高脂血癥性胰腺炎+Mic課件

1、高脂血癥性胰腺炎石小舉2014年7月24日常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、乙醇、高脂血癥常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石），高三酰甘油血癥，酒精。膽源性胰腺炎仍是我國(guó)AP的主要病因，高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)1316例急性胰腺炎病因分析1995年9月-2005年9月間中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院及廣東省人民醫(yī)院AP患者黃開紅.廣東地區(qū)近20年急性胰腺炎的發(fā)病率及病因分析J. 胰腺病學(xué), 2007,7(3):140-143.高脂血癥性胰腺炎（HLP/HTGP） 定義：高脂血癥引起的急性胰腺炎，因與血清甘油三酯水平 密切相關(guān)，又稱為高甘油三脂血癥性胰腺炎（HTGP）。診斷標(biāo)準(zhǔn)： 血清三酰

2、甘油(TG)11.3 mmol/L, 或TG在5.6511.3mmol/L之間，且出現(xiàn)乳糜樣血清 并排除其他原因引起的急性胰腺炎。（2013 中國(guó)急性胰腺炎診治指南 上海） 血脂主要是指血清中的膽固醇和甘油三酯。無(wú)論是膽固醇含量增高，還是甘油三酯的含量增高，或是兩者皆增高，統(tǒng)稱為高脂血癥。高脂血癥高脂血癥分類高脂血癥高膽固醇血癥（5.72mmol/L）高甘油三酯血癥（1.70mmol/L）混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥(0.9mmol/L)我院AP統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（2013.07-2014.12）我院AP統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（2013.07-2013.12）n(%)malefemaleAge/yearDays4

3、6281844.3417.769.346.38n(%)malefemaleAge/yearDayTG(mmol/L)4（8.7%）1346.507.4213.011.1732.7714.84我院HTGP統(tǒng)計(jì)（2013.07-2013.12）n(%)malefemaleAge/yearLength of stay/dTG(mmol/L)9(19.6%)5441.887.4811.897.4717.518.13我院HTGP統(tǒng)計(jì)（2013.07-2013.12）高脂血癥性胰腺炎（HTGP）HTGP發(fā)病機(jī)制1HTGP臨床特點(diǎn)2HTGP治療措施3HTGP討論熱點(diǎn)4游離脂肪酸 炎性反應(yīng)胰腺微循環(huán)障礙氧化應(yīng)

4、激鈣超載基因多態(tài)性代謝異常一、HTGP發(fā)病機(jī)制梁志海, 唐國(guó)都. 高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展J. 國(guó)際消化病雜志, 2013,33:32-34.HTGP機(jī)制游離脂肪酸（FFA）TGFFA胰腺腺胞細(xì)胞胰腺毛細(xì)血管胰腺缺血酸性環(huán)境胰蛋白酶原體外培養(yǎng)基中加入FFA，觀察淀粉酶分泌增加及胰腺細(xì)胞損傷。HTGPHTGP機(jī)制微循環(huán)障礙TG乳糜顆粒上升內(nèi)皮細(xì)胞受損TXA2 PGI2形成血栓胰腺微循環(huán)障礙HTGP游離脂肪酸胰腺微循環(huán)障礙炎性反應(yīng) FFA 瀑布式級(jí)聯(lián)炎性反應(yīng)氧化應(yīng)激鈣超載基因多態(tài)性代謝異常一、HTGP發(fā)病機(jī)制梁志海, 唐國(guó)都. 高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展J. 國(guó)際消化病雜

5、志, 2013,33:32-34.二、HTGP臨床特點(diǎn)2007年1月至2012年4月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院233例AP患者李新, 姚佳燕, 等. 高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)分析J. 中華胰腺病雜志, 2014,14(1):43-45.1988年1月至2004年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院AP患者袁海, 孫家邦, 等.高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)J. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2006,27(3):365-368.二、HTGP臨床特點(diǎn)1988年1月至2004年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院AP患者袁海, 孫家邦, 等.高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)J. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2006,27(3):365-

