人為因素基礎(chǔ)培訓(xùn)和預(yù)防對(duì)錯(cuò)

1、人為因素基礎(chǔ)培訓(xùn)和預(yù)防對(duì)錯(cuò)一、航空安全與人為因素介紹二、人為因素分析理論三、人的特性四、12條有害的人為因素（一打垃圾）五、維修差錯(cuò)管理及預(yù)防對(duì)策一、航空安全與人為因素介紹人為因素（Human Factor）什么是人為因素？為什么要學(xué)習(xí)人為因素？什么是人為因素？狹義的人為因素指的是人機(jī)系統(tǒng)中的人這個(gè)要素，它包括人本身和人與機(jī)之間的關(guān)系。廣義的人為因素是指研究以人為中心的人機(jī)系統(tǒng)的學(xué)科或研究方法。國(guó)際民航組織（ICAO）人為因素定義人為因素是關(guān)系人的學(xué)科，關(guān)于在工作和生活環(huán)境中的人，關(guān)于人與設(shè)備、過程及環(huán)境的關(guān)系，關(guān)于人與其他人的關(guān)系；人為因素包括航空系統(tǒng)中人的所有特性；它經(jīng)常利用系統(tǒng)工程學(xué)框架

2、，通過對(duì)人體科學(xué)的應(yīng)用，以尋求人的最佳表現(xiàn)。其相互關(guān)聯(lián)的目標(biāo)是效率和安全。系統(tǒng)界面人為因素個(gè)體中人為因素組織中人為因素公司政策激勵(lì)機(jī)制企業(yè)文化人的能力和極限預(yù)防人的錯(cuò)誤人為因素的研究領(lǐng)域 人為因素具有多學(xué)科性，也屬于邊緣學(xué)科。與人為因素相關(guān)的學(xué)科包括：心理學(xué)、生理學(xué)航空醫(yī)學(xué)、人體測(cè)量學(xué)生物力學(xué)、勞動(dòng)科學(xué)安全工程學(xué)、系統(tǒng)工程學(xué)人為因素涉及的學(xué)科人為因素發(fā)展歷史在第二次世界大戰(zhàn)時(shí)，由于軍用航空領(lǐng)域面臨許多人機(jī) 工程問題，開始了人為因素的研究。二戰(zhàn)后，人為因素研究被廣泛應(yīng)用到涉及重大安全的領(lǐng)域，包括：核工業(yè)、化工、石油勘探、航天、民用航空、交通運(yùn)輸、醫(yī)學(xué)外科等。民用航空人為因素研究自70年代開始，當(dāng)

3、時(shí)主要是針對(duì)飛行機(jī)組方面，1988年開始在維修領(lǐng)域得到重視。（國(guó)際）中國(guó)民航總局2000年成立了人為因素研究領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)飛行和機(jī)組資源管理、航空器維修、空中交通管制三個(gè)小組。這是如何發(fā)生的？1988年B737上機(jī)身破裂事故： 阿洛哈航空公司波音737上機(jī)身在飛行中遭受結(jié)構(gòu)破壞，最后飛機(jī)著陸，有一名人員喪生。此起事故是由于維修方法不合理等隱患，使得結(jié)構(gòu)惡化未被檢測(cè)出來。 西北航空公司六、六事故 1994 年 6 月 6 日西北航空公司一架 TU-154 飛機(jī)，在執(zhí)行第一個(gè)航班，起飛 300 米高度后，自動(dòng)駕駛儀接上，在飛機(jī)轉(zhuǎn)彎時(shí)開始出現(xiàn)了飄擺，機(jī)組緊急請(qǐng)求援助，幾分鐘后飛機(jī)空中解體，機(jī)上 16

4、0 多人全部遇難。事故的直接原因是前一天航后，機(jī)務(wù)人員排故時(shí)更換了飛行管理組件，將傾斜阻尼插頭與航向阻尼插頭互相錯(cuò)插。離港次數(shù)（單位：百萬次）飛機(jī)空中解體事故196519751985199520052015年份50454035302520151050飛機(jī)解體事故次數(shù)飛機(jī)解體事故率運(yùn)營(yíng)中的飛機(jī)14,40028,4001999*2018趨勢(shì)預(yù)測(cè)目標(biāo)*1999 數(shù)據(jù)0204060%90% 航空事故原因分析 機(jī)械因素1903至今時(shí) 間人的因素10305070%80%100%飛機(jī)解體事故的主要原因不包含： 故意破壞 軍用比 例其它/雜項(xiàng)空管/ATC天氣/氣象機(jī)務(wù)維修飛機(jī)設(shè)計(jì)機(jī) 組102030405060

