李冠杰老師講課(一)經(jīng)方臨床要點(diǎn)

1、經(jīng)方臨床要點(diǎn)2019年12月28日李冠杰講稿現(xiàn)在，我們就開始今天的內(nèi)容，今天主要的內(nèi)容是經(jīng)方臨床要點(diǎn)。也可以叫做經(jīng)方臨床概要，如果說要面面俱到的話，這是一個比較大的題目，我們那很難把各方面都說得很清楚，我以前的時候，我們搞一個題目叫“經(jīng)方與臨床”，但是這個題目比較大，如果把它講透，這需要實(shí)踐，而且也需要認(rèn)真地籌備，今天就經(jīng)方臨床當(dāng)中的一些重點(diǎn)問題，跟大家做一個比較初級的探討。第一個方面的問題，就是經(jīng)方之證。經(jīng)方辨證，我們先來看看經(jīng)方辯證和其他的醫(yī)學(xué)有什么不同的地方，這一點(diǎn)非常重要，而且我們在前邊的講座當(dāng)中，也不止一次提到過，咱們現(xiàn)在臨床是一個醫(yī)學(xué)的落腳點(diǎn)，所有的一切理論，都在臨床當(dāng)中有鮮明的體

2、現(xiàn)，我們先來看一看臨床辨證，臨床辨證所有的醫(yī)學(xué)，臨床辨證都是從癥狀開始的，其實(shí)我們這一點(diǎn)兒，如果說你要是到臨床當(dāng)中看一看，我們每一個人現(xiàn)在還大多都在給別人看病，在你給別人看病之前，你在看病的時候，想想這種看病的情形。所有的大夫都是先問你“怎么不舒服啊”這一類的問題，實(shí)際上這就是一個醫(yī)學(xué)辨證的開始。都是通過癥狀入手的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)在有了很先進(jìn)的診療手段，但是最初的問診也是從病人的癥狀開始的。但是不同的醫(yī)學(xué)辨證內(nèi)容相差非常大的，特別是經(jīng)方醫(yī)學(xué)，它有它自己的規(guī)律和特點(diǎn)，那么我們先看看經(jīng)方醫(yī)學(xué)之外的其他醫(yī)學(xué)的辨證有什么樣的特點(diǎn)，大家都可以去看一看?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在辨證上有一個共同的特點(diǎn)，那就是都遵循

3、了“病因、病位、病性”的這么一個模式，你看現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，他常常從微觀上找到造成這個病的具體原因，細(xì)菌也好，病毒也好，或者身體內(nèi)的也好，身體外的某種具體的致病因素，然后再通過你的癥狀，通過一些技術(shù)手段去分析、去檢查，這些病因引起你哪個部位發(fā)生了病變，再進(jìn)一步確定具體的病變部位發(fā)生的是什么性質(zhì)的病變。從這一點(diǎn)上看，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也是這么一種辨證方式，那么我們?yōu)槭裁匆f這些非?；A(chǔ)的問題呢？其實(shí)說到這個地方，問題就出來了，因?yàn)槲覀兦懊嬷v課過程當(dāng)中，我們不止一次地提到過，這種方式有它自己的局限性，看起來非?？茖W(xué)，也非常有道理，但是，當(dāng)你了解了經(jīng)方醫(yī)學(xué)以后,你就會發(fā)現(xiàn)，這種對疾病的鑒定方式，實(shí)際上是有一定的局

4、限性的，那么它局限的根源出在哪兒？就出在辨證模式所找到的病變位置，它恰恰不是真正的疾病的本源。我們上一次講課，實(shí)際上都有意識地給大家用兩組臨床應(yīng)用的數(shù)據(jù)來跟大家說話，這時候你再去看看那兩種臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)，你就會發(fā)現(xiàn)，比如說，我們現(xiàn)在面前站著兩個病人，或許這兩個病人現(xiàn)在醫(yī)學(xué)診斷兩個都是乙肝，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也會辯證他肝火旺也好，肝陰虛也好，總是也要辨到肝的部位。但是這個時候，兩個醫(yī)學(xué)的治病方法都有自己的一套辦法，但是都是基于這個病位和病性給藥的。但是大家去看看經(jīng)方醫(yī)學(xué)呢，它就不是這樣了，經(jīng)方醫(yī)學(xué)在辨證的過程當(dāng)中整個辨證模式不是這么一種模式。所以說呢，像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)這樣的辨證模式，最終要依賴于具體的病

5、變位置和具體的病變性質(zhì)來給出。醫(yī)學(xué)的目的就是治病，這樣的辨證結(jié)果，在這個基礎(chǔ)上給出治療方案。這個治療方案，按我們現(xiàn)在討論的問題，在這個層面上要跟經(jīng)方醫(yī)學(xué)一比較就大相庭徑了，大家去看，我給大家發(fā)的那個肝炎的數(shù)據(jù)，有60個經(jīng)方治療肝炎，那么你把它想象成你面前站著60個病人，這60個病人，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也好，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也好都辨到了他是肝病，但是在經(jīng)方醫(yī)學(xué)看來，60個病人有可能每個人服一個自己特有的方子，就是這樣的可能性，這種問題就變得非常嚴(yán)重了，那么我們這樣一比較呢，你就會發(fā)現(xiàn)經(jīng)方醫(yī)學(xué)跟別的醫(yī)學(xué)確實(shí)存在著質(zhì)的區(qū)別，那么我們今天這這一段內(nèi)容等于說是對我們前面討論內(nèi)容的一個回顧。我們重點(diǎn)是經(jīng)方醫(yī)學(xué)的辨證模式是個

6、什么樣的。經(jīng)方醫(yī)學(xué)的辯證模式跟其他醫(yī)學(xué)一樣的地方是，一開始也是從癥狀入手的，但是從癥狀入手，他要辨到什么呢？他要辨到病理。比如說這個人來就診了，你問他你有什么不舒服啊，他告訴你了，我這幾天拉肚子，你說“你什么原因造成的呀”，“你是不是吃了什么特殊的東西了”？他可能會告訴你，我昨天我吃了一些在冰箱里面拿出來的涼東西，又喝了一些涼啤酒，開始拉肚子了，然后這個時候你的這個辨證思路，就已經(jīng)給他辨出病理來了，他這是一個里虛寒證，具體的你還可以去進(jìn)一步的再問，下面就要辨了，最后你可能會辨出他是一個理中丸證，方子就給他了。大家從這個模式看，經(jīng)方醫(yī)學(xué)辨證從癥狀便辨到病理，然后再從病理進(jìn)一步的去辨方證，實(shí)際上我

7、們現(xiàn)在把經(jīng)方的這一套用比較規(guī)范的語言，這個既是規(guī)范的，也是我們自己特有的一套語言碼說出來，實(shí)際上胡老就是這么給它定義的，胡老是不是也是這樣說的？胡老說，經(jīng)方先辨六經(jīng)后辨八綱再辨方證，辨方證是經(jīng)方辨證的尖端，其實(shí)理兒是一樣的，但是胡老用他的一種特殊方式。咱們今天總結(jié)出來這十二個病理要素，他把它說成是六經(jīng)和八綱，其實(shí)他就是想說經(jīng)方辯證就有這些要素，你必須得辨到這些要素，那么從這種模式我們就看出來，經(jīng)方醫(yī)學(xué)和其他醫(yī)學(xué)在辨證模式上不一樣，而且還有一個很重要的問題就是經(jīng)方醫(yī)學(xué)辯證的目的不是病位和病性，經(jīng)方醫(yī)學(xué)辨證的目的是方證，也就是某方子的適應(yīng)癥那么這個問題就比較嚴(yán)重了，經(jīng)方醫(yī)學(xué)辨證的結(jié)果，它既是我們辨

