內(nèi)科學(xué)課件：第二章-08節(jié)-哮喘

1、1 支 氣 管 哮 喘 Bronchial asthma 2概念 嗜酸細胞、肥大細胞、T淋巴細胞等 是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥 性疾病。氣道高反應(yīng)性 可逆性氣流受限反復(fù)發(fā)作性喘息3病 因1.遺傳因素 多基因遺傳 親屬患病率 群體患病率2.環(huán)境因素 吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、真菌； 感染：病毒、細菌、寄生蟲； 食物：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶； 藥物：阿司匹林、普萘洛爾； 其他：氣候、運動、 妊娠、職業(yè)。4哮喘發(fā)病機制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個體炎細胞、細胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常5上皮損傷炎癥細胞浸潤

2、血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚氣道平滑肌 哮喘時的氣道形態(tài)學(xué)改變哮喘的本質(zhì)6-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進 收縮氣道的-腎上腺素能受體 M膽堿能受體2.神經(jīng)機制氣道收縮73.氣道高反應(yīng)性（airway hyperresponsiveness, AHR) 氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng)。氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機制之一。AHR為哮喘患者的共同病理生理特征。出現(xiàn)AHR并非都是哮喘：長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上感、COPD等也可出現(xiàn)AHR。8典型表現(xiàn) - 發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳 嗽，伴有哮鳴音,呼氣音延長 - 嚴(yán)重者：強迫坐位或端坐呼吸、發(fā)紺、干 咳或咳大

3、量白色泡沫樣痰。特征 -夜間及凌晨發(fā)作和加重。運動性哮喘：青少年在運動時出現(xiàn)癥狀。咳嗽變異型哮喘：咳嗽為唯一癥狀。臨床表現(xiàn)9實驗室及其他檢查 （一）痰液檢查（二）呼吸功能檢查（三）動脈血氣分析（四）胸部X線檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測 10（二）呼吸功能檢查1.通氣功能檢測 2.支氣管激發(fā)試驗 3.支氣管舒張試驗 4.呼氣流速峰值（PEF）及其變異率測定111.通氣功能檢測 一秒鐘用力呼氣量（FEV1） 一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值 （FEV1 /FVC% ） 判斷氣道阻塞的最重要指標(biāo)： FEV1 /FVC 70% FEV1%200ml；PEF較治療前增加60L/min或20% 。金標(biāo)準(zhǔn)1

4、44.PEF及其變異率測定PEF可反映氣道通氣功能的變化。哮喘發(fā)作時PEF下降。氣道可逆性改變：晝夜PEF變異率20%15（三）動脈血氣分析嚴(yán)重發(fā)作時可有PaO2降低 早期過度通氣嚴(yán)重：PaO2、PaCO2、pH呼吸性堿中毒進一步發(fā)展氣道阻塞嚴(yán)重： PaO2、PaCO2、pH呼吸性酸中毒代謝性酸中毒16（四）胸部X線檢查哮喘發(fā)作時雙肺透亮度增高,呈過度充氣狀態(tài)。合并感染時,可見肺紋理增加和炎性浸潤陰影。17（五）特異性變應(yīng)原的檢測 體內(nèi)檢測：皮膚、吸入 體外檢測：ELISA等方法18診斷要點符合以下14條或4、5條者，可診斷為支氣管哮喘。1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。2.散在或彌漫性哮鳴

5、音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。4.除外其他疾病的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。5.癥狀表現(xiàn)不典型者至少有以下一項陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性支氣管舒張試驗陽性晝夜PEF變異率20% 19 哮喘急性發(fā)作時病情的嚴(yán)重度分級程度臨床表現(xiàn)脈率血氣分析血氧飽和度支氣管舒張劑輕度對日常生活影響不大，步行、上樓時有氣短30120PaO245mmHg90%無效危重病人不能講話出現(xiàn)意識障礙120或徐緩不規(guī)則PaO245mmHg 90%無效20鑒別診斷1.高血壓、冠心病、風(fēng)心病病史2.不能平臥3.粉紅色泡沫痰4.濕啰音5.左心衰心源性哮喘 （左心衰）若一時難以鑒別： 忌用嗎啡、腎上腺素（加重心衰

