偽膜性腸炎26例臨床診治分析

1、偽膜性腸炎26例臨床診治分析繩百龍 田瑞龍(冠縣人民醫(yī)院，聊城市冠縣 252500) 摘要：目的 分析偽膜性腸炎(pseudomenbraneouscolitis PME)的臨床特點、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、病理特點及診治要點，以提高對該病的認(rèn)識。方法 回顧性分析冠縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科2005年2月2010年7月收治的26例PME臨床資料，對病史、臨床表現(xiàn)、實驗室結(jié)果、內(nèi)鏡結(jié)果及治療情況匯總分析。結(jié)果 26例患者大多數(shù)在使用廣譜抗生素尤其是頭孢菌素的過程中出現(xiàn)腹瀉、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，少部分發(fā)生在外科手術(shù)、惡性腫瘤的患者。結(jié)論PME多在應(yīng)用廣譜抗生素或有基礎(chǔ)疾病的患者中發(fā)病，體質(zhì)衰弱、外科重大手術(shù)、惡性腫瘤患

2、者等為易感人群。根據(jù)抗生素應(yīng)用史、易患人群、典型臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)及必要的實驗室檢查多可明確診斷。停用原來應(yīng)用的抗生素，給予甲硝唑、萬古霉素以及對癥支持治療多可獲得滿意效果。 關(guān)鍵詞：偽膜性腸炎；廣譜抗生素；內(nèi)鏡；左半結(jié)腸；萬古霉素和甲硝唑 Pseudomembranous colitis: clinical analysis of 26 casesSheng Bai-long Tian Rui-longthe peoples Hospital of Guanxian City, Liaocheng Guanxian 252500Abstract: objective analysis

3、of pseudomembranous colitis (pseudomenbraneouscolitis PME) of the clinical features, endoscopic findings, pathological features and diagnosis and treatment, to raise awareness of the disease.Methods a retrospective analysis of Guanxian peoples Hospital in 2005 February 2010 July Department of intern

4、al medicine 26 cases clinical data of PME, on the history, clinical presentation, laboratory findings, endoscopic findings and treatment of meta-analysis. ResultsIn 26 patients most in use of broad-spectrum antibiotics, especially cephalosporins during diarrhea, abdominal pain and fever and other pe

5、rformance, little part in surgical operation, the patients with malignant tumor. ConclusionPME in the application of broad-spectrum antibiotics or underlying diseases of the patients the onset, physical weakness, surgery, major operation in patients with malignant tumor for the susceptible populatio

6、n.According to the application of antibiotics, susceptible population history, typical clinical presentation, endoscopic typical manifestation and laboratory examinations necessary more definitive diagnosis.Deactivate the original application of antibiotic vancomycin and metronidazole, give, symptom

7、atic treatment, much can get satisfactory results.Key words: pseudomembranous enteritis; antibiotics; endoscopy; left colon; vancomycin and metronidazole偽膜性腸炎(pseudomenbraneouscolitis PME) 是主要發(fā)生在結(jié)腸,也可累及小腸的急性黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥,黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜。多是在應(yīng)用抗菌藥物后導(dǎo)致正常腸道菌群失調(diào),能難梭菌(CD)大量繁殖,產(chǎn)生毒素而致病1。由于本病易誤診、漏診，且本病并非少見疾病，

8、為提高認(rèn)識、更好地診治該病、加深對本病的認(rèn)識，我們將2005年2月2010年7月我科收治的26例PME臨床資料總結(jié)匯總分析，現(xiàn)報告于下。1 對象與方法1.1 臨床資料 26例PME患者，男11例，女15例，年齡3055歲，病程7天18天，入院后詳細(xì)手機患者病史并做全面體格檢查，記錄并觀察患者病情變化。1.2 方法1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2 (1) 在使用抗生素期間或停用抗生素后短期內(nèi)，突然出現(xiàn)無細(xì)胞的粘液腹瀉；(2) 腹部手術(shù)后病情反而惡化，并出現(xiàn)腹瀉；(3) 糞便細(xì)菌特殊條件下培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)有難辨梭狀芽孢桿菌生長；糞內(nèi)細(xì)胞毒素檢測有確診價值，1100以上有診斷意義；(4) 腸粘膜表面覆有黃白或黃綠

