市職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構業(yè)務培訓手冊

1、哈爾濱市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構及定點零售藥店業(yè)務培訓手冊目 錄審核一科職能范圍3服務協(xié)議簽訂及定點培訓工作4醫(yī)院藥店費用申報及結算5“三個目錄”管理8日 常 管 理13擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶適用范圍 16參保人員住院待遇介紹 16特殊參保人員住院待遇 20問 題 解 答22聯(lián)系方式及業(yè)務范圍25審核一科職能范圍：1、負責定點醫(yī)療機構、定點零售藥店服務協(xié)議的簽訂工作。2、負責城鎮(zhèn)職工定點醫(yī)療機構、定點零售藥店醫(yī)療保險費用的審核及支付工作。3、負責醫(yī)療保險“三個目錄”（藥品目錄、診療項目及服務設施范圍）數(shù)據(jù)庫內(nèi)容的建立和維護。4、負責對定點醫(yī)療機構及定點零售藥店進行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

2、政策培訓、業(yè)務指導及日常管理工作。5、負責定點醫(yī)療機構住院結算指標核定工作。6、負責對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的評比和考核工作。7、定點醫(yī)院藥店銀行賬戶維護及管理。8、涉及人員及業(yè)務范圍：職工醫(yī)療保險參保人員（包括普通職工（含建國前老軍人）、普通公務員、局級以下醫(yī)療照顧人員）在定點醫(yī)療機構住院待遇。服務協(xié)議簽訂及定點培訓工作一、協(xié)議簽訂協(xié)議有效期為一個自然年度，協(xié)議有效期結束應及時與市醫(yī)保中心續(xù)簽。簽訂協(xié)議具體時間市醫(yī)保中心將通過收費端軟件公告系統(tǒng)、QQ（醫(yī)院群號197257327）及微信公眾賬號（shenheyike）發(fā)布通知。如未在規(guī)定時間內(nèi)簽訂定點服務協(xié)議，醫(yī)保中心將暫停醫(yī)保定點服務。

3、二、定點培訓培訓時間：原則上我們每月組織一次針對新定點醫(yī)院及定點藥店的業(yè)務培訓會。培訓內(nèi)容：（1）政策培訓：“三個目錄”的建立和維護、醫(yī)院和藥店的日常管理等。（2）業(yè)務培訓：結算對賬、賬戶登記等。（軟件操作：由健民軟件公司負責）如果醫(yī)院藥店涉及管理人員交接、操作員輪崗或?qū)δ壳罢邩I(yè)務有疑問等情況可根據(jù)自身情況自愿參加培訓。醫(yī)院藥店費用申報及結算一、網(wǎng)上申報業(yè)務2010年起實行網(wǎng)上申報報表業(yè)務，不需按月報送打印紙質(zhì)報表。各定點單位需指定一名操作員專門負責申報確認工作，要求操作員實名制錄入，除指定的操作員外，他人無權進行申報確認工作。專門負責申報確認工作的操作員必須在每月初前五個工作日（節(jié)假日順延

4、）認真核對上月發(fā)生的結算數(shù)據(jù)，核對無誤后及時進行網(wǎng)上申報確認工作。當月未發(fā)生業(yè)務的也需按要求進行網(wǎng)上申報確認。中心經(jīng)審核按乙方申報確認數(shù)據(jù)的90（藥店為95%）及時撥付，另10（藥店為5%）部分年終經(jīng)考核評分后一次撥付。因未認真核對上月發(fā)生的基本醫(yī)療保險結算數(shù)據(jù)，導致網(wǎng)上申報錯誤的，由定點單位自行負責。因醫(yī)院原因網(wǎng)上申報不及時的，中心將暫緩撥付相關費用，年度終結統(tǒng)一撥付，如確有特殊情況的，應在每月初前5個工作日（節(jié)假日順延）將原因以書面形式報送中心。自然年度終結后不再受理上年度業(yè)務。二、半年報表自2011年開始，為提高經(jīng)辦管理工作效率，簡化辦事程序方便各定點單位申報業(yè)務，我們?nèi)∠税丛聢笏蛨蟊?/p>

