高通量血液透析的臨床應(yīng)用課件

1、1高通量血液透析的臨床應(yīng)用2高通量血液透析的臨床應(yīng)用前言高通量透析的特點(diǎn)高通量透析的臨床研究高通量透析益處的可能機(jī)制北京多中心研究報(bào)告實(shí)施高通量透析的注意事項(xiàng)總結(jié)3前言常規(guī)血液透析一般均為低通量血液透析，由于無法清除一些中大分子毒素，隨著透析時(shí)間的延長，許多遠(yuǎn)期并發(fā)癥隨之出現(xiàn)。高通量血液透析(high flux hemodialysis HFHD)是指采用高通量的透析器在容量控制的普通血液透析機(jī)上進(jìn)行維持性血液透析。這種透析技術(shù)在臨床上應(yīng)用有哪些優(yōu)勢和存在問題，這就是我們今天要討論的中心問題。4腎臟替代治療年存活率(%)Kolff 發(fā)明人工腎Medawar 定義移植免疫學(xué)Borst 低蛋白飲食

2、腹膜透析急性腎衰竭的血液透析純合子雙胞胎腎移植尸體腎移植放射治療Schloarb 小腸透析Scribner 外瘺Fraternal 雙胞胎腎移植激素用以移植抗排異激素和硫唑嘌呤聯(lián)合應(yīng)用Home hemodialysisHL-A 配型內(nèi)瘺抗淋巴細(xì)胞血清保護(hù)殘余腎功能MLC testing口服吸附劑“可穿戴”透析生物工程透析特異性耐受抗原修復(fù)Schwartz 化學(xué)免疫抑制治療進(jìn)展很少1008060402001940194519501955196019651970197519804HFD5最早的人工腎2022年7月30日血液透析原理5J Pharmacol Exper Ther, Balt. 191

3、3-1914; V:275316.62022年7月30日血液透析原理6轉(zhuǎn)鼓式人工腎Acta Med Scand. 1944; CXVII, Fasc. II:121134.72022年7月30日血液透析原理7平板式人工腎Science. 1948; 108:212213.8空心纖維性透析器NY State J Med. 1959; 59:41374149.9透析患者死亡率高Am J Kidney Dis. 1998; 32 (5 Suppl. 3):S11211910MHD的高死亡率的原因是多方面的透析治療并不能使患者達(dá)到生理狀態(tài)間斷治療不能替代腎臟的內(nèi)分泌功能容量負(fù)荷的不充分清除透析相關(guān)的各

4、種合并癥小分子清除的充分性幾乎沒有中大分子的清除11高通量血液透析的臨床應(yīng)用前言高通量透析的特點(diǎn) 高通量透析的臨床研究高通量透析益處的可能機(jī)制北京多中心研究報(bào)告實(shí)施高通量透析的注意事項(xiàng)總結(jié)12尿毒癥潴留的物質(zhì)小分子溶質(zhì) ( 12 000 D) 瘦素(16 kD), 補(bǔ)體因子 D (24 kD)13Low-FluxUrea1Creatinine1Vitamin B120.65Inulin0.052-microglobulin0Albumin0High-FluxUrea1Creatinine1Vitamin B121Inulin12-microglobulin0.65 & 0.8Albumin 0

5、.001透析器 / 膜的篩系數(shù)14空心纖維型透析器的篩系數(shù)15透析器分類通量表示除水能力，與超濾系數(shù)Kuf有關(guān)低通量：Kuf 20 mL/h/mmHg通透性表示中分子物質(zhì)的清除能力低通透性：2MG清除率 10mL/min效能表示尿素清除能力，與尿素KoA有關(guān)低效能：KoA 600 mL/min16高低通量透析膜的比較 高通量透析膜孔徑大，平均2.9nm，最大3.5nm,2微球蛋白可以通過依靠彌散，對流結(jié)合清除溶質(zhì) 低通量透析膜孔徑小，平均2.5nm，2微球蛋白不能通過依靠彌散清除溶質(zhì)相比之下，高通量透析屬于一種高效的血液凈化方法17透析分類舉例低效低通量高效高通量超高通量超濾(kuf,ml/m