9、色偽膜。1.2.2 疾病分型 (1)輕度病變：最初的損害是在黏膜的固有層中出現(xiàn) HYPERLINK /wiki/%E6%80%A5%E6%80%A7%E7%82%8E%E6%80%A7%E7%BB%86%E8%83%9E o 急性炎性細(xì)胞 t _blank 急性炎性細(xì)胞、 HYPERLINK /wiki/%E5%97%9C%E9%85%B8%E6%80%A7%E7%B2%92%E7%BB%86%E8%83%9E o 嗜酸性粒細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和纖維素滲出，形成灶性壞死。在壞死的病灶中的纖維蛋白原和多形核細(xì)胞聚集形成特殊的頂極損害。(2)重度病變：病變未侵犯到黏膜下層，黏膜腺體被破壞，假膜形

10、成。含有黏蛋白的急性炎性細(xì)胞的破壞和腺體被典型的假膜所覆蓋，固有層中性多形核細(xì)胞浸潤，伴有典型火山口樣隆起壞死病變。(3)嚴(yán)重病變：黏膜完全破壞，固有層深層受到侵犯，黏膜固有層被一層厚而相互融合的假膜覆蓋3。1.2.3 研究內(nèi)容 對所有患者的臨床資料包括發(fā)布誘因、主要癥狀和體征、實驗室檢查、內(nèi)鏡及活檢結(jié)果、臨床分型、治療及隨訪結(jié)果等進行分析。2 結(jié)果2.1 發(fā)病誘因 患者發(fā)病前均有明顯誘發(fā)因素,應(yīng)用廣譜抗生素20例(76.9%)，其中頭孢菌素14例，克林霉素3例，喹諾酮類2例，青霉素1例；外科腹部手術(shù)3例；惡性腫瘤2例；糖尿病1例。2.2 主要臨床表現(xiàn) 共有24例(92.3%)患者以突發(fā)腹瀉入

11、院，大便次數(shù)520次/d，多為黃色蛋花樣稀水便，部分為草綠色水樣便，無膿血便；不同程度的腹痛19例(73.1%)；腹脹16例(61.5%)；不同程度的發(fā)熱12例(46.2%)；惡心嘔吐者8例(30.8%)；腹水(+)5例(19.2%)；5例(19.2%)腹肌緊張、腹部壓痛與反跳痛；移動性濁音陽性3例(11.5%)；有4例(15.4%)查體無陽性體征，主要表現(xiàn)為腹瀉、納差、乏力及腸鳴。2.3 實驗室檢查2.3.1 血液學(xué)檢查 26例白細(xì)胞總數(shù)10.240109/L，以中性粒細(xì)胞增高為主。26例患者CRP、ESR均不同程度地升高。21例患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。4例患者ALT、AST輕度升高。2.3.2

12、 大便常規(guī)及培養(yǎng) 26例患者糞常規(guī)檢查無特異性改變，僅有 HYPERLINK /wiki/%E7%99%BD%E7%BB%86%E8%83%9E o 白細(xì)胞 t _blank 白細(xì)胞，肉眼血便少見。糞便細(xì)菌特殊條件下培養(yǎng)，多數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)有難辨梭狀芽孢 HYPERLINK /wiki/%E6%9D%86%E8%8F%8C o 桿菌 t _blank 桿菌生長。糞內(nèi)細(xì)胞 HYPERLINK /wiki/%E6%AF%92%E7%B4%A0 o 毒素 t _blank 毒素檢測有確診價值，1100以上有診斷意義。2.3.3 腹水檢查 5例腹水陽性患者腹水外觀均為淡黃色、稍渾濁，腹水檢查顯示有核細(xì)胞數(shù)

13、明顯升高，多核細(xì)胞占85.6%，未見腫瘤細(xì)胞。腹水生化:Rivalta實驗(+)，蛋白定量31.547.6%，提示為滲出液。3例CA125、CA199升高。2.4 內(nèi)鏡及活檢結(jié)果 患者均行結(jié)腸鏡檢查。主要病變在降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸者21例；主要累及升結(jié)腸者2例；跳躍性分布者1例；累及乙狀結(jié)腸與直腸者2例。22例患者在病灶及其周圍取活檢，標(biāo)本數(shù)量68處。活檢提示固有層中出現(xiàn) HYPERLINK /wiki/%E6%80%A5%E6%80%A7%E7%82%8E%E6%80%A7%E7%BB%86%E8%83%9E o 急性炎性細(xì)胞 t _blank 急性炎性細(xì)胞、 HYPERLINK /wiki/%