5、的業(yè)務，改為紙質(zhì)報表每半年報送一次。報送時間：各定點單位在每年的7月份和次年的1月份的前5個工作日（節(jié)假日順延）及時報送本年度1-6月份及7-12月份的半年期紙質(zhì)結算數(shù)據(jù)報表。遲報或不報的，根據(jù)服務協(xié)議，相關費用暫緩撥付。三、定點醫(yī)院超支計算：名詞解釋（1）月總控指標= 年總控指標 12個月（2）月申報額：即每月實際發(fā)生住院統(tǒng)籌支出（統(tǒng)籌基金+大額基金+公務員補助金）（3）月總定額=2013年次均住院結算指標月實際住院人次（4）年終暫扣超定額：即每月暫扣超定額之和（5）全年實際超支=全年實際月申報額-年度總控指標（6）年終補撥（或補扣）暫扣超定額=全年實際超支-年終暫扣超定額實行總控醫(yī)院撥付費

6、用的計算1、月申報額月總控指標按月總控指標的90%撥付，差額暫扣。2、月申報額月總控指標按月申報額的90%撥付，結余暫留。3、結余和超支部分年底統(tǒng)一清算。清算時間：本年度12月份4、另10%部分作為預留金暫扣，根據(jù)年度考核評分，再相應撥付。5、年終暫扣超定額計算0的，差額在12月份補扣月總定額按月總定額的90%撥付，差額暫扣。2、月申報額月總定額按月申報額的90%撥付，結余暫留。3、其他部分計算方式同前。4、年終暫扣超定額計算同前。醫(yī)院藥店年度考核資金醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每月支付費用時，按定點醫(yī)院經(jīng)審核費用的90%支付（藥店為95%），另10%部分費用（藥店為5%）在下一年度經(jīng)考核評分后一次撥付。

7、“三個目錄”管理“三個目錄”是指藥品目錄、診療項目及服務設施范圍。一、藥品查詢及申報藥品申報藥品申報主要針對具有收治住院參?；颊叩亩c醫(yī)院。醫(yī)院應認真將本院所使用的藥品品種與市醫(yī)保中心制作的藥品目錄維護表中的藥品品種一一進行核對，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院所使用的藥品通用名稱和劑型符合新版藥品目錄凡例等文件的相關規(guī)定，且該藥品未列入藥品目錄維護表中，均可進行補充申報。由藥品生產(chǎn)廠家或代理商到定點醫(yī)院進行申報，申報材料由定點醫(yī)院統(tǒng)一進行報送。具體培訓材料、申報材料、藥品目錄商品名異名庫說明（內(nèi)含藥品商品名申報說明）及藥品目錄電子版等相關材料存放在電子信箱中，信箱地址：,密碼84871966。各定點單位可自行下載

8、。藥品查詢：現(xiàn)執(zhí)行黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）?？勺孕性诠枮I市人力資源與社會保障局網(wǎng)站進行下載、查詢。網(wǎng)址：鏈接位置：首頁-政務公開- 通知公告標題：關于做好黑龍江省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）實施工作的通知 點擊“附件下載”進行下載。二、診療項目和服務設施的對照有住院的醫(yī)院應認真將本地庫與醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)庫進行對照，保留符合本院醫(yī)保等級的項目，并將需要增加或刪減的項目按要求報送醫(yī)保中心。具體材料和表格在審核一科郵箱中，可自行下載。三、部分人工器官、體內(nèi)植入材料、一次性特殊醫(yī)用材料的支付標準部分人工器官及體內(nèi)置入材料：參保職工住院就

