外科護理學(xué)課件：第22章 心臟疾病病人的護理

1、第二十二章 心臟疾病病人的護理學(xué)習(xí)目標識記：記憶體外循環(huán)、法洛四聯(lián)癥、Beck三聯(lián)征、室間隔缺損、主動脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、胸主動脈瘤等概念復(fù)述體外循環(huán)術(shù)后病人的護理措施。重復(fù)各種先天性心臟病、后天性心臟病和主動脈疾病病人的護理措施學(xué)習(xí)目標理解：轉(zhuǎn)述體外循環(huán)的建立過程區(qū)別先天性心臟病的分類、臨床表現(xiàn)及處理原則轉(zhuǎn)述二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和胸主動脈瘤的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及處理原則學(xué)習(xí)目標運用：運用心臟疾病病人圍手術(shù)期的護理重點，監(jiān)測病人病情變化，準確評估病情發(fā)展趨勢，并制定相應(yīng)的護理計劃主要內(nèi)容概述先天性心臟病后

2、天性心臟病心臟瓣膜病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 胸主動脈瘤 概 述心臟的解剖生理心臟大體解剖Panorama of the heart心臟大體解剖Panorama of the heart Anatomy of heartCirculation Anatomy of heartAnatomy of heart valvesAnatomy of heart valvesAnatomy of mitral valveAnatomy of mitral valveAnatomy of aortic valveAnatomy of aortic valveCoronary Artery AnatomyE

3、xternal Anatomy of Heart 超聲心動圖是一種無創(chuàng)顯像技術(shù)，目前已經(jīng)成為嬰幼兒及兒童或成人心臟病的基本檢查方法包括M型超聲心動圖二維和切面超聲心動圖多普勒超聲動態(tài)三維超聲心動圖可提供詳細的心臟解剖結(jié)構(gòu)和心臟功能的信息，以及部分血流動力學(xué)信息心導(dǎo)管檢查是先天性和后天性心臟病進一步明確診斷和術(shù)前的一項重要檢查方法之一右心導(dǎo)管檢查左心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查目的發(fā)現(xiàn)心臟畸形測量心血管系統(tǒng)各部位的壓力了解心臟血流動力學(xué)情況測定心腔不同部位、大血管的血氧飽度經(jīng)心導(dǎo)管還可行心血管造影術(shù)、心內(nèi)膜活體組織檢查、電生理測定等 心臟血管造影術(shù)借助于心導(dǎo)管，將高濃度造影劑直接而快速地注入選定的心腔或大

4、血管內(nèi)，同時進行快速攝片或數(shù)字減影等手段連續(xù)記錄，以明確心血管畸形，對復(fù)雜性先天性心臟病及血管畸形，心血管造影是主要檢查手段根據(jù)病變特點可選擇左心室造影、升主動脈及其分支造影、肺動脈造影、右心室造影和選擇性冠狀動脈造影等心臟外科的歷史胸腔是人體中最后一個對外科醫(yī)生開放的體腔。當時絕大多數(shù)外科醫(yī)生對心禁區(qū)敬而遠之。蜚聲世界的外科大師持堅決的反對態(tài)度： 心臟外科可能已經(jīng)達到外科的天然極限，處理心臟外傷的各種自然困難，是沒有任何新的方法或發(fā)明能夠克服的。 1896年Stephen Paget爵士 在心臟上做手術(shù)，是對外科藝術(shù)的褻瀆。 Billroth體外循環(huán)前時代1897年，德國的Rehn成功地為一