8、證出來的最終的一個答案，同時又是一個治療方案，是不是？比如說這個人，脈浮啊，頭疼啊，有汗出啊，脈也有點(diǎn)兒緩，打噴嚏、流眼淚，你辨到了這是表虛證，然后進(jìn)一步地再辨呢，就是一個桂枝湯證，你辨出了最后一步的時候，治療方案是不是同時就有了，你是不是就直接開方了，是不是？但是我們討論到這個地步的時候，你再回過頭去看看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，它辨出了你哪個地方得了什么性質(zhì)的病，它有方子嗎？有治療的辦法嗎？還是要進(jìn)一步的再確定你適合什么樣的方法來治療，當(dāng)然也都有一個很小的一個范圍，但是它跟經(jīng)方醫(yī)學(xué)是不一樣的，它那個治療方法，那一套治療方法都是按照病位和病性確定好了的，經(jīng)方醫(yī)學(xué)不是按照病位病性確定好了的，病位本

9、身就是模糊的，你看咱們那個病理的那些要素，沒有哪一個要素是很精確的，它都是模糊的，但是辨出來以后，還是回去要再根據(jù)癥狀再確定方證，所以說，在經(jīng)方里面就把它把它叫做這個方證，就是最終確定的是一個方子的一個適應(yīng)癥，我們前邊兒學(xué)習(xí)的時候呢，已經(jīng)討論了。這個方證恰恰是疾病的最根本原因，方證本身是一個整體的病理環(huán)境，它不是一種具體的病，但是它卻是造成諸多疾病的一個根本原因，實(shí)際上這也就是經(jīng)方醫(yī)學(xué)最難理解的一個點(diǎn)。我們說得通俗一點(diǎn)，很多人解不開這個扣，這個人哪個地方得了病了，你不去治他這個病，你去按著一堆癥狀去用藥，怎么可能能治嗎？實(shí)際上這就是一個經(jīng)方醫(yī)學(xué)和其他醫(yī)學(xué)的一個分歧點(diǎn)。那么，我們現(xiàn)在先從經(jīng)方臨床

10、辨證這個角度上，把經(jīng)方醫(yī)學(xué)的辨證要點(diǎn)，我們總結(jié)一下，經(jīng)方醫(yī)學(xué)的辯證思維模式是什么呢？先辨病理，后辨方證，方證相應(yīng)，統(tǒng)籌治療，這是我給它總結(jié)的我們進(jìn)一步的去看看我們實(shí)際臨床當(dāng)中，我們剛才說的等于說是一個大概的論述，里邊還會有很多詳細(xì)的內(nèi)容。那么這樣呢，就涉及到兩個大的環(huán)節(jié)，一個是辨病理，這個辨病理呢，在這我們不做過多的討論，因?yàn)檫@個有它相對簡單的一面，也有它相對復(fù)雜的一面，那么它的相對簡單的一面在哪兒呢，就是它的病理要素比較少，就是按我們現(xiàn)在學(xué)習(xí)過來的，按照胡老的這一套體系，我們梳理出來的這個辨證體系啊，他辨證實(shí)際到最后啊，就辨出了六大類疾病，表里半水血?dú)?這是六大類疾病，那么這一步呢，還可以把

11、這些疾病當(dāng)中我們根據(jù)癥狀，再去細(xì)分一下，就六大類疾病里面，某一項(xiàng)到底發(fā)生了哪一種性質(zhì)的病變了，你比如說像桂枝湯證，也就是說，你要是能辨成，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒還脈浮，你就給它辨成表證了。有汗出的，那就是一個表證里邊的虛證。沒有汗出的，就是表證里邊的實(shí)證。辨到這兒基本上就完了，虛證、實(shí)證辨出來了，差不多方子子已經(jīng)基本上比較明確了。當(dāng)然你要還可以再進(jìn)一步的去深入的辨一下，比如說你辨成他是表虛證，辨成桂枝湯證，但是仔細(xì)看看再回想一下他這個癥狀里面還有這個頸部的不適，那么你還可以進(jìn)一步的再確定成桂枝加葛根湯證，那就給他桂枝加葛根湯就可以了。所以說，辨病理這項(xiàng)相對來說比較少。這個疾病類型的要素六大項(xiàng)，再加上疾

12、病性質(zhì)的要素六大項(xiàng)總共也就是十二項(xiàng)，而且這十二項(xiàng)還有一個特點(diǎn)，你單純的去辨陰陽虛實(shí)寒熱是沒有太大意義。大家可以在可以去想啊，這個問題你如果老覺得調(diào)整不過來你的這個思想的話，你可以畫一個圖，往里邊去填一填方。把每一個方子的結(jié)構(gòu)曲線畫一畫，你心里就有底了，這是病理辨證比較相對簡單的一個方面，那么他也有他復(fù)雜的一面，復(fù)雜在哪呢，病理要素和病理要素之間存在的好多交錯的地方，因?yàn)槲覀儽娌±?，?shí)際上就是從癥狀當(dāng)中去辨的，這些癥狀呢，他不是說這一個癥狀，咱比如說，不喜歡吃涼東西。喜歡吃涼東西，你最初的時候。就會覺得這是一個里熱證，他要是如果說又冒出了一個癥狀來，他有燒心反酸，那么它這里面還有里虛寒的因素。所

13、以說呢，有時候好多癥狀，那么你比如說像發(fā)熱這樣的癥狀，這里證里邊有，半表半里證里也有，表證里邊更是常見。所以這是他相對的有一點(diǎn)難度的地方。你要綜合一下，但是我們實(shí)際臨床當(dāng)中，辨病理和辨方證往往都是穿插進(jìn)行的，不像現(xiàn)在咱們說的這種很機(jī)械的，這種公式化的，你比如說有一個病人來了以后他告訴你，他說我老干咳，嗓子里邊跟有東西一樣，你現(xiàn)在是不是馬上就想到了半夏厚樸湯，那么是不是這種時候你就直接給他方子呢？不一定，你也許還要去問一問。那么你再問是為什么呀，他有沒有半夏厚樸湯之外的方證?；蛘哒f有沒有半夏厚樸湯之外的病理要素。這不就穿插著進(jìn)行了嗎？這就是辨病理，這是一個大的環(huán)節(jié)。更重要的，也就是被胡老稱作辨證

14、尖端的就是辨方證。那么我們下面呢，就重點(diǎn)來討論討論辨方證的一些相關(guān)問題，那么我們先來看看，這個方證有什么特點(diǎn)。大家手里邊一直都有，我給大家提供的那兩組數(shù)據(jù)，大家記得這兩組數(shù)據(jù)是經(jīng)方臨床統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，它是衡量一切理論的尺子，雖然說我就給了大家兩組，實(shí)際上每一個方子，每一個病都有這么一組數(shù)據(jù)。這兩組就可以說明很多問題了，那么我們在這兩組數(shù)據(jù)里邊回過頭去大家再看一看談到辨方證，我們不難得出這樣的結(jié)論啊，經(jīng)方方劑只與方證有穩(wěn)定的對應(yīng)關(guān)系，大家看看小柴胡湯，小柴胡湯治療的那些病將近100種病，但是你有這100種病的里面的任何一個病就可以吃小柴胡湯嗎？肯定不是。吃小柴胡湯的前提條件是必須得有往來寒熱，胸脅苦

