肺康復(fù)管理對(duì)COPD患者獲益與進(jìn)展課件

1、肺康復(fù)管理對(duì)COPD患者的獲益及進(jìn)展主要內(nèi)容思諾思有效治療失眠2 Acapella PEP之于肺康復(fù)的意義4 肺康復(fù)的方案及評(píng)估3 COPD概述及自我管理1 COPD肺康復(fù)的定義及臨床獲益2COPD概述 COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙及煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱(chēng)肺外）的不良效應(yīng)。正常COPD正常COPDCOPD基本病理改變正常早期以小氣道（ 2mm的支氣管）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)結(jié)構(gòu)變化：杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生外周氣道（內(nèi)徑 CD4

2、+）、纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚、平滑肌增厚，支氣管周?chē)w維化，氣道腔炎性滲出，氣道狹窄COPD基本病理改變正常COPD肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，牽張力正常肺泡壁、彈力纖維破壞，牽張力減少COPD病理改變粘液高分泌 纖毛功能失調(diào)氣流受限 氣體陷閉肺過(guò)度充氣氣體交換異常肺動(dòng)脈高壓慢性咳、痰、喘肺心病氣道重塑肺彈性回縮力全身效應(yīng)COPD的臨床表現(xiàn)及病程分期COPD主要臨床表現(xiàn)病程較長(zhǎng)(3個(gè)月以上)或反復(fù)發(fā)作，以咳、痰、喘為主要臨床表現(xiàn)。穩(wěn)定期：患者咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微；急性加重期：患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥；通常在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和(

3、或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。 臨床分期COPD的臨床診斷肺功能檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的金標(biāo)準(zhǔn)；它對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義；肺功能檢查操作方便、省時(shí)，屬于非創(chuàng)傷性的檢查手段。 COPD肺功能分級(jí)I：輕度COPDFEV1/FVC 70 %FEV1 80%預(yù)計(jì)值 II：中度COPDFEV1/FVC 70%50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值 III：重度COPDFEV1/FVC 70%30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值 IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30%預(yù)計(jì)值或FEV1% 50%預(yù)計(jì)值合并

4、慢性呼吸衰竭 COPD的治療COPD穩(wěn)定期的治療COPD急性加重期的治療教育患者戒煙因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致，應(yīng)脫離污染環(huán)境支氣管舒張劑包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀及長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀，如沙西胺醇等吸入糖皮質(zhì)激素適用于FEV150%預(yù)計(jì)值，有臨床癥狀并反復(fù)急性加重者祛痰對(duì)痰不易咳出者應(yīng)用，如鹽酸氨溴索等1、確定急性加重原因及嚴(yán)重程度，常見(jiàn)原因：細(xì)菌或病毒感染2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門(mén)診或住院治療3、支氣管舒張劑：有嚴(yán)重喘息癥狀者可加大霧化吸入治療，以緩解癥狀4、控制性吸氧：發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過(guò)面罩吸氧5、抗生素：當(dāng)患者咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，用抗生素6、吸

5、入糖皮質(zhì)激素：口服糖皮質(zhì)激素或靜脈治療可加快患者恢復(fù)COPD的自我管理目標(biāo)AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 188 2013COPD的自我管理患者教育 了解病情，堅(jiān)持規(guī)范治療 防范可能導(dǎo)致加重和急性發(fā)作的因素 及時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下采取干預(yù)措施阻止病情加重 自我保健和康復(fù)措施維持良好的肺功能狀態(tài)最終目標(biāo)： 阻止病情的嚴(yán)重化發(fā)展、防范急性加重和發(fā)作 保護(hù)最佳的肺功能水平、確保良好的生活質(zhì)量COPD的自我管理一般管理戒煙能改善COPD病情，提高你的生活質(zhì)量COPD指南指出戒煙有效緩解COPD患者的肺功能下降避免接