5、位心臟外傷的病人進行了縫合；1913年，Rehn施行了心包剝脫術(shù)；1925年，Henry Souttar經(jīng)左心耳MS交界分離術(shù)；1938年，R.E.Gross(USA)施行了PDA結(jié)扎術(shù)； 開了手術(shù)治療先天性心臟病的先河。1944年，A.Blalock(USA)在著名的心臟病學(xué)家 Taussing的建議下，為一例重癥TOF患者施行了鎖骨下動脈肺動脈吻合術(shù)著名的Blalock-Taussing分流術(shù)。從而創(chuàng)造了一個經(jīng)典的姑息手術(shù)方式。1953年Henry Swan（USA）推出低溫麻醉方法在直視下修復(fù)ASD。體外循環(huán)時代從此，將心臟外科劃分為兩個時代；進入了體外循環(huán)時代LilleheiGibbo

6、n的機器過于笨重，太復(fù)雜，“要選擇一種簡易、有效、安全的體外循環(huán)方法，這就是斬斷Gordian Knot的利劍。”人體交叉循環(huán)1954. First surgical closure of VSDUsed in 45 patients between 1954 to 1955VSD TOF AVSD 體外循環(huán)時代從1954年他和另一位青年醫(yī)生德瓦爾研究新型氧合器，1955年7月投入使用。直到今天仍然是世界上應(yīng)用最廣泛的氧合器；由于Lillehei的杰出貢獻心臟外科從1956年起走出低谷進入飛速發(fā)展的新階段；體外循環(huán)的誕生，使人類多年來沖破心臟“禁區(qū)”的夢想變?yōu)楝F(xiàn)實；體外循環(huán)體外循環(huán)（extra

7、corporeal circulation or cardiopulmonary bypass, CPB）定義：指利用特殊人工裝置人工心肺機 將回流的上、下腔靜脈血和右心房靜脈血引出體外，在人工肺內(nèi)進行氣體交換，即經(jīng)氧合并排除二氧化碳后，經(jīng)過調(diào)節(jié)溫度和過濾后，再由人工心泵輸回體內(nèi)動脈繼續(xù)血液循環(huán)的生命支持技術(shù) 體外循環(huán)人工心肺機的主要配件血泵（人工心）氧合器（人工肺）氧合靜脈血，排出CO2鼓泡型：O2與靜脈血混合，形成血氣泡膜型：透析膜變溫器 降低或升高血液溫度濾器：過濾血小板凝塊、纖維素等血泵的發(fā)展血泵：代替心臟泵功能，驅(qū)動體外氧合血液產(chǎn)生單向血流，回輸?shù)饺梭w動脈進行循環(huán)。轉(zhuǎn)壓式泵：價格低，

8、使用方便，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院使用；但對血液有形成分破壞大。離心泵：采用離心力原理，使氧合動脈血回輸體內(nèi)。對血球破壞小。臨床未普及。 體外循環(huán)時代氧合器體外循環(huán)體外循環(huán)的建立 肝素抗凝：濃度23mg/kg，活化凝血時間480600s預(yù)充液：15002000ml電解質(zhì)平衡液、血漿等灌注低溫復(fù)溫：手術(shù)結(jié)束前轉(zhuǎn)流量：體重、體表面積、體溫、年齡心肌保護體外循環(huán)并發(fā)癥 (1)代謝性酸中毒及呼吸性堿中毒： 灌注時有一定程度的組織缺血、缺氧，乳酸增加，因而出現(xiàn)代謝性酸中毒。機器內(nèi)吹入高濃度氧，二氧化碳易于排出，造成過度換氣，因而出現(xiàn)呼吸性堿中毒。(2)血液有形成分破壞： 灌注后血小板數(shù)量和功能均下降，纖維蛋白原下降

9、，可以有血紅蛋白尿、溶血性黃疸及進行性貧血。凝血功能障礙需17天才能恢復(fù)。(3) 電解質(zhì)失衡：灌注使血鉀降低，毛細血管內(nèi)皮通透性增加，組織水腫。(4) 腎功能下降：灌注時低血壓、腎血流減少、代謝性酸中毒和血管反應(yīng)等，均可導(dǎo)致腎功能下降，尿量、尿鈉減少，而尿鉀增加。(5) 循環(huán)系統(tǒng)功能下降：灌注后周圍血管阻力增加，心肌創(chuàng)傷后排血量下降，導(dǎo)致低血壓、組織灌注下降。(6) 呼吸功能損害： 灌注后肺間質(zhì)水腫，肺順應(yīng)性下降，氣道阻力增加，肺實質(zhì)可有出血和肺泡蹋癟，可以導(dǎo)致灌注肺。(7) 腦損害：顱內(nèi)水腫、出血等。(8) 其他損害：經(jīng)灌注后，對內(nèi)分泌、補體等也有一定影響。體外循環(huán)術(shù)后處理原則維持血流動力學(xué)

