揚(yáng)中市醫(yī)療保障制度改革的現(xiàn)狀問(wèn)題和對(duì)策

1、PAGE PAGE 39揚(yáng)中市醫(yī)療保障制度改革的現(xiàn)狀問(wèn)題和對(duì)策 揚(yáng)中市老科技工作者協(xié)會(huì) 醫(yī)衛(wèi)分會(huì) 馬利順 朱 文 王曉芳（二0一七年十月）2016年11月，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)意見(jiàn)），在意見(jiàn)中，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制的建立被擺在首要位置。而醫(yī)保在“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)方面具有重要的基礎(chǔ)性作用。為了解我市醫(yī)療保障制度改革的現(xiàn)狀和問(wèn)題，并為醫(yī)保工作獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，市老科技工作者協(xié)會(huì)醫(yī)衛(wèi)分會(huì)赴相關(guān)部門(mén)、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店及居民社區(qū)進(jìn)行了走訪調(diào)研。一、現(xiàn)狀分析我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革始于1995年，

2、是全國(guó)“兩江”試點(diǎn)地區(qū)之一。經(jīng)過(guò)二十余年的發(fā)展，已基本構(gòu)建起以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助為主體框架的“兩基本一救助”全民醫(yī)療保障體系。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新醫(yī)改”，其它簡(jiǎn)稱(chēng)見(jiàn)備注6）實(shí)施以來(lái)，我市進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，提高參保人員待遇水平，強(qiáng)化醫(yī)療保障管理服務(wù)，人民群眾健康水平不斷提升。 （一）政府主導(dǎo)，積極構(gòu)建多層次保障體系1.職工醫(yī)保面向全民，覆蓋人群不斷拓展。1995年該險(xiǎn)種僅面向城鎮(zhèn)職工及機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員，當(dāng)年實(shí)際參保僅2.3萬(wàn)人；1998年我市率先打破參保對(duì)象身份限制，將參保范圍擴(kuò)大到鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)；2000年又?jǐn)U大到全市所有用人單位和自謀職業(yè)人員。

3、目前我市所有在法定年齡段的勞動(dòng)者，不論單位性質(zhì)、個(gè)人身份，只要能按期繳費(fèi)都可參保。2.居民醫(yī)保整合歸并，待遇實(shí)現(xiàn)四個(gè)統(tǒng)一。我市分別于2004年、2008年實(shí)施新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。鑒于制度分設(shè)造成的城鄉(xiāng)待遇差異，2009年我市在全省率先打破城鄉(xiāng)分割的二元格局，將上述兩險(xiǎn)種整合為居民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、藥品目錄與報(bào)銷(xiāo)待遇的“四個(gè)統(tǒng)一”。居民醫(yī)保制度的建立與完善，解決了揚(yáng)中居民參加醫(yī)保的“盲區(qū)”，所有居民可以根據(jù)自身?xiàng)l件自由地選擇職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，這樣保障了城鄉(xiāng)居民公平地享有醫(yī)療保障。3.困難群體政府買(mǎi)單，統(tǒng)一納入醫(yī)保體系。在推進(jìn)全民醫(yī)保過(guò)程中，市委、市政府始終高度關(guān)注特困人員

4、這一群體，由財(cái)政出資積極扶持農(nóng)村低保等特困群體參加居民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡?！?。多年來(lái)，各級(jí)財(cái)政累計(jì)出資735.75萬(wàn)元扶持6.61萬(wàn)名符合條件人員參加了居民醫(yī)保。4.救助體系日趨完善，特殊人群特殊優(yōu)惠。2006年我市出臺(tái)揚(yáng)中市醫(yī)療救助辦法，正式啟動(dòng)大病醫(yī)療救助，將城市低保等五類(lèi)人員納入救助范圍。2008年又將器官移植、白血病等四類(lèi)人員列入救助對(duì)象。上述人員個(gè)人支付費(fèi)用還可再由醫(yī)療救助基金補(bǔ)償60%。同時(shí)，年底還對(duì)大額費(fèi)用人員進(jìn)行救助，并將殘疾人部分康復(fù)項(xiàng)目及結(jié)核病人治療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇。截至目前累計(jì)已有1.27萬(wàn)人次受益，基金支付1620萬(wàn)元，補(bǔ)償比保持在85%左右，有效減輕了個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)

5、。此外，我市還同步推行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)、離休、傷殘退伍軍工人醫(yī)療保險(xiǎn)、優(yōu)秀拔尖人才和勞動(dòng)模范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度，進(jìn)一步豐富和完善了全民醫(yī)療保障體系。 （二）責(zé)任落實(shí)，全民醫(yī)保工作扎實(shí)推進(jìn)1.兩級(jí)政府堅(jiān)持統(tǒng)籌落實(shí)。市政府統(tǒng)籌規(guī)劃，將全民醫(yī)保工作納入年度工作重點(diǎn)，簽訂目標(biāo)責(zé)任狀，層層落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)考核督查，并根據(jù)基金運(yùn)行狀況，定期開(kāi)展調(diào)研分析，穩(wěn)步提高待遇。各鎮(zhèn)街區(qū)、人社中心、村（社區(qū)）每年均責(zé)任到人，走村入戶，做好宣傳發(fā)動(dòng)、參保登記、信息審核、保費(fèi)收繳等相關(guān)工作，有力推動(dòng)了醫(yī)保工作的深入開(kāi)展。2.財(cái)政部門(mén)充分保障資金。在財(cái)力十分緊張的情況下，市鎮(zhèn)兩級(jí)財(cái)政始終優(yōu)先保障醫(yī)保資金及時(shí)足

6、額撥付。2015年針對(duì)居民醫(yī)保超支的嚴(yán)峻形勢(shì)，率先將人均補(bǔ)助提高至430元，超過(guò)了國(guó)家規(guī)定的人均不低于380元的標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)政投入占年度保費(fèi)總額的68.26%，為鎮(zhèn)江市最高。2016年財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至470元，財(cái)政投入占年度保費(fèi)總額的70.15%，同時(shí)對(duì)赤字的1000萬(wàn)元進(jìn)行兜底。2017年財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步提高至550元，財(cái)政投入占年度保費(fèi)總額的73.34%。3.人社部門(mén)切實(shí)履行經(jīng)辦職能。充分發(fā)揮牽頭抓總作用。圍繞學(xué)齡前嬰幼兒、流動(dòng)性人員、外來(lái)務(wù)工人員及臨時(shí)用工人員開(kāi)展擴(kuò)面，重點(diǎn)做好本地戶籍未保人員的參保工作，廣織醫(yī)?！盎菝窬W(wǎng)”。實(shí)現(xiàn)“五金合一”征收。統(tǒng)一將醫(yī)保基金與其它社?；鸺{入地稅征收，

7、加大了基金征收力度。大力做好輿論引導(dǎo)工作。每年編印發(fā)放各類(lèi)宣傳資料10多萬(wàn)份，發(fā)送短信30萬(wàn)條；市鎮(zhèn)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)，開(kāi)展“政策宣傳進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)社區(qū)”等主題宣傳活動(dòng)50余次；去年又改版醫(yī)保網(wǎng)站，并在揚(yáng)中日?qǐng)?bào)開(kāi)辟專(zhuān)欄，通俗易懂地為群眾解惑釋疑，宣講政策，營(yíng)造全民參保的良好氛圍。（三）以收定支，醫(yī)療保障待遇穩(wěn)步提高1.職工醫(yī)保方面：2015年我市職工醫(yī)保門(mén)診累計(jì)145.98萬(wàn)人次，住院1.08萬(wàn)人次，基金支出2.43億元，補(bǔ)償率達(dá)90%左右，補(bǔ)償水平明顯高于鎮(zhèn)江其他轄市區(qū)。提高補(bǔ)償比例。在職、退休人員進(jìn)入統(tǒng)籌部分的門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例由原來(lái)的55%、60%分別提高到60%、65%；連續(xù)參保15年及以上

8、人員，年度可結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用取消30萬(wàn)元“上限”規(guī)定，30萬(wàn)元以上部分仍可報(bào)銷(xiāo)40%。擴(kuò)大補(bǔ)償范圍。將20多項(xiàng)大型診療項(xiàng)目及5種新特藥納入報(bào)銷(xiāo)范圍；癌癥患者64種常用藥品取消使用范圍限制；器官移植抗排斥用藥取消限報(bào)比例。實(shí)施自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。2010年起，職工醫(yī)保人員住院期間發(fā)生的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用按40%予以補(bǔ)償，年度最高補(bǔ)償額可達(dá)10萬(wàn)元。拓展個(gè)人賬戶功能。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶實(shí)行一、二級(jí)分級(jí)管理。二級(jí)賬戶在原有功能的基礎(chǔ)上，新增助保、助醫(yī)、助支付、助健康等功能，進(jìn)一步拓寬了醫(yī)療保健的保障范圍。2.居民醫(yī)保方面：2015年我市居民醫(yī)保門(mén)診累計(jì)支付53.54萬(wàn)人次，住院2.95萬(wàn)人次，基金支付1.32億元