9、醫(yī)，使用部分人工器官及體內(nèi)置入材料的（例如：人工晶體、冠狀動脈支架等），其材料費用在最高支付限價以內(nèi)的，按材料費的實際價格，個人自付30%，其余納入統(tǒng)籌基金支付范圍，因病情需要，從第二套（只/個）起，其材料費用在最高支付限價以內(nèi)的，按材料費的實際價格，個人自付50%，其余納入統(tǒng)籌基金支付范圍，超過最高支付限價以上費用由個人自付。哈爾濱市基本醫(yī)療保險部分人工器官、體內(nèi)置入材料目錄及最高支付限價表序號材 料 名 稱計價單位最高支付限價（單位：元）1人工晶體只8002冠狀動脈支架只17,0003永久起博器（單/雙腔）套26,0004人工瓣膜（生物）個11,0005人工瓣膜（機械）個5,0006人工間

10、盤套10,0007彈簧圈（含微彈簧圈）個6,0008人工髖關節(jié)（半髖）套6,0009人工髖關節(jié)（全髖）套11,00010人工膝關節(jié)套12,00011頸前路鋼板套5,00012四肢內(nèi)固定鋼板套3,00013食道支架只3,00014氣管、支氣管支架只3,00015十二指腸支架只3,00016幽門支架只3,00017結腸支架只3,00018輸尿管支架只3,00019尿道支架只3,00020前列腺支架只1,50021疝氣補片片1,80022腦動脈瘤夾只1,50023人造血管根6,00024膽（胰）道金屬支架只4,00025膽道塑料支架只80026先心封堵系統(tǒng)套10,00027尿失禁懸吊系統(tǒng)只4,000

11、28下肢動脈支架只8,000一次性特殊醫(yī)用材料：使用部分一次性特殊醫(yī)用材料（例如：乳化專用刀、氣管插管等），在最高支付限價以內(nèi)的，按材料費的實際價格，個人自付30%，其余納入統(tǒng)籌基金支付范圍，超過最高支付限價以上費用由個人自付。哈爾濱市基本醫(yī)療保險部分一次性特殊醫(yī)用材料目錄及最高支付限價表序號材料名稱單位最高支付限價（單位：元）序號材料名稱單位最高支付限價（單位：元）1乳化專用刀套36019顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針套4002玻璃體切割頭套85020鼻胃管根3003氣管插管把10021鼻膽管根3004一次性呼吸管道套10022鼻胰管根7505氣管套管套10023ERCP造影管根10006深靜脈穿刺包套

12、20024ERCP黃斑馬導絲根16007中心靜脈套件套20025ERCP藍斑馬導絲根13008小三通根1526ERCP電切刀把20009三聯(lián)三通根15027ERCP網(wǎng)藍只200010高壓注射器支15028碎石網(wǎng)藍只200011動脈穿刺針根9029膽道擴張控條根80012普通造影管根30030食道擴張氣囊只230013漂浮導管根150031膽道狹窄擴張氣囊只250014導引導管根150032一次性手術包套12015導引導絲根150033負極板只5016臨時起博電極根180034豬尾巴管根20017腔靜脈插管根15035吻合器把360018濾器套15036閉合器把2000日常管理一、信息錄入基本信

13、息錄入：錄入人員須認真進行信息核對，醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)信息應逐項及時準確完整進行錄入。各項信息不得出現(xiàn)空項、錯項。核對錄入信息與疾病診斷是否相符；錄入的基本信息應包括：病歷號、床位號、入院診斷、出院診斷、其余診斷、經(jīng)治醫(yī)生姓名、藥品的劑型、規(guī)格及科室名稱等，入院及出院診斷應為患者主要疾病診斷，其余診斷不得超過3項。延遲錄入：定點醫(yī)療機構對參保人員基本住院信息應在入院24小時（節(jié)假日順延）內(nèi)及時上傳。如有特殊情況，不能及時上傳的，經(jīng)中心批準，可根據(jù)實際情況延遲上傳。（后附延遲錄入申請表）二、知情同意在診療過程中，醫(yī)院向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，包括藥品、診療項目和服務設施等，應由參

