北大醫(yī)院醫(yī)療質量管理(部分)

1、第二章醫(yī)院醫(yī)療質量管理組織體系在醫(yī)學模式由傳統(tǒng)意義上的生物醫(yī)學模 式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉變及隨著社會進步和發(fā)展，醫(yī)院正面臨著在質量 競爭中求生存、求發(fā)展的嚴峻的考驗和挑戰(zhàn)，建立以人為本、以病人為中心、 以醫(yī)療質量為重點的立體網絡醫(yī)療質量管理組織體系，是確保醫(yī)院醫(yī)療質量和 醫(yī)療安全，適應新時期衛(wèi)生工作奮斗目標的要求。所謂立體網絡醫(yī)療質量管理體系包括行政層級管理、科室質量管理和質控 專業(yè)組織管理的三維結構。一、行政層級管理建立健全院、科二級質量管理組織（一）醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確， 協(xié)作機制健全。（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，領導醫(yī)療質量管

2、理工作。（三）醫(yī)療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。（四）科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。（五）醫(yī)療質量管理實行責任追究制。在這兩個層級之間是職能科室。職能科室按醫(yī)院的要求對臨床、醫(yī)技及其 它科室進行督促檢查，組織協(xié)調解決診療、護理和檢驗等工作中遇到的困難， 保證醫(yī)療質量有關決策的貫徹落實。同時將臨床、醫(yī)技和其它科室的意見和要 求向院領導反饋。二、質控組織管理質控組織由醫(yī)院質量管理委員會一一醫(yī)院質量控制部門一一科室質量控制 員組成。他們在各自職責范圍內，進行質量管理和控制，對同級行政組織負 責。醫(yī)院質量控制部門由相關職能科室工作人員和醫(yī)務人員組成，負責對各科 室的醫(yī)

3、療質量進行監(jiān)督、檢查和考評?？剖屹|量控制員由各科室人員承擔，負責本科室工作隊員醫(yī)療質量的自 查，在科主任和護士長領導下，督促、幫助本科室工作人員按診療、護理常規(guī) 和醫(yī)院規(guī)定做好醫(yī)療、護理等項工作。三、科室質量管理三維結構所謂科室質量管理三維結構，一是醫(yī)、技、護的高、中、初三級專業(yè)技術 職務之間自上而下豹業(yè)務技術指導、質量監(jiān)督、檢查：二是醫(yī)、技、護橫向技術工作環(huán)節(jié)之間相互協(xié)調或協(xié)同工作的質量要求和 此間相互補充、相互依存、相互制約：三是醫(yī)、技、護人員個體化的診療、護理、病歷書寫和技術操作的自我質 控和自我約束。按各自的職能對醫(yī)院醫(yī)療的基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量以及行業(yè)作 風、服務態(tài)度等醫(yī)療服務

4、質量進行全方位，系統(tǒng)的管理，確保醫(yī)院持續(xù)、高 效、協(xié)調發(fā)展。使之成為質優(yōu)、價廉、誠信、和諧的效益型醫(yī)院。第三章醫(yī)院醫(yī)療質量管理任務與要求醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內容 和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。醫(yī)院應當建立醫(yī)療質量管理體 系。要建立健全醫(yī)療質量管理組織，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常 規(guī)、標準，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制 度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為病人提供優(yōu)質、安全的 醫(yī)療服務，提高醫(yī)院核心競爭力。一、實施全程醫(yī)療質量管理（一）制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。（二）認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負

5、責制度、三級 醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級 制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書 寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效仿范、控制 醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患。（三）加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。（四）加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質 量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人 員,基礎理論、基本知識、基本技能,必須人人達標。（五）通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。二、醫(yī)療技術管理醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功

6、能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技 術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內的醫(yī)療技術、符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的 專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。（一）醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技 術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī) 療技術風險預警機制，并組織實施。（二）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以確保 病人安全的方案。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的 安全和質量時，應當中止技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開 展。（三）對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用得情況進行全

7、程追 蹤管理和評價，及時發(fā)現醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風 險或將其降到最低限度。（四）建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。（五）進行醫(yī)療技術科學研究，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研 過程中，充分尊重病人的知情權和選擇權，并注意保護病人安全。同時，不得 向病人收取相關費用。（六）不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。三、主要專業(yè)部門質量管理（一）非手術科室1、住院病人均有適宜的診療計劃。2、持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。3、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和病人安全相關的內 容。4、重點考核衛(wèi)生行政部門

8、規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種.（二）手術科室1、住鏡病人均有適宜的診療計劃。2、持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。3、實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。4、嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物 等。5、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，病人準備充分，與病人簽署手術 和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤：術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或法定代理人等:術后：及時、準確地完成與手術相關的各項紀錄。檢查術前診斷與病理診斷是否 相

