燒傷病人的護(hù)理課件

1、燒傷病人的護(hù)理 燒傷病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和各項(xiàng)重要護(hù)理措施。掌握：1、燒傷病人臨床分期的表現(xiàn)。2、燒傷病人休克期補(bǔ)液療法。3、燒傷面積計(jì)算、深度的鑒別。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉： 1、 燒傷病人的臨床分期 2、燒傷病人的處理原則，創(chuàng)面感 染的護(hù)理了解： 燒傷的概念任家萱和俞灝明在上海拍攝電視劇我和春天有個(gè)約會(huì)一場(chǎng)爆破戲時(shí)被燒傷，送到醫(yī)院急救。任家萱背部與四肢被三度灼傷。俞灝明三級(jí)燒傷的面積達(dá)到35%，主要是背、腿和手臂。思考：如何計(jì)算燒傷的面積？ 燒傷程度是如何劃分的？ 燒傷病人如何護(hù)理？ 燒傷泛指由熱力（火焰、熱液、蒸汽及高溫固體）、電能、放射線或化學(xué)物質(zhì)等致傷因子作用于人體而引起的損傷。狹義的燒傷

2、是指由熱力所引起的組織損傷，臨床最常見 燒傷不僅損傷皮膚，還可累及肌肉、骨骼，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、膿毒癥等一系列病理生理變化而危及生命。輔助檢查心理社會(huì)身體狀況健康史治療要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估健康史了解病人致傷的性質(zhì)，是由高溫因素還是物理因素或化學(xué)因素。詢問受傷時(shí)間、部位、傷后處理方式和時(shí)間。身體狀況一、燒傷程度估計(jì)（取決于燒傷面積和深度）（一）面積估計(jì)方法1. 手掌法2. 新九分法手掌法不論年齡、性別，以病人自己的一個(gè)手掌面積1%計(jì)算，常用于小面積燒傷。新九分法主要適用于成人，將面積分成11個(gè)9%的等分，另加會(huì)陰區(qū)1%，共100%度燒傷及表皮，一般不計(jì)入燒傷總面積之中頭頸面333 （9%*1） 手臂肱56

3、7 （9%*2） 軀干會(huì)陰27 （9%*3） 臀為5足為7 小腿13大腿21，（9%*5+1%）舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會(huì)陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？56%身體狀況一、燒傷程度估計(jì)（二）深度估計(jì)（三度四分法）淺度燒傷： I及淺燒傷深度燒傷： 深及燒傷皮膚結(jié)構(gòu)圖僅傷及表皮層，紅、腫、熱、痛、無水皰、燒灼感35天后痊愈，無瘢痕I燒傷：紅斑I燒傷淺燒傷：水皰傷及真皮淺層有較大水泡形成，創(chuàng)面腫脹發(fā)紅如無感染，2周左右愈合一般不留瘢痕，可有色素沉著表皮游離大水泡形成基底紅潤(rùn)痛覺敏感淺燒傷深燒傷：水皰傷及真皮深層水皰較小或無水皰，感覺遲鈍；創(chuàng)面淺紅或紅白相間，或可見網(wǎng)狀栓塞血管34周可愈合，有瘢痕表

4、皮松動(dòng)，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深度）基底蒼白痛覺遲鈍（度）皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼創(chuàng)面無水泡，蠟白或焦黃，皮革狀，甚至炭化，感覺消失或可見樹枝狀栓塞血管24周后。焦痂自然分離，形成肉芽組織燒傷：焦痂度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I淺深深和的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件燒傷深度的評(píng)估要點(diǎn)分度損傷深度臨床表現(xiàn)愈合過程度紅斑表皮層紅腫熱痛、燒灼感、無水皰35天后痊愈，無瘢痕淺水皰真皮表層水皰較大，劇痛，創(chuàng)底腫脹發(fā)紅2周左右，無瘢痕，有色素沉著深水皰真皮深層水皰較小或無水皰，感覺遲鈍；創(chuàng)面淺紅或紅白相間，或可見網(wǎng)狀栓塞血管34周，有瘢痕

5、度焦痂全層皮膚，有時(shí)深達(dá)皮下組織，肌肉和骨骼無水泡，蠟白或焦黃，皮革狀，甚至炭化，感覺消失或可見樹枝狀栓塞血管24周，焦痂自然分離，形成肉芽組織（三）燒傷程度判斷輕度： 度9%以下中度： 度10-29%，或度燒傷9%以下重度： 度30-49% 或度10-19% 或雖燒傷面積不夠但伴有休克、呼吸道燒傷、較嚴(yán)重的復(fù)合傷特重度：總面積在50%以上或度20%以上，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥大面積燒傷： 成人度燒傷面積15%，小兒10%，多需住院治療 否則為小面積燒傷，于門診處理 病程分期估計(jì)休克期36-48小時(shí)感染期2-4周修復(fù)期1、休克期嚴(yán)重?zé)齻螅钤绲姆磻?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲出低血容量性休克液體療法是防