6、368.二、HTGP臨床特點(diǎn)二、HTGP臨床特點(diǎn)1988年1月至2004年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院692例AP患者袁海, 孫家邦, 等.高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)J. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2006,27(3):365-368.6223例急性胰腺炎病因分析1995年9月-2005年9月間12所三級(jí)甲等醫(yī)院收治的所有AP患者急性胰腺炎協(xié)作組.中國(guó)6223例急性胰腺炎病因及病死率分析J. 胰腺病學(xué), 2014,6(6):321-325.三、HTGP治療措施中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013，上海）器官功能維護(hù)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持抗生素應(yīng)用局部/全身并發(fā)癥處理中醫(yī)中藥治療穿刺引流

7、/手術(shù)治療三、HTGP治療措施中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013，上海）器官功能維護(hù)早期(24h內(nèi))控制性液體復(fù)蘇 （5-10ml/kg.h），建議應(yīng)用乳酸林格氏液 多項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)針對(duì)急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療 機(jī)械通氣、大劑量短程激素，氣管鏡下肺泡灌洗針對(duì)急性腎損傷或腎功能衰竭的治療 持續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）營(yíng)養(yǎng)支持MSAP或SAP患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，待患者胃腸動(dòng)力能夠耐受，及早(發(fā)病48 h內(nèi))實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。周亞魁, 楊體雄, 何躍明. 高脂血癥性胰腺炎J. 臨床外科雜志, 2002, 10:52-53經(jīng)鼻胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效和安全性類似。（2013年美國(guó) 強(qiáng)烈推薦，證據(jù)

8、質(zhì)量中）對(duì)靜脈脂肪乳劑的應(yīng)用可遵循以下原則：TG 1.7- 3.4 mmol/L者可用。TG 3.4 -4.5 mmol/L者慎用TG 4.5 mmol/L者不用。局部/全身并發(fā)癥處理CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy 連續(xù)腎臟替代治療，也稱為連續(xù)血液凈化）能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時(shí)調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，因而推薦早期用于AP并發(fā)SIRS。SAP合并腹腔間隔室綜合征者應(yīng)采取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外，還可使用血液濾過(guò)、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。四、討論清除TG血液凈化的應(yīng)用及時(shí)機(jī)低分子肝素應(yīng)用胰島素應(yīng)用降脂藥物基因治

9、療快速清除TG 迅速降低血清高甘油三酯；阻斷炎性介質(zhì)導(dǎo)致的胰腺持續(xù)病變；防止胰腺炎復(fù)發(fā)；促使假性囊腫吸收。 具體措施采用“五聯(lián)療法”：血液凈化（血脂吸附與血液濾過(guò)）、降血脂藥物（氟伐他汀鈉或力平脂）、低分子量肝素、持續(xù)靜脈推注胰島素、全腹部皮硝外敷。毛恩強(qiáng), 湯耀卿, 等. 高脂血癥性重癥急性胰腺炎規(guī)范化治療方案的探討J. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2003,23(9):542-545.重癥HTGP治療原則：血液透析 半透膜原理 彌散作用清除溶質(zhì)，小分子血液濾過(guò) 對(duì)流及跨膜壓原理通過(guò)濾器，濾出大量液 體和溶質(zhì)（模擬腎小球慮過(guò)），之后補(bǔ)充 置換液（腎小管重新收），大、中分子血漿置換血液灌流 吸附原理，固態(tài)吸附劑（樹脂）免疫吸附腹膜透析血液凈化連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)（CVVH）置換液動(dòng)脈靜脈廢液低分子肝素治療HTGPLMWH可通過(guò)上調(diào)LPL活性而迅速降低TG水平；通過(guò)下調(diào)血中TNF-、內(nèi)皮因子 -1水平，發(fā)揮其抗血栓作用，改善胰腺微循環(huán)。目前，主要不良反應(yīng)為出血及腎功能受損。不強(qiáng)調(diào)單獨(dú)使用脂蛋白酶是內(nèi)外源性脂肪代謝的關(guān)建酶，對(duì)清除TG起重要作用，胰島素能增加脂肪酶mRNA的表達(dá)。目前學(xué)者傾向于單獨(dú)應(yīng)用胰島素來(lái)降低血TG值，常用劑量為0.10.3 u/Kg/h。胰島素治療HTGP研究顯示，對(duì)胃腸道功能恢復(fù)者，應(yīng)立即給予口服降脂藥物治療。若病