9、符，采用對并發(fā)癥科學有效的預防措施，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現并 發(fā)癥并妥善處理。6、麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血 正確，麻醉復蘇實施全程觀察，有嚴格交接制度及工作流程，保證病人治療的 連續(xù)性等。7、采取有效措施，縮短擇期手術病人術前平均住院日。8、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和病人安全相關的內 容。9、重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。（三）門診工作質量管理1、依據工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證 門診診療質量。2、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。（四）急診工作質量管理1、急診專業(yè)設置合理，人

10、員相對固定。應設有專業(yè)急診醫(yī)生隊伍。值班醫(yī) 師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術綠色通道，急診服務及時、安全、便捷、有 效。急診留觀時間平均不超過72小時。3、急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等應能 夠滿足臨床工作需要。4、急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。應設有急診重癥監(jiān)護 病房。急危重癥病人搶救成功率較高.5、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和病人安全相關的內 容。6、急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使 用。（五）重癥監(jiān)護病房質量管理1、設置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，專業(yè)技術人員的業(yè)務水平要 保證臨

11、床工作需要。2、醫(yī)務人員堅守崗位，嚴密觀察病人病情變化。3、嚴格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護病房標準。4、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和病人安全相關的內 容。5、設備、設施以及相關區(qū)投科室的服務能夠保證臨床工作需要。（六）傳染病管理1、嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范、常規(guī)。建立 健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。2、有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告：具備網絡直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網絡直報。3、感染性疾病科或傳染病科建設符合規(guī)定。4、定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。（七）臨床檢驗質量管理1、貫徹落

12、實醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法等有關規(guī)定。2、原則上臨床檢驗實驗室應集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管 理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。3、臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生 物安全要求。4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供2 4小時急診檢驗服務。5、落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評 或實驗室比對。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不 得向臨床出具檢驗報告。6、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經 檢定不合格的設備與試劑。7、檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。8、及時與病人、醫(yī)師、護理

13、人員溝通，了解對檢驗部門服務的評估及改進 意見。（八）病理工作質量管理1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。2、建立并執(zhí)行標本核對、接收、登記制度。3、病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，報告接收有登記制度。4、冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高.5、建立疑難病例會診和臨床追蹤制度。6、執(zhí)行技術操作規(guī)范，定期進行質量評價。7、病理理切片、蠟塊、申請單及報告的文字檔案及相應的電子版保存符合 規(guī)定。（九）醫(yī)學影像王作質量管理1、專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服 務。2、執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進 行質量評價。3、醫(yī)學影像資料質量符合臨床

14、工作要求。4、報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。5、環(huán)境保護與個人防護達到標準。（十）藥事質量管理1、貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥 物臨床應用指導原則和處方管理辦法試行等有關規(guī)定。2、藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為病人提供安全、及時、人性化的服 務。3、藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。4、藥學部門要建立,以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥 為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改 進。6、開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床 藥物遴選、處方審核，參與查房、會議等。7、加強對特殊管理

15、藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放 射藥品購置、使用與安全保管。（一）輸血質量管理1、落實獻血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術規(guī)范等有 關規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。3、建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。4、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。5、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和 核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。6、掌握輸血適應征，科學、合理用血。7、輸血前病人必須填寫知情同意書。（十二）醫(yī)院感染管理1、根據國家有關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、

16、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染 管理的各項規(guī)章制度。2、醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。3、落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。4、加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手 術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨 床檢驗部門和消毒供應室等。5、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。6、按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，應當進行嚴格的軸毒或者滅菌。7、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。（十三）病案質量管理1、貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī) 療機構病歷管理規(guī)定等有關規(guī)定。2、醫(yī)療文書書

17、寫及時、準確、完整、規(guī)范。3、建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。4、建立病案管理制度并組織落實。5、為醫(yī)療、教學、科研提供相關服務：按規(guī)定為病人或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會、保險機構、公安、司 法等部門提供復印或復制病歷資料等服務，并按規(guī)定保護病人穩(wěn)私。四、護理質量管理（一）醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責任明確1、根據醫(yī)院的功能任務，建立完善的護理管理組織體系。2、護理管理部門實仔目標管理責任制，職責明確。3、護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督 與協(xié)調機制。4、設置有護理質量管理委員會進行護理質量管理。（二）護理人力資源管理1、對護士

18、的管理有明確的規(guī)定。2、對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。3、對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級 護理的質量與病人安全的需要，病房護士與床位比至少達到0.4:1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.53:1，醫(yī)院護士總數至少達到衛(wèi)生技術人員的50%。4、有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調配的方案。5、有各級各類護士的在職培訓計劃。（三）建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各科疾病的 護理常規(guī)和技術操作規(guī)程1、有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手 冊，并保證實施。2、護士知曉并落實相關護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。3、各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。（四）制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案1、建立并實施基礎護理質量評價標準。2、建立并實施?？谱o理質量標準。3、建立質量可追溯的機制，定期與不定期對護理質量標準進行效果評價， 并體現在持續(xù)改進的過程中。4、按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）進行護理文件書寫，有定期的質量 評價。5、有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序。（五）臨床