6、）！ 吸入2受體激動劑！21治療要點（一）脫離變應(yīng)原：最有效 （二）藥物治療（三）急性發(fā)作期的治療（四）哮喘的長期治療 （五）免疫療法 22緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張藥）控制哮喘發(fā)作（抗炎藥）2受體激動劑抗膽堿藥茶堿類糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑一、治療哮喘藥物232受體激動劑：心悸、骨骼肌震顫口服 ：優(yōu)點缺點方便、便宜吸入：靜脈：快、確實副作用小心悸、骨骼肌震顫（一）緩解哮喘發(fā)作(支氣管舒張藥)沙丁胺醇 特布他林 24緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張藥）控制哮喘發(fā)作（抗炎藥）2受體激動劑抗膽堿藥茶堿類糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑一、治療哮喘藥物252、抗膽堿藥：阻斷M受體 可與受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用尤其適用于夜間哮喘

7、和痰多的患者 夜間迷走神經(jīng)張力高阻斷腺體的M受體，使腺體分泌減少副作用：口干用藥途徑：吸入 異丙托溴銨氣霧劑 （愛全樂）26緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張藥）控制哮喘發(fā)作（抗炎藥）2受體激動劑抗膽堿藥茶堿類糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑一、治療哮喘藥物27副作用： 興奮心臟、增加傳導(dǎo) 心率過速 心律失常 嚴(yán)重猝死3、茶堿類28緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張藥）控制哮喘發(fā)作（抗炎藥）2受體激動劑抗膽堿藥茶堿類糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑一、治療哮喘藥物29糖皮質(zhì)激素口服 靜脈全身副作用：感染、潰瘍、柯興綜合征骨壞死和骨質(zhì)疏松糖尿病、生長延遲。 聲音嘶啞、咽部不適 念珠菌感染吸入優(yōu)點缺點快慢全身副作用?。ǘ┛刂葡l(fā)作藥

8、物(抗炎藥)強的松，甲基強的松龍，布地奈德30急性發(fā)作期：止喘緩解氣道狹窄 平滑肌痙攣 黏液分泌 氣道壁水腫2受體激動劑 抗膽堿藥 糖皮質(zhì)激素茶堿抗膽堿藥氣道狹窄原因哮喘治療方案31慢性持續(xù)期：抗炎 + 止喘分級治療（長期）*糖皮質(zhì)激素*2受體激動劑兩種基本藥物：以吸入為主 32目標(biāo)：達到哮喘控制目標(biāo)：盡可能最好的結(jié)果緩解劑：短效吸入性 2-激動劑，按需使用控制劑：每日吸入激素 控制劑： 每日吸入激素 每日吸入長效 2激動劑 加用 （如需要） 當(dāng)哮喘得到控制，降級治療 監(jiān)測疾病 STEP 1:間歇STEP 4:重度持續(xù)STEP 3: 中度持續(xù)STEP 2:輕度持續(xù)降級控制劑：無-茶堿SR-白三

9、烯-口服激素控制劑：每日吸入激素 每日吸入長效2激動劑哮喘階梯式治療方案（成人）33（五）免疫療法 1.特異性免疫療法（脫敏療法） 特異性變應(yīng)原（螨、花粉、貓毛等）定期反復(fù)皮下注射，使病人脫敏。2.非特異性免疫療法注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等抑制變應(yīng)原反應(yīng)過程。采用基因工程制備的人重組抗IgE單克隆抗體治療中重度變應(yīng)性哮喘。34護理治療指導(dǎo)病人對哮喘的發(fā)病因素、發(fā)病機制有充分的了解。避免接觸過敏源。自我監(jiān)測病情，指導(dǎo)病人學(xué)會簡單的處理哮喘的方法，利用呼氣風(fēng)流速儀（50-80%警告區(qū)，80-100%安全區(qū)）檢測病情發(fā)展變化。END35哮喘病人的護理（一）護理評估 （二）護理診斷（三）護理措施（四) 評

10、價361.病 史：（1）患病與治療經(jīng)過 （2）與哮喘有關(guān)的病因和誘因 （3）心理社會資料2.身體評估：（1）一般狀態(tài) （2）皮膚和黏膜 （3）胸部體征3.實驗室及其他檢查（一）護理評估37l.氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)。2.清理呼吸道無效 與黏膜水腫、分泌物增多、無效咳嗽有關(guān)。 3.知識缺乏 缺乏正確使用霧化吸人用藥的有關(guān)知識。 （二）護理診斷/問題38 1.氣體交換受損的護理措施 （1）環(huán)境與體位 （2）飲食護理 （3）口腔與皮膚護理 （4）緩解緊張情緒 （5）用藥護理 （6）氧療的護理 （7）病情觀察（三）護理措施及依據(jù)392.清理呼吸道無效（1）促進排痰（2）補充水