6、mHg/h)20尿素（Kd,ml/min) 200200 (KoA,ml/min)500600700700 (Kt/v)1.62微球蛋白(Kd,ml/min)20406060 (KoA,ml/min)3050100100白蛋白漏出克數(shù)/透析020mL/min/mmHg中分子物質(zhì)清除率提高尿素清除率不減低透析器的膜材料首選生物相容性好的合成膜材料必須使用容量控制系統(tǒng)19高通量血液透析的臨床應(yīng)用前言高通量透析的特點(diǎn)高通量透析的臨床研究高通量透析益處的可能機(jī)制北京多中心研究報(bào)告實(shí)施高通量透析的注意事項(xiàng)總結(jié)20高通量透析的臨床研究高通量透析與透析相關(guān)淀粉樣變血清2MG升高可增加死亡風(fēng)

7、險(xiǎn)HFD與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的觀察性研究HFD與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的隨機(jī)對照研究21方法日本東京的一個(gè)透析室的隨訪資料19681994的新病人819例，低通量透析1984年60%患者換高通量透析Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 110122改HFD后透析前2MG顯著下降Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 110123HFD組腕管綜合征危險(xiǎn)降低50%Kidney International, Vol. 52 (1997), pp. 1096 110124HFD降低淀粉樣變危險(xiǎn)Group I：

8、低通量低生物相容性Group II：低通量高生物相容性Group III：高通量高生物相容性 Nephrol Dial Transplant. 2000. 15(6): 840-5.25高通量透析的臨床研究高通量透析與透析相關(guān)淀粉樣變血清2MG升高可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)HFD與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的觀察性研究HFD與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的隨機(jī)對照研究26方法日本的一個(gè)透析室1999年10月份的514名患者測量基線2MG根據(jù)中位數(shù)把病人分為兩組隨訪到2003年主要終點(diǎn)：死亡Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 57157727較高組非心血管死亡危險(xiǎn)增加5%2MG分界線32.3mg/L：N

9、ephrol Dial Transplant (2009) 24: 57157728透析前2MG是全因死亡危險(xiǎn)因素死亡風(fēng)險(xiǎn)（RR）N = 1813p = 0.001J Am Soc Nephrol 17: 546555, 2006HEMO研究的再分析29透析前2MG是感染死亡危險(xiǎn)因素Clin J Am Soc Nephrol 3: 6977, 2008HEMO研究的再分析30高通量透析的臨床研究高通量透析與透析相關(guān)淀粉樣變血清2MG升高可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)HFD與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的觀察性研究HFD與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的隨機(jī)對照研究31HFD降低死亡風(fēng)險(xiǎn)39%Kidney International, Vol.

10、 52 (1997), pp. 1096 110132方法新加坡1991年到1996年新進(jìn)入透析的患者715例分為低通量組和高通量組最多隨訪5年終點(diǎn)：死亡 Nephrol Dial Transplant. 2000. 15 Suppl 1: 36-4233HFD降低死亡率40% Nephrol Dial Transplant. 2000. 15 Suppl 1: 36-4234存在問題回顧性不是隨機(jī)分組35方法1996年法國106個(gè)透析中心參加的營養(yǎng)橫斷面研究20個(gè)中心參加了營養(yǎng)與預(yù)后的隨訪研究11個(gè)中心的650例有透析器資料：HFD=46%隨訪兩年終點(diǎn)：死亡Am J Kidney Dis 2

