影響醫(yī)院成本管理的若干問題思考

1、影響醫(yī)院成本管理的若干問題思考 【摘要】 醫(yī)院成本核算的目的是取得數(shù)據(jù)信息以滿足管理的需要，對醫(yī)院整體管理目標來說，其成果相對局限，若要醫(yī)院成本管理工作取得全面而系統(tǒng)的效果，則應對影響醫(yī)院成本管理若干重大而深層的成本管理環(huán)境、成本責任、成本道德、成本管理理念及成本的價值鏈分析等因素進行深入的分析和探討，找出影響成本管理的深層次問題，確保持續(xù)降低成本，增強競爭力，保證醫(yī)院持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。 【關(guān)鍵詞】 成本核算； 成本環(huán)境； 成本責任； 成本道德； 成本的價值鏈 十幾年來，以成本核算為切入點的醫(yī)院成本管理發(fā)展得比較快，全國上下各醫(yī)院都在實施成本核算工作，但其成果僅限于對成本數(shù)據(jù)“計算”的結(jié)果

2、，成本管理和控制的目標未能充分體現(xiàn)，很明顯這種成果具有相對的局限性，究其根源在于對影響成本管理的若干重大而深層的問題缺乏全面而深入的認識，沒有采取系統(tǒng)和有效措施，無法保證其發(fā)揮應有的功能。本文就影響醫(yī)院成本管理的環(huán)境、責任、道德、理念、價值鏈等若干問題進行分析和探索。 一、成本管理環(huán)境 成本管理環(huán)境是指對成本管理具有重大影響的外圍因素和環(huán)境，是醫(yī)院實施成本管理的體制機制保障，是醫(yī)院能夠持續(xù)而高效地實施成本管理的基礎(chǔ)，具體包括： （一）外部環(huán)境 1.政治法律環(huán)境，對醫(yī)院的成本管理具有重大的影響，在當前“看病貴、看病難”的大環(huán)境下，為了減輕病人的經(jīng)濟負擔，政府給醫(yī)院施加很大的政治壓力。 2.行業(yè)市

3、場環(huán)境。醫(yī)療市場與其他行業(yè)一樣競爭激烈，要求醫(yī)院自身不得不實施成本管理以控制和降低醫(yī)療服務成本，提高競爭力。 3.與醫(yī)療行為相關(guān)聯(lián)的產(chǎn)業(yè)環(huán)境。為醫(yī)療服務提供醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料產(chǎn)業(yè)、藥品供應保障產(chǎn)業(yè)等，直接或間接地影響醫(yī)院的醫(yī)療服務成本。 （二）內(nèi)部環(huán)境 按企業(yè)內(nèi)部控制制度的解釋，內(nèi)部環(huán)境規(guī)定企業(yè)的紀律與架構(gòu)，影響經(jīng)營管理目標的制定，塑造企業(yè)文化氛圍并影響員工的控制意識，是企業(yè)建立與實施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)。內(nèi)部環(huán)境是醫(yī)院實施成本管理和成本控制的基礎(chǔ)，直接影響成本管理的水平、程度、效果。具體包括： 1.領(lǐng)導班子的成本理念和態(tài)度。領(lǐng)導班子對成本的認識和態(tài)度直接決定醫(yī)院的成本管理水平和層次。 2.科學合理

4、的治理結(jié)構(gòu)和組織架構(gòu)設置，明確成本的責任基礎(chǔ)和成本審批流程。 3.授權(quán)審批與職責分工。 4.完善的人事管理和激勵政策。 5.系統(tǒng)而完善的管理制度和強有力的執(zhí)行力。 6.醫(yī)院的文化建設。 7.員工的整體素質(zhì)和水平。 8.內(nèi)部監(jiān)督與控制。 二、成本責任 成本責任是從個體行為的角度來分析影響成本的因素，是指對成本的發(fā)生所應承擔的責任。管理學上對成本責任的解釋分為廣義和狹義兩種：廣義的成本責任是指企業(yè)內(nèi)部各個層次的作業(yè)單元，根據(jù)其管理職責、權(quán)限和范圍所應承擔的一定經(jīng)濟責任，這種經(jīng)濟責任與組織的費用、支出、利潤密切相關(guān)。狹義的成本責任是指對作業(yè)單元承擔活動后，結(jié)果偏離正確性的一種過失性成本度量。在醫(yī)院的

5、實際管理過程中，一般是指后者，即因過失（失職）而導致?lián)p失（不應該發(fā)生的成本）需要由醫(yī)院整體來承擔，但最終要落實到具體個人（或崗位）負責。只有責任落實到個人，醫(yī)院中的每一個員工才會努力來完成自己的工作任務和履行好職責，醫(yī)院才具有活力和競爭力，這就是醫(yī)院的成本責任，也是我們研究成本責任的目標意義所在。 研究醫(yī)院的成本責任首先必須了解醫(yī)院的作業(yè)單元和成本責任流。作業(yè)單元是指醫(yī)院內(nèi)部的部門（班組）、崗位或個人，它與醫(yī)院的組織機構(gòu)相適應，是承擔醫(yī)院管理活動的具體單元或崗位，它有自身可以控制的成本發(fā)生，能夠清楚而明確地承擔成本責任，醫(yī)院任何一個作業(yè)單元中責權(quán)利都能夠緊密結(jié)合。成本責任是與作業(yè)單元相聯(lián)系的，