5、70857915105主要原因總計(jì)最近 10 年事故數(shù)量知道原因的總數(shù)1820231650349476145不知道或等待數(shù)量10160總計(jì)577205圖例: 1959 到 1996 最近 10 年 (1988 到 1997) 在1988年至1997年的十年中，共發(fā)生209起事故，在已查明原因的149起事故中，其事故因素的百分比如下： 事故因素 事故發(fā)生次數(shù) 因素百分比 機(jī)組 105 70 飛機(jī) 15 10 維修和檢查 9 6 天氣 7 5 機(jī)場(chǎng)/ATC 5 3 其它 8 5在這十年中，與維修有關(guān)的事故由1959年至1987年的2.1%增加到6%，將近增加2倍。近 10 年來機(jī)務(wù)維修方面所占比例

6、升高的外部原因主要有：由于航空公司降低成本的需要，提高飛機(jī)利用率，減少了維修停場(chǎng)時(shí)間（飛機(jī)維修主要是在夜間進(jìn)行）。維修人員經(jīng)常承受著巨大的時(shí)間壓力（如航班延誤），尤其在小航空公司沒有備份飛機(jī)的情況下。飛機(jī)老齡化，維修工作量增加老齡飛機(jī)經(jīng)常存在很難發(fā)現(xiàn)的故障，這對(duì)工作者產(chǎn)生了無形的壓力。在對(duì)老齡飛機(jī)進(jìn)行維修的同時(shí)，航空公司引進(jìn)了新技術(shù)的飛機(jī)。這些新技術(shù)主要有復(fù)合材料結(jié)構(gòu)、玻璃駕駛艙、高度自動(dòng)化的系統(tǒng)、機(jī)內(nèi)診斷和測(cè)試設(shè)備等。航空器的自動(dòng)化和復(fù)雜程度增加，這可能會(huì)減少飛行機(jī)組的負(fù)擔(dān)，但對(duì)維修技術(shù)人員提出了更高的要求，需要具有更豐富的知識(shí)，更高的知識(shí)結(jié)構(gòu)和更熟練的技術(shù)。維修差錯(cuò)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失20%-3

7、0%空中停車（IFSD）是由維修差錯(cuò)導(dǎo)致的，每次空中停車損失平均約500,000美元；由維修差錯(cuò)導(dǎo)致的航班延誤，每小時(shí)經(jīng)濟(jì)損失平均約 10,000美元；由于維修差錯(cuò)導(dǎo)致的航班取消，每次損失平均約50,000美元。適航規(guī)章CCAR -145R2的要求第二十九條培訓(xùn)系統(tǒng)要求 ：根據(jù)工作崗位制定各類人員的培訓(xùn)要求至少包括維修人為因素知識(shí)；維修人為因素知識(shí)再培訓(xùn)至少每?jī)赡赀M(jìn)行一次。第三十一條維修工作準(zhǔn)則（五）：其中對(duì)工作程序、各類人員所從事的工作內(nèi)容與其授權(quán)的工作范圍相符，并充分考慮人為因素對(duì)維修工作的影響。學(xué)徒和未經(jīng)授權(quán)人員應(yīng)當(dāng)在具有相應(yīng)工作授權(quán)人員的指導(dǎo)下工作。考慮維修人為因素對(duì)維修工作的影響是指

8、在管理上應(yīng)當(dāng)避免對(duì)維修人員提出人的正常能力范圍以外的要求，如工作強(qiáng)度及連續(xù)工作時(shí)間等；維修單位還應(yīng)當(dāng)保證維修人員在工作時(shí)不受毒品、酒精等神經(jīng)性刺激因素的干擾。 二、人為因素分析理論墨菲定律（1）如果任何事情可能出差錯(cuò)，它就一定會(huì)出差錯(cuò)。墨菲定律（2）如果幾件事都有可能出錯(cuò)的話，那最后出錯(cuò)的一定是那件最昂貴的事。如果你預(yù)見到了三種可能出錯(cuò)的問題，并采取了措施，那么第四種可能出錯(cuò)的問題即將來臨。每一種解決方法都會(huì)帶來新的問題。所有發(fā)生的差錯(cuò)看起來都很正常。看起來要超越墨菲定律，實(shí)質(zhì)上是不可能的。（不要心存僥幸）事故鏈理論國(guó)際民航組織（ICAO）提出： 大事故極少是由一個(gè)原因引起的，而是由許多因素像