10、穩(wěn)定，保持血容量平衡應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，促進有效通氣及時糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡應(yīng)用抗生素預(yù)防感染體外循環(huán)常見護理診斷/問題焦慮與恐懼 與心臟疾病和體外循環(huán)手術(shù)有關(guān)低效性呼吸型態(tài) 與手術(shù)、麻醉、人工輔助呼吸、體外循環(huán)和術(shù)后傷口疼痛有關(guān)心排出量減少 與心臟疾病、心功能減退、血容量不足、心律失常、水電解質(zhì)失衡有關(guān)潛在并發(fā)癥 急性心臟壓塞 腎功能不全 感染 腦功能障礙等體外循環(huán)體外循環(huán)的護理心理護理 加強呼吸系統(tǒng)管理，維持有效通氣 監(jiān)測心功能，維持有效循環(huán)體外循環(huán)體外循環(huán)的護理并發(fā)癥的預(yù)防與護理急性心臟壓塞 Beck三聯(lián)癥：V A 心音遙遠觀察生命體征，心包、縱隔引流量和性狀監(jiān)測中心靜脈壓，使其維持

11、在512cmH2O做好引流管的護理，保持引流管通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀；如引流量突然增多、引流顏色加深，及時通知醫(yī)生，協(xié)助處理體外循環(huán)體外循環(huán)的護理并發(fā)癥的預(yù)防與護理感染監(jiān)測體溫嚴格無菌操作保持手術(shù)切口干燥，定期換藥各種管道在病情平穩(wěn)后及時撤除體外循環(huán)體外循環(huán)的護理并發(fā)癥的預(yù)防與護理感染合理應(yīng)用抗生素加強營養(yǎng)支持若發(fā)現(xiàn)縱隔炎或心內(nèi)膜炎表現(xiàn)，及時通知醫(yī)生體外循環(huán)體外循環(huán)的護理并發(fā)癥的預(yù)防與護理腎功能不全術(shù)后留置無菌導(dǎo)尿管，每小時測尿量1次，每4小時測尿pH和比重觀察病人尿量和監(jiān)測腎功能和離子水平尿量減少時應(yīng)及時找出原因；停用腎毒性藥物；懷疑腎衰竭者應(yīng)限制水和電解質(zhì)的攝入；若確診為急性腎衰

12、竭，應(yīng)考慮做透析治療體外循環(huán)體外循環(huán)的護理并發(fā)癥的預(yù)防與護理腦功能障礙嚴密觀察意識、瞳孔、肢體活動情況有無頭痛、嘔吐、躁動、嗜睡等異常表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征體外循環(huán)先天性心臟病概 述先天性心臟病常見類型先天性心臟病病因先天性心臟病分類先天性心臟病輔助檢查常見類型動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus, PDA）房間隔缺損（atrial septal defect，ASD） 室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD） 法洛四聯(lián)癥（tetralogy of fallot，TOF）病 因胎兒發(fā)育的宮內(nèi)環(huán)境因素宮內(nèi)感染，病毒感染：如風(fēng)疹、流行性感

