腰椎間盤突出與椎管狹窄課件

1、腰椎間盤突出與椎管狹窄簡介椎間盤退變始于20歲。髓核脫水，膠原纖維增生，高度減低，抗沖擊力下降，纖維環(huán)承重增加膨出：纖維環(huán)變脆出現(xiàn)裂紋；髓核碎片侵入破裂的纖維環(huán)，髓核物質(zhì)移向椎管或椎間孔。突出部分包括：髓核、纖維環(huán)、部分軟骨終板軟突：纖維環(huán)、髓核硬突：間盤成份、韌帶鈣化，椎體骨質(zhì)增生等影像檢查平片 體層：篩選，了解椎體骨質(zhì)，椎管狹窄原因。 椎間隙狹窄椎間盤退變 真空變性 椎間隙前窄后寬脊髓造影：微侵害性，觀察全面CT&CTM：優(yōu)于單純造影MRI：顯示脊髓，椎間盤及周圍結(jié)構(gòu)影像檢查 不同影像檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)脊髓造影 顯示硬膜囊、脊髓、神經(jīng)根全貌 有侵害性。潛在過敏反 椎間盤、神經(jīng)根水

2、腫 應(yīng)及副作用，不能顯示 觀察范圍廣泛 硬膜囊外、梗阻上方。CT 無創(chuàng)，全面顯示椎間盤及周圍組織 不能動(dòng)態(tài)觀察、相對(duì)局 包括骨性結(jié)構(gòu)。 限。金屬偽影。CTM 造影劑用量少。 需做腰穿； 顯示硬膜囊內(nèi)脊髓或神經(jīng)根。 病變定位問題。 尤其適用頸椎 MRI 無創(chuàng)、無放射性； 空間分辨率低于CT， 多種層面觀察 骨贅、韌帶骨化顯示差 直接顯示椎間盤及脊髓內(nèi)情況 磁場禁忌 解剖解剖解剖解剖解剖解剖脊柱與脊髓神經(jīng)根節(jié)段 的定位解剖共神經(jīng)根袖變異椎管解剖腰椎穿刺生理彎曲根袖與神經(jīng)根造影體位頸椎檢查穿刺部位注入造影劑影像學(xué)正常表現(xiàn)平片： 順列，正常生理曲度，椎間隙漸增寬（L5-S1除外）CT： 椎間盤密度均勻

3、，CT值7030Hu，但不能分辨髓核 與纖維環(huán)，外緣不超過椎體邊緣2-3mm 硬膜外脂肪對(duì)比好，能夠顯示硬膜外靜脈叢MRI： 矢狀位圖像， 椎間盤、后縱韌帶、硬膜囊、神經(jīng)根、CSF、脂肪 正常間盤長T2 （髓核與纖維環(huán)含水），中央低信 號(hào)強(qiáng)度線（纖維組織，30歲以后常見）。正常造影與CTM正常椎間盤腰椎間盤疝出3045歲常見，55歲脫出罕見，兒童突出多大，少見坐骨神經(jīng)痛，坐/站時(shí)減輕，仰臥加重，直腿抬高試驗(yàn)（），可有誘因。分型病理改變（影像依外形診斷） 1、膨出：椎間盤徑線增大，髓核保持原位 2、突出：椎間盤限局性膨隆，纖維環(huán)完整，髓核移位 3、脫出：椎間盤纖維環(huán)破裂，間盤（髓核）物質(zhì)疝出分型

4、：突出部位 1、中央型； 2、旁中央型； 3、外側(cè)型； 椎間盤膨出平片常陰性，可有椎間隙變窄（間盤變性）脊髓造影椎間隙水平硬膜囊前緣壓跡，可引起硬膜囊狹窄CT/CTM 1、椎間盤增寬，后緣平滑，彌漫性膨隆，對(duì)稱 2、 硬膜囊前緣變平、硬膜外與間盤之間圍脂肪消失 3、嚴(yán)重時(shí)可有椎管狹窄。MRI 椎間盤高度下降，T2信號(hào)減低（脫水，膠原纖維替代纖維軟骨） 相鄰椎體改變：1、椎體終板崩裂、肉芽組織增生（長T1、長T2) 2、脊髓退變性脂肪化（短T1、略長T2） 3、終板骨硬化（T1/T2均無信號(hào)） 椎間盤膨出椎間盤膨出椎間盤膨出椎間盤膨出腰椎間盤突出平片椎間盤間隙變窄，可有后部增寬、髓核壓跡（青年、