6、它是分析、評價與考核成本的一組可度量、可評價的指標集，是和醫(yī)院經(jīng)營管理活動目標相一致的目標，是作業(yè)單元為履行責任而進行作業(yè)的結(jié)果的正確性標準。 成本責任流是指由不同成本責任元根據(jù)上下游關(guān)系相互連接而形成的傳遞成本責任的成本管理活動過程。在成本責任的傳遞過程中，需要對作業(yè)單元的成本責任進行分析、評價和考核，并依據(jù)考核結(jié)果實施獎懲，以體現(xiàn)對責任的負責和承擔。從動態(tài)管理的角度來看，某一個作業(yè)單元的責任成本不僅存在于本單元，而且以累積成本的形式存在于其下游各作業(yè)單元，即責任成本存在傳遞和流動的現(xiàn)象。通過上下游的傳遞機制，成本責任隨著業(yè)務流程而流動，各作業(yè)單元之間由此聯(lián)結(jié)成一個整體。所以，醫(yī)院可以利用這

7、樣一種原理，對醫(yī)療服務成本發(fā)生過程中產(chǎn)生的成本責任，進行分析、評價和考核，并根據(jù)考核結(jié)果進行與之相應的獎罰。 三、道德成本 道德成本是從人的精神境界來分析影響成本的因素。按字面的理解就是由于道德方面而產(chǎn)生的成本，即一個社會中公眾、組織、組織成員維護或違反社會道德的行為所產(chǎn)生的成本，或者指行為者進行道德作為或不進行道德作為所必須支付的成本，這種成本是非正常成本，是本不應該發(fā)生的成本，是可以避免的，或者是可以盡可能降低的成本。道德成本具有明顯的幾個特征： （一）道德成本具有普遍性 道德成本發(fā)生的可能性普遍存在于社會的各個角落，社會中的每一個組織、每一種職業(yè)、每一個人身上都可能會有道德成本的發(fā)生。醫(yī)

8、院也毫不例外，從醫(yī)生、護士（使用者）到藥品物資器材供應保障人員（采購管理者），再到行政管理人員（決策者），都有可能因為具體的某個個體的道德問題而發(fā)生不應該的成本。 （二）道德成本的發(fā)生，一般由組織或個人承擔，但通常會轉(zhuǎn)嫁給第三方，或者延伸至第三方 以醫(yī)療行業(yè)為例，由于其特殊性，醫(yī)患雙方的信息不對稱關(guān)系，患者對醫(yī)生除了技術(shù)上的依賴以外，在誠信和道德方面也只能依賴于醫(yī)生。如現(xiàn)社會最為關(guān)注的是，醫(yī)護人員不合理用藥和不合理治療檢查等過度醫(yī)療行為而引起的醫(yī)療費用過高，這種醫(yī)護人員的不道德行為而造成的道德成本和代價最終轉(zhuǎn)嫁給患者來承擔，或者醫(yī)院承擔了一部分，但最終還是會延伸到患者。 （三）因道德造成的成本

9、難以用具體的數(shù)字加以衡量 這種成本可大可小，一旦發(fā)生，對個人或組織來說，其損失是致命的，如“三鹿奶粉”事件就是最典型的例子。由于在制奶過程中使用“三聚氰胺”這一不道德的行為，最終發(fā)生的成本和代價是導致整個企業(yè)破產(chǎn)，董事長被判處死刑。對整個社會來講，由于受害者眾多，其成本更是難以用金錢來衡量。再如哈醫(yī)大附屬二醫(yī)院醫(yī)療收費事件，最終也導致醫(yī)院及相關(guān)責任人員付出慘重的代價。 （四）道德成本的放大效應 如果組織或社會忽視對道德成本的監(jiān)控或監(jiān)控不力，則道德成本必將會呈現(xiàn)逐步放大的趨勢。近年來，政府加大對醫(yī)療領(lǐng)域反腐敗的力度，究其根源在于不道德行為在醫(yī)療領(lǐng)域的快速增長和范圍的逐步擴大，其違德的成本表現(xiàn)在醫(yī)

10、療費用的不合理增長，是導致我國目前“看病貴”的一個不容忽視的原因。 四、現(xiàn)代成本管理觀念 在成本問題上，思想比方法更重要。這是統(tǒng)領(lǐng)成本管理活動的最根本指導思想，有必要深入思考和分析影響成本管理的思想和觀念問題。 （一）成本效益觀 成本效益觀是成本管理的核心觀念，其本質(zhì)是效率（即資源的投入與產(chǎn)出的關(guān)系），資源的投入關(guān)鍵是看其使用效率，一切成本管理都是為了提高效率。“人盡其才，物盡其用”，體現(xiàn)了成本管理的精神實質(zhì)。成本要不斷優(yōu)化和重組，把資源應用到應該用的地方。（二）戰(zhàn)略成本管理觀念 這是基于長遠利益而實施的一系列成本管理行為和活動，它主要是從戰(zhàn)略角度來研究影響成本的各個環(huán)節(jié)，從而進一步找出降低成