9、鏈條一樣，把各個(gè)環(huán)節(jié)連接在一起時(shí)發(fā)生的。要防止事故的發(fā)生，只有將鏈條上的某一環(huán)節(jié)截?cái)嗑涂梢粤恕嗔扬w行機(jī)務(wù)航管公司政策事故SHELL 模 型HS軟件H硬件E環(huán)境L人LLSESHELL模型人是SHELL模型的中樞，那么其它部分必須適應(yīng)它，并與這個(gè)中心部分相配合。人與硬件：是指系統(tǒng)中的人與結(jié)構(gòu)體之間的界面，這個(gè)界面考慮得最多。例如座位設(shè)計(jì)符合人的特點(diǎn)，顯示器要符合使用者的視覺和信息處理的習(xí)慣。人與軟件：指系統(tǒng)中人與非結(jié)構(gòu)體（如程序、手冊(cè)、工作單卡、計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序等）之間的界面。 人與環(huán)境：航空系統(tǒng)在廣泛的管理、政治和經(jīng)濟(jì)制約下運(yùn)行。包括各種自然環(huán)境（燈光、照明、噪聲、通風(fēng)）和非自然環(huán)境因素等。人與

10、人界面：關(guān)注的是領(lǐng)導(dǎo)、班組合作、團(tuán)隊(duì)工作和個(gè)人之間的相互作用等。 潛在失效潛在失效現(xiàn)行和潛在失效防線被突破或缺少防線組織因素不安全的監(jiān)督不安全行為的前提不安全行為事故和損傷現(xiàn)行失效REASON 模型REASON 模型兩種失效形式，現(xiàn)行失效和潛在失效?，F(xiàn)行失效是指具有直接負(fù)面影響的差錯(cuò)和違章行為，通常是生產(chǎn)一線的工作者所為。潛在失效是指遠(yuǎn)在事故發(fā)生之前的措施和決策所隱藏的危險(xiǎn)。它通常產(chǎn)生于管理當(dāng)局、公司決策層、生產(chǎn)管理層。 人為差錯(cuò)冰山理論 事 故 140 報(bào)告的重要事件未報(bào)告的事件運(yùn)行重要事件（空中停車、航班取消、飛機(jī)返航）等600差錯(cuò)冰山重大的事件和事故都有著相同的背景；露在表面的冰山只是我

11、們看的見的一角；隱藏在海水下的巨大冰山實(shí)體才是可怕的隨時(shí)將撞沉大船的因素。三、人的特性人的信息處理模式知覺短時(shí)記憶實(shí)施方案決策及 方案選擇長(zhǎng)期記憶記憶感覺器官短時(shí)儲(chǔ)存反 饋?zhàn)⒁饬Y源反應(yīng)因素廠房設(shè)備環(huán)境交流技能處境其它刺激 感 覺感覺是人腦對(duì)直接作用于感覺器官的客觀事物個(gè)別屬性的反應(yīng)。感覺包括視覺、聽覺、嗅覺、味覺和觸覺，其共性在于：?jiǎn)我恍裕阂环N感覺器官只能接受一種刺激，識(shí)別一種特征。局限性：刺激強(qiáng)度應(yīng)在一定范圍內(nèi)。適應(yīng)性：感覺器官經(jīng)過連續(xù)刺激一段時(shí)間后，產(chǎn)生適應(yīng)性現(xiàn)象，敏感性降低；關(guān)聯(lián)性：各個(gè)感覺器官同時(shí)接受信息時(shí)，會(huì)產(chǎn)生相互影響。相對(duì)性：各個(gè)感覺器官對(duì)其感受信號(hào)變化的感覺，不取決于變化的絕