13、冒、流行性腮腺炎和柯薩奇病毒感染等孕母缺乏葉酸，接觸放射線，服用藥物（抗癌藥、抗癲癇藥等）代謝性疾病（糖尿病、高鈣血癥、苯丙酮尿癥等）宮內(nèi)缺氧等遺傳基因分 類左向右分流左心動脈血-左右心缺損-右心靜脈血-無發(fā)紺-右心、肺動脈負荷增加動脈導(dǎo)管未閉、房缺、室缺右向左分流左右心缺損、右心出口阻塞。靜脈血分流入動脈-發(fā)紺法洛四聯(lián)癥輔助檢查心電圖檢查X線檢查超聲心動圖心導(dǎo)管檢查心血管造影檢查原發(fā)孔型繼發(fā)孔型1、中央型2、上腔靜脈型3、下腔靜脈型4、混合型房間隔缺損（Atrial septal defect）第4周，原始心房第一隔房頂皺褶成半月形隔第1房間隔墊與房隔間留孔第1房間孔-原發(fā)孔第1隔融化穿孔第

14、2房間孔-繼發(fā)孔第1房間孔第1房間隔心內(nèi)膜墊第1房間孔小穿孔心內(nèi)膜墊第5-6周，原始心房第二隔第1房間隔第2房間孔心內(nèi)膜墊第2房間隔卵圓孔第2房間孔心內(nèi)膜墊第2房間隔卵圓孔瓣 房頂又生新月形隔第2房間隔延伸掩蓋/掩蓋不全卵圓孔/繼發(fā)孔房缺 心內(nèi)膜墊上升-第一隔封閉原發(fā)孔封閉不全-原發(fā)孔房缺返回右房右室主肺動脈肺動脈左房左室主動脈（右室前、后負荷）ASD病理生理血流量增高X線檢查右心增大，肺動脈段突出，主動脈結(jié)小，呈典型梨形心。肺充血，透視下可見肺門“舞蹈”征。原發(fā)孔缺損左心室擴大，肺門血管影增粗。病理生理(2)肺循環(huán)血量肺動脈壓力肺血管阻力功能性肺血管組織改變肺血管梗阻性改變右心壓左心壓右向左

15、分流艾森曼格綜合征病理生理(2)臨床表現(xiàn)典型癥狀體征：勞力性氣促心悸, 乏力, 肺易感繼發(fā)孔房缺兒童期多無明顯癥狀，青年期逐漸出現(xiàn)原發(fā)孔房缺癥狀早表現(xiàn)重L2-3SM，P2亢進、固定分裂后期癥狀體征：梗阻性肺動脈高壓期，出現(xiàn)發(fā)紺右心衰竭L2-3SM，P2、固定分裂心電圖繼發(fā)孔房缺電軸右偏不全性/完全性右束支阻滯（QRS間期延長）P波高大，右心室肥大原發(fā)孔房缺電軸左偏一度房室阻滯（P-R間期延長）晚期出現(xiàn)心房纖顫，左室高電壓超聲心動圖繼發(fā)孔缺損可明確顯示ASD位置大小（房間隔連續(xù)性中斷）心房水平LR過隔分流頻譜（或右房內(nèi)負性聲學(xué)造影區(qū)）右房右室擴大原發(fā)孔ASD可見右心左心擴大二尖瓣裂缺及其所致的二

16、尖瓣返流UCG ASD返回房間隔連續(xù)性中斷返回心房水平 左向右分流返回診 斷根據(jù)體征和UCG，結(jié)合ECG和CXR，不難診斷診斷困難可行右心導(dǎo)管檢查導(dǎo)管進入左心房右房血氧含量較上下腔靜脈高1.9%容積測得肺動脈壓和算出肺血管阻力,判斷肺動脈高壓的手術(shù)適應(yīng)證鑒別：高位室缺、肺動脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈擴張手術(shù)適應(yīng)證無癥狀但右心房室擴大，應(yīng)手術(shù)治療適宜的手術(shù)年齡為35歲盡早手術(shù)：原發(fā)孔ASD、繼發(fā)孔ASD+肺高壓50歲以上、房顫、能控制的心衰非手術(shù)禁忌禁忌證艾森曼格綜合征手術(shù)方法正中開胸、體外循環(huán)、心臟停跳或跳動下修補缺損：直接縫合、補片修補右肺靜脈異位引流，補片需將肺靜脈口隔入左房原發(fā)孔：停跳修補二