14、保人員承擔全部或部分費用時，需征得本人或其家屬同意并簽字確認。三、未結算死亡參保人員解封鎖如患者的治療結果為死亡，醫(yī)院應在24小時內(nèi)辦理出院結算，如未及時結算，患者醫(yī)保狀態(tài)為終止參保而無法進行結算的，醫(yī)院或患者家屬應在每月20日之前向中心審核一科提出書面申請，具體步驟為：從郵箱下載死亡解封鎖申請表，醫(yī)院僅需填寫醫(yī)院聯(lián)，發(fā)傳真至審核一科（如患者家屬填寫，需攜帶相關材料，報送至審核一科），審核一科處理完成后電話通知醫(yī)院或患者家屬進行結算，自接到通知電話兩個工作日內(nèi)必須完成結算，否則應重新申請解封鎖（后附死亡解封鎖申請表）。四、出院醫(yī)保憑證參保人員出院時, 醫(yī)院應主動向患者或家屬出具哈爾濱市職工醫(yī)療

15、保險住院費用結算單及費用明細單，出院結算的費用總額必須與所有住院處方匯總費用相符。五、退結算操作醫(yī)院應向中心審核一科提出書面申請，具體步驟為：從郵箱或QQ群文件下載退結算申請表，按要求填好后，發(fā)傳真至84871932，中心批準后方可進行，有效期為2天。六、基本醫(yī)療保險基金不予支付的費用有哪些？（1）、打架斗毆，酗酒、自殺或者因交通事故、醫(yī)療事故等因素所致傷病或者傷殘治療。（2）、非醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品、檢查、醫(yī)用材料及治療等。（3）、超出物價規(guī)定范圍部分的費用。（4）、其他醫(yī)療保險不予支付的生活服務設施費用。（5）、職工因工負傷、患職業(yè)病以及女職工生育的醫(yī)療費用，分別按照國家和本市有關規(guī)定另行處理

16、；（6）、國家和本市規(guī)定的不予支付的其它情形。擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶適用范圍允許個人賬戶用于參保人員在定點醫(yī)療機構使用藥品目錄外的藥品、住院醫(yī)療費用個人承擔部分，門診進行健康體檢，口腔鑲復、義肢、義眼等人工假體的安裝，非功能性矯治發(fā)生的醫(yī)療費用；進行乙肝、狂犬、結核、流感疫苗等預防接種的費用。參保人員住院待遇介紹一、最高支付限額一個自然年度內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌最高支付限額25萬元。二、普通住院結算參保人員在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過醫(yī)療保險統(tǒng)籌金起付標準以上，最高支付限額以下部分，個人按以下部分負擔： 哈爾濱市城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險支付標準及比例人員類別醫(yī)院等級

17、住院起付標準（元）起付線-25萬元第一次第二次及以上統(tǒng)籌支付個人負擔在職三級72061290%10%二級480408一級240204社區(qū)200170退休三級72061293%7%二級480408一級240204社區(qū)200170在哈醫(yī)大一院、哈醫(yī)大一院群力院區(qū)、哈醫(yī)大二院、哈醫(yī)大四院、哈醫(yī)大四院松北院區(qū)、黑龍江省醫(yī)院、省醫(yī)院南崗分院住院就醫(yī)，個人負擔比例在規(guī)定的基礎上相應提高3個百分點。三、解讀哈爾濱市職工醫(yī)療保險住院費用結算單哈爾濱市職工醫(yī)療保險住院費用結算單醫(yī)保結算單號：00300805040011* 人員類別：非公務員 人員狀態(tài)：在職 金額單位:元 表一姓名張三性別男身份證號醫(yī)療保險證號醫(yī)

18、院名稱醫(yī)院級別住院流水號住院科別經(jīng)治醫(yī)生住院時間出院時間住院天數(shù)入院診斷出院診斷治療結果結算人結算時間上次治療醫(yī)院上次出院時間表二醫(yī)療費總金額16144.68統(tǒng)籌基金支付11460.84大額救助金支付0醫(yī)療補助金支付0個人賬戶支付2124.95個人現(xiàn)金支付2558.89表三收費類別全額自費統(tǒng)籌支付部分費用全額統(tǒng)籌小計合計部分統(tǒng)籌自付金額西藥04003.121000.78331.464334.585335.36中成藥01355.97339.0057.601413.571752.57檢查檢驗20.002335.00720.002836.005171.005911.00治療0050.001837.0

