醫(yī)院的等級評審匯報材料

1、醫(yī)院的等級評審匯報材料匯報提綱2022/7/222022/7/22前身為省衛(wèi)生事務(wù)所市立醫(yī)院市立人民醫(yī)院南昌市立醫(yī)院100張病床南昌市第一醫(yī)院醫(yī)院發(fā)展歷程80年滄桑巨變1934年1948年1949年，僅有7名醫(yī)生1950年1956年文革初期1973年工農(nóng)兵醫(yī)院1999年2009年2013年成為江西醫(yī)學(xué)院非直屬附屬醫(yī)院接管南昌市勞動康復(fù)中心南昌市眼科醫(yī)院開業(yè)今天醫(yī)院擁有南北兩個院區(qū)，開放床位1153張，是市屬最大的綜合性醫(yī)院在八十余年的發(fā)展過程中，涌現(xiàn)出一批具有一定影響力的專家，積累了為社會和大眾所認同的醫(yī)院文化。 羅秉忠胥繁遜程賢思邵一亭范慧卿章璘湯兵章金媛朱炎高級職稱副高級職稱中級職稱初級職

2、稱衛(wèi)技人員職稱分布情況 100 180 542 791擁有一支結(jié)構(gòu)合理的人才梯隊數(shù)據(jù)統(tǒng)計截止到2016年4月醫(yī)師學(xué)歷結(jié)構(gòu)高層次人才享受政府特殊津貼：6人省百千萬人才：3人南昌市名醫(yī)：8人省衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人： 8人2022/7/22學(xué)科向三級學(xué)科發(fā)展，多個學(xué)科位居省市前列眼科視光學(xué)科內(nèi)分泌糖尿病學(xué)腸瘺腸營養(yǎng)學(xué)心血管介入科心胸外科消化科婦產(chǎn)科血液科口腔科康復(fù)醫(yī)學(xué)科.眼科骨科內(nèi)分泌科心血管科婦產(chǎn)科心胸外科.江西省領(lǐng)先學(xué)科南昌市名科省市共建學(xué)科藥學(xué)醫(yī)院感染康復(fù)病理病案后勤南昌市質(zhì)控中心省內(nèi)外重要教學(xué)基地12345南昌大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)本科教學(xué)南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士研究生臨床教學(xué)江西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生臨床

3、教學(xué)衛(wèi)計委臨床藥學(xué)抗菌藥物培訓(xùn)基地省內(nèi)外15所院校教學(xué)6江西省康復(fù)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地7全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地 抗美援朝抗洪救災(zāi)認真履行公立醫(yī)院職責(zé)抗震救災(zāi)光明微笑工程先心病救治國際微笑行動 全國醫(yī)院文化建設(shè)先進單位全省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程先進單位全省萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程先進單位省級群眾滿意醫(yī)院蟬聯(lián)四屆省級文明單位江西省醫(yī)藥衛(wèi)生先進單位全國模范職工之家歷年獲全市衛(wèi)生系統(tǒng)先進單位全市衛(wèi)生系統(tǒng)糾風(fēng)工作先進單位榮獲多項榮譽2022/7/22加強醫(yī)院管理深化服務(wù)內(nèi)涵改進醫(yī)療質(zhì)量保障患者安全提升醫(yī)院績效自2012年開展迎評工作以來遵循以評促建、以評促改評建結(jié)合、重在建設(shè)的評審方針 一精心謀劃，領(lǐng)悟

4、評審實質(zhì)（一）廣泛動員與學(xué)習(xí)，領(lǐng)悟評審實質(zhì)在不同階段，召開全院動員大會邀請國內(nèi)、省內(nèi)知名專家來院講課組織院領(lǐng)導(dǎo)及中層干部、評審專家參加全國評審班學(xué)習(xí)班組織到省內(nèi)外已通過評審的醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)組織各類討論培訓(xùn)、考試20場通過OA網(wǎng)、微信上傳各類培訓(xùn)資料100項，覆蓋率達100%。（二）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，精心謀劃設(shè)計成立迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院領(lǐng)導(dǎo)任組長、副組長，各職能部門負責(zé)人為小組成員領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)等級評審綜合辦公室，由主管醫(yī)療的副院長任主任。抽調(diào)老專家擔(dān)任專職內(nèi)審員按照標準進行責(zé)任分解按時間節(jié)點進行推進內(nèi)審專家及各管理組定期和不定期下到各科室進行內(nèi)審檢查對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，在院周會上通報。對要改進的問題，需