17、尖瓣裂，補片修補房缺并發(fā)癥：氣栓、房室阻滯導(dǎo)管傘堵術(shù)不需開胸，創(chuàng)傷小恢復(fù)快，費用較高適用于有選擇的病例 介入封堵術(shù)(1)房缺介入治療的基本原理是經(jīng)導(dǎo)管在房間隔缺損的部位送入一個雙盤結(jié)構(gòu)的封閉器，雙盤中的一個盤在左心房而另一個在右心房介入封堵術(shù)(2)兩個盤由一腰相連，而該腰正好通過房間隔缺損口，雙盤夾住房間隔，一方面關(guān)閉房是隔缺損，另一方面固定住封堵器。介入封堵術(shù)適應(yīng)癥(1)年齡大于三歲繼發(fā)孔房缺，其局部解剖結(jié)構(gòu)須滿足以下條件：a)最大 伸展直徑 肺動脈壓低右室壓=左心室壓=主動脈壓右心造影：明確主-肺動脈位置關(guān)系肺動脈狹窄部位和程度分支和左室發(fā)育情況 治 療主要依賴手術(shù)手術(shù)治療分兩大類姑息手術(shù)

18、矯治手術(shù)矯治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證目的：疏通肺動脈狹窄，修補室缺必備條件足夠的左心室舒張末期容量兩側(cè)肺動脈發(fā)育較好目前主張有癥狀的新生兒和嬰兒一期矯治無癥狀或癥輕者，12歲時擇期手術(shù)姑息術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證目的增加肺血流，改善動脈血氧飽和度促進左室-肺動脈發(fā)育，為矯治術(shù)創(chuàng)造條件對象：以往矯治手術(shù)死亡率較高，姑息術(shù)應(yīng)用較多；目前矯治術(shù)療效改善，姑息術(shù)僅用于左室容量太小、兩側(cè)肺動脈發(fā)育差冠脈畸形影響矯治時右室流出道補片無論應(yīng)用矯治或姑息手術(shù)，手術(shù)禁忌證為頑固心力衰竭、呼吸衰竭、嚴重肝腎功能損害或嚴重而廣泛的肺動脈及其分支狹窄。 手術(shù)方法（1）姑息手術(shù)（2）矯治手術(shù)姑息手術(shù)方式較多，目前常用的術(shù)式有兩種鎖骨下動脈

19、-肺動脈吻合術(shù)：結(jié)扎切斷鎖骨下動脈遠端或用人造血管，與肺動脈作端側(cè)吻合術(shù)。右室流出道補片擴大是在體外循環(huán)下不修補室缺，疏通右室流出道，再行右室流出道補片擴大。姑息術(shù)后需嚴密觀察，爭取一年內(nèi)行矯治術(shù)。矯治手術(shù)在中度低溫2526體外循環(huán)下施行體重4kg以下，深低溫1618停循環(huán)/低流量疏通右室流出道右室切口，剪除肥厚的隔束和壁束修補室缺肺動脈口補片擴大以自體心包片或人造血等右室流出道-肺動脈瓣環(huán)-肺動脈主干補片擴大TOF 矯治手術(shù)護理要點術(shù)前護理注意休息糾正缺氧預(yù)防感染加強營養(yǎng) 護理要點術(shù)后護理病情觀察 維持循環(huán)功能穩(wěn)定 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理灌注肺低心排血量綜合征后天性心臟病常見類型瓣膜疾病二尖