5、少見）脊髓造影椎間隙水平硬膜囊前緣壓跡，可引起硬膜囊狹窄梗阻，根袖不充盈，神經(jīng)根增粗CT/CTM 1、間盤后緣局灶性弧形規(guī)則突出，與間盤等密度-部位 大小 2、硬膜囊受壓移位，硬膜囊外脂肪消失 3、神經(jīng)根袖受壓、顯示不清MRI 軸位與CT/CTM同，突出部分信號(hào)不一（T2低于 CSF，高于椎間盤） 矢狀顯示突出與后縱韌帶，硬膜與硬膜外間隙的關(guān)系腰椎間盤突出 脊髓造影征象根袖縮短或不充盈神經(jīng)根水腫或漏斗狀根袖雙邊征蛛網(wǎng)膜下腔梗阻脊髓腔向心性狹窄（椎間隙水平）造影劑柱中斷椎管狹窄椎間盤突出椎間盤突出椎間盤突出椎間盤突出腰椎間盤突出 CT 分型： 根據(jù)椎間盤突出的位置： 中央型：椎間盤經(jīng)后縱韌帶處正

6、中向后 旁中央型：經(jīng)后縱韌帶兩側(cè) 外側(cè)型：椎體后外側(cè) 主要影響神經(jīng)孔， 壓迫神經(jīng)根椎間盤突出間盤周圍韌帶突出類型椎間盤突出程度椎間盤突出程度腰椎間盤突出 CT 表現(xiàn)：椎體后方軟組織腫塊硬膜囊壓迫變形神經(jīng)根壓迫移位、變形或缺如合并神經(jīng)根水腫脫出間盤的鈣化椎間盤真空變性Schmorls結(jié)節(jié)側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大腰椎間盤突出中央型突出少見，約占512（后縱韌帶較強(qiáng)）臨床癥狀依突出大小而不同 下腰痛，伴間斷感覺過敏，雙側(cè)/單側(cè)， 持續(xù)/間斷交替性根痛 輕度運(yùn)動(dòng)障礙CT&CTM：間盤后緣中部弧形突出，與椎間盤等密度，硬膜囊前脂肪消失MRI：無更多發(fā)現(xiàn)中央型中央型腰椎間盤突出脫出間盤物質(zhì)進(jìn)

7、入硬膜囊內(nèi)Dandy 1942年首次報(bào)道，占腰間盤突出的0.040.33可能與后縱韌帶硬膜囊粘連有關(guān)退行性滑脫、手術(shù)史、先天性硬膜囊軟弱 等預(yù)后與術(shù)前病史長短有關(guān)，診斷后即應(yīng)手術(shù) 下腰痛病史長，間斷急性加重，神經(jīng)損害嚴(yán)重，CSF內(nèi)巨嗜細(xì)胞CT診斷困難，硬膜囊內(nèi)氣體影（特異，來自真空間盤）CTM：硬膜囊內(nèi)不規(guī)則/分葉狀軟組織腫塊，與間盤密度相同MRI：冠狀斷：蛛網(wǎng)膜擴(kuò)大T2WI突出周圍高信號(hào)炎性反應(yīng)。硬膜囊內(nèi)腰椎間盤突出 椎間盤纖維環(huán)鈣化退行性鈣化，累及髓核與纖維環(huán)，位于髓核/纖維環(huán)空洞/裂隙內(nèi)30-59歲4.1，59歲8.7分型鈣化性突出，位于突出周邊，階段性/不規(guī)則；與椎體終板間有與間盤等密

8、度帶間隔，可隨間盤遷移，CT顯示好，MRI/平片易漏診間盤突出相關(guān)椎體后緣骨贅位于突出的間盤上，CT矢狀MPR與矢狀MRI有助于鈣化突出的鑒別間盤突出相關(guān)終板骨折髓核的纖維軟骨于軟骨終板骨化中心周邊斜形穿過，終板后緣脆外傷腰椎間盤突出 間盤纖維環(huán)鈣化平片：相關(guān)椎體后下緣骨缺損，不規(guī)則，伴硬化，間盤上方致密影CT：間盤上方弧形致密影，與椎體終板被間盤突出分出來MRI：矢狀斷顯示清楚，7或Y形低信號(hào)影，一側(cè)與shapey纖維相連纖維環(huán)鈣化腰椎間盤突出 脫出間盤的游離碎片經(jīng)皮間盤突出切除與化學(xué)融解術(shù)禁忌 手術(shù)時(shí)需擴(kuò)大切口，未切除碎片易術(shù)后復(fù)發(fā)脫出間盤部分被后縱韌帶分離，位于硬膜間隙內(nèi) 硬膜外間隙由正