14、E5%97%9C%E9%85%B8%E6%80%A7%E7%B2%92%E7%BB%86%E8%83%9E o 嗜酸性粒細(xì)胞 t _blank 嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和纖維素滲出，形成灶性壞死；病變未侵犯到黏膜下層，黏膜腺體被破壞，假膜形成；黏膜完全破壞，固有層深層受到侵犯，黏膜固有層被一層厚而相互融合的假膜覆蓋。2.5 臨床分型 26例患者輕度病變2例，重度病變5例，嚴(yán)重病變19例。2.6 治療及隨訪結(jié)果 明確診斷前患者經(jīng)給予抗感染、止瀉、解痙等對癥支持后效果欠佳。明確診斷后，有應(yīng)用廣譜抗生素的15例者給予停用廣譜抗生素，均給予萬古霉素或替考拉寧+甲硝唑灌腸、培菲康和美常安口服或灌腸及對癥支持治療

15、后癥狀均逐漸改善，12例發(fā)熱者體溫多于48天降至正常，19腹痛者多于除612天消失，最長者20天腹痛消失。2例因結(jié)腸癌合并腹水者未愈外其他均癥狀消失。2例結(jié)腸癌合并腹水者均給予腸腔通氧氣治療(用一灌腸用管道插入較深位置間斷給予通入純氧，以患者能耐受為限)，并給予腹腔置管放液、甲硝唑腹腔灌洗及其他對癥支持治療均腹腔積液消失、腹瀉等癥狀亦消失。隨訪其中20例患者3個月6個月，3例惡性腫瘤、1例糖尿病患者復(fù)發(fā)，給予上述同樣治療后仍有效。3 討 論PME的病因近年證實為難辨梭狀芽孢桿菌及其毒素為本病致病因素，但糞 HYPERLINK /wiki/%E4%B8%AD%E6%AF%92 o 中毒 t _b

16、lank 中毒素的效價高低與 HYPERLINK /wiki/%E7%97%85%E6%83%85 o 病情 病情的輕重并不平行，由此說明該菌 HYPERLINK /wiki/%E6%AF%92%E7%B4%A0 o 毒素 毒素并非影響 HYPERLINK /wiki/%E7%96%BE%E7%97%85 o 疾病 疾病嚴(yán)重程度的唯一因素7。廣譜抗生素的應(yīng)用抑制了 HYPERLINK /wiki/%E8%82%A0%E9%81%93 o 腸道 t _blank 腸道內(nèi)的正常菌群，使難辨梭狀芽孢桿菌得以迅速繁殖并產(chǎn)生 HYPERLINK /wiki/%E6%AF%92%E7%B4%A0 o 毒素

17、 t _blank 毒素而致??；手術(shù)及其他嚴(yán)重疾病的患者一般抗病能力和 HYPERLINK /wiki/%E5%85%8D%E7%96%AB o 免疫 t _blank 免疫能力極度低下，或因病情需要而接受抗生素 HYPERLINK /wiki/%E6%B2%BB%E7%96%97 o 治療 治療，機體的內(nèi) HYPERLINK /wiki/%E7%8E%AF%E5%A2%83 o 環(huán)境 環(huán)境發(fā)生變化，腸道菌群失調(diào)，有利于難辨梭狀芽胞桿菌繁殖而致病。故對PME患者應(yīng)仔細(xì)詢問抗生素應(yīng)用史、手術(shù)史尤其胃腸道癌腫手術(shù)史、全身嚴(yán)重疾病史等情況，從而提示完成相關(guān)檢查以利于診治8。本病起病大多急驟，病情輕者

18、僅有輕度 HYPERLINK /wiki/%E8%85%B9%E6%B3%BB o 腹瀉 腹瀉，重者可呈暴 HYPERLINK /wiki/%E5%8F%91%E5%9E%8B o 發(fā)型 t _blank 發(fā)型，病情進展 HYPERLINK /wiki/%E8%BF%85%E9%80%9F o 迅速 迅速。腹瀉是多數(shù)患者的主要癥狀和就診原因，患者腹瀉程度、次數(shù)、持續(xù)時間隨病情輕重而不同，大便多為綠色海水樣或黃色蛋花樣稀便，少數(shù)病例可排出斑塊狀偽膜，血糞少見4。另外有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等表現(xiàn)，甚至水電解質(zhì)紊亂、低血壓、休克等。實驗室檢查周圍血白 HYPERLINK /wiki/%E7%