20、瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一、瓣膜疾病病 因二尖瓣狹窄 風(fēng)濕熱是主要病因二尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕熱感染性心內(nèi)膜炎其他原因所致的腱索斷裂、乳頭肌功能不全或二尖瓣脫垂等均可造成二尖瓣關(guān)閉不全病 因主動脈瓣狹窄主要由于風(fēng)濕熱先天性狹窄老年性主動脈瓣鈣化病 因主動脈瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕熱老年主動脈瓣變性鈣化梅毒感染性心內(nèi)膜炎馬方綜合征先天性主動脈瓣畸形主動脈夾層動脈瘤臨床表現(xiàn)二尖瓣狹窄癥狀：輕者靜息時無癥狀，重者可出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺等癥狀體征：二尖瓣面容，房性心律失常，竇性心動過速，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音伴震顫，第一心音亢進。右心衷竭、肝腫大、頸脈怒張、雙踝水

21、腫、腹水病理生理病理生理癥狀體征X線心電圖P波高尖心房顫動超聲心動圖并發(fā)癥手術(shù)方法狹窄不嚴重，無房顫易產(chǎn)生二尖瓣關(guān)閉不全瓣膜置換Huge LA ThrombiBileaflet Mechanical ValvesCarbomedics, St. Jude, On-X, Edwards-TEKNA, SorinTilting Disc ValveBjork-Shiley, OmniscienceFlow-dynamics of Mechanical ValveBioprosthesis (Tissue Valve)Carpenter-Edwards, Hancock, Ionescue-Shil

22、eyProsthetic Valve Failure Cusp tear, calcification, pannus ingrowth, thrombosis, endocarditis臨床表現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全癥狀：病變輕無明顯癥狀。病變重或病程長可出現(xiàn)乏力、心悸、勞累后氣促體征：心尖區(qū)可聽到全收縮期雜音，向左側(cè)腋中線傳導(dǎo)。肺動脈瓣區(qū)第二音亢進，第一音減弱或消失。晚期病人可出現(xiàn)心衰等體征臨床表現(xiàn)主動脈瓣狹窄癥狀：輕度主動脈瓣狹窄者無明顯癥狀。中度和重度狹窄者可表現(xiàn)為乏力、眩暈、心絞痛、勞累后氣促、運動時昏厥、端坐呼吸、急性肺水腫，還可并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，甚至猝死體征：胸骨右緣第2肋間能捫及收縮

23、期震顫。主動脈瓣區(qū)可聞及收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)。主動脈瓣區(qū)第二心音延遲并減弱臨床表現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全癥狀：早期表現(xiàn)乏力、心悸、心前區(qū)不適、眩暈、頭部強烈搏動感。重度關(guān)閉不全者常發(fā)生心絞痛、氣促、陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫體征：心界向左下方增大，心尖部可見抬舉性搏動。胸骨左緣第3、4肋間和主動脈瓣區(qū)聞及嘆息樣舒張早、中期或全舒張期雜音，向心尖傳導(dǎo)。頸動脈搏動明顯，水沖脈，股動脈槍擊音，口唇、甲床毛細血管搏動等征象處理原則二尖瓣疾病：手術(shù)為主經(jīng)皮穿刺球囊導(dǎo)管二尖瓣交界擴張分離術(shù)閉式二尖瓣交界分離術(shù)直視分離術(shù)機械瓣：終生抗凝、血栓栓塞率高生物瓣：特殊處理、不需抗凝、易損壞處理原則主動

24、脈疾病非手術(shù)治療無癥狀的輕、中度狹窄者無手術(shù)指征可進行內(nèi)科治療。若病人出現(xiàn)以下臨床征象，如心絞痛、左心室衰竭或心臟逐漸擴大，可在數(shù)年內(nèi)死亡，應(yīng)盡早施行手術(shù)手術(shù)治療 人工瓣膜置換術(shù)為根本措施直視主動脈瓣切開術(shù)主動脈瓣膜替換術(shù)經(jīng)皮穿刺氣囊導(dǎo)管擴張分離術(shù)常見護理診斷/問題活動無耐力 與心輸出量減少有關(guān)低效性呼吸型態(tài) 與缺氧、手術(shù)、麻醉、應(yīng)用呼吸機、體外循環(huán)、術(shù)后傷口疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥 出血、腦栓塞護理要點術(shù)前護理限制病人活動量，促進休息。避免情緒激動，防止心絞痛或暈厥改善循環(huán)功能，糾正心衰。注意觀察心率和血壓情況；吸氧；限制液體攝入；按醫(yī)囑應(yīng)用強心、利尿、補鉀藥物加強營養(yǎng)預(yù)防感染心理護理和支持 護理