9、，縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比達(dá)75%，較2004年提高40個(gè)百分點(diǎn)。提高年度可結(jié)算費(fèi)用封頂線。居民醫(yī)保年度封頂線由最初的23萬(wàn)元提高到812萬(wàn)元，保障力度進(jìn)一步加大。提高各費(fèi)用段補(bǔ)償比例。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用由報(bào)銷(xiāo)30%65%提高到60%70%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按85%報(bào)銷(xiāo)。實(shí)施居民大病保險(xiǎn)。2014年，在省內(nèi)率先實(shí)施居民大病保險(xiǎn)，人均30元/年的保費(fèi)由財(cái)政全額承擔(dān)。符合報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的費(fèi)用在一次報(bào)銷(xiāo)后，可再按50%70%比例二次報(bào)銷(xiāo)，年度最高限額達(dá)20萬(wàn)元。截至2015年底，已有825人次獲得537.18萬(wàn)元的居民大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷(xiāo)。 （四）強(qiáng)化監(jiān)管，風(fēng)險(xiǎn)防范能力不斷增強(qiáng)強(qiáng)化基金征繳，把好基金“

10、入口關(guān)”。加強(qiáng)與地稅部門(mén)的協(xié)調(diào)配合和信息核對(duì)，有效提高基金到賬率。近年來(lái)我市職工醫(yī)保當(dāng)年度基金到賬率均穩(wěn)定在97%左右。嚴(yán)格繳費(fèi)基數(shù)。按照省人社廳關(guān)于繳費(fèi)基數(shù)上下限的要求，嚴(yán)格稽核參保單位申報(bào)工資基數(shù)，做到不少報(bào)、不瞞報(bào)、不漏報(bào)。近年來(lái)，我市職工醫(yī)?；鹨?guī)模年均增幅保持在12%以上。嚴(yán)格基金清欠。定期梳理欠費(fèi)大戶信息，實(shí)行電話催繳、書(shū)面催繳、上門(mén)催繳、凍卡四步催繳法，做到有理有節(jié)，按戶建檔。僅2015年就累計(jì)清繳醫(yī)?；?400余萬(wàn)元。 2.強(qiáng)化財(cái)務(wù)制度，把好基金“庫(kù)存關(guān)”。嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”管理制度，將醫(yī)保基金納入財(cái)政專(zhuān)戶，統(tǒng)收統(tǒng)支。主動(dòng)接受市人大及審計(jì)部門(mén)和社會(huì)各界的監(jiān)督，公開(kāi)基金使用

11、情況，確保醫(yī)?；饘?zhuān)款專(zhuān)用。3.強(qiáng)化監(jiān)督管理，把好基金“出口關(guān)”針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用快速增長(zhǎng)：每年與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，堅(jiān)持總量控制與量化考核相結(jié)合，實(shí)施總額預(yù)算下的按人頭、病種、床日等復(fù)合式醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法。近年來(lái)，我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保費(fèi)用支出增幅均控制在8%、12%的合理范圍內(nèi)。針對(duì)定點(diǎn)零售藥店費(fèi)用快速增長(zhǎng)：堅(jiān)持季度考核、日?；榕c費(fèi)用結(jié)算相結(jié)合，嚴(yán)格實(shí)行總量控制。全市定點(diǎn)藥店全部上線購(gòu)銷(xiāo)存管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控。針對(duì)我市職工醫(yī)?！巴ǖ朗健钡倪\(yùn)行模式：出臺(tái)定點(diǎn)零售藥店配購(gòu)藥品管理制度，對(duì)刷卡次數(shù)、品種、數(shù)量、金額等指標(biāo)予以量化。2015年藥店違規(guī)刷卡行為得到有效控制，超

12、支幅度明顯下降。針對(duì)轉(zhuǎn)外就診快速增長(zhǎng)：根據(jù)國(guó)家醫(yī)改關(guān)于分級(jí)診療的規(guī)定，于2013年出臺(tái)外地就診管理暫行辦法，恢復(fù)至鎮(zhèn)江聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的做法，加強(qiáng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理。通過(guò)多年努力，我市居民醫(yī)保轉(zhuǎn)外就醫(yī)的人次占比由最高時(shí)期的35%下降到20%左右，費(fèi)用占比下降5%。(備注4）針對(duì)醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為：出臺(tái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理暫行辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)管理辦法等規(guī)章制度，加大監(jiān)管力度。近年來(lái)每年均查處違規(guī)案件10多起。針對(duì)參保人員違規(guī)行為：每年開(kāi)展多次專(zhuān)項(xiàng)稽查，審核門(mén)診處方1萬(wàn)余份，住院病歷1000余份，堅(jiān)決查處和打擊冒名就診、虛假材料報(bào)銷(xiāo)、非醫(yī)療費(fèi)用支出等違規(guī)行為。2013年我市查處

13、的部分器官移植患者提供虛假資料超標(biāo)購(gòu)藥并低價(jià)出售套取醫(yī)保基金案件，追回基金7萬(wàn)余元，起到很強(qiáng)的震懾作用。 （五）優(yōu)化服務(wù)，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不斷輻射延伸辦好服務(wù)大廳。我市于2008年開(kāi)設(shè)醫(yī)保服務(wù)大廳，設(shè)置10個(gè)服務(wù)窗口，配置近20名工作人員，為參保人員提供政策咨詢、參保登記、費(fèi)用結(jié)報(bào)等一站式服務(wù)。延伸服務(wù)平臺(tái)。各鎮(zhèn)人社服務(wù)中心、村（社區(qū)）服務(wù)中心均開(kāi)設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)，參保人員足不出村就可辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。率先開(kāi)通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算通道。我市早在2009年就已與鎮(zhèn)江市區(qū)部分醫(yī)院開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，目前聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已達(dá)6家，該項(xiàng)工作走在鎮(zhèn)江前列。下一步，還有望與省內(nèi)其他地區(qū)實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立定點(diǎn)藥店便民購(gòu)藥。截止2017

14、年6月，全市共設(shè)立了定點(diǎn)藥店37家。各定點(diǎn)藥店提供24小時(shí)服務(wù)，基本藥品實(shí)行醫(yī)保限價(jià)，方便了參保人員日常購(gòu)藥。試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生室醫(yī)保刷卡服務(wù)。推進(jìn)金保工程建設(shè)。換發(fā)了全省統(tǒng)一制式社會(huì)保障卡23萬(wàn)張，該卡集就診報(bào)銷(xiāo)、信息查詢、銀行繳費(fèi)、費(fèi)用兌付等功能于一體，為省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。目前一期工程已率先通過(guò)考核驗(yàn)收。（六）“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，人民群眾健康水平顯著提升1.同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)工作。2009年以來(lái)，我市按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的總體要求，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)工作。我市是江蘇省首批實(shí)施基本藥物制度和縣級(jí)公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)市之一，在全省率先開(kāi)展村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

15、。新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，我市多年位列鎮(zhèn)江市醫(yī)改工作目標(biāo)管理考核第一名，醫(yī)改的特色做法得到國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委以及省委、省政府的充分肯定，揚(yáng)中的“整島一體化”醫(yī)改模式獲得“江蘇省改革創(chuàng)新獎(jiǎng)”。近年來(lái)，我市相繼建成“國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)”、“全國(guó)健康促進(jìn)縣”、“江蘇省衛(wèi)生應(yīng)急示范市”和“江蘇省婦幼衛(wèi)生工作先進(jìn)市”。2、醫(yī)保中心實(shí)行差別化支付政策。進(jìn)一步向基層傾斜。在住院費(fèi)用支付方面：居民醫(yī)保參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，起付線為300元，比縣級(jí)醫(yī)院低200元；住院費(fèi)用支付比例達(dá)到85%，高出縣級(jí)醫(yī)院20個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)屬于康復(fù)聯(lián)合病房住院的患者減免住院個(gè)人首付。在單病種結(jié)算方面，首批有20個(gè)病種被納

16、入單病種結(jié)算范圍。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，興隆、八橋等擁有特色科室的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)病例均有上升，興隆衛(wèi)生院2016年的手術(shù)病例較2014年上升13.5%，八橋中心衛(wèi)生院上升7.4%。鼓勵(lì)使用中醫(yī)藥服務(wù)。我市居民醫(yī)保參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診使用中醫(yī)藥服務(wù)的補(bǔ)償比例達(dá)35%，較其他醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償比例高5%；在市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用屬中醫(yī)藥服務(wù)的，補(bǔ)償比例分別為20%、30%(門(mén)診就診的其它費(fèi)用不能補(bǔ)償)。開(kāi)設(shè)職工醫(yī)保慢性病門(mén)診。2012年在市人民醫(yī)院開(kāi)設(shè) “慢性病門(mén)診”，對(duì)15類(lèi)“慢性病”患者購(gòu)藥實(shí)行定人員、定病種、定藥品品種、定劑量的“四定管理”。2015年，醫(yī)保中心又制定慢性病門(mén)診藥品目錄，