9、中與外側(cè)矢狀韌帶分為兩部，碎片上下移動(dòng)脊髓造影-壓跡長，與相應(yīng)椎間隙分離CT-掃描范圍應(yīng)大，碎片軟組織密度高于硬膜囊 神經(jīng)根/硬膜囊受壓，15%相應(yīng)椎間盤后緣“正?！盡RI-(T2WI)碎片信號(hào)高于相鄰椎間盤 （T1WI+gD可顯示碎片大?。o脈叢與肉芽組織增 強(qiáng)） 矢狀位(CT MRI)顯示碎片移行方向椎間盤突出（游離碎片）CT髓核造影旁中央型 旁中央型與椎間孔型突出多見；椎間孔型12，L3/4、L4/5：85%男：女23：1，老年多見，平均發(fā)病年齡53歲身體向突出側(cè)彎時(shí)疼痛加重，也可有babinsiki（）可同時(shí)累及出行與下降兩個(gè)神經(jīng)根平片：體表定位上椎間隙50狹窄CT、MRI椎間盤后緣一

10、側(cè)弧形突出，與椎間盤等密度/信號(hào)與椎間盤相連，硬膜外脂肪消失，相鄰椎體下椎板不規(guī)則，神經(jīng)根受壓移位，50突出部分向上移行，鑒別：神經(jīng)纖維瘤：與椎間盤不連續(xù)，椎間孔擴(kuò)大，終板（）， 增強(qiáng)均勻 神經(jīng)根增大：共神經(jīng)根 根袖、囊腫、 炎性神經(jīng)根增大 腫瘤：硬膜外轉(zhuǎn)移，槳細(xì)胞瘤，淋巴瘤，黑色素瘤，邊界不清，溶骨性破壞，密度低于椎間盤，可增強(qiáng)旁中央型旁中央型旁中央型外側(cè)型外側(cè)型椎間盤內(nèi)氣體脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)，病變間盤內(nèi)負(fù)壓，氣體進(jìn)入間盤裂隙內(nèi)，間盤內(nèi)無血運(yùn)，氣體滯留，9095為氮?dú)鈧?cè)位平片：椎間盤低密度，1219CT顯示好，椎間盤內(nèi)放射狀，中心狀或邊界不清氣體密度影，40歲 50；60歲 73MRI：梯度回波顯示

11、好，可區(qū)分鈣化與氣體的低信號(hào)間盤內(nèi)氣體（真空變性）椎管狹窄Spinal stenosis關(guān)于椎管狹窄 中央型：骨性主椎管（硬膜囊狹窄） 正常12mm 10-12mm, 可疑 5.0mm 2.0-3.0mm 可疑 2.0mm確定關(guān)于椎管狹窄CT 先天性：骨性椎管呈三角形（三棱草莖） 前后徑變短 椎弓根發(fā)育短小 后天性：小關(guān)節(jié)增生肥大（前突，變尖） 韌帶肥厚，骨化 椎體、椎間盤的改變脊髓造影 竹節(jié)狀、刀殼狀中央型狹窄先天性解剖：椎弓根短、厚，椎弓根間距短，椎板短寬， 5060合并頸椎管狹窄影像 平片：椎管前后徑及椎弓間徑（AP位）窄 脊髓造影：示蛛網(wǎng)膜下腔狹窄程度，范圍（竹節(jié)狀） 有無合并椎間盤突

12、出 CT/CTM：椎管三葉草型， 囊外脂肪消失 硬膜囊內(nèi)神經(jīng)根積聚 MRI： 與CT同（符合率96.6）中央型狹窄退行性 解剖：輕度先天性因素退行性改變 椎間盤病變，椎體骨贅，黃韌帶 向心性狹窄：先天性狹窄椎間盤退變黃韌 帶增生 三葉草樣狹窄：短椎弓小關(guān)節(jié)增生/骨贅、黃 韌帶增生發(fā)病年齡：5070歲，可多水平病變（活動(dòng)大的部位）中央型狹窄退行性 影像 平片：測量參考價(jià)值，個(gè)體變異，不能顯示軟組織結(jié)構(gòu)， 三葉草樣狹窄，測量正常 CT/CTM：硬膜囊受壓，硬膜外脂肪消失 前后徑正常值： （12-10mm可疑，10mm診斷） MRI：與CT同，矢狀位不能顯示外側(cè)狹窄腰椎管狹窄腰椎管狹窄黃韌帶鈣化中央

13、型狹窄退行性其他： 滑椎，術(shù)后 Pagets病：單/多個(gè)椎體增生，相應(yīng)向心性或外側(cè)性 狹窄 肢端肥大癥：有時(shí)有椎體增生，相應(yīng)椎管狹窄 韌帶性狹窄OPLL：頸椎多見 硬膜外脂肪沉積癥：向心性狹窄，CT、MRI易診斷， （亦可有下腰痛、根性癥狀，感覺異常）腰椎管狹窄 側(cè)隱窩狹窄 解剖：外-椎弓根，后-上關(guān)節(jié)突，前-椎體外1/3，上 口最窄，峽部最寬，下口為椎間孔 原因：先天，短椎弓，小關(guān)節(jié)面近矢狀；后天，椎間 盤病變，椎體增生（骨贅） 影像：平片：可顯示短椎弓根，側(cè)隱窩顯示差 CT：椎體后緣，小關(guān)節(jié)增生，椎間盤病變 神經(jīng)根受壓、移位、水腫、萎縮等 MRI：與CT相同，根周圍脂肪消失，骨贅無信號(hào) 腰