6、觸有害氣體或顆粒預(yù)防感染注射疫苗健康飲食 勞逸結(jié)合 緩解壓力 COPD的自我管理有效排痰有效排痰有助于改善延緩病情，主要從以下方面發(fā)揮排痰作用：GOLD和我國(guó)COPD防治指南均將預(yù)防和減少急性發(fā)作列為治療的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)之一，黏液促排是治療中的重要組成部分。Global strtegy for the diagnosis ,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.2011除傳統(tǒng)祛痰藥物以外，振動(dòng)PAP 療法是個(gè)有效選擇!思諾思有效治療失眠2 Acapella PEP之于肺康復(fù)的意義43 COPD肺康復(fù)的定義

7、及臨床獲益2 COPD概述及自我管理1 肺康復(fù)的方案及評(píng)估COPD的自我管理肺康復(fù)肺康復(fù)的定義對(duì)有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施。 在患者個(gè)體化治療中加入綜合性肺康復(fù)方案，通過(guò)穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加患者依從性，減少醫(yī)療費(fèi)用。American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 149, No. 3 (1994), pp. 825-33.肺康復(fù)是COPD治療的基石Chest. 1997;112(6):1630-1656. doi:10.1378/che

8、st.112.6.1630 GOLD2001：肺康復(fù)的臨床獲益 改善運(yùn)動(dòng)耐力 減少呼吸困難 改善生活質(zhì)量 減少住院次數(shù) 減少焦慮抑郁 延長(zhǎng)生存期 GOLD 2001 GOLD2014：所有COPD獲益所有的COPD患者都顯示能從康復(fù)和持續(xù)鍛煉中獲益，改善他們的運(yùn)動(dòng)耐力，降低呼吸困難和乏力 GOLD 2014 注重COPD急性加重的肺康復(fù) 急性加重的感染控制后，就可以開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)， 有利于縮短住院時(shí)間，降低未來(lái)住院的風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力。 對(duì)于氣管插管、機(jī)械通氣的患者進(jìn)行肺康復(fù), 有利于脫機(jī)和脫機(jī)后的咳嗽、咳痰 。 慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌功能鍛煉的研究進(jìn)展. 中華護(hù)理教育.2009,

9、6(12):564-567 Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary diseaseThe Cochrane Library 2011, Issue 10 肺康復(fù)在COPD合并肺癌圍手術(shù)期中的獲益 肺康復(fù)在圍手術(shù)期的應(yīng)用有以下優(yōu)勢(shì)：減少心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和健康相關(guān)支出；縮短住院時(shí)間；增加運(yùn)動(dòng)耐力、肺功能測(cè)定結(jié)果和動(dòng)脈血氧分壓；減輕精神癥狀如焦慮、憂郁等；提高生存質(zhì)量。Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, Jul. 2011, V

10、ol. 26, No.7 Acapella PEP之于肺康復(fù)的意義4 COPD肺康復(fù)的定義及臨床獲益2 肺康復(fù)的方案及評(píng)估3 COPD概述及自我管理1COPD的自我管理肺康復(fù)肺康復(fù)需要跨學(xué)科的合作 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括： 醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、物理治療師、心理醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)專(zhuān)家和其他專(zhuān)門(mén)人才。肺康復(fù)方案及推薦等級(jí)中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志1999 年第14 卷第4 期患者評(píng)估 BODE 指數(shù)（六分鐘步行距離測(cè)試、醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)氣短測(cè)量表（MMRC）改良版、改良伯格評(píng)分量表 ） 慢性呼吸疾病調(diào)查問(wèn)卷（CRDQ或CRQ） 圣喬治醫(yī)院呼吸調(diào)查問(wèn)卷（SGRQ） 簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷36（MOS SF 36） 運(yùn)動(dòng)療法 下肢