15、滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔這四大主癥里邊的。你不一定是全有，但見一證便是，你也得最終確定它確實(shí)是小柴胡湯證。那100多種病，實(shí)際上那也是一個不完全的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，說的簡單一些，就是說你只要是確定這個患者，確確實(shí)實(shí)是小柴胡湯證，那么他身上幾乎發(fā)生什么樣的病變，都基本上都可以吃。如果說她單獨(dú)就表現(xiàn)為小柴胡湯證的話那更可以了。所以說，經(jīng)方方劑只與方證有穩(wěn)定的這種關(guān)系，他與具體的疾病，不管是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)命名的疾病，還是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)命名的疾病，像這個肝火旺盛，腎陰虛等等的這些啊，跟這個都沒有穩(wěn)定的對應(yīng)關(guān)系，你是什么病不要緊，你要如果說想用小柴胡湯給他治愈，他必須得現(xiàn)小柴胡湯證，這就是經(jīng)方醫(yī)學(xué)的特殊性質(zhì)，也是經(jīng)方方證

16、的一個很重要的特點(diǎn)。那么剛才我說了方證的本質(zhì)是什么呢？方證的本質(zhì)，是人體的一種特定的整體的病理環(huán)境。它是一種整體的病理環(huán)境，而不是一種具體的病，也不是一個具體的部位的病變。之所以說它是一個整體的病理環(huán)境，是因?yàn)樵谶@種病理環(huán)境下，他有可能在若干在不同的人身上，有可能在若干不同的器官或者組織發(fā)生若干不同性質(zhì)的這個病變。所以說我們要把辨方證辨好的話，你必須要明白的，你要如果還不明了這個，你的永遠(yuǎn)也不可能真正進(jìn)入經(jīng)方的辨證體系。那么，咱們現(xiàn)在再來看看具體的經(jīng)方辨方證的一些相關(guān)的問題。談到具體的問題呢？我們首先需要看看經(jīng)方辨方證有一些什么樣的特點(diǎn)？我先跟大家說一個問題，就是所有的經(jīng)方方證都是一個不穩(wěn)定的

17、，動態(tài)的癥狀群這一點(diǎn)很重要，因?yàn)槲覀兠恳粋€初入經(jīng)方的人，都有一種主觀愿望。就是說我想辦法把每一個方子的方證我都收集全了，其實(shí)我曾經(jīng)有過這樣的沖動，我也做過這樣的事兒，我現(xiàn)在手頭上就有。我收集了好幾個書上的相關(guān)數(shù)據(jù)，我把它都湊在一塊兒，當(dāng)時就想這樣這個方證的癥狀不就全了嗎？但是實(shí)際臨床當(dāng)中這種只能是給你的這個辨證提供一個拓寬思路的一個依據(jù)。其他的什么東西都沒有。為什么呢？因?yàn)槊恳粋€方劑的方證都不是穩(wěn)定的。所以說在經(jīng)方原著里對小柴胡湯就有這樣的論述。好像這是張仲景論述的，他說這個小柴胡湯證但見一證便是。而且他實(shí)際上他說的柴胡劑，你仔細(xì)去看看他原文兒的論述啊，他實(shí)際上是想說一種情況啊，就是在用我們今

18、天的話說，在你得了感冒之后，如果有柴胡證的話，只要是有一個，那么治療柴胡證就成了重點(diǎn)了，它實(shí)際上想說這么一個意思。其實(shí)經(jīng)方里邊你仔細(xì)去看，還真就有這樣的。我記得有一個日本的一個專家，他論述了一個問題啊，他說什么呢，桂枝湯證，如果說他沒有明顯的汗出，你怎么和麻黃湯證進(jìn)行區(qū)別呢，它都是一個表證。大家可能回想，沒有汗出不就是麻黃湯證嗎，你看啊，人家提出這個問題就比較深入，他給我們提供了一個很有意思的一個思路，就是說你怎么去區(qū)別，特別是你看現(xiàn)在這個天比較冷，如果說不是那種表虛特別重的人的話，他有時候可能就出汗出不明顯，而且你就摸他們的皮膚啊，現(xiàn)在這個時候的北方的天氣比較干燥，現(xiàn)在房間里面的濕度只有30

19、%都不到，這個時候，您摸著皮膚也覺得比較干燥。那么參考的依據(jù)是什么，就是脈象，你去看看脈，真正的表實(shí)證脈應(yīng)該是浮緊的，表虛證應(yīng)該是浮緩的，這個思路就挺有意思。而且，這事也就是說研究的比較深入，比較細(xì)致啊，才能得出這樣的結(jié)論。其實(shí)啊，這就說明一個什么問題呢？也就是說，這個證在一個方證里邊，他這個癥狀的表現(xiàn)有時候連他的主證有時候也不明顯，似有似無的，在兩可之間。你比如說，口苦是柴胡劑的一個很典型的癥狀。但是很多沒有口苦，他有往來寒熱行不行？他往來寒熱沒有，有胸脅苦滿行不行，有一個就算是不是??？所以說，實(shí)際在臨床辨證當(dāng)中，經(jīng)方有這樣的規(guī)律性，就是說他每一個方證都不是一個穩(wěn)定的癥候群。實(shí)際上這一點(diǎn)也是

20、臨床上比較難以逾越的一個坎。每當(dāng)聽到這個問題大家會說，要是這樣的話，你讓我在臨床當(dāng)中怎么用。規(guī)律是這個樣子，但是實(shí)際臨床當(dāng)中還是可以把握的。這就看你對經(jīng)方理論的理解全面不全面，深入不深入的問題，正確不正確的問題。你只要是真正的理解了，那么我在這兒給大家打一個比方啊，你比如說這個騎自行車，我們現(xiàn)在啊，現(xiàn)在大部分人，像我們在座的每個人，都會騎自行車，而且我們學(xué)自行車的時候呢，或多或少的你都得摔幾個跟頭，你現(xiàn)在會騎了，沒有哪一個人會把這個騎自行車當(dāng)做一個高深的技術(shù)來看。但是你要如果能換換角度，你讓一個力學(xué)專家，咱們還不是專業(yè)的，找一個專業(yè)的力學(xué)專家，也要讓他把騎自行車的用力要點(diǎn)讓他寫出來試試，寫不了

21、的。所以說很多東西啊，你要放到理論上講，讓大家可能覺得這個是一個不可逾越的高度。但是你實(shí)際做起來，它沒有那么難。那么我們以騎自行車說，你現(xiàn)在會騎自行車，你騎車熟了，你不拿著它當(dāng)回事，你要是如果說再去看看那個騎獨(dú)輪車的。你也會覺得那是一個高難的技術(shù)，但是要是對于會騎的人，雜技演員來說，那也是一個稀松平常的基本功，是不是??？道理是一樣的。那么大家千萬不要提這樣的問題啊。所以你這種辨證難度這么大，你都沒法給我一個固定的一個癥狀群，一個癥狀組合，那我何必不去學(xué)時方呢，人家那都是直來直去的，到病理這一層，差不多可以直接開方了。但是，大家去仔細(xì)想一想，經(jīng)方辨證，這確實(shí)有一定的難度，但是經(jīng)方辨證是最符合事物

22、本來面目的，你不要以為它難就畏難，只有經(jīng)方醫(yī)學(xué)才是最貼切的，最接近事物的本來面貌，最符合客觀規(guī)律的。其實(shí)背后到底是什么呢？大家看過前幾年講課，我經(jīng)常說這么一個問題。人體得病沒有按照書本得的。在不同的人身上得同樣的病，表現(xiàn)出來的就是一大家聽到同樣的病，可能馬上就會想到那個其他醫(yī)學(xué)的那種辯論結(jié)果，我們下面就是說經(jīng)方的這么個方證，同一個方證在不同的人身上表現(xiàn)也是不一樣的。這是一種自然規(guī)律，我們只有去適應(yīng)它，你沒有挑撿它的這個能力，改變不了，這是自然規(guī)律。所以說，這一點(diǎn)呢，我跟大家講清楚，大家必須下足功夫，把這些問題呢最終掌握起來。那么，每一個方證，它不是一個穩(wěn)定的癥狀群，同時呢，每一個癥狀又都存在著