12、對(duì)量，而取決于變化的相對(duì)量。 知 覺知覺是在感覺的基礎(chǔ)上對(duì)客觀事物所產(chǎn)生的高一級(jí)認(rèn)識(shí)，它在很大程度上受到人的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、情緒、態(tài)度等因素的制約和影響。知覺有如下基本特性：整體性：把知覺對(duì)象各種屬性、各個(gè)部分知覺成為統(tǒng)一的有機(jī)整體。理解性：根據(jù)已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)去理解當(dāng)前的感知對(duì)象。恒常性：知覺的條件在一定范圍內(nèi)變化時(shí)，知覺的映象仍然保持相對(duì)不變。選擇性：人們總是按照某種需要或目的主動(dòng)地、有意識(shí)地選擇其中少數(shù)事物作為知覺的對(duì)象。 視 覺在人們認(rèn)知世界的過程中，約有80%以上的信息是通過視覺系統(tǒng)獲得的，因此視覺系統(tǒng)是人與世界相聯(lián)系的最主要的途徑。人的視覺指標(biāo)：視力、視角、視野和視力范圍。對(duì)視覺產(chǎn)生重要

13、影響的因素包括：視覺對(duì)象的尺寸、位置、色彩、信號(hào)的多寡、是否移動(dòng)等；環(huán)境因素有照度、光強(qiáng)、是否產(chǎn)生眩光等。 眼睛保護(hù)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在從事以下作業(yè)時(shí)，應(yīng)對(duì)眼睛采取必要的保護(hù)措施。如：從事能夠產(chǎn)生碎屑飛濺的機(jī)械加工作業(yè)時(shí)，操作人員及相關(guān)人員應(yīng)戴安全保護(hù)鏡；有酸、堿或其它危險(xiǎn)液體濺到臉上或眼睛上的區(qū)域；電瓶車間程序要求必須戴防濺護(hù)目鏡和面罩防止酸液濺到臉上和眼睛上；用高壓空氣進(jìn)行清潔工作；噴涂、噴霧清洗工作；焊接工作時(shí)要求戴護(hù)目鏡，頭盔和面罩 聽 覺聽覺是僅次于視覺的重要感知途徑，其獨(dú)特的感知方式，可彌補(bǔ)視覺通道的不足。聽覺特點(diǎn)：聽覺接受信息的無方向性，可以接受來自任何方向的聲信號(hào)；dB；頻率越

14、高，頻率的變化越不容易辨別。聽覺具有方向辨別能力，可通過傳到兩耳中的時(shí)間差辨別方位；聽覺可以感知聲源的距離，可以通過聲強(qiáng)的變化判斷聲源的距離；聽覺的掩蔽效應(yīng)：當(dāng)有兩個(gè)聲音同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，聽覺選擇聲強(qiáng)度大的一個(gè)。當(dāng)聲音的響度相等頻率不同時(shí)，選擇高頻聲音。 噪聲的危害噪聲對(duì)聽覺的影響：大于85分貝（db）的噪聲就會(huì)造成人身傷害。人的聽覺系統(tǒng)是噪音最敏感的系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為：聽覺疲勞：在噪聲的作用下，聽覺的敏感性下降，但離開后可恢復(fù)。噪聲性耳聾：長(zhǎng)期在噪聲環(huán)境中工作產(chǎn)生的聽覺疲勞，不能及時(shí)恢復(fù)，而造成耳聾。爆發(fā)性耳聾：聽覺器官遭受巨大聲壓且拌有強(qiáng)烈沖擊波的聲音作用時(shí)，鼓膜內(nèi)外產(chǎn)生較大壓差，導(dǎo)致鼓膜破裂，雙

15、耳完全失聽。噪聲對(duì)人生理的影響：對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和視覺器官均產(chǎn)生不良影響。噪聲對(duì)心理的影響：會(huì)引起不愉快的心理情緒。噪聲對(duì)語言通信的影響：干擾語言通訊。 人的記憶力記憶是信息的貯存，是指至少一次或反復(fù)多次能夠回想起某種思維的能力。記憶可分為以下類型：感覺性記憶：指在實(shí)際的感覺體驗(yàn)以后，在腦的感覺區(qū)保留很短時(shí)間的感覺信號(hào)而言。在腦內(nèi)保留的時(shí)間極短，常在不到一秒時(shí)間內(nèi)即被新的信息所取代，它也可以被用于進(jìn)一步分析，以篩出重要的信息，這是記憶的初級(jí)階段。短期記憶：指對(duì)少量信息每次能持續(xù)幾秒種到一分鐘 或更長(zhǎng)一些時(shí)間的記憶而言。其重要特征是在此貯存中的信息是屬于即時(shí)應(yīng)用性的