11、005;45:565-571.36HFD降低死亡風(fēng)險(xiǎn)38%Am J Kidney Dis 2005;45:565-571.37存在的問題雖然是前瞻性，但沒有隨機(jī)分組類似回顧性分析38高通量透析的臨床研究高通量透析與透析相關(guān)淀粉樣變血清2MG升高可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)HFD與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的觀察性研究HFD與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的隨機(jī)對照研究39HFD與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的隨機(jī)對照研究HEMO研究MPO研究40試驗(yàn)設(shè)計(jì)：定義通量定義HFD：2MG 20mL/minLFD：2MG 1.2排除存在可能影響結(jié)果的情況的患者近期準(zhǔn)備腎移植惡性腫瘤，預(yù)期生命短嚴(yán)重心力衰竭、心絞痛、心肌梗塞大量蛋白尿J Am Soc Nephro

12、l. 2009. 20(3): 645-5450MPO：HFD(LFD)透析器定義高通量組（低通量組）高通量合成膜或改良的纖維素膜Kuf 20 mL/h/mmHg （ 500 ml/min （ 0.6 (=0)蒸汽或 ETO 消毒J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-5451MPO：患者分組A=未開始B=違反方案C=提前終止D=Kt/V1.2J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-5452HFD和LFD死亡危險(xiǎn)無差別J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-5453Alb40g/L者，HFD降低死亡風(fēng)險(xiǎn)3

13、7%J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-5454糖尿病者，HFD降低死亡風(fēng)險(xiǎn)38%J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-5455糖尿病合并Alb40g/L獲益更多J Am Soc Nephrol. 2009. 20(3): 645-5456MPO的證據(jù)強(qiáng)度入選新患者，避免透析齡和歷史的影響明確定義透析器，避免對結(jié)果的“稀釋”不復(fù)用透析器不對體重和血清白蛋白做過多的限制隨訪時(shí)間較長計(jì)劃最少觀察3年，最長7.5年，實(shí)際平均3年對Alb“亞組”分析是事先設(shè)計(jì)好的但對DM亞組分析仍是Post HocBlood Purif. 2008.

14、26(1): 100-4.57BREAKING NEWSMPO Study Leads to Change of EBP Guidelines58MPO Study Leads to Change of Existing EBP Guideline: High-Flux Synthetic Membranes should be used for patients at high riskRecommended even in low-risk patients59高通量血液透析的臨床應(yīng)用前言高通量透析的特點(diǎn)高通量透析的臨床研究高通量透析益處的可能機(jī)制北京多中心研究報(bào)告實(shí)施高通量透析的注意事項(xiàng)

15、總結(jié)60減輕炎癥反應(yīng)Int J Artif Organs 2002;25:1049-60EuCliD 1046 pts 治療6個(gè)月61改善脂代謝Int J Artif Organs 2002;25:1049-60EuCliD 1046 pts 治療6個(gè)月62改善貧血EuCliD 1046 pts 治療6個(gè)月Int J Artif Organs 2002;25:1049-6063高通量血液透析的臨床應(yīng)用前言高通量透析的特點(diǎn)高通量透析的臨床研究高通量透析益處的可能機(jī)制北京多中心研究報(bào)告實(shí)施高通量透析的注意事項(xiàng)總結(jié)64高通量透析研究報(bào)告北京大學(xué)第一醫(yī)院，左力首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院，劉惠蘭衛(wèi)生部北京

16、醫(yī)院，吳華中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，李冀軍65準(zhǔn)備工作66準(zhǔn)備工作67納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18歲且80歲低通量維持性血液透析時(shí)間3個(gè)月每周透析3次或以上，每次至少4小時(shí)，spKt/V1.2永久性、穩(wěn)定的血管通路，血流速200ml/min尿量400ml/d。68進(jìn)入研究前采用低通量透析入選患者進(jìn)入試驗(yàn)前低通量透析器所有透析器均為單次使用試驗(yàn)前均使用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析69高通量透析設(shè)置采用聚砜膜F60或FX60高通量透析器由原使用普通透析液改為使用超純透析液每位試驗(yàn)者試驗(yàn)前后透析液流量、血流速、使用抗凝劑種類和劑量不變透析液流量500-800ml/ min血流速范圍200300 ml/ min。70