19、01827.001877.00手術麻醉000000一次性材料0317.6135.290317.61352.90其他材料048.5120.79048.5169.30服務設施222.0000342.00342.00564.00其他費用282.550000282.55合計524.558060.212165.865394.0613454.2716144.68醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)分檔計算明細 表四 分檔計算規(guī)定支付比例支付基金合計統(tǒng)籌基金個人自付大病救助醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金個人自付大病救助醫(yī)療補助起付線0.00%100.00%0.00%0.00%0720.0000720.00起付線5千元90.00%10.00

20、%0.00%0.00%3852.00428.00004280.005千元1萬元90.00%10.00%0.00%0.00%4500.00500.00005000.001萬元10萬元90.00%10.00%0.00%0.00%3108.84345.43003454.2710萬元25萬元0.00%10.00%90.00%0.00%0000025萬元特診封頂0.00%100.00%0.00%0.00%00000特診封頂以上0.00%100.00%0.00%0.00%00000合計11460.841993.430013454.27注：本表一式二份，定點醫(yī)院、患者各一份。 1、參保職工住院所發(fā)生的醫(yī)療費

21、用，由基本醫(yī)療保險基金和參保職工按比例承擔。（1）個人應承擔部分包括： eq oac(,1)全額自費（超出基本醫(yī)療保險三個目錄以外的藥品、診療項目、服務設施，超出物價規(guī)定部分）； eq oac(,2)先自付（使用乙類藥品和進行特殊檢查、特殊治療，個人先自付一定比例）； eq oac(,3)起付標準（按醫(yī)療機構級別確定的個人支付部分）； eq oac(,4)起付標準以上最高支付限額以下需由個人按比例負擔的費用。（2）醫(yī)療保險基金支付部分包括：扣除以上個人應負擔費用后，按人員類別確定醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)基金支付金額。注：表三中的項目與醫(yī)保費用明細項目一一對應。2、實例：（以普通在職人員為例，具體數(shù)據(jù)

22、見上表）計算方法：第一步：統(tǒng)籌范圍內(nèi)金額醫(yī)療費總額16,144.68元-全額自費部分524.55元-自付部分2,165.86元13,454.27元第二步：統(tǒng)籌范圍內(nèi)金額13,454.27元-起付金額720元12,734.27元第三步：統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人自付金額（13,454.27-720）10%1,273.43元第四步：醫(yī)療保險承擔金額（13,454.27-720）90%11,460.84元個人承擔金額全額自費+自付金額+起付金額+統(tǒng)籌范圍內(nèi)自付金額524.55元+2,165.86元+720元+1,273.43元4,683.84元四、器官組織移植審批參保人員進行心臟激光打孔、血管移植、骨髓移植、角

23、膜移植等，應當持醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構出具的基本醫(yī)療保險支付部分費用器官組織移植和安裝人工器官的審批表及病情材料，經(jīng)人力資源與社會保障行政部門審核批準。特殊參保人員住院待遇一、精神病參保患者的特殊待遇精神病患者在?？漆t(yī)療機構住院，不設起付標準，最高支付限額以下，醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費用由個人負擔10%?？墒罩尉癫⒈；颊叩亩c醫(yī)院范圍：哈爾濱市第一?？漆t(yī)院（三級）哈爾濱市第一?？漆t(yī)院白漁泡分院（三級）哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院群力院區(qū)（三級）哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院（三級）哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院松北院區(qū)（三級）哈爾濱市普寧醫(yī)院（三級）黑龍江省公安廳強制管治所（三級）黑龍江神志醫(yī)院（二級民營