16、，不需要長(zhǎng)期記憶貯存中的信息那樣去動(dòng)腦筋搜索它。長(zhǎng)期記憶：指那些好久以后能夠回憶起來的貯存在腦里的信息，有的信息可以終生不忘。遺忘曲線學(xué)習(xí)曲線學(xué)習(xí)和遺忘曲線學(xué)習(xí)次數(shù)0%100%100%0%自從最后一次學(xué)習(xí)的時(shí)間學(xué)習(xí)百分比記憶百分比信息記憶效果低 高順 序記住的可能性開始結(jié)束信息記憶排序：最后的信息最容易記住開始的信息記憶效果次之中間信息記憶效果最差建議：當(dāng)你傳遞信息時(shí)，請(qǐng)?jiān)谧詈蠡蜷_始提供最重要的信息。知識(shí)（記憶）的獲取途徑僅僅依靠聽，你只能獲取20的內(nèi)容；僅僅依靠看，你只能獲取40的內(nèi)容；靠聽和看你能獲取50的知識(shí)內(nèi)容；靠你準(zhǔn)備好了去講給別人聽，你能獲取80的記憶；如果你親自動(dòng)手去做了，你能獲

17、取90知識(shí)；所以說：動(dòng)手是最重要的。 信息處理過程中的人為差錯(cuò)傾向感覺器官接受的信息量大，而大腦處理信息能力低，處理過程中出現(xiàn)“卡脖”現(xiàn)象。為了適應(yīng)中樞的低處理能力，在預(yù)處理階段要對(duì)接受的信息進(jìn)行取舍、壓縮處理。易出現(xiàn)以下傾向：簡(jiǎn)單化：人具有圖省力、把事物簡(jiǎn)單化的傾向。如在工作中把自認(rèn)為與當(dāng)前操作無關(guān)的步驟舍棄。依賴性：人具有以依賴性，喜歡依賴他人，如對(duì)上下級(jí)和同事，或依賴于它物，如規(guī)程，說明書等。選擇性：對(duì)輸入信息進(jìn)行迅速掃描選擇，按信息的輕重緩急排隊(duì)處理和記憶。這使得人們的注意力過分集中某些特定的東西而忽視其它。經(jīng)驗(yàn)與熟練：對(duì)于某項(xiàng)操作達(dá)到熟練以后，可以不經(jīng)過大腦處理而下意識(shí)直接行動(dòng)。這一

18、方面有利于高效工作，另一方面這種條件反射式的行為在一些應(yīng)急情況下是有害的。簡(jiǎn)單推斷：當(dāng)眼前的事物與記憶中的過去經(jīng)驗(yàn)相符合時(shí)，就認(rèn)為事物將按經(jīng)驗(yàn)的那樣發(fā)展下去，而其余的可能性不加考慮而排斥。壓力與工作績(jī)效的關(guān)系壓 力人的表現(xiàn)低高壞好最佳表現(xiàn)危險(xiǎn)危險(xiǎn) 疲 勞疲勞是由高度緊張的連續(xù)工作并超過一定限度時(shí)產(chǎn)生勞動(dòng)機(jī)能衰退現(xiàn)象。疲勞是身體對(duì)長(zhǎng)期體力上和心理上承受壓力的反應(yīng)，它是一個(gè)逐步積累的過程。疲勞分成急性和慢性兩類：急性疲勞：這類疲勞是由于某項(xiàng)工作引發(fā)的激烈的體力或心理活動(dòng)的結(jié)果，這類工作屬于短暫性的，通常以小時(shí)計(jì)算。通過休息如睡一晚上好覺，就可以恢復(fù)疲勞。慢性疲勞：這類疲勞已出現(xiàn)一段時(shí)間，要恢復(fù)或消