11、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)關(guān)鍵性核心內(nèi)容，2007年ACCP和ACCVP發(fā)表的肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)新指南將下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為COPD患者肺康復(fù)的強(qiáng)制性內(nèi)容，推薦級(jí)別為1A級(jí)； 上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：新指南中上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的推薦級(jí)別為lA級(jí)。肺康復(fù)方案中最具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的就是運(yùn)動(dòng)療法，其他方法均應(yīng)建立在運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)之上。Chin J Tuberc Respir Dis,March 2010,Vol.33.No.3呼吸肌訓(xùn)練（1）控制性深慢呼吸鍛煉（2）縮唇腹式呼吸鍛煉（3）人工阻力呼吸鍛煉：使用acapella等PEP正壓通氣呼吸裝置，松動(dòng)氣道內(nèi)殘留分泌物，預(yù)防和治療肺不張，并改善支氣管擴(kuò)張劑在肺內(nèi)的輸送

12、?；颊咄Ｖ刮鼩?，開(kāi)始呼氣，閥門(mén)關(guān)閉，患者形成PEP。呼出氣體將圓錐從靜止位置上頂起，空氣流出。但該運(yùn)動(dòng)受限，導(dǎo)致?lián)u桿振動(dòng)；氣流的振動(dòng)有利于氣道內(nèi)分泌物的松解。教育及心理行為干預(yù) 教育是患者積極參與肺康復(fù)和堅(jiān)持健康行為的保證，也是完成肺康復(fù)的保證。教育包含協(xié)作性自我管理內(nèi)容和疾病惡化加重的預(yù)防及治療信息(推薦級(jí)別1B級(jí))。 有研究結(jié)果證明，COPD患者容易合并抑郁和焦慮，特別是COPD急性加重和有機(jī)械通氣經(jīng)歷的患者更容易產(chǎn)生抑郁和焦慮。Chin J Tuberc Respir Dis,March 2010,Vol.33.No.3氧療及無(wú)創(chuàng)通氣 新指南指出，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)嚴(yán)重低氧血癥的患者，在康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)

13、練期間應(yīng)采用氧療(推薦級(jí)別1C級(jí))；運(yùn)動(dòng)未誘發(fā)低氧血癥的患者，在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間采用氧療可進(jìn)一步改善運(yùn)動(dòng)耐力(推薦級(jí)別2C級(jí))。 新指南將無(wú)創(chuàng)通氣作為嚴(yán)重COPD患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的輔助治療，推薦級(jí)別2B級(jí)。Chin J Tuberc Respir Dis,March 2010,Vol.33.No.3其他 建立肺功能檔案 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)療效評(píng)價(jià) 評(píng)估方案的有效性 患者的檢測(cè)結(jié)果（運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量、氣促）； 患者反饋（使用患者滿意程度調(diào)查問(wèn)卷）； 患者首次的檢測(cè)與最后的檢測(cè)比較。 維持訓(xùn)練才能維持療效！ GOLD 2014 主要內(nèi)容 肺康復(fù)的方案及評(píng)估3 COPD肺康復(fù)的定義及臨床獲益2 Acapell

14、a PEP之于肺康復(fù)的意義4 COPD概述及自我管理1PAP氣道正壓通氣療法的定義AARC （美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)）臨床規(guī)范指南定義: 氣道正壓通氣（PAP）輔助用于促進(jìn)分泌物活動(dòng)及治療肺不張； 輔助包括持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP)、正壓呼氣 (PEP) 及氣道呼氣正壓 (EPAP)； 當(dāng)治療的目的是使分泌物活動(dòng)時(shí)，咳嗽或其他氣道清除技術(shù)是 PAP 療法的重要部分。AARC 臨床實(shí)踐指南支氣管清潔療法輔以氣道正壓通氣Reprinted from the May 1993 issue of RESPIRATORY CARE Respir Care 1993;38(5):516521PAP氣道正壓通