23、一個度的問題。這個呢，我在講那個病歷表，實(shí)際上就是一個四診的初步解析吧，我跟大家說過了，幾乎所有的癥狀又都存在一個度的問題，最典型的，比如說發(fā)熱，按我們現(xiàn)在的說法呢，就是一個體溫的問題。體溫最低的，有基礎(chǔ)體溫比常人偏低的，那么36度5左右呢，是常人的體溫，到37度就可以認(rèn)為是有點(diǎn)低熱，37度以上，還有一直到四十多度。不同的人在就診當(dāng)時，有可能表現(xiàn)的體溫是不同的，所以說這里面就有一個度的問題。那么，再比如說，一個食欲的問題。食欲的問題有像那種得甲亢的啊，有一些糖尿病患者，幾乎可以說是暴食暴飲，比正常人這個大的不少啊，這是偏于亢奮的這一種。還有的人的食量逐漸的少、逐漸的少，到正常,正常再到偏少，這

24、一個方向，最嚴(yán)重到什么程度呢，到不能食。從食欲正常到食欲偏差，到食欲比較差，食欲很差，最后到不能食。不能吃東西了，這樣的病人我們也是時常會碰到的，是不是？這里邊兒又都有一個度的問題。實(shí)際上癥狀的度它所反映的也就是方證的度。但是呢，這個癥狀，你得最后把它正確的歸納到某個方證里面去，它才反應(yīng)是某個方證的一個度的問題。那么，我們再從橫的方向看，不同方證之間同時還存在著廣泛的癥狀交錯。你比如說這個小柴胡湯證，也就是柴胡劑吧，所有的柴胡劑都有可能出現(xiàn)頭疼，那么表證，大多數(shù)也會表現(xiàn)為頭疼，里證，甚至白虎湯證也可能表現(xiàn)為頭疼。像里虛寒，像那個吳茱萸湯證，也有可能表現(xiàn)為頭疼，所以說，這樣的癥狀是很多的。剛才我

25、說的發(fā)熱，那么這樣呢，又在橫向上說，這一個癥狀又有可能在多個方證里面出現(xiàn)，這就出現(xiàn)了一些這個癥狀的交錯。那么，還有另一個問題，其實(shí)呢，這問題實(shí)際上是，方證不是一個穩(wěn)定的癥狀群的一個延伸。就是相同的方證，你比如說，我們面前有兩個人，都是吳茱萸湯證，那么其中的一個人，可能就表現(xiàn)了嘔吐、頭疼，頭疼欲裂，另外一個病人呢，就有可能表現(xiàn)為吐涎沫。大家去看啊，這個經(jīng)方研究里邊好多方證都不是一條條文來論述的，這里邊比如說桂枝湯證，就有不少的條文專門在論述桂枝湯證。實(shí)際上，我們可以簡單的理解成什么呀，經(jīng)方的每一個方證，都是人體最容易出現(xiàn)的最典型的病理狀態(tài)。而且呢，同一個方證在不同的人身上，有時候又會表現(xiàn)出各自的

26、不同的特點(diǎn)。又會有不同的表現(xiàn)形式，那么這些不同的表現(xiàn)形式，也是這個方證在人體上最容易出現(xiàn)的一些，特別是那個原文里面的論述到的。也就是說，這具體的這一個方證，在不同的人體上最容易出現(xiàn)的典型的這個癥狀反應(yīng)，所以說，這都給我們經(jīng)方臨床，所有這些因素都給我們的這個辨方證，帶來了相當(dāng)?shù)碾y度，對一個經(jīng)方醫(yī)者的要求是比較高的，這也算是對這個經(jīng)方醫(yī)生的一個考驗(yàn)點(diǎn)吧。能不能在那個錯雜紛亂的這個癥狀之間，把它理出頭緒來，最后把它確定為某某方證，這是從理論上這么說。但是，實(shí)際上我們辨證過程當(dāng)中呢，你畢竟是一個患者一個患者的看，所以說呢，遠(yuǎn)沒有剛才說的這么復(fù)雜，但是你今天看了這個患者，明天你又要看另一個患者，或者說過

27、一會兒就要看下一個患者，這些道理你是必須要懂的，這個坎兒是必須要過的，不然那你很難做一個成功的經(jīng)方的醫(yī)生。那么我們在臨床當(dāng)中，還有一個辨方證當(dāng)中很重要的一個問題，辨方證本身就是要確定這些癥狀是不是某某方證，最終要把它確定下來，所以說初入門的人啊，最容易先入為主，按著這一個癥狀一直往下辨。實(shí)際上，我一再提醒大家，任何一個孤立的癥狀都不能用來作為用方的依據(jù)，換一種方式說，任何一個孤立的癥狀，我們都不能用它來直接確定是不是某某方證。那么，這里面啊有兩種情況，最常見、數(shù)量最多的情況是什么呀，是一個癥狀，當(dāng)與其它的癥狀同時出現(xiàn)的時候，這兩個癥狀之間可能形成一種互相影響的一種關(guān)系。咱比如說剛才那個頭痛的問

28、題，如果說，我們先把它簡單化了，這個頭痛，我們現(xiàn)在不論它是什么形式的頭疼，或者說它的度有多么輕，就是說一個抽象的頭痛，當(dāng)它跟口苦，就單純的一個口苦在一塊兒，當(dāng)它跟口苦在一塊的時候，那他一定是一個柴胡證的頭疼。或者說它跟胸協(xié)苦滿，同時出現(xiàn)的時候，它也一定是一個柴胡證的頭疼，我們?yōu)槭裁磸?qiáng)調(diào)的是，要把這些癥狀估計(jì)是抽象的癥狀呢，因?yàn)檫@個具體的人得病，我們辯證當(dāng)中可以這么去想，但是你具體眼前的人，他不可能就這兩個癥狀是不是？那么要如果說頭疼，和發(fā)熱、脈浮在一塊的話，那么它就有一個很大的可能性，就有可能是表證，當(dāng)然，能夠用來確定的癥狀越多，你這個定性實(shí)際上是越準(zhǔn)確，但是單獨(dú)一個癥狀是不能用來作為這個用方

29、的證據(jù)的，這是一類情況。那么另一類情況呢？是一些很有特色的癥狀，就是說很獨(dú)特的，有這么幾個方證啊，就剛才我們說那個半夏厚樸湯證它們就是。半夏厚樸湯證，這個人來了以后跟你說，說我干咳，老是覺得嗓子里面有東西要吐，吐不出來咽不下去，好，你肯定想到它這個是一個半夏厚樸湯證，那么這個時候你會直接給他半夏厚樸湯這個方子嗎？如果你要直接給他方子的話，你一定不是一個成熟的經(jīng)方醫(yī)生。那么，他明明表現(xiàn)為半夏厚樸湯證，我給他還有什么錯嗎？我現(xiàn)在給大家說一個很簡單的事啊，這人現(xiàn)在正在拉肚子，你要單獨(dú)給他半夏厚樸湯合適嗎？肯定不合適，是不是啊？我們在座的這個同道里面，不乏有臨床數(shù)年甚至十?dāng)?shù)年二十多年的臨床醫(yī)生，你可能