6、治燒傷休克最重要的措施早期并發(fā)癥或死亡原因傷后48小時(shí)內(nèi)是休克的危險(xiǎn)期，之后組織水腫液開始回吸收體液滲出傷后612小時(shí)最快，尤其23h最快，8h達(dá)到高峰2. 感染期傷后48h傷后23周傷后1個(gè)月細(xì)菌、毒素和其他有害物質(zhì)被吸收至血液中焦痂溶解脫落，創(chuàng)面暴露，細(xì)菌侵入血?jiǎng)?chuàng)面經(jīng)久不愈抵抗力低下燒傷膿毒癥感染又一高峰期3. 修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)也已開始淺度燒傷多能自行修復(fù)深靠殘存皮膚組織和上皮修復(fù)燒傷?？科つw移植修復(fù)頭面部手部會(huì)陰部三、特殊部位燒傷組織疏松，腫脹明顯；毛發(fā)多，易感染；易引起氣道梗阻、腦水腫頭面部呼吸道燒傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷易

7、發(fā)生肺部感染和窒息心理狀態(tài)輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查2、腎功能檢查處理創(chuàng)面 正確處理創(chuàng)面能有效減少全身性感染等并發(fā)癥，是治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)創(chuàng)面處理的目的是保護(hù)創(chuàng)面，防治感染，促進(jìn)愈合，最大限度恢復(fù)功能治療要點(diǎn)與反應(yīng)措施有：清創(chuàng)、選用包扎療法或暴露療法、度燒傷的去痂和植皮 防治休克 防治MODS 防治感染【護(hù)理診斷】急性疼痛：與組織損傷、感染、換藥有關(guān)組織完整性受損：與燒傷組織損傷有關(guān)體液不足：與體液滲出、血容量減少有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān)創(chuàng)傷綜合征 ：與意外災(zāi)害的刺激、擔(dān)心毀容或致殘等預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、膿毒癥、肢體畸形【護(hù)理措施】（一）

8、現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理1. 迅速消除致傷因素對(duì)火焰?zhèn)弑M快脫去著火衣物，就地臥到滾壓滅火，或用毛毯、大衣等物品覆蓋著火部位消除火焰，或用水澆滅；切忌用手撲火或在火中來回跑動(dòng)、大聲呼叫若被熱液燙傷，立即脫去或者剪開浸濕的衣服。面積較小的四肢燒傷，可將肢體浸泡在涼水中若為電擊傷，設(shè)法迅速斷離電源對(duì)酸、堿等化學(xué)物質(zhì)灼傷，立即脫出或剪開沾有酸、堿的衣物，大量清水沖洗；若為生石灰燒傷，應(yīng)先去除石灰粉粒，再用清水長(zhǎng)時(shí)間的沖洗2. 搶救生命去除致傷原因，配合醫(yī)生首先處理外傷大出血、氣胸等危急情況。頭面部燒傷或疑有呼吸道燒傷，應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開，避免窒息。若發(fā)生心搏驟停，應(yīng)立即實(shí)施心肺復(fù)蘇。 3. 防治休

9、克中度燒傷需遠(yuǎn)途轉(zhuǎn)送者，立即建立靜脈通道。 中度以上燒傷患者按醫(yī)囑快速靜脈輸入生理鹽水或平衡鹽溶液10001500及右旋糖酐4. 保護(hù)創(chuàng)面保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時(shí)剪開） 用無菌敷料或清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免使用任何藥物5. 轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運(yùn)嚴(yán)重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)體位如何安置？（二）一般護(hù)理維持呼吸道通暢，吸氧；發(fā)熱病人給予降溫處理做好其它護(hù)理工作（三）病情觀察觀察全身情況觀察創(chuàng)面情況觀察創(chuàng)面情況早期每日評(píng)估燒傷面積及深度，了解病情變化。注意是否存在膿毒癥（菌血癥）的表現(xiàn)，意識(shí)改變常是其早期出現(xiàn)的癥狀。若出現(xiàn)創(chuàng)面水腫、滲出液多、肉芽顏色轉(zhuǎn)暗、創(chuàng)緣

10、下陷、創(chuàng)緣出現(xiàn)紅腫等炎癥表現(xiàn)，或上皮停止生長(zhǎng)，原來干燥的焦痂變得潮濕、腐爛，創(chuàng)面有出血點(diǎn)都是感染的征象。若創(chuàng)面出現(xiàn)紫黑色出血性壞死斑，是銅綠假單胞菌感染的征象。（四）治療配合1. 補(bǔ)液的護(hù)理補(bǔ)多少？（液體用量）補(bǔ)什么？（液體種類）如何補(bǔ)？（液體的安排）補(bǔ)液是休克期首要護(hù)理措施（1）補(bǔ)液量估計(jì)第1個(gè)24h補(bǔ)液量（已喪失量） = 及燒傷面積（%） 體重（kg） 1.5ml（兒童1.8ml，嬰兒2.0ml） + 2000ml含義：燒傷后第一個(gè)24小時(shí)，每1%的及燒傷面積，成人需補(bǔ)給電解質(zhì)和膠體溶液總量1.5ml/Kg體重，再加日需量2000ml電解質(zhì)溶液：膠體溶液=2:1，特重度燒傷為1:1生理日需