11、本的途徑，以達到醫(yī)院有效地適應外部持續(xù)變化的環(huán)境的目的，為醫(yī)院的戰(zhàn)略管理服務。其核心是借助成本管理的基本功能去贏得并保持醫(yī)院的競爭優(yōu)勢。戰(zhàn)略成本管理與傳統(tǒng)的成本管理相比較有其明顯的特征：1.戰(zhàn)略成本管理的目的不僅在于降低成本，更重要的是建立和保持醫(yī)院的長期競爭優(yōu)勢，以便長期生存和發(fā)展。 2.戰(zhàn)略成本管理以醫(yī)院的全局發(fā)展為對象，按照醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃來制定自己的成本規(guī)劃。 3.戰(zhàn)略成本管理是全方位、多角度，突破醫(yī)院自身邊界的一種成本管理方法，如成本管理內(nèi)容不斷拓展，更多關(guān)注的是所處環(huán)境及其環(huán)境因素對醫(yī)院的影響（包括醫(yī)院優(yōu)劣勢、競爭對手的威脅等，并依據(jù)自身所處的競爭地位及時調(diào)整競爭戰(zhàn)略）；成本

12、范圍不斷延伸，從醫(yī)院內(nèi)部價值鏈延伸到醫(yī)院外部價值鏈；成本管理手段不斷豐富，已超越了傳統(tǒng)的格式化的成本報告、成本分析模式，注重定性因素對醫(yī)院的影響，并利用財務的和非財務的各種成本信息服務于醫(yī)院管理，促使醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。 4.戰(zhàn)略成本管理使醫(yī)院的成本管理從成本維持和成本改善轉(zhuǎn)為避免成本和立足預防。 （三）系統(tǒng)管理觀念 系統(tǒng)管理觀念即全成本管理，全面、全員、全系統(tǒng)、全過程實施成本管理。要在醫(yī)院中實現(xiàn)全面成本管理，首先要從整個管理過程的角度進行分析，全面審視醫(yī)院現(xiàn)有的經(jīng)營管理過程，從中尋找出存在的問題；其次要持續(xù)改善，全面地、持續(xù)不斷地進行改進。 （四）成本動因管理觀念 一切成本管理活動都是在努力

13、尋找能夠降低和影響成本的因素。醫(yī)院的一切成本管理活動，無論是細小的具體的作業(yè)單元的作業(yè)活動，還是大的戰(zhàn)略性的決策活動，都是在努力尋找最低的成本，或者是盡可能提高最大的效益。 五、成本的價值鏈分析 醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務過程的各種工序和作業(yè)之間，形成了一種前后互不可分割的作業(yè)鏈關(guān)系，每一種工序和作業(yè)都要消耗一定的資源（人力、物耗資源、資金和時間等），這種資源的傳遞過程就是成本的價值鏈。以價值鏈作為分析的工具，確定醫(yī)院的價值鏈，明確各成本價值活動之間的關(guān)系，找出價值鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并通過價值鏈的重構(gòu)，提高價值鏈的創(chuàng)造效率，降低醫(yī)院各項成本，獲得成本優(yōu)勢，增強醫(yī)院競爭優(yōu)勢。具體可以通過以下三個層次來進

14、行： 一是分析價值鏈在醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)的關(guān)系，可以確定醫(yī)院的價值活動有哪些，處于什么樣的分布狀態(tài)及其在價值鏈中的位置，進而可以優(yōu)化和規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)營管理活動過程。 二是分析價值鏈在供應商（成本上游）醫(yī)院（成本中游）病人或客戶（成本下游）各環(huán)節(jié)的關(guān)系，明確醫(yī)院在整個價值鏈的位置，并將醫(yī)院價值活動所耗成本與其提供醫(yī)療服務的貢獻進行比較，分析成本發(fā)生的合理性，并決定對其是消除還是改進，以改進醫(yī)院的服務流程，改進診療技術(shù)和方法。 三是通過分析醫(yī)院價值鏈和同行競爭對手價值鏈的對比關(guān)系，找出醫(yī)院和競爭對手在各自價值鏈環(huán)節(jié)上成本和價值的差異。弄清誰擁有更大的競爭優(yōu)勢或劣勢，是哪些價值活動或成本因素導致了這種狀況的出現(xiàn)，從而為醫(yī)院的改進和創(chuàng)新提供指引。【參考文獻】 1 王巍嶸.成本環(huán)境與成本分析的生命周期J.商業(yè)會計，2009（9）：63. 2 路英杰，王燁，焦昊陽.成本責任流管理模式