14、椎管狹窄椎間孔狹窄 解剖：上下：椎弓根，前：椎體、椎間盤，后：關(guān)節(jié) 上寬下窄，神經(jīng)根位于上方 頭尾側(cè)狹窄約92，前后狹窄4 影像：椎體骨贅突入椎間孔上1/3 旁矢狀MPR,神經(jīng)根及節(jié)前面脂肪消失，與椎弓 根接觸 MRI：顯示椎間孔內(nèi)結(jié)構(gòu)好側(cè)隱窩狹窄側(cè)隱窩狹窄椎間孔狹窄頸椎椎間盤突出男性多見（70）；4060歲，平均43歲； 常見于C6-7、C3-4；多間盤病變6%癥狀與脊髓壓迫、神經(jīng)根壓迫相關(guān)：頸痛（6%）；根性病變（45%）：放射痛、運(yùn)動(dòng)缺陷、肌萎縮；運(yùn)動(dòng)障礙（24%）：四肢癱，雙上肢力弱、Brown-Sequard Syn.，半身癱、單肢癱影像表現(xiàn) 平片-椎間隙窄，后部增寬，后伸受限，順列

15、異常 脊髓造影-硬膜囊前緣壓跡，神經(jīng)根袖充盈缺損 CT/CTM 椎間盤后緣軟組織塊突出，密度與退變程度相關(guān)，與 脊髓 相接觸，硬膜外間隙消失，硬膜囊/脊髓受壓變形。 中央型（多見，壓迫脊髓），后外側(cè)型，椎間孔型 靜脈增強(qiáng)：突出環(huán)形增強(qiáng)（靜脈叢，硬膜血管） 頸椎間盤突出頸椎管狹窄椎管狹窄-先天性 常見，但極少為頸椎病的單一原因 解剖型 椎板發(fā)育不良：椎板線前于小關(guān)節(jié)柱后緣，椎管 前后徑狹窄，多見于中下頸椎，80% 扁平椎體（platspondilitis）：椎體前后徑增大15% 小關(guān)節(jié)突前部高位，椎弓短、橫向5% 影像 CT顯示骨結(jié)構(gòu)異常，CTM、MRI顯示脊髓受壓頸椎管狹窄椎管狹窄-退變性解剖

16、 椎間盤退變：C5-6，56%； C6-7，44%； C4-5， 29%； 鉤突關(guān)節(jié)，小關(guān)節(jié)退變： C2-3，25%； C3-4，14%； 椎體后緣骨贅病理改變 脊髓受壓-白質(zhì)脫髓鞘斑與退變區(qū)；灰質(zhì)稀薄偶伴空洞 髓鞘、磷脂、軸索、膠質(zhì)水腫； 反復(fù)損傷軟化 脊髓前動(dòng)脈受壓-分水嶺區(qū)（中心向周圍過渡區(qū)）缺血 軟化；脊髓梗塞鉤突關(guān)節(jié)增生頸椎管狹窄椎管狹窄-退變性男性多見，常有外傷史，發(fā)病年齡5060歲，起病慢，病變水平以下運(yùn)動(dòng)感覺異常，椎體束征，括約肌功能障礙 影像 脊髓造影：可顯示狹窄壓迫，脊髓變形、萎縮 過伸過屈位顯示最大狹窄 CT/CTM：硬膜囊前后徑3mm骨化才能顯示） T1小片高信號(hào)骨髓：連續(xù)型56，節(jié)段型11 T2髓內(nèi)高信號(hào)：連續(xù)型34，節(jié)段型16 鑒別：鈣化性腦膜瘤，AVM，含鐵血黃素沉積頸后縱韌帶骨化脊椎前移椎體相對(duì)于其下方椎體滑移，常見于L5-S1，L4-5椎間盤前傾，體重軸位于其前1/3，保持穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：腰骶、小關(guān)節(jié)（小關(guān)節(jié)面冠狀角L4-5 40，L5-S1 30） 關(guān)節(jié)間部剪力關(guān)節(jié)間部分離，小關(guān)節(jié)面方向正常-小關(guān)節(jié)面方向異常退行性滑椎峽部不連 先天性 1530歲 5關(guān)節(jié)間部不連 L5-94%，L4-6 雙側(cè)87%，單側(cè)13%反復(fù)微小損傷性骨折多無癥狀：小腰痛，過伸加重，休息減輕 脊椎前移影像平片： 可診斷分級(jí)，示峽部不連；過伸過