17、進(jìn)一步規(guī)范慢性病患者用藥。經(jīng)鑒定符合條件的患者每次可購(gòu)30天的用藥，同時(shí)享受免收10元診療費(fèi)、藥品零差價(jià)、專(zhuān)家免費(fèi)用藥指導(dǎo)、測(cè)血壓等增值服務(wù)。3.醫(yī)保中心與衛(wèi)計(jì)部門(mén)建立協(xié)商談判機(jī)制。建立總量指標(biāo)的協(xié)商機(jī)制。醫(yī)保中心每年根據(jù)全年基金總量情況，綜合考慮各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量及上年度基金使用情況，擬定下發(fā)本年度基金分配指標(biāo)征求意見(jiàn)稿至各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，充分聽(tīng)取意見(jiàn)并優(yōu)化改善，最終形成各方均能接受的分配方案，力求做到總量指標(biāo)的下達(dá)更科學(xué)合理。建立考核方案的協(xié)商機(jī)制。實(shí)行考核的目的是推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)?；?、提高服務(wù)質(zhì)量與水平，因此，醫(yī)保中心每年在制定考核方案與服務(wù)協(xié)議前，召集各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同討論，確保

18、方案有理有據(jù)切實(shí)可行。建立聯(lián)席會(huì)議機(jī)制。醫(yī)保中心定期召開(kāi)院長(zhǎng)會(huì)議，通報(bào)基金運(yùn)營(yíng)情況，共同分析基金監(jiān)管的難點(diǎn)與重點(diǎn)，提高基金的使用效率。建立違規(guī)行為的協(xié)查機(jī)制。醫(yī)保、衛(wèi)計(jì)及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同配合，共同查處各類(lèi)違規(guī)行為。4.居民的健康水平得到顯著提升。近年來(lái)，政府用于居民健康的投入不斷加大，各層次醫(yī)保的籌資額和實(shí)際補(bǔ)償比逐年上升，釋放了人民群眾的衛(wèi)生保健需求，我市居民的自我保健意識(shí)和健康水平得到顯著提升，用較少的投入取得了較高的健康績(jī)效。2015年，我市人均預(yù)期壽命達(dá)79.86歲，比2009年提高1.99歲，遠(yuǎn)高于全國(guó)人均預(yù)期壽命的76.34歲。據(jù)2016年重陽(yáng)節(jié)統(tǒng)計(jì)，我市百歲老人達(dá)25名，按世界衛(wèi)生

19、組織標(biāo)準(zhǔn)，我市已進(jìn)入長(zhǎng)壽之鄉(xiāng)行列。二、存在問(wèn)題醫(yī)保工作是一項(xiàng)紛繁復(fù)雜的民生工程，做好這項(xiàng)工作任務(wù)艱巨，意義重大。我市的醫(yī)保工作通過(guò)多年努力雖然取得了一定成績(jī)，但離經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展特別是與人民群眾的健康需求仍有一定差距，還存在不少困難和問(wèn)題：（一）擴(kuò)面空間十分有限，基金支出高位運(yùn)行參保擴(kuò)面空間有限。目前，我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人口覆蓋率已達(dá)99%以上，擴(kuò)面空間縮小?；鹗罩蝿?shì)嚴(yán)峻。近年來(lái)企業(yè)經(jīng)濟(jì)下行壓力加大，國(guó)家不斷出臺(tái)減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)的政策，我市企業(yè)現(xiàn)按省規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低一個(gè)檔次繳納職工醫(yī)?；?，基金增速放緩，而同期醫(yī)療費(fèi)用的支出卻呈快速上漲趨勢(shì)，導(dǎo)致職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的壓力越來(lái)越大。居民醫(yī)保體量較

20、小，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。自2004年我市實(shí)施居民醫(yī)保以來(lái)，我市居民醫(yī)保參保人群不斷拓展，保障待遇穩(wěn)步提升，初步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。但因參保人員老齡化、醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長(zhǎng)、補(bǔ)償項(xiàng)目不斷增多以及參保人數(shù)少、省補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)低等特殊市情，自2010年以來(lái)，我市居民醫(yī)?；鹨恢碧幱诔н\(yùn)行狀況。（二）職工醫(yī)保通道式運(yùn)行模式，利弊矛盾較為突出我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合，在結(jié)合的方式上，全國(guó)大多數(shù)地區(qū)采用板塊式，只有鎮(zhèn)江等極少數(shù)地區(qū)采取通道式。醫(yī)?；鹱裱耙允斩ㄖ?，收支平衡”的原則，核心是社會(huì)統(tǒng)籌基金收支平衡。板塊式醫(yī)保模式個(gè)人賬戶用于其他方面的支出多了，只會(huì)減少用于門(mén)診和藥

21、店購(gòu)藥的支出，不會(huì)增加社會(huì)統(tǒng)籌基金支出，也就不會(huì)影響社會(huì)統(tǒng)籌基金收支平衡。通道式醫(yī)保模式個(gè)人賬戶用于其他方面的支出多了，會(huì)減少藥店購(gòu)藥的支出，但不會(huì)影響門(mén)診費(fèi)用支付，原本應(yīng)由個(gè)人賬戶支付的門(mén)診費(fèi)用轉(zhuǎn)移到社會(huì)統(tǒng)籌基金支付。顯而易見(jiàn)，板塊式模式易于管理，但參保人員得到的實(shí)惠也相對(duì)較少；而通道式模式能夠讓參保人員得到較多的實(shí)惠，但在現(xiàn)實(shí)工作中，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店的管理也提出了更高的要求。（三）居民醫(yī)保以住院補(bǔ)償為主，參保居民受益面窄我市居民醫(yī)保以住院補(bǔ)償為主，參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的藥品費(fèi)用可以按比例報(bào)銷(xiāo)，在縣級(jí)醫(yī)院只可以報(bào)銷(xiāo)中藥費(fèi)用，且每名參保人員全年門(mén)診補(bǔ)償金額限定在300元以內(nèi)。因此，我

22、市的居民醫(yī)保門(mén)診補(bǔ)償人次和補(bǔ)償金額的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于周邊地區(qū)，參保居民受益面窄。2013年-2015年，我市居民醫(yī)保門(mén)診補(bǔ)償金額占比分別是11.65%、13.51%、11.87%，而丹陽(yáng)分別是27.89%、22.24%、24.38%，句容分別是29.95%、33.33%、32.24%。 （四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人逐年下降，遠(yuǎn)低于周邊地區(qū)多年來(lái)，因?yàn)閰⒈＞用窨床【歪t(yī)的趨高性，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力與二、三級(jí)醫(yī)院客觀存在的差距等原因，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人逐年下降。以2013年-2015年居民醫(yī)保為例：我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人數(shù)占全市住院病人總數(shù)的比例分別是6.51%、6.74%、9.41%，而丹陽(yáng)分別是43

23、.15%、50.08%、48.45%，句容分別是53.24%、50.76%、53.34%；我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償費(fèi)用占總補(bǔ)償費(fèi)用的比例分別是4.24%、4.75%、5.52%，而丹陽(yáng)分別是33.03%、39.23%、39.65%，句容分別是38.76%、32.76%、37.39%。從以上數(shù)據(jù)可以看出，丹陽(yáng)、句容鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院病人數(shù)、使用醫(yī)?；鸬谋壤h(yuǎn)遠(yuǎn)高于我市，基本實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)的初衷，在目前醫(yī)改的投入政策下，也很大程度地減輕了政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，但揚(yáng)中市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在巨大差距(備注1、2、3)。（五）參保人員市外醫(yī)療費(fèi)用高，占用了大量醫(yī)?；痍P(guān)于印發(fā)的通知（揚(yáng)政發(fā)200957號(hào)）、關(guān)于進(jìn)一

24、步完善居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知（揚(yáng)政辦發(fā)201148號(hào)）等文件規(guī)定，轉(zhuǎn)特約醫(yī)院的，個(gè)人先自付可結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)總額的15%；轉(zhuǎn)非特約醫(yī)院的，個(gè)人先自付30%；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，個(gè)人先自付40%。但多年來(lái)，鎮(zhèn)江市區(qū)5家醫(yī)院與我市二級(jí)醫(yī)院享受同等補(bǔ)償政策。醫(yī)保政策的導(dǎo)向作用，造成大量的常見(jiàn)病、多發(fā)病涌向市外。事實(shí)上，我市對(duì)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和考核有一定難度，市外的住院均次費(fèi)用遠(yuǎn)高于鎮(zhèn)江全市平均水平。以2013年-2015年居民醫(yī)保為例：我市轉(zhuǎn)外參保人員的平均住院費(fèi)用分別是16557.37元、19677.45元、16946.11元，而鎮(zhèn)江全市平均水平分別是12183.98元、12966.25元、

