腦出血診斷和治療和有效治療

1、腦出血診斷和治療和有效治療 腦出血（intracerebral haemorrhage,ICH）是指源于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管的非創(chuàng)傷性自發(fā)性出血。 原發(fā)性ICH：主要原因：長(zhǎng)期高血壓、淀粉樣 腦血管病(cerebral amyloid argiopathyCAA)等。 繼發(fā)性ICH：主要原因：血管畸形、腫瘤、凝血障礙等。 南通大學(xué)流行病學(xué)：ICH占所有卒中的10%-20%，發(fā)病率估計(jì)為13.5/10萬(wàn)-32/10萬(wàn)。35歲后，ICH的發(fā)病率呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，每10歲發(fā)病率增加約1倍。ICH在亞洲、非洲人群中更常見(jiàn)?？赡芘c這些人群高血壓未得到控制有關(guān)。 南通大學(xué)危險(xiǎn)因素：高血壓：75%ICH患者在發(fā)病前患有

2、高血壓。對(duì)高血壓患者，未能連續(xù)控制血壓者發(fā)生ICH的風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)藥物治療者的2倍。 南通大學(xué)血清膽固醇：日本資料顯示低血清膽固醇水平與ICH高發(fā)病有關(guān)。其他研究表明：在合并年齡、高血壓的情況下，膽固醇較低才與ICH發(fā)病率增高相關(guān)。 南通大學(xué)飲酒與吸煙：過(guò)量飲酒與ICH發(fā)病率增高有關(guān)?？赡苁锹跃凭倪^(guò)量攝入對(duì)血壓影響的關(guān)系。與SAH、IS不同，吸煙并未顯示出與ICH風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。 南通大學(xué)醫(yī)源性：抗凝與ICH的危險(xiǎn)性增高相關(guān)。人工心臟瓣膜置換術(shù)后和心房顫動(dòng)的患者接受華法令治療者總的顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性為1%/年。 南通大學(xué)大劑量阿司匹林（每周1225mg）與ICH發(fā)生率輕度增高相關(guān)，但研究表明目前常用

3、的阿司匹林預(yù)防劑量（75-100mg/d）不會(huì)增加ICH的危險(xiǎn)。 南通大學(xué)溶栓治療 3h內(nèi)應(yīng)用tPA溶栓，發(fā)生ICH的危險(xiǎn)性為6.5%。報(bào)道有差異是與接受治療患者的年齡、高血壓和既往的腦血管病史相關(guān)。 南通大學(xué)病理生理學(xué)：出血部位南通大學(xué)高血壓性ICH：可見(jiàn)顱內(nèi)血管動(dòng)脈中層透明 變性 CAA性ICH：由于-淀粉樣蛋白取代了血管中層平滑肌，使動(dòng)脈順應(yīng)性下降，主要侵犯血管為軟腦膜、皮層動(dòng)脈、微動(dòng)脈和毛細(xì)血管。南通大學(xué) 急性期血腫演化：有病變的動(dòng)脈破裂后，溢出的血液分割腦組織，壓迫臨近結(jié)構(gòu)。而且38%的ICH在血腫發(fā)病后3h 內(nèi)有增大，如開始出血較大，253者更易在6h內(nèi)增大。與患者的血糖水平以及收

4、縮壓水平密切相關(guān)。 南通大學(xué)出血后除本身的占位效應(yīng)外，還通過(guò)PHT的水腫、缺血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等多個(gè)環(huán)節(jié)，使PHT的損害加重，對(duì)患者的生命與功能起重要影響。南通大學(xué) 1.血腫周圍組織缺血：PHT以及對(duì)側(cè)半球存在CBF下降，而患者的神經(jīng)功能恢復(fù)程度與r CBF呈正相關(guān)?？赡芘c機(jī)械性占位效應(yīng)導(dǎo)致腦血流障礙和內(nèi)皮素與血管緊張素系統(tǒng)的激活導(dǎo)致血管痙攣相關(guān)。南通大學(xué)2.血腫演變與血腫周圍組織水腫的關(guān)系：血腫形成后其成分很快溶解，其溶解物可分為三類：它們分屬為大分子物質(zhì)、血管活性物質(zhì)和細(xì)胞毒性物質(zhì)。動(dòng)物試驗(yàn)證明：肝素化血腫周圍24小時(shí)內(nèi)未見(jiàn)灶周水腫，說(shuō)明凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)在早期血腫中也起重要作用。 南通大學(xué)概括地

5、說(shuō)，我們可以這樣理解，血漿中的各種蛋白質(zhì)、細(xì)胞膜成分降解及由細(xì)胞內(nèi)逸出的各種大分子物質(zhì)可經(jīng)組織間隙向組織滲透，使神經(jīng)細(xì)胞外間隙的膠體滲透壓升高，造成血管通透性改變。隨著組織破壞，血腫外亦可產(chǎn)生血管活性物質(zhì)并起著有害作用。這些物質(zhì)包括內(nèi)皮素、血管緊張素、激肽素、花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物等，隨著Hb的降解，羥自由基大量生成，產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用。凝血酶可引起腦水腫及神經(jīng)元損害，正常的BBB功能有賴于內(nèi)皮細(xì)胞和血管基質(zhì)的完整性，病理情況下，基質(zhì)金屬蛋白酶活性增高，血管基質(zhì)破壞增加、BBB完整性破壞，通透性增加，引起血管源性水腫。 南通大學(xué)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)：PHT存在明顯的白細(xì)胞浸潤(rùn)，這些可造成PHT微血管阻塞