25、要點術(shù)后護理改善心功能和維持有效循環(huán)血容量促進有效呼吸、加強呼吸道管理切口和心包縱膈引流管的護理營養(yǎng)和體液的護理運動和功能鍛煉護理要點術(shù)后護理術(shù)后抗凝藥的用藥指導(dǎo)終身使用抗凝藥根據(jù)凝血酶原時間(PT)和國際標準比值（INR）結(jié)果確定華法令的口服劑量，使INR保持在2.02.5之間當INR2.5時，減少華法令的口服劑量華法令的口服劑量每一次加減的量一般是1/41/2片(2.5毫克/片)護理要點術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察和護理出血可因抗凝治療過量引起常見的有黏膜下出血和泌尿生殖系出血，表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血、血尿等，重者可出現(xiàn)腦出血密切觀察病人出血征象，出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生處理護理要點術(shù)后護理并發(fā)癥的

26、觀察和護理動脈栓塞術(shù)后因人工瓣膜本身的原因和抗凝治療不當?shù)纫桩a(chǎn)生血栓，血栓脫落導(dǎo)致栓塞，常見的有腦栓塞密切觀察意識、瞳孔、肢體活動情況；出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生護理要點健康教育疾病預(yù)防 飲食指導(dǎo) 食用高蛋白、豐富纖維素、低脂肪的均衡飲食，少食多餐，避免過量進食加重心臟負擔(dān)。少吃維生素K含量高的食物，如菠菜、白菜、菜花、胡蘿卜、西紅柿、蛋、豬肝等，以免降低抗凝藥物的作用休息與活動 防治感染遵醫(yī)囑服藥護理要點健康教育使用抗凝劑用藥指導(dǎo)介紹治療意義定期復(fù)查了解藥物反應(yīng)：苯巴比妥類藥物、阿司匹林、雙嘧達莫（潘生丁）、吲哚美辛（消炎痛）等藥物能增強抗凝作用；維生素K等止血藥則降低抗凝作用護理要點健康教育使

27、用抗凝劑用藥指導(dǎo)自我監(jiān)測：如牙齦出血，口腔黏膜、鼻腔出血，皮膚青紫、瘀斑、出血和血尿等抗凝過量或出現(xiàn)下肢厥冷、疼痛、皮膚蒼白等抗凝劑不足等表現(xiàn)及時咨詢：若需要做其他手術(shù)，應(yīng)咨詢醫(yī)師，術(shù)后3672小時重新開始抗凝治療護理要點健康教育婚姻與妊娠 女性患者婚后一般應(yīng)避孕，如堅持生育，應(yīng)詳細咨詢醫(yī)師取得保健指導(dǎo)自我保健 定期復(fù)診，病人若出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難、皮下出血等不適時應(yīng)及時就診胸主動脈瘤主動脈夾層結(jié)果介入治療體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG） 手術(shù)中體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）手術(shù)過程:胸部正中切口，切皮及皮下組織體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）電鋸正中

28、鋸開胸骨體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）胸骨腔涂骨蠟體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）分離胸腺并切開心包放置乳內(nèi)動脈牽開器，顯露左側(cè)IMA 體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）游離左IMA體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）游離下IMA體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）取大隱靜脈取下的SV體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）建立體外循環(huán)體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）探查冠狀動脈，顯露前降支體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）顯露左