25、13240.36。揚(yáng)中市人民醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料顯示2015年1至10月與2016年同期相比，食管癌轉(zhuǎn)診出市為103例、78例；肺癌103例、108例；慢腎衰55例、31例。另一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示揚(yáng)中轉(zhuǎn)診出市率為28左右，而占用醫(yī)保資金為40以上。(從附表分析中也可以看出，揚(yáng)中病患個(gè)人負(fù)擔(dān)也較重；從基金總量和繳費(fèi)人群的占比分析，不同程度存在“窮人繳費(fèi)，富人看病”的現(xiàn)象。)而我省個(gè)別地區(qū)轉(zhuǎn)診率不超過(guò)5%。外地少數(shù)三級(jí)醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院采用不當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段爭(zhēng)奪揚(yáng)中病員，個(gè)別醫(yī)院甚至成立“揚(yáng)中工作部”，深入村鎮(zhèn)社區(qū)以免費(fèi)體檢、藥品優(yōu)惠為誘餌，積極引導(dǎo)揚(yáng)中病員外轉(zhuǎn)，而我市醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)鎮(zhèn)江的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)惠待遇加劇了這種逆向流

26、動(dòng)，致使揚(yáng)中衛(wèi)生發(fā)展資源外流形勢(shì)更加嚴(yán)峻。(備注1、2、3、4)（六）醫(yī)患、醫(yī)保利益博弈激烈，醫(yī)療監(jiān)管難度較大1.就醫(yī)觀念欠理性，過(guò)度消費(fèi)、盲目消費(fèi)現(xiàn)象仍然存在。部分患者缺乏醫(yī)療常識(shí)和正確的醫(yī)療消費(fèi)觀念，動(dòng)輒要求醫(yī)生開(kāi)好藥、貴藥，造成醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升；未辦轉(zhuǎn)診手續(xù)擅自到外地就醫(yī)現(xiàn)象增多，外出就診費(fèi)用偏高。少數(shù)醫(yī)務(wù)人員仍習(xí)慣于開(kāi)不必要的大處方、檢查單，使用貴重藥、醫(yī)保目錄外藥品等。2.醫(yī)患、藥患利益趨同，導(dǎo)致醫(yī)保基金流失。在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的，均希望從醫(yī)?；鹬蝎@得最大化的利益。例如：2014年醫(yī)?；槿藛T在審核處方時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)器官移植患者使用抗排斥藥量超標(biāo)。與經(jīng)治醫(yī)院、藥店核實(shí)

27、，少數(shù)患者提供虛假資料超標(biāo)購(gòu)藥并低價(jià)出賣(mài)，以此套取醫(yī)?；?。為此，醫(yī)保中心對(duì)器官移植患者用藥進(jìn)行了一次拉網(wǎng)式檢查，采取面談、警告等方式，要求患者規(guī)范用藥，并根據(jù)病情量化購(gòu)藥，起到了很好的警示作用。3.定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管任務(wù)艱巨。定點(diǎn)零售藥店面廣量大，遍布城鄉(xiāng)。近年來(lái)，醫(yī)保中心雖然采取了進(jìn)銷(xiāo)存管理、24小時(shí)監(jiān)控管理等舉措，但以藥換藥、冒名刷卡、購(gòu)買(mǎi)保健品等違規(guī)行為仍時(shí)有發(fā)生。近年來(lái)，我市藥店每年占用基金總量指標(biāo)的比重為15%，在鎮(zhèn)江范圍內(nèi)屬最高，但藥店總體上仍然超支。定點(diǎn)藥店總額快速增長(zhǎng)有以下幾方面的原因：人們健康保健意識(shí)增強(qiáng)，藥品需求加大；群眾在定點(diǎn)藥店選藥購(gòu)藥方便，手續(xù)簡(jiǎn)便；醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行零差

28、價(jià)，而且在考核業(yè)務(wù)收入中對(duì)藥占比考核力度加大，促使醫(yī)院藥品處方外流至定點(diǎn)藥店；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力下降，導(dǎo)致一些患者去定點(diǎn)藥店選藥購(gòu)藥。定點(diǎn)藥店內(nèi)“藥患合謀”套取醫(yī)保資金更加方便隱秘；藥監(jiān)、醫(yī)保監(jiān)管手段滯后，難以實(shí)時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)控等。4.村衛(wèi)生室問(wèn)題普遍突出。主要表現(xiàn)在少數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生留存參保人員社?？?、空刷卡、門(mén)診不規(guī)范、過(guò)度輸液、過(guò)度使用抗生素及活血化瘀藥物等。 (七) 醫(yī)保統(tǒng)籌層次有待提高，立法工作有待加強(qiáng) 醫(yī)保本市統(tǒng)籌必然與地方財(cái)力相掛鉤，揚(yáng)中區(qū)域范圍和人口總量及經(jīng)濟(jì)總量決定了醫(yī)保基金總量補(bǔ)給能力有限；醫(yī)保政策的地區(qū)差異，導(dǎo)致醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等具體措施落實(shí)有很多制約；醫(yī)保的法律框架已建

29、立，但具體操作與立法目的和執(zhí)行效果差距較大，管理措施的法律支持力度有限。 三、對(duì)策 （一）實(shí)施大健康戰(zhàn)略，營(yíng)造優(yōu)良的衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展氛圍，強(qiáng)化全民健康管理，引導(dǎo)居民樹(shù)立科學(xué)合理的健康消費(fèi)觀 2016年8月19日至20日，全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)在北京召開(kāi)，這是新世紀(jì)以來(lái)第一次全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)。習(xí)近平總書(shū)記在會(huì)議上指出，要倡導(dǎo)健康文明的生活方式，樹(shù)立大衛(wèi)生、大健康的觀念，把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，建立健全健康教育體系，提升全民健康素養(yǎng)，推動(dòng)全民健身和全民健康深度融合。1.樹(shù)立大健康概念。世界衛(wèi)生組織關(guān)于健康的定義:“健康是指身體、心理的健康和社會(huì)完滿幸福的狀態(tài)，而不僅僅是沒(méi)有疾病或虛弱

30、。”而大健康這一概念的提出，使人們對(duì)健康有了全新的認(rèn)識(shí)。其核心思想和中心內(nèi)容是以人類(lèi)的生存、健康、長(zhǎng)壽為宗旨、以“自然生物人體社會(huì)思維大健康模式”為核心、以大健康產(chǎn)業(yè)為根基。其宗旨蘊(yùn)含大健康屬于全人類(lèi)、高質(zhì)量生存、高水平健康、高標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)壽四方面含義；其核心具體指從自然科學(xué)、生物科學(xué)、人體科學(xué)、社會(huì)科學(xué)、思維科學(xué)不同角度研究人類(lèi)的生存、健康和長(zhǎng)壽，建立“自然生物人體社會(huì)思維大健康模式”。而大健康產(chǎn)業(yè)則通過(guò)物化的產(chǎn)品直接為廣大民眾的生存、健康、長(zhǎng)壽服務(wù)，并成為國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)的重要支柱之一。2.大力發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)。健康產(chǎn)業(yè)已上升為全球和國(guó)家、省、市發(fā)展戰(zhàn)略。以需求為導(dǎo)向，醫(yī)藥、保健、健康服務(wù)等領(lǐng)域企業(yè)如雨

31、后春筍般涌現(xiàn)，并日漸規(guī)?；膰?guó)際經(jīng)驗(yàn)看，健康產(chǎn)業(yè)是很多發(fā)達(dá)國(guó)家的支柱性產(chǎn)業(yè)。例如，美國(guó)健康產(chǎn)業(yè)增加值占GDP比重超過(guò)15%，而這個(gè)數(shù)值在我國(guó)2016年為6.2%，發(fā)展?jié)摿薮蟆?013年，國(guó)務(wù)院就專(zhuān)門(mén)下發(fā)了關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)?！敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要中為健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展定出了宏偉目標(biāo)：2020年，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模超過(guò)8萬(wàn)億元，2030年達(dá)到16萬(wàn)億元。2016年召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平總書(shū)記把發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)作為加快推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重點(diǎn)工作進(jìn)行了部署。面對(duì)這樣的大好局面，如何促進(jìn)和保證健康產(chǎn)業(yè)健康、快速發(fā)展，真正成為推動(dòng)健康中國(guó)、健康縣市建設(shè)的有生力量？我市如何發(fā)展健康