5、要醫(yī)院統(tǒng)一解決的，提交到相應(yīng)質(zhì)量管理委員會或辦公會討論解決需要科室整改的，下發(fā)督辦單到科室，限期整改。（三）加強內(nèi)審自查，建立持續(xù)改進機制 （四）健全醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織構(gòu)架發(fā)揮各專業(yè)委員會在質(zhì)量管理中的決策、監(jiān)督、指導(dǎo)作用南昌市第一醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系架構(gòu)圖二以評促建，加強內(nèi)涵建設(shè)自下而上修訂、審核醫(yī)院工作制度 625項、工作職責(zé) 358 項、完善工作流程 63項，根據(jù)國家診療最新指南，結(jié)合我院實際，制定臨床診療規(guī)范與指南.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析，制定了應(yīng)急預(yù)案32項。今年又梳理各項制度45條（一）整章建制，規(guī)范行為病理科急診科康復(fù)醫(yī)學(xué) 科重癥醫(yī)學(xué) 科麻醉醫(yī)學(xué)科血透室新生兒室心血管介入室 加

6、強投入千萬（二）加強學(xué)科建設(shè)，規(guī)范科室管理一是加強“五科五室”建設(shè)印發(fā)南昌市第一醫(yī)院等級評審樣板科室建設(shè)工作實施方案要求科室按照要求建立管理臺帳設(shè)立創(chuàng)評基金，定期評比樣板科室召開科主任聯(lián)系會等分享經(jīng)驗二是規(guī)范科室管理，打造樣板科室 （三）加強后勤管理及綜合治理，推動平安醫(yī)院建設(shè)建立后勤一號制服務(wù)，后勤圍著臨床轉(zhuǎn)設(shè)立投訴中心、醫(yī)患辦、警務(wù)室，積極化解醫(yī)療糾紛加大人防、物防、技防投入，組成多重防范對全院員工進行消防培訓(xùn)，開展消防、后勤應(yīng)急演練加強毒麻藥品及危險品管理加強法制教育，積極參與醫(yī)療責(zé)任險三以評促改，促進質(zhì)量持續(xù)改進 （一）建立常態(tài)化管理，促進醫(yī)療質(zhì)量及時改進建立科室績效考核目標強化科室質(zhì)

7、控小組作為質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)源頭的重要作用實行每日全院行政早交班制度多方督查、點評通過院內(nèi)期刊定期向全院通告質(zhì)量檢查情況核心制度督查運行病歷檢查歸檔病歷檢查護理質(zhì)控情況院長質(zhì)量查房情況各科成份輸血情況門診質(zhì)量考核情況臨床路徑執(zhí)行情況單病種執(zhí)行情況醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測醫(yī)院感染目標性監(jiān)測抗菌藥物用藥分析專項點評處方點評用藥情況排名用藥錯誤嚴格執(zhí)行查對制度加強圍手術(shù)期管理強化了危急值管理鼓勵醫(yī)療安全不良事件上報（二）關(guān)注患者安全目標管理，保障患者安全 建立了一系列制度并督查落實加強了對新技術(shù)、新項目準入審批管理、高風(fēng)險診療操作資格授權(quán)、非計劃再次手術(shù)監(jiān)管、住院超30天患者的管理、跌倒、壓瘡事件的防范、患者知情同

8、意制度的落實、惡性腫瘤患者的多學(xué)科診療、重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范診治認真開展醫(yī)院感染綜合性與目標性監(jiān)測加強對重點部門和重點環(huán)節(jié)的監(jiān)督加強手衛(wèi)生。速干手消毒劑消耗量逐年增加加強了對多重耐藥菌的全過程管理引進醫(yī)院感染管理實時監(jiān)測軟件為國家衛(wèi)計委醫(yī)療廢物管理項目示范單位（三）加強醫(yī)院感染監(jiān)測，提升醫(yī)院感染管理科學(xué)水平新HIS系統(tǒng)的全業(yè)務(wù)升級、醫(yī)院綜合運營系統(tǒng)、綜合查詢系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、危險品管理系統(tǒng)、陽光權(quán)利運行系統(tǒng)、全樣本滿意度測評系統(tǒng)、HQMS數(shù)據(jù)上報、陽光醫(yī)藥監(jiān)控危急值報告系統(tǒng)、血庫管理系統(tǒng)、不良事件上報系統(tǒng)（醫(yī)療、公共、藥品）、手術(shù)與麻醉系統(tǒng)、院感管理系統(tǒng)病歷三級質(zhì)控系統(tǒng)、臨床路徑質(zhì)量