15、氣療法的目標(biāo)及目的使肺容量恢復(fù)正常 FRC 預(yù)防 / 逆轉(zhuǎn)肺不張1.保持氣道暢通 FRC 空氣滯留(COPD)支撐氣道開(kāi)放防止小氣道過(guò)早塌陷移動(dòng)等壓點(diǎn) 從較小移動(dòng)到較大氣道促進(jìn)旁路通氣讓空氣進(jìn)入塌陷氣道讓滯留分泌物和粘液栓后有空氣進(jìn)入改良支氣管擴(kuò)張劑給藥逆轉(zhuǎn)支氣管痙攣改善呼出氣流 - 輔助哈氣咳嗽/清除分泌物2.3.4.達(dá)到治療性呼氣壓水平 (10-20 cm H2O)按吸氣/呼氣比值 I:E 為 1:3 - 1:4，保持壓力包括兩遍間隔間需做哈氣咳嗽在 PEP 設(shè)備上連續(xù)不漏氣呼吸 10 20次，重復(fù) 3 遍PAP療法適應(yīng)癥 1：分泌物過(guò)多或滯留痰液滯留粘膜纖毛清除力下降PAP療法適應(yīng)癥 2

16、：氣流減少氣流減少 肺氣腫氣流減少 氣道炎癥PAP療法適應(yīng)癥 3：預(yù)防或逆轉(zhuǎn)肺不張部分或完全肺塌陷，影響氧合和通氣嚴(yán)重的術(shù)后肺部并發(fā)癥 肺不張PartialFullPreventing Postoperative Pulmonary Complications: The Role of the AnesthesiologistWarner, David O.Anesthesiology. 92(5):1467-1472, May 2000.doi:PAP療法的作用改善通氣清除呼吸道分泌物預(yù)防或逆轉(zhuǎn)肺不張優(yōu)化霧化給藥，協(xié)助氣道濕化輔助自主呼吸患者撤離呼吸機(jī)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎鍛煉肺部功能Rep

17、rinted from the May 1993 issue of RESPIRATORY CARE Respir Care 1993;38(5):516521acapella PEP振動(dòng)正壓呼氣系統(tǒng)源自美國(guó)首次引進(jìn)國(guó)內(nèi)二類(lèi)醫(yī)療器械有效助力肺部康復(fù)acapella PEP振動(dòng)正壓呼氣系統(tǒng)核心治療技術(shù)Vibrations - Frequency對(duì)著固定孔口電阻器吹氣，在呼氣時(shí)產(chǎn)生的壓力介于 10 - 20 cm H2O持續(xù) 3 - 4 秒鐘，或按照 1:3 或 1:4 吸氣 : 呼氣比率壓力 時(shí)間曲線acapella PEP振動(dòng)正壓呼氣系統(tǒng)的原理 振動(dòng)正壓的產(chǎn)生原理： Acapella振動(dòng)正壓呼

18、氣系統(tǒng)是通過(guò)氣流的振動(dòng)使粘滯的分泌物松動(dòng)，通過(guò)呼氣時(shí)受到阻力產(chǎn)生正壓進(jìn)而支撐氣道，推動(dòng)松解的分泌物上行至上段氣管，這樣有利于黏痰的咳出。振動(dòng)頻率可調(diào)節(jié)(1-5檔位) 振動(dòng)頻率范圍0-23Hz患者停止吸氣，開(kāi)始呼氣，閥門(mén)關(guān)閉，形成PEP。呼出氣體將圓錐頂起，空氣流出，搖桿振動(dòng)；有利于氣道內(nèi)分泌物的松解。PEP帶振動(dòng)可解決分泌物滯留&肺不張問(wèn)題肺容量減小正常肺容量使其更為嚴(yán)重 更小，更粘支撐開(kāi)放氣道，提供旁路通氣acapella PEP振動(dòng)正壓呼氣系統(tǒng)臨床適用范圍 高齡人群 長(zhǎng)期臥床人群 痰多難咳人群 長(zhǎng)期吸煙史人群 呼吸功能低下人群 整體健康狀況不良人群 慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群 胸部手術(shù)圍手術(shù)期洗