32、產(chǎn)業(yè)？都是需要仔細(xì)思考的問(wèn)題。我市已成為“全國(guó)健康促進(jìn)縣”，應(yīng)根據(jù)揚(yáng)中區(qū)域、人口、交通和衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀，制定好“十三五”衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，在機(jī)構(gòu)布局上，以市人醫(yī)、市中醫(yī)院為基地聯(lián)合各鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下延至村衛(wèi)生室，建立健康醫(yī)療聯(lián)合體。充分發(fā)揮衛(wèi)生資源和醫(yī)保效益，并為分級(jí)醫(yī)療奠定基礎(chǔ)。放寬中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診所(門(mén)診部)和專(zhuān)科醫(yī)院準(zhǔn)入條件，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，滿足不同層次健康衛(wèi)生需求，適應(yīng)其需求多樣性的特點(diǎn)，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)給予其公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的待遇，促進(jìn)其健康有序發(fā)展。 3.營(yíng)造縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展的社會(huì)氛圍。揚(yáng)中病員逆向流動(dòng)既影響了揚(yáng)中健康衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，同時(shí)也影響了社保資金利用效率。應(yīng)客觀地評(píng)價(jià)揚(yáng)中衛(wèi)生事業(yè)

33、發(fā)展的成績(jī)和不足，要營(yíng)造優(yōu)良的健康衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的社會(huì)氛圍。揚(yáng)中腫瘤的流行病學(xué)研究、腫瘤死因分析、食管癌的外科診治水平處于全國(guó)領(lǐng)先水平，食管癌術(shù)后低并發(fā)癥和術(shù)后生存高質(zhì)量水平得到國(guó)內(nèi)同行業(yè)的認(rèn)可；中醫(yī)院的中醫(yī)兒科、針灸推拿科、康復(fù)科，八橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院的腹腔鏡、興隆衛(wèi)生院的精神科和骨傷科、三茅衛(wèi)生院的痔科在本市均有一定知名度。但近幾年來(lái)，高技術(shù)人才逆向流動(dòng)，高質(zhì)量衛(wèi)生人才引進(jìn)困難，鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)量快速下降，必將深刻地影響下一步揚(yáng)中衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。我們要理性地分析我市醫(yī)療衛(wèi)生方面的負(fù)面新聞，讓公眾了解生命的堅(jiān)強(qiáng)和脆弱的兩面性。人們對(duì)生命科學(xué)的探索顯著落后其它學(xué)科，不要把對(duì)某些疾病的無(wú)奈完全歸罪于醫(yī)療

34、衛(wèi)生人員。影響全國(guó)的“丟腎門(mén)”、“紗布門(mén)”事件就是很好的例證。相關(guān)部門(mén)要綜合治理“醫(yī)鬧”事件。每一次“醫(yī)鬧”事件，特別是“鬧棍”策劃組織的惡性事件對(duì)醫(yī)務(wù)人員的人格、心靈、尊嚴(yán)造成嚴(yán)重傷害應(yīng)予高度重視。“以藥養(yǎng)醫(yī)”是機(jī)制和體制造成的，并不是醫(yī)務(wù)人員自己設(shè)計(jì)出來(lái)的。醫(yī)務(wù)人員的奉獻(xiàn)理應(yīng)和其它勞動(dòng)者一樣得到社會(huì)的認(rèn)可和尊重。要提高揚(yáng)中醫(yī)療衛(wèi)生人員的經(jīng)濟(jì)待遇和社會(huì)地位。各醫(yī)療單位要主動(dòng)加入居民健康教育活動(dòng)中，利用現(xiàn)代信息手段宣傳科學(xué)化擇醫(yī)擇科的方法，宣傳自我優(yōu)勢(shì)，坦陳現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)的局限性。要主動(dòng)宣傳醫(yī)保政策，引導(dǎo)患者少花錢(qián)治好病。2017年6月，揚(yáng)中市人大關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的考察調(diào)研報(bào)告中指出，近5年，

35、我市2所縣級(jí)公立醫(yī)院計(jì)劃招聘衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人才255名，實(shí)際招聘149名，而同期有75人因各種原因辭職或調(diào)離。這是我市醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展遭遇人才瓶頸的縮影。各級(jí)政府要繼續(xù)加大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，特別是要深入分析衛(wèi)生人才培養(yǎng)、使用、難以留住的綜合因素，把使用人才的各項(xiàng)政策措施落到實(shí)處，為揚(yáng)中衛(wèi)生健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。4.提高全民健康素養(yǎng)。2011年，中國(guó)人均壽命達(dá)到了76歲，遠(yuǎn)高于同等發(fā)展水平國(guó)家。但另一項(xiàng)研究顯示，中國(guó)老年人的健康壽命比發(fā)達(dá)國(guó)家少10年左右。我國(guó)健康服務(wù)業(yè)已初步形成醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)、健康保險(xiǎn)三大板塊，目前醫(yī)療服務(wù)在健康服務(wù)業(yè)中仍然是主體。健康管理與促進(jìn)是健康服務(wù)業(yè)的重要內(nèi)容，但又是

36、最薄弱環(huán)節(jié)。健康不僅與體質(zhì)等個(gè)人因素有關(guān)，還與教育、環(huán)境、就業(yè)等多種社會(huì)因素相關(guān)，因此，解決全民的健康問(wèn)題不能只靠衛(wèi)生部門(mén)，還要靠各部門(mén)的共同支持，將健康理念納入公共政策體系之中。各級(jí)政府部門(mén)都應(yīng)積極行動(dòng)，把健康問(wèn)題提到具體議事日程上，共同承擔(dān)起維護(hù)全民健康的責(zé)任，滿足人民群眾的健康服務(wù)需求。同時(shí)要整合社會(huì)各方面力量，利用各自優(yōu)勢(shì)，積極開(kāi)展社會(huì)健康教育，讓健康知識(shí)走進(jìn)教科書(shū)、走進(jìn)課堂，促進(jìn)健康知識(shí)的科學(xué)傳播；通過(guò)組織大型義診、健康大講堂等形式，宣傳大健康觀念和大健康知識(shí)，讓更多人避免生活中的健康誤區(qū)，對(duì)自身健康進(jìn)行一些針對(duì)性的管理和預(yù)防。根據(jù)中國(guó)居民健康素養(yǎng)(含中醫(yī)養(yǎng)生防病素養(yǎng))狀況，政府應(yīng)將

37、各部門(mén)、鎮(zhèn)街區(qū)及村(社區(qū))對(duì)人們(含退休人員)的健康教育納入工作考核內(nèi)容。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)啟發(fā)，對(duì)接受健康教育的部分人群、對(duì)職工醫(yī)保中可報(bào)銷(xiāo)的特殊病種、對(duì)居民醫(yī)保中患慢性病門(mén)診可報(bào)銷(xiāo)的人群或其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行健康醫(yī)療護(hù)理康復(fù)等知識(shí)考核，根據(jù)考核情況，成績(jī)優(yōu)秀者給予獎(jiǎng)勵(lì)，或給其本人和家庭成員的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)優(yōu)惠。5.發(fā)揮醫(yī)保政策的引導(dǎo)作用，促使居民進(jìn)行合理醫(yī)療保健消費(fèi)。有限的醫(yī)?；鹋c無(wú)限的健康醫(yī)療需要是永恒的矛盾。我們現(xiàn)階段選擇的醫(yī)療保障制度是保障基本醫(yī)療，但基本醫(yī)療的定義尚未明確界定。因此必須從我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全局出發(fā)，兼顧供給方和需求方等各方利益，正確處理政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)務(wù)人員和人民群眾之間的

38、關(guān)系，既要著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，創(chuàng)新體制機(jī)制，不斷突破事業(yè)發(fā)展的瓶頸制約，又要立足當(dāng)前，努力解決事業(yè)發(fā)展面臨的突出問(wèn)題。作為個(gè)人要避免“一個(gè)人一生中在健康方面的投入，6080花在臨死前一年的治療上”，平時(shí)要無(wú)病早防，有病早治，生病要理性擇醫(yī)、擇院，不要迷信大醫(yī)院、洋醫(yī)院；在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)法規(guī)制定要有利于分級(jí)醫(yī)療的合理形成，追求最佳平衡點(diǎn)，做到少花錢(qián)，治好病。作為政府和社保部門(mén)要量入為出，制定適宜本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的籌資標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例，不能盲目追求減少病人自付比例而造成社?；鸫罅砍Ф黾迂?cái)政負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響其它民生支出(根據(jù)2016年我市居民醫(yī)保基金的運(yùn)行情況，居民每人財(cái)政補(bǔ)助470元，財(cái)政對(duì)超支的1000多萬(wàn)元

39、進(jìn)行兜底，人均將達(dá)60元，合計(jì)達(dá)530元)。從制定報(bào)銷(xiāo)比例入手，引導(dǎo)病人分級(jí)醫(yī)療，合理流動(dòng)，促進(jìn)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生事業(yè)發(fā)展。要特別注意引導(dǎo)全社會(huì)樹(shù)立科學(xué)就醫(yī)觀和合理消費(fèi)觀，防止“盲目保健”“過(guò)度醫(yī)療”“極品醫(yī)療”等現(xiàn)象泛濫，同時(shí)為有特殊需求或有支付能力的人群開(kāi)設(shè)更豐富多樣的險(xiǎn)種，如加強(qiáng)發(fā)展我市已開(kāi)展的自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大力推行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以滿足不同層次的健康醫(yī)療需求。 (二)創(chuàng)新醫(yī)保管理新模式，構(gòu)建健康大數(shù)據(jù)管理網(wǎng)，實(shí)施智能化精細(xì)化管理 揚(yáng)中是全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)縣，揚(yáng)中的醫(yī)保改革經(jīng)驗(yàn)為全國(guó)醫(yī)改的推進(jìn)提供了寶貴的借鑒。目前我市各項(xiàng)醫(yī)保改革工作仍然走在全省全國(guó)前列。但隨著改革的推進(jìn)，深層次矛盾的暴露，需要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)