24、）哈爾濱市第二社會福利院醫(yī)院（一級）黑龍江康元神經(jīng)?？漆t(yī)院（一級民營）哈爾濱市香坊區(qū)朝陽精神病?？漆t(yī)院（一級）哈爾濱市道外精神病?？漆t(yī)院（一級）二、局級以下醫(yī)療照顧人員的特殊醫(yī)療待遇局級以下醫(yī)療照顧人員的醫(yī)保證號以“3、4、5、6、7”開頭（不含520開頭，520為離休人員），醫(yī)保證號可在各定點醫(yī)院或定點藥店、醫(yī)保中心咨詢電話（87383555）或到醫(yī)保中心業(yè)務大廳進行查詢。（1）醫(yī)療照顧人員住院就醫(yī)不設起付標準。（2）符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，正局級干部報銷比例為96%、副局級干部及相應級別人員報銷比例為95%；對繳納公務員醫(yī)療補助的人員住院醫(yī)療費規(guī)定范圍內(nèi)個人自付部分補貼70%。（3）醫(yī)療照

25、顧人員年度最高支付限額提高至30萬元；床位費支付標準提高至每床日200元。系統(tǒng)名稱：特需病房床位費（限局級以下照顧人員），項目編碼311613。三、企業(yè)建國前老軍人特殊醫(yī)療待遇對企業(yè)建國前老軍人住院就醫(yī)期間在政策范圍內(nèi)發(fā)生的屬于三個目錄內(nèi)的個人自付部分費用，百分之百給予補助。對這部分人群住院全部用于政策范圍內(nèi)三個目錄所發(fā)生的醫(yī)療費，可免交其住院押金。給予補助部分的醫(yī)療費由治療醫(yī)院先行墊付，直接結算，單獨記賬，單獨管理。中心年終返款時統(tǒng)一給予補償。問題解答一、定點單位如何辦理回款查詢業(yè)務？醫(yī)保中心為各定點單位提供本年度和上年度費用發(fā)生及撥付情況的查詢服務，各定點單位可持介紹信（或公章）到市醫(yī)保中

26、心審核一科2411室查詢未回款原因及違規(guī)扣款等。介紹信須注明醫(yī)保編號，查詢項目及具體查詢月份等信息。注：審核一科負責職工醫(yī)療保險費用撥付查詢。二、醫(yī)保編號是什么？在哪兒找？醫(yī)保編號可在哈爾濱市醫(yī)療保險定點資格證上查找，哈定藥（或哈定醫(yī)）后面數(shù)字的后四位，或在收費端費用申報界面上查找。三、網(wǎng)絡或軟件故障怎么辦？如果遇到醫(yī)保軟件故障，無法連接。請與健民軟件公司聯(lián)系或為你承接醫(yī)保專線的網(wǎng)絡運營商取得聯(lián)系。四、醫(yī)?？ú缓檬乖趺崔k？遇到這種情況，一般是由于參保人員處于欠費停保狀態(tài)或待遇等待期等原因，首先應及時與醫(yī)保中心咨詢電話取得聯(lián)系，查看醫(yī)保狀態(tài)，或與制卡中心取得聯(lián)系，查看是否醫(yī)?？ㄖ谱鞒霈F(xiàn)問題。五、定點單位基本信息發(fā)生變更如何辦理？在協(xié)議期內(nèi)，各定點單位如發(fā)生地址、名稱變更，法定代表人、藥學專業(yè)人員發(fā)生變化，休業(yè)或停業(yè)等情況應在15個工作日內(nèi)到人力資源和社會保障行政部門辦理變更審批手續(xù)。六、醫(yī)院（藥店）銀行賬戶登記說明如何填寫？新定點醫(yī)院、藥店和發(fā)生名稱變更的定點醫(yī)院、藥店須在規(guī)定時間內(nèi)報送銀行賬戶登記說明。單位編號為定點單位醫(yī)保編號；戶名為定點單位名稱，且與公章、財務章和醫(yī)保定點資格證中的名稱一致；行號為銀行代碼，應咨詢開戶銀行；報送時間為月初的前兩個工作日（節(jié)假日順延），此表只需報送一次，報送時需攜帶此表兩份和