19、手設(shè)定阻力表盤(pán)深吸1秒屏氣2-3秒口唇緊包咬嘴持續(xù)并呼氣3-4秒，形成一次PEP完成一組10-20次PEP治療后（建議510mins），用力哈氣、咳嗽2-3次吸氣1秒，并呼氣3-4秒，完成下一次PEP每日早中晚分別完成1-2組呼吸鍛煉PEPPEPacapella PEP振動(dòng)正壓呼氣系統(tǒng)使用方法acapella PEP振動(dòng)正壓呼氣系統(tǒng)清潔消毒流程 可以拆成4大部分，先是咬嘴， 然后是外殼和搖桿。 拆裝 清洗 浸泡在清潔劑水（溫肥皂水）內(nèi)， 進(jìn)行清洗，然后沖掉清洗劑。消毒 高溫高壓/冷滅菌溶液/沸水等； 不可用微波爐消毒。 臨床循證醫(yī)學(xué)論著 1 MECHANICAL ANALYSIS OF AN

20、OSCILLATORY POSITIVE EXPIRATORY PRESSURE DEVICE USED IN RESPIRATORY REHABILITATION 一種用于呼吸康復(fù)的振動(dòng)正壓呼氣設(shè)備的機(jī)械學(xué)分析 作者：C. E. Alves, L. G. M. Q. Nunes and P. L. Melo 巴西，里約熱內(nèi)盧州立大學(xué)，生物醫(yī)學(xué)儀器實(shí)驗(yàn)室出版刊物： Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2010;2010:2477-80.目的：通過(guò)對(duì)Acapella的機(jī)械特性的研究，探索Acapella PEP治療最合適的單位及對(duì)應(yīng)產(chǎn)生的呼氣壓力、振動(dòng)頻率及臨床意義

21、。臨床循證醫(yī)學(xué)論著 2 Positive expiratory pressureCommon clinical applications and physiological effects 呼氣期正壓-常見(jiàn)的臨床應(yīng)用及生理效應(yīng)作者：Monika Fagevik olsen, Louise Lannefors, Elisabeth Westerdahl 瑞典 Sahlgrenska 大學(xué)醫(yī)院，物理治療及職業(yè)病治療部等出版刊物：Respiratory Medicine(2015):109,297-307.背景：呼氣期正壓（PEP）在很多疾病中的應(yīng)用。臨床上對(duì)呼氣期阻力的如何使用進(jìn)行指導(dǎo)有重要的意義

22、。PEP期間的不同呼吸模式可增加或減少呼氣末流量，導(dǎo)致肺容量的變化。文獻(xiàn)分析: 本文介紹了PEP的目的、操作、臨床適應(yīng)癥及生理效應(yīng)，以用于增加肺容量、減少過(guò)度通氣或增加氣道清除。其中對(duì)PEP，尤其是振動(dòng)PEP（OscPEP）在臨床的應(yīng)用進(jìn)行了綜述。 結(jié)果：OscPEP是有效的氣道清除技術(shù)，一些研究證明它與其它氣道清除技術(shù)同樣有效。 臨床意義: PEP使阻塞或塌陷的氣道恢復(fù)通氣、痰液松動(dòng)并排出；另外振蕩壓也能起到類(lèi)似的作用。與其它氣道清除技術(shù)相比，PEP的應(yīng)用至少是同樣有效的，應(yīng)考慮患者的個(gè)體偏愛(ài)、若依從性降低應(yīng)靈活改變技術(shù)。 本文從PEP的角度回顧了OscPEP在臨床的應(yīng)用，并對(duì)其生理效應(yīng)做出了深入的探討，有助于臨床醫(yī)生更熟練地掌握OscPEP技術(shù)對(duì)機(jī)體的生理產(chǎn)生改變的原理。臨床循證醫(yī)學(xué)論著 3Evaluation of the single and combined roles of oscillating positive expiratory pressure Device and