19、除疲勞源則需要很長(zhǎng)一段時(shí)間的休息。我們每個(gè)人都有一個(gè)承受疲勞的門檻極限，它會(huì)隨著我們年齡的增長(zhǎng)而緩慢減少。疲勞癥狀：注意力下降，記憶力減弱，心態(tài)變得孤僻等等。疲勞的原因：超生理負(fù)荷的激烈動(dòng)作和持久的體力或腦力勞動(dòng)、工作單調(diào)、高強(qiáng)度的壓力、溫度、噪音、振動(dòng)、強(qiáng)烈或微弱的燈光、倒班、身體狀況等。正常班生理節(jié)奏0 6 12 22 6 12清 醒睡眠睡眠睡眠清 醒0 6 12 22 6 12 倒 班體溫清 醒睡眠清 醒睡眠體溫四、12條有害的人為因素（一打垃圾）十二條有害的人為因素（一打垃圾）缺乏交流驕傲自滿缺乏知識(shí)注意力分散缺乏團(tuán)隊(duì)精神疲 勞缺乏資源承受時(shí)間壓力缺乏主見和權(quán)威緊張/壓力缺乏意識(shí)有害的

20、慣例1 缺乏交流我猜，白班可以完成安裝蓋板的工作。缺乏交流安全要點(diǎn)要用記錄本、工作單等記錄形式進(jìn)行交接，不能口頭交接；接班者要多提出問題，一定要問清楚你的疑慮，并得到滿意的回答；檢查一下上一班的施工并確認(rèn)其工作記錄，回到前三步施工；不要去做任何假設(shè)。2 驕傲自滿我已經(jīng)在這里檢查過1000遍了，從來就沒有發(fā)現(xiàn)任何問題。從壓力壁板處拆下42#蓋板，檢查升降舵鋼索的磨損情況。驕傲自滿安全要點(diǎn)堅(jiān)持按工卡施工，做一項(xiàng)畫一項(xiàng)，不要簽署你未做的任何工作。鍛煉自己能夠發(fā)現(xiàn)缺陷。要想到?jīng)]檢查過的就可能有問題存在。提高責(zé)任心，重要部位要互檢和專職檢驗(yàn)，干部和檢驗(yàn)員要常到現(xiàn)場(chǎng)。3 缺乏足夠的知識(shí)這是我弄彎的第三個(gè)扳

21、手了！ 接下去該如何做？缺乏知識(shí)安全要點(diǎn)提出自己的培訓(xùn)需求；使用最新的維修手冊(cè)；無法勝任的工作要敢于說出，請(qǐng)值班工程師或有經(jīng)驗(yàn)的師傅幫助；平時(shí)應(yīng)多積累，自學(xué)并敢于討教，多跟有經(jīng)驗(yàn)的師傅學(xué)習(xí)。4 注意力分散嗨！你老婆的 。注意力分散安全要點(diǎn)不隨意停止你的工作，不要隨意打斷人家的工作過程；未完成的工作要做好標(biāo)記；當(dāng)你重新回來工作時(shí)，要重復(fù)前三步；使用詳細(xì)的檢查單；中斷過的工作要實(shí)行復(fù)查（互查、自查）。5 缺乏團(tuán)隊(duì)精神我認(rèn)為，你是想讓他左轉(zhuǎn)？-右轉(zhuǎn)？缺乏團(tuán)隊(duì)精神安全要點(diǎn)小組分工要明確，共同討論該做什么，誰做，如何做；要確定每一人都知道，并同意需要做的工作；不要輕易干涉他人的工作，不要擺資格和擺干部架

22、式，要有互助的精神并尊重他人。6 疲 勞很高興，連續(xù)兩個(gè)班終于結(jié)束了。疲勞安全要點(diǎn)知道疲勞癥狀，對(duì)照檢查自己和同事；做好工作安排，避免在生物節(jié)奏最低潮時(shí)干非常復(fù)雜的工作；請(qǐng)其他人核查你的工作。確實(shí)累了，向上級(jí)報(bào)告，一定要停止你的施工，并做好記錄和標(biāo)志；睡眠和體育鍛煉要有規(guī)律性，上班前要保證休息。7 缺乏資源我們沒有左側(cè)滑撬的航材備件，所以我認(rèn)為，我們也不得不這樣做了。缺乏資源安全要點(diǎn)常用消耗件要補(bǔ)齊，盡量保證MEL的部件；航材部門要建立好互援的渠道；施工前要提早做好生產(chǎn)準(zhǔn)備，開始就檢查可疑的區(qū)域，AOG訂購所需的航材；按標(biāo)準(zhǔn)放行，該停飛的一定要停飛。8 承受時(shí)間壓力趕緊，否則我們又要延誤了。承

