衰竭高/低血糖、酮癥酸中毒腎上腺危象水電酸堿平衡紊亂速發(fā)型過敏反應(yīng)第98頁，共116頁。皮膚急性血清病與DRESS綜合癥剝脫性皮炎葡萄球菌燙傷樣綜合癥SSSS重型多型紅斑（Stephen-Jonson）中毒性表皮壞死松解癥（TEN）大皰性表皮壞死松解癥第99頁，共116頁。膿毒癥休克6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)CVP 812mmHg；平均動(dòng)脈壓65mmHg; 尿量 0.5mL/ ( kgh)ScvO2 或SvO2 70%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)812mmHg,而ScvO2 或SvO2 仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺第100頁，共116頁。意外傷害，ICD

23、-101、意外傷害占死亡順位第一位2、嚴(yán)重復(fù)合傷死亡率、致殘率極高3、團(tuán)隊(duì)協(xié)作4、延遲復(fù)蘇、傷病控制期5、致死：頭顱/頸部、胸腔、骨盆第101頁，共116頁。意外傷害，ICD-101、外傷，包括交通事故2、燒燙傷3、電擊4、淹溺5、窒息（捂熱綜合癥、異物等）6、蟲咬7、虐待13歲，男童第102頁，共116頁。創(chuàng)傷急救錯(cuò)誤的救治1、外傷/昏迷：任意搬動(dòng)2、復(fù)蘇施救的缺失3、碾轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)條件、轉(zhuǎn)運(yùn)保護(hù)4、急診內(nèi)部配合5、基本施救技能的培訓(xùn)第103頁，共116頁。多器官功能支持系統(tǒng)MOST器官支持器官替代器官替換第104頁，共116頁。體外循環(huán)技術(shù)ECMO第105頁，共116頁。多器官功能支持系統(tǒng)MOST1、呼吸：呼吸機(jī)2、心血管：液體復(fù)蘇與血管活性藥物、起搏器3、血液：