6、、降低CBF、損害BBB、釋放或誘生多種毒性物質(zhì)，對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生直接或間接損害。南通大學(xué)臨床表現(xiàn)：最常見(jiàn)的表現(xiàn)為與血腫部位相對(duì)應(yīng)的局灶性神經(jīng)功能缺損。其癥狀在起病后數(shù)分鐘達(dá)高峰。另外ICH的常見(jiàn)癥狀還包括頭痛、惡心、嘔吐或意識(shí)水平改變。由于表現(xiàn)多樣性僅靠臨床依據(jù)不能與缺血性中風(fēng)相鑒別。 南通大學(xué)輔助檢查：血常規(guī)、血清電解質(zhì)、腎功能、凝血指標(biāo)、ECG、胸片，既可提供病因?qū)W證據(jù)，也可為將來(lái)并發(fā)癥的發(fā)生作參考。 南通大學(xué)神經(jīng)影象學(xué)：頭顱CT具有明確的診斷作用。但對(duì)繼發(fā)性ICH和缺血性卒中，MRI能提供比CT更多的信息。如懷疑可能存在血管結(jié)構(gòu)病變，應(yīng)做DSA檢查，特別是年齡45歲，在頭顱CT提示可能存在

7、血管結(jié)構(gòu)病變可能的有：出血擴(kuò)展至蛛網(wǎng)膜下腔，血腫靠近Willis環(huán)或外側(cè)裂、腦葉出血或異常鈣化。 南通大學(xué)血腫體積估算：Kwak：（ABC）/2公式，在CT上選血腫直徑最大的層面，測(cè)量最大長(zhǎng)徑（A），并垂直于A測(cè)量血腫最大寬徑（B），ICH的深度（C）通過(guò)出血可見(jiàn)層面數(shù)乘以層距計(jì)算。血腫體積=A*B*C再除以2。 南通大學(xué)腦出血的預(yù)后因素 預(yù)測(cè)因素 預(yù)后良好的預(yù)測(cè)因素 預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素GCS 9 8插管 不需要 需要血腫量60ml/50ml 61ml/51ml腦室出血 無(wú) 有血腫擴(kuò)展 無(wú) 有血腫位置 幕上（腦葉深部） 幕下占位效應(yīng) 無(wú) 中線移位，腦疝形成患者年齡* 年輕 年老 *年齡增長(zhǎng)在預(yù)

8、后研究中可能是伴隨疾病的體現(xiàn)，而不應(yīng)作為一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素南通大學(xué)治療：腦出血的治療牽涉內(nèi)外科兩個(gè)方面。清除腦出血的手術(shù)方式包括開顱術(shù)、鉆孔抽吸術(shù)和內(nèi)鏡下抽吸術(shù)。小腦ICH臨床病情多變，由于其有繼發(fā)性病情惡化的危險(xiǎn)性和相對(duì)較好的康復(fù)前景，因此在考慮手術(shù)治療時(shí)比其他部位ICH要積極得多。 南通大學(xué) STICH結(jié)果令人失望,他是一項(xiàng)國(guó)際大規(guī)模前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的手術(shù)研究，結(jié)果顯示兩組療效無(wú)明顯差異。6個(gè)月時(shí)臨床預(yù)后良好的病人比例相當(dāng)（保守治療組24%，手術(shù)組26%）。南通大學(xué)急診處理： 病史、體征，對(duì)生命體征初步評(píng)價(jià) 保持氣道通暢，頭位、分泌物 頭顱CT南通大學(xué)圖南通大學(xué)南通大學(xué)血壓管理： a.血壓

9、過(guò)高，血腫擴(kuò)大。 b.血壓低，腦灌注壓下降，PHT損害加重。收縮壓180mmHg，可考慮降壓治療用柳芐心胺。收縮壓230mmHg，舒張壓140mmHg用硝普鈉。 南通大學(xué)降低顱內(nèi)壓目標(biāo)：顱內(nèi)壓 持續(xù)在20mmHg以下，保持腦 灌注壓不低于70mmHg，如GCS9，可考慮ICP監(jiān)測(cè)。南通大學(xué) 改善腦組織缺血 細(xì)胞保護(hù) 止血藥物 保持水電解質(zhì)平衡 對(duì)癥處理：感染控制、癇性發(fā)作的預(yù) 防、降溫、支持。 南通大學(xué)Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage -Ne

10、urology 20006;66:1175-1181 方法：對(duì)自發(fā)性腦出血的病人進(jìn)行了meta分析，病人均在發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行CT檢查并在24小時(shí)復(fù)查。 南通大學(xué) 結(jié)論：血腫增大對(duì)腦出血的死亡率和功能結(jié)局都是重要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。血腫增大在急性腦出血病人中非常常見(jiàn)。研究還確定了其他的一些影響結(jié)局的危險(xiǎn)因素，如基線出血體積，腦室出血，一些臨床特點(diǎn)（年齡，基線意識(shí)狀態(tài)）。南通大學(xué)重組活化凝血因子治療急性腦內(nèi)出血;發(fā)病1h內(nèi)分別給予： 40ug/kg 80ug/kg 160ug/kgrFa治療與安慰劑對(duì)照，主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)為24h內(nèi)腦內(nèi)出血體積變化百分?jǐn)?shù),90天時(shí)評(píng)價(jià)病人的臨床轉(zhuǎn)歸。南通大學(xué) 結(jié)果：安慰劑組平均增加29%，余三組分別增加16%、14%、和11%（P=0.01）。南通大學(xué) 結(jié)論：腦內(nèi)出血發(fā)生4小時(shí)給予rFa能減少血腫擴(kuò)大，降低死亡率，并改善90天時(shí)功能轉(zhuǎn)歸，盡管血栓栓塞不良事件的發(fā)生率略有增加。南通大學(xué)rFa in Acute Hemorrhagic Stroke Trial FAST試驗(yàn)分為3個(gè)治療組：兩個(gè)不同劑量的rFa組（20ug/