17、檢測指標(biāo)患者共隨訪6個(gè)月收集患者試驗(yàn)前后的臨床資料：試驗(yàn)前（0月）、3月與6月分別采集透析前血，進(jìn)行血常規(guī)與生化檢測分離血漿并凍存待測2M、高敏感C反應(yīng)蛋白（hsCRP）與胱抑素C（Cystatin C）71實(shí)驗(yàn)室方法和統(tǒng)計(jì)方法實(shí)驗(yàn)室方法2M：均相競爭放射免疫分析CRP和Cystatin C：乳膠增強(qiáng)免疫散色比濁法統(tǒng)計(jì)學(xué)方法連續(xù)變量用均值標(biāo)準(zhǔn)差表示不同時(shí)間點(diǎn)之間的觀測指標(biāo)的比較采用重復(fù)測量的方差分析和配對t檢驗(yàn)72入選患者的基線資料患者數(shù)（例） 136年齡（歲）57.415.2男性例數(shù)（比例）89（44.5%）透析齡（年）4.04.3糖尿?。?）7.5%spKT/V1.540.24血白蛋白（g

18、/L）41.50.24血紅蛋白（g/L）106.30.24Cystatin C（mg/L）6.370.932M(mg/L)39.9219.14hsCRP（mg/L）11.2321.7773HFD改善收縮壓和舒張壓時(shí)間收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）0148.315.984.210.53142.614.3 a79.111.8 b6141.914.7 a79.38.8 ba: 與0月比p0.001b: 與0月比p=0.041274進(jìn)入HFD后2M和hsCRP顯著下降治療時(shí)間Cystatin C（mg/L）2M (mg/L)hsCRP（mg/L）0月6.370.9339.9219.1411.23

19、21.773月6.370.9127.3119.16 a8.3711.61 b6月6.500.7533.0310.96 a8.8211.66 ba: 與0月比p0.001b: 與0月比p=0.041275HFD對2M的影響76對全部入選者的白蛋白無影響100% Max 57.0099% 50.0095% 47.0090% 45.6075% Q3 43.9550% Median 41.4025% Q1 39.3010% 36.805% 34.501% 26.200% Min 20.20隨訪點(diǎn)Alb（g/L）N=136041.53.8340.95.1641.73.477升高Alb低于25%分位患者的

20、Alb100% Max 39.199% 39.195% 39.190% 39.175% Q3 38.650% Median 37.825% Q1 35.610% 30.75% 29.31% 28.00% Min 28.0隨訪點(diǎn)Alb（g/L）N=33036.43.1338.13.9639.93.978對全部入選者的Hb無影響 100% Max 148 99% 143 95% 134 90% 130 75% Q3 121 50% Median 113 25% Q1 98 10% 73 5% 70 1% 61 0% Min 56隨訪點(diǎn)Hb（g/L）N=1360106.220.53107.319.0

21、6110.220.679升高Hb低于110g/L患者的Hb100% Max 98 99% 98 95% 98 90% 97 75% Q3 88 50% Median 75 25% Q1 70 10% 67 5% 62 1% 61 0% Min 61隨訪點(diǎn)Hb（g/L）N=35078.311.13101.222.56107.722.480小結(jié)HFD對改善透析患者高血壓可能有幫助HFD可有效降低透析患者血清2M和CRP水平對Hb110g/L者，HFD可改善貧血對Alb偏低者，HFD可升高Alb81比較HDF和HFHD對尿素、磷、2-MG清除效果 HDF HFHD P值尿素 17.573.49 14.834.32 0.042磷 795.95156.78 568.83234.57 0.0332-MG 384.83223.16 230.35134 0.036長期穩(wěn)定的維持性血液透析患者12名，于2周內(nèi)的同一天分別進(jìn)行HDF和HFHD治療。82結(jié)論單次HDF和HFHD治療中，