23、受時(shí)間壓力安全要點(diǎn)記?。鹤龊媚愕墓ぷ鳎踩攀亲钪匾?；做好施工前的準(zhǔn)備；平時(shí)就要練好本領(lǐng)；請(qǐng)求別人支援；要敢于說出自己的擔(dān)憂。9 缺乏主見和權(quán)威聽著，我擁有這架飛機(jī)，并且我說它沒有嚴(yán)重的滲漏。缺乏主見和權(quán)威安全要點(diǎn)要堅(jiān)持自己對(duì)故障危害的判斷，該停飛的一定要停飛；不要妥協(xié)于你的上級(jí)，因?yàn)樗腥硕家獙?duì)安全負(fù)責(zé)；你可以跨級(jí)上報(bào)；做好完整的記錄。10 緊張/壓力我們已經(jīng)失掉了我們最好的飛機(jī)！他們?cè)鯓痈段业男剿?？什么？如果我被解雇了？緊張/壓力安全要點(diǎn)要充分認(rèn)識(shí)到壓力和緊張對(duì)你的施工質(zhì)量將會(huì)產(chǎn)生極大的危害；停一停，理性地看待存在的問題；把你的困惑講出來，從集體和同事中獲取力量；制定合理的行動(dòng)方案，并

24、一直執(zhí)行；抽出一部分時(shí)間休息或至少休息片刻；請(qǐng)同事監(jiān)督檢查你的工作；多參加體育鍛煉。11 缺乏意識(shí)所有的規(guī)章都說：“安裝在容易接近的地方” 。缺乏意識(shí)安全要點(diǎn)你的施工是否按手冊(cè)或工作單卡施工；換位一下，如果你是旅客或機(jī)組成員，你的施工可能會(huì)給別人造成麻煩嗎？ （含緊急情況）檢查一下你的工作是否與正在進(jìn)行的改裝或修理相互沖突；請(qǐng)教一下你的同事，你的施工合理嗎？12 有害的慣例從來沒有留意過維護(hù)手冊(cè)，我們過去就是這樣做的，這時(shí)最快的一種方法。有害的慣例安全要點(diǎn)要堅(jiān)持按批準(zhǔn)的手冊(cè)施工；非標(biāo)準(zhǔn)的施工方法一定不要使用；要意識(shí)到，習(xí)慣不一定都是對(duì)的。五、維修差錯(cuò)管理和預(yù)防對(duì)策組織問題不安全的監(jiān)督前提 不安

25、全行為我們應(yīng)該從何處入手預(yù)防維修差錯(cuò) ?運(yùn)行環(huán)境維修差錯(cuò)是指機(jī)務(wù)維修人員在維修過程中導(dǎo)致的非故意性航空器或部件偏差（物理降級(jí)或故障）。維修差錯(cuò)可分為以下二類： 一類是維修中產(chǎn)生的。 一類是維修檢查中未檢測(cè)出有害的或不安全的現(xiàn)象。維修差錯(cuò)定義第一類是維修過程中產(chǎn)生的。差錯(cuò)引起的航空器偏差是維修任務(wù)開始之前并不存在的，在航空器上執(zhí)行維修任務(wù)時(shí)，可能導(dǎo)致意外的航空器偏差。其事例包括：航線可更換件LRU的不正確安裝、漏裝；檢查口蓋沒有緊固、勤務(wù)不當(dāng)?shù)?；在?zhí)行某項(xiàng)任務(wù)時(shí)將物件（工具等）遺留在飛機(jī)工作區(qū)域里。第二類是維修檢查中未檢測(cè)出有害的或不安全的現(xiàn)象。其事例包括：在進(jìn)行目視檢查時(shí)，未注意結(jié)構(gòu)裂紋；由于