40、保管理模式。創(chuàng)建健康大數(shù)據(jù)管理網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+大健康”管理模式。健康大數(shù)據(jù)管理網(wǎng)應(yīng)包含人口、家庭、健康管理、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保結(jié)算、經(jīng)濟(jì)收支狀況，甚至包括個(gè)人誠(chéng)信內(nèi)容等。我國(guó)健康醫(yī)療數(shù)據(jù)量正在以每年48%的速度增長(zhǎng)，醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用市場(chǎng)規(guī)模2020年將達(dá)到79.05億元。健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)有助于提升醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)個(gè)人健康，優(yōu)化醫(yī)療管理，改善醫(yī)療支付，促進(jìn)藥物研發(fā)，應(yīng)用價(jià)值巨大，而應(yīng)用的前提是開(kāi)放共享。這項(xiàng)工作必須由政府牽頭，各部門(mén)通力合作，并有各部門(mén)進(jìn)出接口，甚至包括工商、稅務(wù)、金融、公安等部門(mén)。揚(yáng)中區(qū)域人口范圍小，并在這方面積累了經(jīng)驗(yàn)，全國(guó)也有先行試點(diǎn)的地區(qū)并積累了經(jīng)驗(yàn)，故我市先行先試完全有可能和必

41、要?？梢詮娜珖?guó)統(tǒng)一制發(fā)的居民社會(huì)保障卡上首先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算、健康體檢、醫(yī)療就診、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥等信息聯(lián)網(wǎng)上傳，再逐步融合人口家庭、工商稅務(wù)、公安金融、社會(huì)誠(chéng)信等信息?，F(xiàn)階段建議由醫(yī)保基金管理中心牽頭，聯(lián)合市人醫(yī)、農(nóng)商行(我市社?？ㄓ赊r(nóng)商行負(fù)責(zé)制發(fā))先行開(kāi)展揚(yáng)中市大健康信息管理網(wǎng)建設(shè)的可行性研究，然后制定方案，報(bào)市委市政府決策。健康大數(shù)據(jù)管理網(wǎng)建成后可以實(shí)現(xiàn)以下功能：1.做好稽核工作，確保職工醫(yī)?！皯?yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳”。依據(jù)江蘇省社?；鹫骼U條例，選擇部分規(guī)模適中的企業(yè)，實(shí)地了解企業(yè)的用工情況、薪酬待遇等基本信息。一方面查看企業(yè)是否做到全員參保，是否如實(shí)上報(bào)職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)。另一方面重點(diǎn)稽核有些單位

42、只繳納工傷或養(yǎng)老保險(xiǎn)而未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的情況，并督促其及時(shí)整改。2.完善全域就診預(yù)約平臺(tái)，促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)工作。建設(shè)心腦血管、腫瘤等慢病防治的臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)示范中心，構(gòu)建臨床決策支持體系?？纱┐髟O(shè)備數(shù)據(jù)與居民健康數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)互聯(lián)；基因檢測(cè)與健康醫(yī)療數(shù)據(jù)對(duì)接，有效提升精準(zhǔn)醫(yī)療水平。3.醫(yī)保部門(mén)在大數(shù)據(jù)管理網(wǎng)上對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供需雙方實(shí)現(xiàn)智能化監(jiān)管。2017年1月24日，國(guó)家審計(jì)署發(fā)布的2017年一號(hào)公告揭開(kāi)“全民醫(yī)?！北澈箅[藏的問(wèn)題。公告顯示，在180多個(gè)典型案例中，很多都屬于合謀騙保。有923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過(guò)虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2.07億元。掛床住院、自費(fèi)項(xiàng)

43、目被換成醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目等，也是常見(jiàn)的騙保手段。但在健康大數(shù)據(jù)管理網(wǎng)上，可以對(duì)供需雙方實(shí)施智能化監(jiān)管。對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方實(shí)施門(mén)診、住院、購(gòu)藥等各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行全面、及時(shí)、高效監(jiān)控。對(duì)違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施記分管理，分別不同情況進(jìn)行處理，直至取消醫(yī)保處方權(quán)和追究法律責(zé)任。對(duì)需方實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控，包括對(duì)家庭成員的健康、醫(yī)療服務(wù)信息進(jìn)行需求分析，實(shí)時(shí)預(yù)警，并實(shí)行記分、誠(chéng)信管理。根據(jù)不同情節(jié)進(jìn)行處罰，如停止享受醫(yī)保待遇，甚至追究刑事責(zé)任。監(jiān)控的重點(diǎn)應(yīng)為患方進(jìn)入醫(yī)保社會(huì)統(tǒng)籌的群體，這可大大減少監(jiān)控范圍。在健康大數(shù)據(jù)管理網(wǎng)上重點(diǎn)把握數(shù)據(jù)采集傳輸、數(shù)據(jù)比對(duì)、違規(guī)篩查、明細(xì)審核、調(diào)查核實(shí)、違規(guī)處理等主要環(huán)節(jié)，建立完善、高

44、效、有序、實(shí)用的智能監(jiān)控經(jīng)辦流程，充分發(fā)揮智能監(jiān)控監(jiān)管的作用。4.推動(dòng)電子醫(yī)保卡和移動(dòng)支付，有序推進(jìn)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。堅(jiān)持方便就醫(yī)、公平就醫(yī)、整體推進(jìn)、分步實(shí)施的原則，以異地安置的退休人員和異地工作人員為重點(diǎn)，先行試點(diǎn)，積累經(jīng)驗(yàn)。明確經(jīng)辦的流程，減少中間環(huán)節(jié)，讓參保人員切實(shí)感受異地就醫(yī)的惠民利民。5.運(yùn)用此網(wǎng)可以對(duì)各項(xiàng)醫(yī)保政策措施和管理方法進(jìn)行再評(píng)價(jià)，對(duì)其產(chǎn)生的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行精細(xì)測(cè)算，對(duì)即將調(diào)整的醫(yī)保政策進(jìn)行網(wǎng)上模擬，然后再選擇最佳運(yùn)行模式進(jìn)行醫(yī)保政策調(diào)整。6.此網(wǎng)可與“金保工程”、“金卡工程”等建立信息共享平臺(tái)，在確保各網(wǎng)安全的前提下逐步實(shí)現(xiàn)資源共享，從而達(dá)到管理的精細(xì)化和智能化

45、等。(三)政策引導(dǎo)，形成醫(yī)保、醫(yī)療醫(yī)藥、參保者三方共贏的體制和機(jī)制，提高縣域內(nèi)就診率，促進(jìn)當(dāng)?shù)亟】诞a(chǎn)業(yè)發(fā)展我市醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度己取得優(yōu)異成績(jī)。但醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥，需方健康需求的三方博弈卻是永恒的課題，隨著改革進(jìn)入深水區(qū)，三方博弈的形式、內(nèi)容將更加多樣化、隱秘化，個(gè)別問(wèn)題甚至尖銳化。我們應(yīng)從體制機(jī)制上形成共贏模式。1.合理規(guī)劃醫(yī)療醫(yī)藥“兩定”機(jī)構(gòu)。國(guó)家決定的“兩定”放開(kāi)已在推行和實(shí)施，要結(jié)合我市醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布、職工醫(yī)保參保人群的分布情況及鎮(zhèn)江“兩定”醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃要求，科學(xué)調(diào)研、因地制宜，制定我市“兩定”醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃方案，合理布局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、

46、零售藥店，優(yōu)先考慮在城區(qū)非定點(diǎn)零售藥店覆蓋區(qū)域及非建制鎮(zhèn)增設(shè)定點(diǎn)零售藥店。并放寬民營(yíng)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，方便群眾購(gòu)藥、就醫(yī)。2.醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)保資金使用的監(jiān)管，應(yīng)在保障居民醫(yī)療服務(wù)水平和提高本地醫(yī)療服務(wù)能力上尋求最佳平衡點(diǎn)。提高本地區(qū)的健康醫(yī)療服務(wù)能力是醫(yī)保和衛(wèi)計(jì)部門(mén)的共同職責(zé)。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)繼續(xù)加大對(duì)本地專(zhuān)科建設(shè)和新技術(shù)新項(xiàng)目的支持力度；根據(jù)新頒布的中醫(yī)藥法，應(yīng)提高對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)容含中醫(yī)適宜技術(shù)的總額預(yù)算份額，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療單位特色專(zhuān)科健康醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目加大醫(yī)保結(jié)算扶持力度，在總額預(yù)算中劃出專(zhuān)項(xiàng)進(jìn)行管理。促進(jìn)本地區(qū)“名醫(yī)、名科、名院”培育，為本地健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。(1)進(jìn)一步完善醫(yī)保中心