30、一開始你也會想啊，我看見這種癥狀是，我就直接給他藥，你仔細(xì)去想想，你在下意識里邊，你絕對會想到了別的，而且還常常會再問一些別的，為什么？你去排除他有其他病癥的可能性。所以說呢，實(shí)際上，這樣的能夠通過一個癥狀來確定的這個方證啊，在經(jīng)方里面非常少。半夏厚樸湯是一個，你像那個呃，這個厚樸生姜半夏甘草人參湯也算一個，其他的呢，相對來說就比較少了，一般都會有其他的癥狀來佐證才能確診。那么還有一類問題，就是在臨床當(dāng)中，你遇到的這個病人，他表現(xiàn)出來，特別是他的主訴，你在原文里面查不到，他主訴在原文里邊沒有，你比如說，牙疼，你看遍傷寒論、金匱要略你找不到牙疼這個癥狀，沒有論述，那么這一類的情況，我們應(yīng)該怎么處

31、理？呃，其實(shí)也非常簡單，你要是如果說真正碰著一個牙疼的病人，你這個辨證思路是這樣的，當(dāng)然，臨床時間長了以后，你也會想到幾個方子的一個小范疇，那么我們從理論上說，如果說，你把這種先入為主的這個因素排除出去，那么，這有這么一個病人，他主訴就是牙疼，我們該怎么給他看？原著里邊沒有這種論述，那么我們該怎么給他看呢？你是先把牙疼這個癥狀畫出來，把它放在一邊。你去按著那個四診的程序，給他做一個全面的四診，問診完了以后，你再去看看你最后得出來的方證，這個方證相應(yīng)的這個方子有沒有治療牙疼這一類的作用。你可能會說，我怎么知道??？呃，這個事兒，就我們每一個臨床的醫(yī)生的心里面都有這么一個活檔案，就是長期的看其他人的

32、醫(yī)案，看一些醫(yī)書等等積累的。像牙疼這一類的有哪些因素造成的，比如說常是由半表半里的熱造成的，那么最后你問診完了以后呢，你發(fā)現(xiàn)這個人應(yīng)該服葛根芩連湯，我就用葛根芩連湯治過牙疼，就是這么一個思路，他同時有半表半里的熱，舌苔也黃，脈多少有點(diǎn)數(shù)，然后他那個頸椎又不舒服，哎，這時候你就給他葛根芩連湯吃，它牙疼也好了，然后呢他那個頸椎不適也會緩解了。其實(shí)要說起來啊，假設(shè)說，理論上說，你沒有那個那方面那么充足的知識，因?yàn)檫@種積累的知識啊，你不可能所有的病，每一個病，在你心里當(dāng)中都有一大堆的，那個看過一大堆醫(yī)案，你都記得他，別人是用什么方子，這可能性不大。但是，我們通過剛才說的經(jīng)方辨方證的這個相關(guān)的這些問題，

33、你一定能夠清楚，理論上說你就是沒處理過這個病，你給他做一個全面的四診，你用正確的這個經(jīng)方的辨析方法進(jìn)行辨證，辨出來的方子，往往沒有論述這個癥狀，就已經(jīng)包括在里面了，多數(shù)情況下都是這樣。所以說呢，這也是一個用經(jīng)方應(yīng)該知道的一方面問題。那么在經(jīng)方辨證當(dāng)中呢，還有一個比較特殊，也挺重要的一個問題，就是剛才我們曾經(jīng)簡單提到了一下，就是一個排除法的問題。這個排除法也非常重要，那么為什么呢？我就跟跟大家說一個具體的我自己的一個經(jīng)歷，我自己的那個小孫子，他三歲多的時候肚子脹，脹的跟小鼓一樣咚咚響，這就簡單了，我就給他拿回去那個厚樸生姜半夏甘草人參湯，他服了以后，晚上吃了飯以后服的，到了晚上睡覺以前他就覺得餓

34、了，腹脹也沒有了，哎，會感覺很好啊。到了第二天，他肚子又有點(diǎn)脹，你給他再服這個方子呢，有點(diǎn)效，但是呢，就沒有昨天效果好,到第三天，你再讓他吃，效果就不太明顯了，肚子又漲起來了。當(dāng)時我就把這個事兒擱下了，我覺得這里邊兒肯定有問題，方證是對的，但是為什么會不起作用？后來我想了想，他那段時間每天都是肚子漲，看他吃飯也不好，后來我就仔細(xì)給他看，看看我發(fā)現(xiàn)啊，我在他身上找不到熱象。他的脈也不是說那么明顯的數(shù)，小孩子的脈都多少有點(diǎn)數(shù)，那個舌苔又是薄白的，舌質(zhì)也是粉紅的，他沒有明顯的熱象。后來我就想，你沒有明顯的熱象，我就認(rèn)為你有寒象，我給你把熱象排除了，那么我就認(rèn)為你有寒象，再加上他不愿意吃飯，我就把理中

35、湯，就是理中丸那個方子，跟厚樸生姜半夏甘草人參湯合在一塊兒，吃下去就好了。而且從那好了以后，他的食量不斷的增大，后來成了體重超出正常兒童的那個標(biāo)準(zhǔn)值。一直得持續(xù)了七八年吧，平時也很少得病，摸摸身上哪個地方肉都很硬實(shí)。其實(shí)這就是一個排除法！我們臨床當(dāng)中，這個排除法你常常都是一種下意識的，不太仔細(xì)的去想，但是實(shí)際上你想了，要如果說你不想，老是不去想它，看到這個方證就認(rèn)為一定要用這個方了，那你時間長了一定要出問題的。實(shí)際上這也是全面辯證的一個方面，就是用排除法。我剛才說的那個日本人的經(jīng)驗(yàn)，就是辨那個表虛和表實(shí)的時候，那也可以說是一個排除法，因?yàn)樗诿}象里面排除了脈浮緊，所以說這個排除法是挺重要的，大

36、家慢慢去體悟吧。在臨床當(dāng)中，如果說能把它用好了，你的辨證就會比較全面一些，這是經(jīng)方醫(yī)學(xué)的辨證方面的一些問題。那么下面呢，我們再來討論一下，就是四診的問題。這個四診啊，就是辨證的一個起始端，但是四診呢，我們前面講那個病歷表的使用的時候，基本上把這個四診差不多的方面都講到了。在這兒呢，我就跟大家講一些，因?yàn)樵蹅兘裉熘v的是臨床當(dāng)中的要點(diǎn)，這也是一個很重要的一個方面。那么這個四診呢，還有一些需要注意的問題。四診一定要全面、要細(xì)致，這是總的要求，怎么能做到全面細(xì)致？大家想想我用了兩個多小時來給大家講那個表怎么填，實(shí)際上就是在跟大家討論怎么能把這個四診做得比較全面、比較細(xì)致。你比如說一個很簡單的癥狀，比如

37、說大便，大便這個癥狀，你問他，先問他次數(shù)，是不是一天一次，要如果說他一天一次，你常常問病人，“你大便怎么樣啊”？他說大便沒事，這是好多病人都會這么說，這個不行，你還要仔細(xì)去問，你就問問他，“次數(shù)呢，一天一次嗎”？他就說一天一次，有的人甚至跟你說的很詳細(xì)，我每天哪一個點(diǎn)都很規(guī)律，下一項(xiàng)基本上每個人都必須問的，“成形不成形”？問到這個地步的時候，要如果說他說的很肯定，一般的基本上就可以了，每天一次，而而且成形挺好，這樣基本就可以。但是他們要如果說，聽到他那個話里邊兒不太肯定，甚至他有點(diǎn)遲疑，要去想想，甚至他說還行吧，別放過，再進(jìn)一步的問一下。有時候這個病人他有的心很粗，他有的要去想一想，那這個時候