9、監(jiān)控上報系統(tǒng)、住院超30天管理上報監(jiān)管體系 、抗菌素合理使用監(jiān)管診間預(yù)約、綜合導(dǎo)診與預(yù)約自助服務(wù)平臺、化驗自助打印、排隊系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)延伸回訪綜合管理強化患者安全流程優(yōu)化（四）完善信息系統(tǒng)建設(shè)，助推醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平提升積極完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)2013年我院“陽光權(quán)利監(jiān)控項目”獲“省衛(wèi)生信息化優(yōu)秀推進獎“，并榮獲“省優(yōu)秀衛(wèi)生信息主管獎” （五）加強護理隊伍建設(shè)，深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程一是積極充實護理一線力量，合理配置護理資源二是全面推行責(zé)任制整體護理模式，做好患者照護三是加強護理人才培養(yǎng)，強化?？谱o理建設(shè) 四是開展護理質(zhì)量常態(tài)評估，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進（六）加強藥事管理，合理用藥見成效建立臨床

10、藥學(xué)制度，開展專科慢病藥學(xué)監(jiān)護我院被國家衛(wèi)計委授予臨床藥師培訓(xùn)基地 加強抗菌藥物整治,遏制不合理應(yīng)用 在醫(yī)院推動醫(yī)院管理工具應(yīng)用定期進行品管圈發(fā)布及比賽舉行質(zhì)量管理工具運用交流會（七）推動管理工具應(yīng)用，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量南昌市第一醫(yī)院品管圈大賽參評圈推行醫(yī)院管理工具的應(yīng)用，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進檢驗科尋蹤圈：提高門診檢驗患者滿意度眼科光明圈提高眼底病變就診率普外科：提高病案質(zhì)量舉行PDCA應(yīng)用交流會四優(yōu)化服務(wù)流程 ，改善患者就醫(yī)感受（一）全面推行院務(wù)公開，主動接受患者監(jiān)督通過公示欄、電子屏幕、患者滿意度測評系統(tǒng)、醫(yī)院外網(wǎng)等對坐診醫(yī)師、醫(yī)療組、診療特色、醫(yī)療價格等信息全方位公開通過在門診、病房裝

11、設(shè)的滿意度測評系統(tǒng)對醫(yī)院工作人員進行全方位測評，并讓患者定期評選其眼中的好醫(yī)生、好護士2014年門診滿意率98.89%；住院部測評滿意率99.83%。（二）主動提供各種服務(wù)，架接新型醫(yī)患關(guān)系橋梁 成立患者服務(wù)中心：主動為患者提供各種服務(wù)，切實為患者解決各種不便與困難成立患者回訪中心：把醫(yī)療服務(wù)的觸角延伸到患者出院后，對每一位出院后的患者進行回訪開發(fā)醫(yī)療延伸服務(wù)平臺：由經(jīng)治醫(yī)師對出院后的患者定期回訪（三）以人為本，不斷優(yōu)化服務(wù)流程 根據(jù)患者需求，增加?？茖２≡\室在婦產(chǎn)科、眼科等實行一站式服務(wù)逐步完善多學(xué)科綜合診療體系 應(yīng)用信息化技術(shù)助力業(yè)務(wù)流程再造2022/7/22社會效益獲得成效醫(yī)療指標得到改善 時間指標201320142015（19月）搶救成功率88.4%88.6%90.4%不良事件上報149240394平均住院日9.89.69.6住院人次391554225630304手術(shù)臺次1394615874150132022/7/222013年，省級兩個領(lǐng)先建設(shè)學(xué)科通過了省衛(wèi)計委驗收評審期間7個學(xué)科與省市共建心血管介入科、產(chǎn)科、心臟外科被評為省市共建先進學(xué)科。心血管內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科被評為江西省臨床重點?？茖W(xué)科建設(shè)得到加強近三年科研成就科研取得進步醫(yī)院迎評活動之前，我院每年平均發(fā)生60