29、鈍緣支體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）搬起心臟，顯露右冠的后降支體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）顯露右冠的鈍緣支體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）標記要搭橋的動脈體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）灌心臟停跳液體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）停跳心臟，心包腔放冰屑體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）后降支顯露、切開體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）SV-PDA吻合體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）吻合完成體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）左鈍緣支大隱靜脈吻合體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）對

30、角支大隱靜脈吻合 體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）IMA-LAD吻合 體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）減CPB流量，除顫, 停CPB體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）主動脈打孔器體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）SV與主動脈吻合體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）冠狀動脈示意圖SV、IMA搭橋示意圖體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）放置心包及縱隔引流管體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）鋼絲縫合胸骨體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CPBCABG）關(guān)胸 Combination: “HYBRID” Procedures Cardio

31、logists：stethoscope pillsAngiogram StentBalloon+ Occluder More InvasiveLess Invasive Port AccessMini Incision Small Incision + Off-PumpWHY WE “ Hybrid”Cardiac Surgeon3 Hybrid Procedures for the management of complex congenital heart disease with MAPCA N=15; Age= 5m-16y, Weight= 4-50 Kg Pre-op: 13 (8

32、6%), Post-op: 2(14%) No. of Occluded APCA: 33Indications: the APCA which hard to be ligateed in surgery the APCA which cause “perfusion lung “after operation Successful occlusion of 1 Major APCA before operation Occlusion of Residual APCA after operation to reduce excess lung perfusion when surgery

33、or catheter-based interventions alone are not achieving a satisfactory result for a given problem when the combination of the two fields results in less invasiveness and less trauma to the patient A Mixture of Therapies out of Different Subspecialties A Combination Between Surgical and Catheter Base

34、d Intervention A New Field Has Great Potential Future Applications for the Congenital Heart Disease 112 Reduce the trauma Avoid the pump Improve the outcomesHybrid Pediatric Cardiac Surgery非體外心臟不停跳旁路移植術(shù)（OPCABG)心臟穩(wěn)定器機器人輔助CABG 操作平臺1967年Favaloro利用自體大隱靜脈吻合于升主動脈和狹窄遠側(cè)的冠狀動脈6、1967年12月3日Barnard在南非成功完成了首例心臟移植

35、術(shù)7、1982年人工輔助泵逐漸應(yīng)用于臨床目前主要有埋藏式電動泵, Acartmate與Novacor二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病定 義是由于冠狀動脈粥樣硬化，引起冠狀動脈狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌供血不足和缺氧臨床表現(xiàn)心絞痛 胸悶、胸骨后壓榨樣疼痛，向上、向左放射至左肩、左臂、左肘甚至小指和無名指，是冠狀動脈管腔嚴重狹窄，冠脈血流量減少引起心肌梗死心絞痛劇烈，持續(xù)時間長，休息和含服硝酸甘油片不能緩解；可伴惡心、嘔吐、大汗、發(fā)熱、發(fā)紺、血壓下降、心律失常、心源性休克、心力衰竭，甚至猝死 處理原則藥物治療介入治療（percutaneous transluminal coronary angioplast

36、y，PTCA）手術(shù)治療：冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）目的：重建病變冠狀動脈的血流，恢復(fù)心肌供血，改善缺血癥狀，提高生活質(zhì)量升主動脈-冠狀動脈的大隱靜脈旁路移植術(shù)胸廓內(nèi)動脈遠端與冠狀動脈吻合術(shù)貫序吻合術(shù)護理要點非手術(shù)治療改善循環(huán)功能休息飲食指導(dǎo) 心絞痛的護理：評估疼痛的部位、性質(zhì)、范圍、放射性、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解方式；消除緊張、焦慮和恐懼，避免誘發(fā)因素；發(fā)作時舌下含服硝酸甘油預(yù)防感染護理要點CABG手術(shù)病人的護理心理護理加強病情監(jiān)測改善心功能，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定維持有效氣體交換護理要點CABG手術(shù)病人的護理取靜脈的手術(shù)肢體的護理術(shù)后局部加壓包扎