38、你可以從一個相反的方向去問他，因?yàn)樗惶煲淮蔚脑?，一般偏干的可能性不大，特別是的那種很規(guī)律的，你可以問他：“偏干嗎”？這個時候你看他否定的那種程度，去揣摩他大概是個什么情況。我們這個問診實(shí)際上就跟走平衡木一樣啊，就在這種兩可之間，你去找它本來的面目。大家可能說到這兒呢，你比如說睡眠也是這么一個情況，他要說睡眠不太好，那么你就要進(jìn)一步的去問：“你是不容易入睡啊”，“你還是半夜醒啊”，“還是睡眠這個淺呢”？這都要問，都有用途的。大家可能又會提問題了：你要是如果是這么問的話，咱問這一個病人得多長時間？我在這兒跟大家先說一個極端的，像那種一天看一兩百個病人的，無論如何，他不應(yīng)該算到一個經(jīng)方醫(yī)生里面。因

39、為經(jīng)方辨方證在那么短的時間里面，說一兩個人可能會行，要如果說一天看一兩百個病人，一個人一兩分鐘的話，這是不可能的，那肯定是做不到的。但是能不能快呢？也能快，那么快的基礎(chǔ)是什么？快的基礎(chǔ)是你得有足夠的經(jīng)驗(yàn)，這是其一；另外一個呢，你得有足夠的常識。這個經(jīng)驗(yàn)是什么呢？經(jīng)驗(yàn)是你問的人多了以后，對某些癥狀你能比較迅速的得到它那個真實(shí)狀態(tài)是個什么狀態(tài)，就能得出它那個結(jié)論來，這就沒必要去細(xì)問了，這是一類情況，這個呢就靠經(jīng)驗(yàn)，你就揣摩不同病人的心理，不同病人的描述方式，再一個就是不同的癥狀。你比如說，這個人來的時候說話聲高氣粗的，精神矍銀，像這樣的病人陰證的這一類的癥狀，你再去問的細(xì)了，那就沒有必要了。還有一

40、類情況呢，就是你有這方面的一些相關(guān)知識，你比如說，像這個喘或者咳嗽，你在這兒問診問了大概一半了，你也沒聽見這個人有什么明顯的那個咳喘這方面的（癥狀），就是說話呼吸這方面都很正常，那你象這個咳喘問不問都不要緊了，這么長了以后（問診就快了）。胡老也有一個小故事，就是曾經(jīng)有人跑到他家去看病，病人主訴沒有說完，他這兒方子已經(jīng)開出來了。也有這種情況，但是呢初學(xué)者還是要遵照咱們經(jīng)方的基本要求，四診盡可能的全、盡可能的細(xì)致。等時間長了以后，也就是慢慢的能夠速度加快，但是呢，加快是有限度的，不是無限加快的。你比如說我現(xiàn)在啊，我現(xiàn)在最高記錄可能是一天看過四十個病人，但是這四十個病人，一個是時間上已經(jīng)不是八小時的

41、問題了，再一個就是確實(shí)很疲勞，有時候看到最后啊，就用什么方式來暫時休息一下呢？就用給病人說病的這么一種方式，給他簡單地說一說他這個病是個什么狀態(tài)，在這個時候就等于說自己把這個思維暫時中斷一下，休息一下。你四診能夠做的好，這是一個基礎(chǔ)。但是四診做完以后，其實(shí)你的四診過程當(dāng)中，這個辨證，辨方證也好，辨病也好，或者方證和病理穿插著已經(jīng)在進(jìn)行了。但是這還不是完了，最后你在這個辨得過程當(dāng)中，病人的信息不斷的在累積，在累積的過程當(dāng)中，實(shí)際上你一直在對他的每一個癥狀的度在（揣摩）：他有哪些方面的癥狀，分別都有多么嚴(yán)重的程度，你都已經(jīng)有了一個比較詳細(xì)的一個印象。所以說啊，我現(xiàn)在一直在想，你自己問診，你自己記錄

42、，有這個好處，就是說你可以記錄的比較詳細(xì)。大家去看看那個胡老的一些醫(yī)案，我自己有這種感覺啊，很可能他的一些醫(yī)案是別人給他記錄的，所以說有時候咱們看胡老醫(yī)案的人都有這么一個感覺，就是有時候覺得他用方子的證據(jù)不是很充足，很可能就是別人在記錄的過程當(dāng)中記錄的不太全，或者說那個時候大概都是用手在記，還有時候記得過程當(dāng)中會有遺漏的項(xiàng)，這也是很常見的。你看我現(xiàn)在弄這個病例表這么規(guī)范，有時候給病人做完腹診回來就忘記了輸入腹診的內(nèi)容，有的甚至上午看的病，中午休息的時候突然想起來了，還會按照回憶再把它填上，都是一些比較特殊的病人，因?yàn)槟阆竽莻€很平常的病人，這個肯定有的就想不起來了。那么我們在問診的過程當(dāng)中，你積

43、累的這些東西干嘛呢？特別是當(dāng)你最后的一項(xiàng)四診進(jìn)行完了以后，你是要有一個合參的過程吧，就是一個綜合分析。這個綜合分析就要求你到最后做到絲絲入扣，那么絲絲入扣在哪兒體現(xiàn)出來呢？你去通過患者的癥狀反應(yīng)的度，最后去確定你這個方劑之間的一個比例，這是指的合方了。咱舉個例子吧，你像這個人有點(diǎn)兒口苦，有點(diǎn)兒往來寒熱，又頭疼發(fā)熱，脈弦浮緩，有汗出，這基本上就可以確定這是一個柴胡桂枝湯證，再吃飯也不太好，想胃這個地方也挺柔軟，這基本上就確定這是一個柴胡桂枝湯證。但是要如果說這個人的出汗，還是這些癥狀，但是他出汗出的很多，甚至你可以把它界定為汗漏不止，這個時候你就有兩種選擇，一種選擇你可以用柴胡桂枝湯加附子，你也

44、可以直接用柴胡桂枝湯再合上桂枝加附子湯。那么依據(jù)是什么？依據(jù)就是你這個汗出的一個度，咱們就分析這一個事兒嘛，那就是這個汗出的度。要如果說真正到了汗漏不止的這種情況，你直接用柴胡桂枝湯合上那個桂枝加附子湯，沒有問題。那么如果這個人像柴胡證不是多么很明顯，那你甚至都可以加兩份的桂枝加附子湯。那么要如果跟我們當(dāng)初說的那個癥狀很相似，只是這個人汗出比較多，然后再加上這個人呢有點(diǎn)兒身無力啊，精神欠佳啊，也就是說他有陰證的傾向，你在柴胡桂枝湯的基礎(chǔ)上加上附子可不可以？也可以啊。所以說這就是要做到絲絲入扣，做到絲絲入扣有什么好處呢？療效快，不容易出現(xiàn)變證。當(dāng)然你看啊，就是像剛才我們說的那種情況，要如果他僅僅

45、是精神不佳，然后汗出有點(diǎn)多，你只給他胡桂枝湯，他也不是不能好，他會好的比較慢，所以說這里邊辯證就有一個絲絲入扣的問題。那么如果說你要合方合到了七八個方子，五六個方子的時候，這個度就是一個很嚴(yán)重的問題了。比如說我碰到過一個大學(xué)生，他來看病主訴就是前胸和腹部這個地方其實(shí)就是痙攣，他說是抽動，你在問診的時候，他坐在那個地方就不停的在抽。像這個病人，我給他用的那個大概是小柴胡湯合了好幾方，主方是芍藥甘草湯，這個芍藥甘草湯我用到十份，相對說比例就比較重，他吃了以后呢，就效果就比較明顯，那一個月以后這種癥狀就基本上不明顯了。因?yàn)樗貋砜床∵€要回去上學(xué)，讓他帶了一個月的藥，而且他是治療了很多地方，沒有人能給