26、判斷不準(zhǔn)，錯(cuò)誤地將好的設(shè)備拆除而留下了帶故障的設(shè)備。未注意操縱鋼索安裝的正確性或操縱系統(tǒng)螺帽保險(xiǎn)功能的完好性。導(dǎo)線、管路等與結(jié)構(gòu)相磨而未被發(fā)現(xiàn)。英國(guó)民用航空局（UK CAA）1992年公布了經(jīng)常重復(fù)發(fā)生的維修缺陷排列表。根據(jù)發(fā)生次數(shù)由大到小依次排列的維修問題為：組件安裝不正確裝錯(cuò)部件電線布線不符合規(guī)定（包括交叉連接）將物件（工具等）遺失在航空器中潤(rùn)滑不夠整流罩和檢查口蓋未緊固起落架地面鎖銷在放行前未取下燃油/滑油堵蓋和加油蓋板未固定維修差錯(cuò)分析英國(guó)一家大型航空公司對(duì)涉及維修工程人為因素差錯(cuò)事件進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)維修差錯(cuò)的主要種類有：維修差錯(cuò)種類 百分比（%）疏忽 56不正確安裝 30錯(cuò)誤部件 08

27、其它 06疏忽的主要表現(xiàn)形式緊固連接步驟未做或未完成 鎖銷在放行前未取下燃油/滑油堵蓋和加油蓋板未固定或丟失管路松脫后未恢復(fù)墊圈、封圈等消耗件丟失或漏裝將工具或備用緊固件遺留在航空器中潤(rùn)滑不夠其它22%13%13%10%10%10%7%12%人為差錯(cuò)四種類型失誤：在執(zhí)行工作過程中產(chǎn)生的差錯(cuò)。如機(jī)械員知道如何安裝燃油泵，但用力不當(dāng)而損壞部件。過失：在工作中因信息追溯或回憶而產(chǎn)生的差錯(cuò)。如機(jī)械員給5個(gè)螺栓中的3個(gè)打完力矩后，被叫到干其它工作，當(dāng)回到原來工作時(shí)，忘記了將剩余的兩個(gè)螺栓打力矩，直接進(jìn)行下一步驟。錯(cuò)誤：工作計(jì)劃不充分而引起差錯(cuò)。如工程師認(rèn)為自己以前處理過類似故障，不需進(jìn)行故障隔離，直接更

28、換控制盒。違章：故意偏離安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章。如：推飛機(jī)速度或轉(zhuǎn)彎角度過大，飛機(jī)受損。差錯(cuò)預(yù)防策略差錯(cuò)減少：旨在直接介入差錯(cuò)源本身。如給維修技術(shù)人員提供培訓(xùn)、改善照明條件、完善工作單卡等。差錯(cuò)捕獲：指假設(shè)已犯有錯(cuò)誤，試圖在航空器出場(chǎng)前“捕獲”差錯(cuò)。如相互檢查、專職檢驗(yàn)、驗(yàn)證、功能與操作測(cè)試等。差錯(cuò)包容：指系統(tǒng)有能力接受差錯(cuò)而不會(huì)產(chǎn)生災(zāi)難（或十分嚴(yán)重）性后果。如航空器上多系統(tǒng)中（這樣，單個(gè)差錯(cuò)只能引起一個(gè)系統(tǒng)故障），結(jié)構(gòu)檢查大綱可允許在疲勞裂紋到達(dá)臨界長(zhǎng)度前，檢查人員有多次機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)裂紋。安全 安全/質(zhì)量評(píng)估和特殊審核。差錯(cuò)管理的目標(biāo)是什么？人工作 / 任務(wù)工作場(chǎng)所組織機(jī)構(gòu)/管理維修差錯(cuò)管理基本原則人總是會(huì)犯錯(cuò)誤的，最優(yōu)秀的人員有時(shí)也會(huì)犯最糟糕的錯(cuò)誤，這是人的本性所決定。我們很難改變?nèi)说谋拘?，但是我們可以改變?nèi)怂ぷ鞯臈l件和、環(huán)境和管理等。 差錯(cuò)大多是由誘發(fā)差錯(cuò)的處境（形勢(shì)）所造成的，而不是易出錯(cuò)人。在系統(tǒng)的所有層次上都有可能發(fā)生非常危險(xiǎn)的差錯(cuò)，而不僅僅是在一線工作的車間。人為差錯(cuò)能夠減少到一個(gè)較低的水平，但是不可能全部消除，系統(tǒng)中不同方面發(fā)生的差錯(cuò)，其起因是不同的，因此需要采用不同的管理方法。維修差錯(cuò)管理事件發(fā)生后我們?nèi)绾挝〗逃?xùn)，需要問以下問題：是哪些防御措施失效，如何失效？發(fā)生了什么不安全的行為？導(dǎo)致現(xiàn)行