47、與衛(wèi)計(jì)部門(mén)建立的協(xié)商談判機(jī)制，打破“醫(yī)患合謀”的利益鏈條。因地制宜，從戰(zhàn)略高度，區(qū)別對(duì)待各種體制機(jī)制問(wèn)題，將政府多頭管理問(wèn)題可以改為統(tǒng)一管理協(xié)調(diào)，技術(shù)問(wèn)題可以改進(jìn)技術(shù)方法，違規(guī)問(wèn)題可以通報(bào)處罰，合理不合規(guī)問(wèn)題可以談判解決，無(wú)法預(yù)料的問(wèn)題可以一事一議。醫(yī)院與醫(yī)保管理部門(mén)要形成一個(gè)更加和諧的談判機(jī)制。各家醫(yī)院和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，主要依據(jù)是前三年服務(wù)量中位數(shù)等一般條件，而現(xiàn)實(shí)談判的重點(diǎn)應(yīng)該是服務(wù)質(zhì)量、水平等。創(chuàng)新談判機(jī)制，通過(guò)與信譽(yù)度高、符合相關(guān)資質(zhì)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行平等、公開(kāi)的協(xié)商談判，院長(zhǎng)、科室主任以及職能部門(mén)工作人員要分別參加業(yè)務(wù)談判，將實(shí)際情況講清楚、講透徹。例如，開(kāi)展臨床新技術(shù)、新方法

48、，依托醫(yī)保團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，對(duì)新增藥品、耗材制定科學(xué)合理醫(yī)保支付價(jià)，保障參保人員醫(yī)保權(quán)益等。談判可以結(jié)合實(shí)際，支持社保管理部門(mén)的工作，解決醫(yī)患的最佳配置，使困難群眾得到及時(shí)、快捷、方便和低成本的治療。傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度采用按量支付的做法，服務(wù)量增加則支付增加;當(dāng)前醫(yī)院則多會(huì)根據(jù)為患者整個(gè)住院期間所提供的服務(wù)得到支付。掌握支付標(biāo)準(zhǔn)是一門(mén)技術(shù)，也是一門(mén)科學(xué)，需要各方持續(xù)溝通、比較和評(píng)價(jià)。比如:重點(diǎn)專(zhuān)科的診療方案，可能比一般科室的診療方法更合理有效(老人避免換關(guān)節(jié)手術(shù))，統(tǒng)籌考慮各協(xié)議機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍、服務(wù)總量、服務(wù)質(zhì)量和水平，就應(yīng)該讓更多的優(yōu)質(zhì)資源集中服務(wù)，降低成本，提高績(jī)效，而不是一味地提倡清一色的服務(wù)量計(jì)算

49、方法，結(jié)果多花了成本，卻浪費(fèi)了資源。按病種付費(fèi)將是改革發(fā)展的趨勢(shì)。按病種付費(fèi)要對(duì)病種合理劃分等級(jí)，逐步引進(jìn)國(guó)外較先進(jìn)的疾病診斷相關(guān)組(DRGs)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)行探索和完善。隨著人口老齡化的加速和加深，老年患者多為多系統(tǒng)多器官病變，醫(yī)療服務(wù)不能機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)療臨床規(guī)范和路徑，同樣也不能機(jī)械地套用按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定和使用，就是希望通過(guò)正向激勵(lì)促使藥品形成合理的市場(chǎng)價(jià)格，同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥物，促進(jìn)臨床合理用藥、節(jié)約醫(yī)保資金。醫(yī)保部門(mén)制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)要有全局意識(shí)，不僅要考慮醫(yī)保基金平衡和參保人員待遇，還要顧及患者對(duì)藥品的可及性及醫(yī)藥市場(chǎng)的平穩(wěn)運(yùn)行。(2)用機(jī)

50、制形成分級(jí)醫(yī)療，化解轉(zhuǎn)診矛盾。市人醫(yī)、中醫(yī)院等負(fù)責(zé)對(duì)外轉(zhuǎn)診的監(jiān)管，這也是目前我市醫(yī)保醫(yī)療與醫(yī)療轉(zhuǎn)外就診的重點(diǎn)矛盾之一。根據(jù)分級(jí)醫(yī)療的原則，要提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院補(bǔ)償比例。醫(yī)保中心進(jìn)一步修訂醫(yī)保政策，引導(dǎo)參保居民在基層醫(yī)院就診。起付線再降低，由目前的300元降至200元。增加單病種結(jié)算的病種，可以納入部分非手術(shù)病種。對(duì)于在鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的非單病種結(jié)算的病例，發(fā)生費(fèi)用在5000元以內(nèi)的，將補(bǔ)償比例由85%提高至90%，引導(dǎo)參保居民在基層住院。提高門(mén)診補(bǔ)償比例。逐步增加對(duì)參保居民門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用的總控指標(biāo)，擴(kuò)大門(mén)診可結(jié)報(bào)的范圍，將檢驗(yàn)、檢查費(fèi)用納入可結(jié)報(bào)的范圍，增加參保居民的收益面，鼓勵(lì)居民在基層解決基本

51、醫(yī)療問(wèn)題。降低轉(zhuǎn)外醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償比例。對(duì)于轉(zhuǎn)出市外的病人，可以參照周邊地區(qū)做法，提高自付線，降低補(bǔ)償比例，用政策引導(dǎo)多發(fā)病、常見(jiàn)病留在揚(yáng)中市內(nèi)住院治療。 (3)合理分析定點(diǎn)藥店的醫(yī)保總額快速增長(zhǎng)，運(yùn)用健康大數(shù)據(jù)和法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。我市定點(diǎn)藥店的醫(yī)保預(yù)算總額指標(biāo)將超過(guò)全市鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保預(yù)算總額指標(biāo)，且增長(zhǎng)勢(shì)頭不減。醫(yī)保部門(mén)對(duì)購(gòu)藥次數(shù)、品種、數(shù)量和金額的限制性規(guī)定也是引發(fā)我市醫(yī)保醫(yī)藥與購(gòu)藥選藥需求的又一重點(diǎn)矛盾和糾紛。運(yùn)用健康大數(shù)據(jù)和法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管可采取以下對(duì)策：放寬中醫(yī)、中西醫(yī)診所(門(mén)診部)、專(zhuān)科醫(yī)院市場(chǎng)準(zhǔn)入條件，使其享受醫(yī)保同等待遇，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。因醫(yī)療服務(wù)方面的法規(guī)、規(guī)范對(duì)醫(yī)

52、療機(jī)構(gòu)有較完善的管理要求。實(shí)行電子病歷、處方后可以及時(shí)上傳醫(yī)保部門(mén)，便于實(shí)時(shí)準(zhǔn)確分析監(jiān)控。盡快建立全民健康大數(shù)據(jù)管理網(wǎng)，便于衛(wèi)計(jì)、醫(yī)保、醫(yī)藥管理部門(mén)監(jiān)管，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)患、藥患合謀行為。對(duì)定點(diǎn)藥店的處方藥和非處方藥實(shí)施不同的管理方法。處方藥應(yīng)憑注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的電子病歷和處方方可購(gòu)藥。中醫(yī)坐堂醫(yī)也應(yīng)憑注冊(cè)的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的電子病歷和處方方可調(diào)配，并實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保管理部門(mén)。所有定點(diǎn)藥店的藥品進(jìn)銷(xiāo)存管理信息系統(tǒng)應(yīng)上傳醫(yī)保部門(mén)，醫(yī)保部門(mén)可以隨時(shí)對(duì)藥品品種、數(shù)量實(shí)施抽查核對(duì)，可以有效地監(jiān)管“以藥換物”“以可刷卡藥換不可刷卡藥”等“藥患合謀”行為。完善醫(yī)保部門(mén)和定點(diǎn)藥店商談機(jī)制，合理確定總額指標(biāo)。醫(yī)保部門(mén)對(duì)購(gòu)

53、藥的品種、數(shù)量、金額等限制性管理規(guī)定，應(yīng)科學(xué)合理，方便群眾。目前每天只能刷卡1次，調(diào)配中藥飲片并同時(shí)選購(gòu)中成藥或西藥進(jìn)行刷卡網(wǎng)上尚未實(shí)現(xiàn)；應(yīng)用中藥飲片自制丸劑，雖一次配方超劑量、品種和金額，但一次制丸可供患者服用3個(gè)月左右，實(shí)際上減少了醫(yī)保資金支出；邊遠(yuǎn)地區(qū)慢性病患者配方中藥飲片只能7劑等等，給患者帶來(lái)不便，引發(fā)諸多糾紛。制定相關(guān)規(guī)定應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)和處方制度方面的法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范為依據(jù)，不應(yīng)僅僅根據(jù)外地經(jīng)驗(yàn)做法。從一般意義上講凡是沒(méi)有法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范規(guī)定限制的，公民均有行為自由，而政府管理部門(mén)凡是沒(méi)有法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范許可的均不可作為，否則就是限制公民自由(文化、道德范疇內(nèi)的另作他論)