11、量用5%葡萄糖溶液（2） 液體種類晶體液：平衡鹽溶液：首選，其次生理鹽水膠體液：血漿：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時(shí)右旋糖酐：用量不宜超過1000ml思考：燒傷病人早期能否補(bǔ)充白開水？（3）液體的安排 膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷） 傷情嚴(yán)重者為1:1（特重度燒傷）第一個(gè)24小時(shí)：第一個(gè)8小時(shí)滲液最快，應(yīng)輸入膠、晶體液總量的1/2 其余在后16小時(shí)內(nèi)輸入舉例1、燒傷面積60、體重50kg、年齡30歲.第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量？ 2、某7歲小兒體重30kg， 度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補(bǔ)液量？ 60*50*1.5+2000=6500ml膠、晶體=50301.8=27

12、00ml+（8030=2400）共5100ml（4）補(bǔ)液原則 先快后慢 ，先鹽后糖， 先晶后膠，液種交替，見尿補(bǔ)鉀（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo) 尿量：反映組織器官灌注狀況的有效指標(biāo)。成人30 mlh，小兒1 mlKgh（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者， 20ml/h即可；血紅蛋白尿要50ml/h） 以下情況說明血容量已基本恢復(fù)（簡(jiǎn)答）收縮壓在90mmHg以上；成人心率120次/分以下，兒童在140次/分以下；病人安靜；肢體溫暖；中心靜脈壓正常2. 創(chuàng)面的護(hù)理【基本原則】： I燒傷：無需特殊處理 淺燒傷：保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的皰皮 深度燒傷：去痂植皮2. 創(chuàng)面的護(hù)

13、理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護(hù)理： 先剃除或剪去創(chuàng)面及周圍毛發(fā)，修剪指（趾）甲。用肥皂水和清水清洗創(chuàng)面周圍正常皮膚，用碘伏消毒，去除異物。剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，及早應(yīng)用抗生素（2）包扎療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】： 四肢淺度、病室條件較差或門診處理的小面積燒傷【方法】： 先蓋上一層油紗 厚敷料（23cm） 用繃帶自肢體遠(yuǎn)端向近心端包扎（注意顯露指趾末端）包扎后的護(hù)理：（簡(jiǎn)答）觀察肢端感覺、運(yùn)動(dòng)和血運(yùn)情況；抬高患肢，保持肢體功能位置；保持敷料清潔干燥，如有滲濕，須及時(shí)更換；注意創(chuàng)面是否有感染（3）暴露療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】： 不易包扎的部位如頭面、會(huì)陰部燒傷， 大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面

14、【優(yōu)點(diǎn)】： 使創(chuàng)面保持干燥 便于觀察，不易感染（銅綠假單胞菌） 節(jié)省敷料創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏【護(hù)理要點(diǎn)】： 病房要求？室內(nèi)清潔，有必要的消毒與隔離條件；恒定的濕溫度：溫度32，濕度50%便于搶救暴露療法的護(hù)理要點(diǎn)：保持床單清潔干燥促進(jìn)創(chuàng)面干燥、結(jié)痂保護(hù)創(chuàng)面，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓，經(jīng)常翻身2. 創(chuàng)面的護(hù)理（4）去痂和植皮的護(hù)理（5）感染創(chuàng)面的護(hù)理（6）特殊部位燒傷護(hù)理（4）去痂和植皮的護(hù)理 影響呼吸、血運(yùn)的焦痂應(yīng)立即縱行切開【去痂方法】： 切痂 削痂 剝痂植皮：消滅創(chuàng)面 （5）感染創(chuàng)面的護(hù)理用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織加強(qiáng)換藥根據(jù)感染特征或細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇外用藥（6）特殊部位燒傷護(hù)

15、理 呼吸道燒傷： 床旁備氣切包、吸痰器等； 及時(shí)清除呼吸道分泌物及異物，保持呼吸道通暢； 吸氧； 觀察并積極預(yù)防肺部感染頭面頸部燒傷：多采用暴露療法，取半臥位；做好五官護(hù)理防治感染的護(hù)理遵醫(yī)囑使用抗生素做好消毒隔離工作改善營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于大面積燒傷病人遵醫(yī)囑每日或隔日輸入適量的血漿或人體清蛋白心理護(hù)理健康指導(dǎo) 避免使用刺激性大的肥皂，避免接觸過熱的水；不能搔抓初愈的皮膚；在愈合創(chuàng)面涂擦潤(rùn)滑劑；穿棉質(zhì)內(nèi)衣；1年內(nèi)燒傷部位避免太陽暴曬 及時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的功能鍛煉功能鍛煉對(duì)防治燒傷后關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘聯(lián)、提高神經(jīng)肌肉反應(yīng)能力、增強(qiáng)免疫力有重要作用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔選擇題：男性，30歲、體重70Kg，燒傷后4小時(shí)送醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水泡；雙下肢（不包括臀部）無水皰，皮膚焦黃色，觸之不疼，如皮革樣。該病人的燒傷深度為： A 右上肢淺度，雙下肢度 B 右上肢深度，雙下肢度 C