19、BB%86%E8%83%9E o 細(xì)胞 t _blank 細(xì)胞增多，多在10，00020，000mm3以上，甚至高達40，000mm3或更高，以中性粒細(xì)胞增多為主。糞常規(guī)檢查無特異性改變，僅有 HYPERLINK /wiki/%E7%99%BD%E7%BB%86%E8%83%9E o 白細(xì)胞 白細(xì)胞，肉眼血便少見。有低白蛋白 HYPERLINK /wiki/%E8%A1%80%E7%97%87 o 血癥 血癥、電解質(zhì)失平衡或酸堿 HYPERLINK /wiki/%E5%B9%B3%E8%A1%A1 o 平衡 平衡失調(diào)。糞便細(xì)菌特殊條件下培養(yǎng)，多數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)有難辨梭狀芽孢 HYPERLINK /

20、wiki/%E6%9D%86%E8%8F%8C o 桿菌 t _blank 桿菌生長。糞內(nèi)細(xì)胞 HYPERLINK /wiki/%E6%AF%92%E7%B4%A0 o 毒素 t _blank 毒素檢測有確診價值，將患者糞的濾液稀釋不同的倍數(shù)，置 HYPERLINK /wiki/%E7%BB%84%E7%BB%87 o 組織 組織培養(yǎng)液中，觀察 HYPERLINK /wiki/%E7%BB%86%E8%83%9E o 細(xì)胞 t _blank 細(xì)胞毒作用，1100以上有診斷意義7。污泥梭狀芽孢桿菌 HYPERLINK /wiki/%E6%8A%97%E6%AF%92%E7%B4%A0 o 抗毒素

21、 抗毒素中和試驗常陽性。內(nèi)鏡及活檢是診斷PME的重要輔助檢查手段，侵犯結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸最多見，偶見小腸如回腸末端等部位.黏膜充血水腫、凝固性壞死，并覆有大小不一、散在的斑點狀黃白色偽膜，從數(shù)毫米到30毫米不等.嚴(yán)重者偽膜可融合成片，并可見到偽膜脫落的大、小裸露區(qū)，偽膜界限分明，周邊黏膜相對正常5。病理見偽膜系由纖維素、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、粘蛋白及壞死細(xì)胞碎屑組成.黏膜固有層有中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，重者腺體破壞斷裂、細(xì)胞壞死.黏膜下層因炎癥滲出而增厚，伴血管擴張、充血及微血栓形成.壞死一般限于黏膜下層，偶爾累及腸壁全層導(dǎo)致腸穿孔6。 PME的治療主要包括立即終止使用所有抗菌藥物、恢

22、復(fù)腸道正常菌群、口服或灌腸或靜脈使用萬古霉素與甲硝唑、補液和補充電解質(zhì)等支持治療?？股刂委?甲硝唑一般用法為200-400mg，每天3-4次，餐后服用，7-10d。重癥頻繁嘔吐者可靜脈給藥，但療效明顯低于口服用藥。萬古霉素口服不吸收，對腎臟無損害，在腸道內(nèi)可達到高濃度，靜脈給藥不宜采用。一般用法:0.25-0.5g，4次/d，療程7-10d9.治療48h應(yīng)有效，4-7d內(nèi)應(yīng)恢復(fù)正常，但嚴(yán)重的病例可能需要更長時間的治療9。另外對于重癥病例或病變范圍廣泛者我科實驗性應(yīng)用間斷腸腔給氧治療效果顯著而值得推廣應(yīng)用。輕癥病例在停用抗生素之后可自愈，重者經(jīng)及時診斷和積極治療預(yù)后良好.約20-25%的患者在初治停藥1-3wk后可再次出現(xiàn)癥狀9-10，原因可能是同一菌株或另一株CD感染，結(jié)腸中殘留孢子的發(fā)芽繁殖，重新應(yīng)用抗生素治療9.復(fù)發(fā)病例輕者可應(yīng)用調(diào)整腸道菌群藥物，不需要抗生素治療.多數(shù)復(fù)發(fā)病例再用甲硝唑或萬古霉素仍然有效9-10。我們26例病例4例復(fù)發(fā)，其后1例無明顯原因，3例為因腹瀉、急性上呼吸道感染口服抗生素而復(fù)發(fā)。隨著我們對PMC認(rèn)識的提高，尤其對于老年人、重病患者、大手術(shù)后及曾大量使用抗生素的患者，如出現(xiàn)非特異性腹瀉、腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等現(xiàn)象，且用一般抗生素及止