54、。對(duì)此矛盾化解應(yīng)采取“疏堵結(jié)合，以疏為主”的方法，不能單純依靠限制性規(guī)定進(jìn)行堵塞。 (四)拓寬資金籌措渠道，及時(shí)調(diào)整政策，做好醫(yī)保資金的開(kāi)源節(jié)流和增效工作 揚(yáng)中是計(jì)劃生育歷史上的先進(jìn)市，在上世紀(jì)90年代初即進(jìn)入老齡化社會(huì)，加之揚(yáng)中市居民個(gè)人收入一直位于全省前列，因而健康醫(yī)療保健需求及費(fèi)用高于周邊縣市也是勢(shì)所必然。在開(kāi)源節(jié)流和增效方面建議采取如下措施： 1.加大個(gè)人籌資力度。居民醫(yī)保實(shí)施10余年來(lái)，參保人群對(duì)醫(yī)保的獲得感明顯增強(qiáng)，繳費(fèi)自覺(jué)性明顯提高，應(yīng)較大幅度地提高個(gè)人繳費(fèi)金額，逐步達(dá)到與財(cái)政補(bǔ)貼的相同數(shù)額。 2.揚(yáng)中在新農(nóng)合實(shí)施前，為鼓勵(lì)人們參加醫(yī)療保險(xiǎn)，推行了大病(住院)醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)施新農(nóng)合

55、后，這部分人群又參加了新農(nóng)合。全市共有2.3萬(wàn)人同時(shí)參加這二種保險(xiǎn)。他們既享受了新農(nóng)合的待遇，又享受了住院保險(xiǎn)待遇，其住院報(bào)銷(xiāo)比例明顯高于職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。數(shù)據(jù)分析顯示，這部分人群醫(yī)保資金超支明顯。根據(jù)不能重復(fù)享受同一福利待遇的規(guī)定，應(yīng)調(diào)整其醫(yī)保支付政策，或?qū)⑵滢D(zhuǎn)移為職工醫(yī)療保險(xiǎn)。 3.參加居民保險(xiǎn)的職工，很大比例均在各類(lèi)企業(yè)中就業(yè)，應(yīng)引導(dǎo)其參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，在提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，也提高了醫(yī)保待遇。 4.積極尋求上級(jí)財(cái)政資金支持。2016、2017年上級(jí)財(cái)政對(duì)句容的補(bǔ)貼為170和180元、丹陽(yáng)的補(bǔ)貼為127.5和141元，而揚(yáng)中為72和80元。丹陽(yáng)句容占了革命老區(qū)的光，而揚(yáng)中與他們的差距太大。

56、5.醫(yī)保個(gè)人賬戶逐步向家庭醫(yī)保賬戶過(guò)渡。實(shí)行家庭成員醫(yī)保賬戶共享，避免職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金過(guò)度沉淀，發(fā)揮其個(gè)人和家庭成員的健康防病、家庭成員保健、醫(yī)療互助、助支付、助大健康等應(yīng)有功能(備注5)。避免一生健康資源的60%以上用于生命的末期。為適應(yīng)老齡化社會(huì)的醫(yī)療保健需求，建議對(duì)退休人員再按不同年齡段，適當(dāng)提高個(gè)人賬戶劃入的比例，如70歲以上，劃入個(gè)人賬戶的比例為6.5%，80歲以上，劃入個(gè)人賬戶的比例為7.0%，依次類(lèi)推。6.我市應(yīng)該堅(jiān)決取消對(duì)于鎮(zhèn)江市三級(jí)醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院的優(yōu)惠補(bǔ)償政策，并嚴(yán)格按照市政府文件規(guī)定的轉(zhuǎn)出市外病人的補(bǔ)償比例，辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。 2017年6月，揚(yáng)中市人大關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生

57、體系建設(shè)的考察調(diào)研報(bào)告中指出，我市實(shí)行鎮(zhèn)江市同城醫(yī)保結(jié)算制度對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展和分級(jí)診療制度落實(shí)構(gòu)成不利影響。在我省召開(kāi)的2017年衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議上，江蘇省省長(zhǎng)石泰峰要求，今年將全力推進(jìn)分級(jí)診療，全面推開(kāi)縣鄉(xiāng)村一體化管理、跨區(qū)域組建醫(yī)療保健集團(tuán)和城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，力爭(zhēng)縣（市）域內(nèi)就診率達(dá)到90%左右。從附表分析中可以看出，揚(yáng)中居民在鎮(zhèn)級(jí)機(jī)構(gòu)就診比例接近鎮(zhèn)江市屬三區(qū)的水平。揚(yáng)中外出就診比例明顯增高與對(duì)鎮(zhèn)江市級(jí)醫(yī)院的優(yōu)惠補(bǔ)償不無(wú)關(guān)系。在取銷(xiāo)優(yōu)惠補(bǔ)償措施的同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管考核?？刂剖型忉t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用總額、均次費(fèi)用、可結(jié)報(bào)比例，有效遏制市外醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的趨勢(shì)。即將推行省內(nèi)異

58、地結(jié)算要求盡快制定相應(yīng)的特定人群、符合轉(zhuǎn)診條件等規(guī)定，否則將加速病員外流。7.對(duì)參保人員試行“按病種結(jié)算”方法。按病種付費(fèi)和推行疾病診斷相關(guān)組(DRGs)工作是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)衛(wèi)生支出費(fèi)用控制的重要舉措，其目的是提高衛(wèi)生費(fèi)用使用效率。既然要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種收費(fèi)、醫(yī)保和居民按病種付費(fèi)。那么醫(yī)保部門(mén)對(duì)參保職工的費(fèi)用結(jié)算也應(yīng)推行按病種結(jié)算。根據(jù)疾病診斷相關(guān)組(DRGs)的支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一支付，不管在一、二級(jí)機(jī)構(gòu)亦或三級(jí)和“北上廣”的大醫(yī)院執(zhí)行同一標(biāo)準(zhǔn)。這樣既提高了醫(yī)保資金使用效率，同時(shí)也利于形成合理的分級(jí)醫(yī)療。 8.隨著兩定機(jī)構(gòu)的擴(kuò)大，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保支付工作面廣量大，且異常繁雜，醫(yī)保中心應(yīng)探索建立第三方監(jiān)管

59、的機(jī)制，可以發(fā)揮學(xué)術(shù)團(tuán)體如醫(yī)藥學(xué)會(huì)的協(xié)同作用。(五)多措并舉，提升基層服務(wù)能力1.加強(qiáng)教育引導(dǎo)。加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范的學(xué)習(xí)教育，促使廣大醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守行為規(guī)范，尊重患者，理解患者，主動(dòng)為患者著想。樹(shù)立和宣傳先進(jìn)典型，引導(dǎo)和激勵(lì)廣大醫(yī)務(wù)人員弘揚(yáng)白求恩精神，全心全意為病人服務(wù)。2.組建醫(yī)療聯(lián)合體，改善醫(yī)療服務(wù)。近日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)，很多地方已經(jīng)試點(diǎn)建立了多種模式的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，截至2016年7月底，已有205個(gè)地級(jí)以上城市將組建醫(yī)聯(lián)體作為落實(shí)分級(jí)診療工作的重點(diǎn)任務(wù)加以推進(jìn)，占地級(jí)以上城市總數(shù)的60.8%。我市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院

60、應(yīng)克服分科太細(xì)的弊端，整合各科力量，設(shè)立專(zhuān)病門(mén)診，如高血壓病、糖尿病、“中風(fēng)單元”等?？h級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立利益共享的縣域醫(yī)共體，醫(yī)共體內(nèi)的人、財(cái)、物統(tǒng)一管理調(diào)配，醫(yī)保資金按人頭總額預(yù)算管理，探索“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、連續(xù)服務(wù)”的服務(wù)模式。對(duì)醫(yī)保資金有結(jié)余給予醫(yī)共體獎(jiǎng)勵(lì)，超支部分應(yīng)根據(jù)健康大數(shù)據(jù)的精算分析結(jié)果給予處罰，形成醫(yī)保醫(yī)療的利益共同體。3.提升服務(wù)能力，加快專(zhuān)科建設(shè)。加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，配齊醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，改善參保居民就醫(yī)環(huán)境。大力推進(jìn)特色專(zhuān)科建設(shè)，逐漸形成“一院一品”。拓展服務(wù)范圍，積極開(kāi)展康復(fù)病區(qū)建設(shè)。采取衛(wèi)生支農(nóng)、務(wù)實(shí)進(jìn)修等手段，形成對(duì)口協(xié)作、上下聯(lián)動(dòng)的工作