46、他治了。象這一類的情況啊，具體的這個病人是非常少見的，那種痙攣那么厲害，面積那么大，發(fā)作那么頻繁，時間又那么長，據(jù)他家里人說已經(jīng)很長時間了。還有一個問題呢，就是咱們要正確認(rèn)識那個脈診、舌診、望診和腹診。這都是四診的一些內(nèi)容，那么為什么叫正確認(rèn)識呢？說的很具體可能三句話兩句話說不明白，我在這兒跟大家說一個原則性的問題.就是像這些脈診也好、舌診也好、望診也好、腹診也好，我們從哪兒來的這些經(jīng)驗(yàn)?zāi)?？你要是憑著自己臨床當(dāng)中去摸索，這不是一個捷徑。如果從其他的書上看，經(jīng)方里面對這個論述相對來說是比較少的。我們能看到的大多數(shù)都是一些時方里面的一些相關(guān)的書和相關(guān)的一些論述。這里邊呢，不是說這方面離開經(jīng)方就沒有

47、好東西了，我們恰恰是能從其他的醫(yī)者那兒找一些好的經(jīng)驗(yàn)過來。但是還有一個問題要去客觀的去看，那么這個脈象問題，我記得那個那個問診表，我講的時候跟大家曾經(jīng)說過，大家去看看胡老的對脈診的論述，跟其他人的，特別是最明顯的，你們?nèi)タ纯赐跏搴蛯γ}診的論述就是那個宋本傷寒論里面那個平脈辨脈兩篇，你去看看，再去看看王叔和的專業(yè)的脈診書，那胡老的對脈診的總結(jié)，那是差距非常大。就像那王叔和的書里邊好多脈象，恐怕你一輩子也摸不到一個那種脈象。（82:12分）那種理論，有些都是不太靠譜的。那么胡老對脈象論述的就比較精辟，而且也比較客觀，這里邊兒還有一個因素，說到脈象這個事，最容易被人神秘化。但是實(shí)際上啊，如果從另一個

48、角度想這個問題的話，他也沒有那么難掌握。一個是不像有些人說的，通過脈就能給你把出來具體的哪個地方病了，甚至做過什么樣的手術(shù)等，我們不去否認(rèn)他能摸出來，但是你摸出來又能怎么樣？要是你以那個為辯證的目標(biāo)的話，那你去做CT,做核磁共振，做B超就行了，是不是?。繘]有這個（必要）。再說呢，其實(shí)本身也不是可靠的。你看那個從臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，我為了就是跟那些專門搞脈診的人去討論這個事兒，是很早期的時候，后來我不參與這個討論了。我曾經(jīng)去查資料，就那個大承氣湯統(tǒng)計(jì)出來的脈象，28種脈，幾乎是所有的脈象都有可能在大承氣湯證表現(xiàn)出來。所以，你說你怎么給大承氣湯定義一個比較明確的脈象的指征呢？而且中醫(yī)里面還有一個比較客

49、觀的說法，就是舍脈從證，舍證從脈，這都是有可能的，是不是?。克哉f呢，要去客觀的看。你看這個舌診，我就說一個比較具體的吧，有人說那個草莓舌，唉，大家去想想啊，這個草莓舌說的非常的形象，就是他那個舌質(zhì)，是比較偏紅色，然后呢舌苔是白色的，而且舌苔上面一個一個的小紅點(diǎn)，這種舌象確實(shí)有個在臨床當(dāng)中，但是有人就把它說成這是半夏瀉心湯證的舌象，像這種說法，我覺得咱們做經(jīng)方，你用經(jīng)方理論去審視別人的經(jīng)驗(yàn)，所有的經(jīng)驗(yàn)都是好的。為什么呢？經(jīng)不起經(jīng)方理論推敲的，你不用他，他不好的，你也就把他踢出去了。你能接受的，你有經(jīng)方理論的指導(dǎo)下，你覺得能接受的，符合這個臨床實(shí)踐呢，你拿過來你再用經(jīng)方理論指導(dǎo)著去用，它都非常好

50、用。就像剛才說的這個草莓舌，可能是臨床當(dāng)中半夏瀉心湯證表現(xiàn)為這種舌象的機(jī)會比較多。那么你看到這個舌象，你就給他半夏瀉心湯嗎？我們剛才討論的就是這類問題。你是不是還要看看他有沒有食欲方面的問題?。坑袥]有半表半里的熱??？有沒有里寒呢？有沒有腸鳴??？是不是？比較重要的大便方面的問題，是不是都要問一問？所以說，當(dāng)你能這么去想問題的時候，這個草莓舌對你來說就是一個很重要的資料，你拿過來就可以用?？墒悄阋獩]有這種意識的時候，見了草莓舌你就給他半夏瀉心湯，這個食欲，這個大便，這個沒有腸鳴，都很正常，那就是說沒有這個癥狀，你給他半夏瀉心湯，他也是沒有道理的，而且他也不可能起作用，是不是？所以說，你象脈診、舌診

51、、望診、腹診這樣的經(jīng)驗(yàn)，還要去學(xué)，還要去積累，更重要的是要分析，要辨別。你辨別不了，分析不了，你就再到臨床當(dāng)中，你用經(jīng)方的這種理論去到臨床當(dāng)中去驗(yàn)證。你比如說這個腹診，有人說呢，這個腹診，實(shí)證的特點(diǎn)是什么？就是這個左右肋骨之間的這個角度大于90度的多半是實(shí)證，小于90度的，多半是虛證。但是，這個準(zhǔn)確性沒有你下手去摁胃部這個地方，它有抗手感，有沒有抗手感沒有這么準(zhǔn)確。有的肋骨的那個角度非常小，但是你摁胃部特別抗手，也沒有把他斷成虛證的那種可能性。所以說大家在這方面，理論放在這個地方，你只要是理解了，去積累經(jīng)驗(yàn)，去增長知識，你就進(jìn)步的很快。要如果說你老是去找，哪個人給了我一個現(xiàn)成的什么經(jīng)驗(yàn)，就老想

52、去套，到最后你就看病老出問題，你不知道這個問題出在哪。這是一個辨證當(dāng)中的一個問題的一個方面。下面呢，我們再來看看經(jīng)方醫(yī)學(xué)的治療原則，這也是很重要的。在臨床當(dāng)中，這些經(jīng)方的治療原則，你要爛熟于心。離開了這些治療原則，你一定亂了方寸。89:10首先說一個病理要素方面的一個治療原則，這個都是大的方向性的。表證的治療原則，就是汗解。那么半表半里證呢，以前呢，在咱們中醫(yī)界，很多人沒有半表半里這個概念。有的就是有這個概念，或者說是對柴胡劑有所認(rèn)識的一些醫(yī)家，發(fā)現(xiàn)這個柴胡劑，他既不是去實(shí)，也不是補(bǔ)虛，去實(shí)的那不是柴胡治的范疇，象大柴胡湯，他去實(shí)但是那是里實(shí)，那是里邊的大黃枳實(shí)之類的起的作用。后來就給這一類的

53、方劑呢，命名的一個治療方法，就叫“和”。后來這個“半表半里”常常用?，F(xiàn)在看啊，這個“和”定義也是比較準(zhǔn)確，但是不全面。我們應(yīng)該再給它加上一個“清”。這個清就包括了像黃連黃芩劑、梔子劑，這些都屬于半表半里的范疇。那么里證的治療原則呢？他里證是陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)俱全。所以說，里證的治療原則就是有寒就得溫，有熱呢就得清，有虛就得補(bǔ)，有實(shí)就得瀉。那么水證，虛了就得補(bǔ)，那么這種補(bǔ)呢，叫補(bǔ)呢，有點(diǎn)兒不太確切，我們可以叫做增加。所謂實(shí)了就是停飲啊，91:55他偏于實(shí)了，那么我們就應(yīng)該是去水。你像這個水證的這個虛的相對來說比較少，但是這種方劑也是有的。你比如說白虎加人參湯證，竹葉石膏湯證，麥門冬湯證，都基

54、本上涉及津液虛這一方面。這個津液實(shí)這個方子太多了，去水的方子基本上都是這種范疇。那么血證呢，是虛的就得補(bǔ)之，實(shí)的就得去之。那么，血虛的方像當(dāng)歸芍藥散啊，膠艾湯啊，等等，可以補(bǔ)血虛。治療瘀血的方子就很多了，那就不一一說了。這個氣證，多數(shù)的都是偏于實(shí)證。那個氣在這呢，是一個行氣的問題，就是治療你這個氣逆也好，氣滯也好啊，都是，我們在治療上，把它叫做行氣。有一些呢也可以算作氣虛。比如原文里邊兒論述的一些像少氣的或者什么的，也可以把它視為氣虛。這種氣虛的，補(bǔ)虛的藥可以治療，像甘草之類的。這是六大類疾病類型的要素。那么六大類的疾病性質(zhì)，這里邊的寒熱虛實(shí)，我們剛才實(shí)際上都已經(jīng)認(rèn)識了，就剩下一個陰陽的問題。

55、這個陽性證，本質(zhì)上，治療方劑都有某種程度的抑制；陰性證，治療方劑都有振興機(jī)能的這個作用。這是一個大的治療原則。他出了哪個方向的病變，我們就用相反方向的藥物把他修正過來，這是一個大的方向性的原則。具體的實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中，問題還要復(fù)雜一些。我們下面再看看一些比較具體的問題。因?yàn)閯偛诺倪@些病理要素，有好多都可能會同時出現(xiàn)，這里邊又出現(xiàn)一些治療原則的這個分原則，它可以出來一些象目錄樹出來一些分支。比如說當(dāng)這個表證和里虛寒證同時發(fā)作的時候，那么里虛寒就是治療的主要矛盾。但是這里面有一個問題，先提前給大家說一下，總體上說有是證用是方。比如說這個人有表虛證，同時又有柴胡證，同時又有里虛寒。假設(shè)說，這個人，我們看

56、完了以后，他需要用理中丸合小柴胡湯合桂枝湯，或者就干脆就是理中丸合上柴胡桂枝湯，這么一個方劑。那么有是證用是方的原則指的是什么呢？就是指你把這個小柴胡湯和桂枝湯，或者說是柴胡桂枝湯，你要把它弄成兩個方子，這就是三個方子，你應(yīng)該同時用。如果說你把這個小柴胡湯和桂枝湯合成一個方子，那么也就是柴胡桂枝湯合理中丸這么兩個方子，那么這兩個方子也應(yīng)該同時用。那么下面我們討論的這些分原則，有什么意義？也是很重要的。是表證與里虛寒同時發(fā)病的時候，那么后者也就是里虛寒是主要矛盾。什么意思呢？這在經(jīng)方原著里面都有詳細(xì)論述。他怎么論述的？他沒有用單獨(dú)的文字來論述，他都隱含在那個方劑里邊，比如桂枝人參湯證，這個方子其

57、實(shí)就是里虛寒，同時又有表虛證。那么這個方子，我們?yōu)槭裁从忠阉?dāng)做一個原則來看呢？通過這個方子，你也能看出來，這個時候治療的主要矛盾是人參湯證，桂枝湯證不是主要的，但是呢他有這個方證，她就加了一味桂枝。假設(shè)我們不按照這個治療原則有是證用是方來用方的話，這時候你給她人參湯，也就是理中丸了，你給他理中丸，是就沒有問題的,但是你要單獨(dú)給他桂枝湯是絕對不行的，這就是原則。那個情況（服藥后）好的，是沒有多大副作用，情況不好的，他可能會出現(xiàn)變證。那么說，你一開始就給大家交代分治的原則，說是有是證用是方，那么為什么還要詳細(xì)的去討論這些，根治的原則？這些原則的基礎(chǔ)是什么？咱們不是給人看病的基礎(chǔ)是人體。他的基礎(chǔ)

58、是人體患病以后的自然規(guī)律，當(dāng)里虛寒和表證同時出現(xiàn)的時候，里虛寒是主要矛盾，這很重要。當(dāng)表證和半表半里證同時發(fā)病的時候，那么半表半里證就是一個主要矛盾。比如柴胡桂枝湯證這樣的，這個方子就是小柴胡湯和桂枝湯的一個合方。大家看，實(shí)際上桂枝湯的比重相對的說，就其實(shí)就是，我們也可以把想象成把桂枝湯中的甘草和生姜和大棗給去掉了，其實(shí)這么一種情況。但是你不要去想，這是把小柴胡湯的這三個藥去掉了啊，你要這么去想，但作者的原意不是這個意思。然后就是表證和水證同時發(fā)病的時候，后者（水證）是主要矛盾。你像很多方子都說明這個問題。像小青龍湯證，麻黃附子細(xì)辛湯證，苓桂術(shù)甘湯證，這類的方子都是這類情況。最典型的是五苓散證

59、，五苓散在原文里面就有拿它治表證的條文，但是大家看看，（五苓散中）桂枝只有那么一點(diǎn)。所以說，在傷寒論的條文里面，有好多就是表證治療以后，比如（書中說）他說，發(fā)汗以后如何如何。發(fā)汗后，又出現(xiàn)什么情況了，那么他的意思就是你這個發(fā)汗，發(fā)的就不太對。是誤治以后，引起了其他的病了。這個里面，就有一些就是因?yàn)檎`治了，誤用解表藥治療了那種，既有水證又有表證的患者，出現(xiàn)的那種情況，他就會出現(xiàn)一些變證。所以說，書中的這個條文，你發(fā)汗后，你（身體癥狀）如何如何。你會覺得這個發(fā)汗就是一個原因，不是啊，他是另有用意的啊，往往，它指的你這個發(fā)汗是不太合適，或者是發(fā)汗發(fā)的太過了，或者說發(fā)汗發(fā)的不當(dāng)，又出現(xiàn)了變證。再一個就

60、是當(dāng)三陽合病的時候，就是陽性的表證，陽性的里證，陽性的半表半里證同時出現(xiàn)的時候，這個時候，你的治療的主要矛盾應(yīng)該少陽病，也就是半表半里的熱證。那么這一點(diǎn)，指的是什么呀？指的是，在原文里面指的是太陽病，少陽病，陽明病同時發(fā)病的時候，這個陽明病這里面不包括里虛寒，是指的里證里邊的實(shí)證或者熱證，這是什么概念呢是？有里實(shí)熱，又有半表半里的熱，同時又有表證的時候，這個時候半表半里的熱的治療在前，如果你去治療兩頭，把半表半里的熱給忽視了，那是一個很危險的事。我說一個臨床很實(shí)際的一個問題啊。假設(shè)，你看了一個病人，他是一個麻杏石甘湯證，麻杏石甘湯從病理上看是表證和里熱證，是不是啊？這個時候，如果說他舌苔黃，牙