急性心肌梗死早期診斷和搶救

1、關(guān)于急性心肌梗死的早期診斷與搶救第一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月、早期診斷一、AML誤診率二、 如何做到早期診斷 1、提高對(duì)AMI典型及非典型臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí) 是提高早期診斷的前提。 （1）典型表現(xiàn)： 梗塞先兆、疼痛 （2）非典型表現(xiàn)：無痛型 心力衰竭型 休克型 心律失常型腦循環(huán)障礙型 胃腸型放射型 昏厥型精神癥狀型 肺部感染型其它（3）早期體征第二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月要檢查18個(gè)導(dǎo)聯(lián)，及時(shí)復(fù)查、對(duì)比（1）急性Q波心梗典型心電圖改變 早期（超急期）：高尖T波或原倒置T波 突然變 直立。數(shù)小時(shí)和10余小時(shí)。 急性期：ST段抬高（0.11mv）呈單向曲 線，常伴異常

2、Q波，T波直立至ST段恢復(fù)至等 電位線。多2448小時(shí)。 演變期：倒置T波，T波倒置加深至恢復(fù)正?；?恒定。多數(shù)天、數(shù)周。 2、 提高對(duì)AMI早期及不典型心電圖認(rèn)識(shí) 是提高早期診斷的重要關(guān)鍵之一。第三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正后壁梗塞V1V2出現(xiàn)高R波或R/S1，間期為 0.04s，ST段下移、T波倒置，以后漸恢復(fù)，除外RVH、ICRBBB、WPW（A）。QV7、8、9及系列ST-T改變。（2）不典型心電圖改變 陳舊期：倒置T波恢復(fù)或長(zhǎng)期無變化。數(shù)月至數(shù)年。第四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月右心室梗塞STv3Rv5R0.1mv，v4R呈Qr型，STv4R抬高STv

3、3R抬高，ST-T呈AMI衍變。下壁AMI，ST抬高ST抬高。V1或左胸導(dǎo)ST段抬高STv2壓低幅度小于STavf抬高幅度50%。第五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非Q波心梗R波電壓進(jìn)行性降低，ST段輕度抬高，有典型T波衍變。心內(nèi)膜下心梗：ST段明顯下降0.2mv，T波倒置，并衍變。單純T波倒置，有時(shí)伴R波降低。第六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)發(fā)性心梗 原有OMI圖形+新的AMI圖形，多種組合。如AMI在原OMI同側(cè)面，原OMI部位ST段抬高，早期T波直立。如AMI在OMI對(duì)側(cè)面，原OMI Q波消失，小r波，ST段下降，倒置T波直立發(fā)生電軸變化或心律失常。原導(dǎo)聯(lián)ST

4、段再次抬高，qrs或Qr波型轉(zhuǎn)為QR型，原q波加深加寬。PTFV1負(fù)值突然增大。 第七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心梗合并束支傳導(dǎo)阻滯AMI+RBBB：兼有AMI及RBBB兩種特征AMI+LBBB：由ST段及T波的衍變辨認(rèn)新診斷條件：與QRS波主波同一方向的ST段抬高1mm，V1、V2、V3 ST段壓低1mm，與QRS波主波異向的ST段抬高5mm。第八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心梗伴有預(yù)激綜合征WPW（A），如果在delta波前有Q波，提示AMI。WPW（B），往往出現(xiàn)Q avf，與下壁心梗難鑒別。如室間隔左側(cè)發(fā)生心梗，V5、6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波。使用阿托品或奎尼丁

5、等藥物消除WPW后， 可顯示出典型MI波型。第九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月前壁心梗，可表現(xiàn)rV1rV2rV3，而 rV31mm。藥物+緊急介入治療。3、高危險(xiǎn)組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫和持 續(xù)性低血壓。藥物+AIBP+緊急介入治療。第二十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、發(fā)病最初期的處理四、CCU五、AMI的一般治療 1充分休息 2鎮(zhèn)靜止痛 3吸氧 4飲食清淡 5二便通暢 6硝酸酯 7-受體阻滯劑 8鈣拮抗劑 9 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 10 血小板抑制劑 11 抗凝治療 12 其他：極化療法、營(yíng)養(yǎng)心肌藥、前列腺素E、硫酸 鎂、FDP、體外反搏 第二十四張，P

6、PT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、心肌再灌注1、 溶栓療法：按2001年12月全國(guó)急性心 肌梗死診斷和治療指南。 （1）適應(yīng)征ST段抬高（兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)，胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv，肢導(dǎo)聯(lián)0.1mv），12小時(shí)，75歲或提示急性心肌梗死病史伴L(zhǎng)BBB。（類） ST段抬高，75歲。（a類） ST段抬高，進(jìn)行性缺血性胸痛，1224h或就診時(shí)SBP180mmhg和DBP110mmhg伴高危AMI。（b類） ST段抬高，24h，缺血性胸痛消失或僅有ST段壓底。（類）第二十五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（2）禁忌證絕對(duì)禁忌癥：既往任何時(shí)候的出血性卒中或 1年內(nèi)其它卒中或腦血管事件、已知

7、的顱內(nèi)腫瘤、活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）、可疑主動(dòng)脈夾層、血壓180/110mmhg低危心梗。相對(duì)禁忌癥：有出血傾向或近期有出血、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠或產(chǎn)婦、活動(dòng)性消化性潰瘍、慢性嚴(yán)重高血壓病史。第二十六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）溶栓步驟 溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型。靜脈用藥種類及方法尿激酶（UK）：目前建議劑量為150萬單位左右，于30min靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，1次/12h或低分量肝素皮下注射，2次/日。鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）:建議150萬單位于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u,1次/12

8、h或低分子肝素皮下注射，2次/日。第二十七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重組織型纖絨酶原激活劑（rt-PA）:國(guó)內(nèi)采用小劑量法，8mg靜脈注射，42mg于90min內(nèi)靜脈滴注，總量為50mg。用rt-pA前,先給予肝素5000u單位靜脈注射,繼之1000u/h靜脈滴注48h，監(jiān)測(cè)Aptt,維持在60-80s，以后皮下注射肝素7500u，1次/12h維持3-5d。第二十八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1、臨床監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 （1）癥狀及體征：經(jīng)常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度，仔細(xì)觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。 （2）心電圖記錄，溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)

9、心電圖，溶栓開始后3h內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖（正后壁、右室梗塞仍做18導(dǎo)聯(lián)心電圖）。以后定期做全套心電圖，導(dǎo)聯(lián)電及位置應(yīng)嚴(yán)格固定。2、用肝素者需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間：可用LeeWhite 三管法，正常為412min；或APTT法，正常為3545s。3、發(fā)病后6、8、10、12、10、20h查CK、CK-MB。第二十九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動(dòng)脈再通的臨床指征1、直接指征：冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況，依據(jù)TIMI分級(jí)，達(dá)到、級(jí)者表明血管再通。2、間接指征 （1）心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后 2h內(nèi)，在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降50%。 （2）胸痛自輸入溶栓劑

10、開始后23h內(nèi)基本消失。 （3）輸入溶栓劑后23h內(nèi)，出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。第三十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （4）血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14h以內(nèi)或CK16h以內(nèi)。 具備上述4項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者考慮再通，但第二于與第三項(xiàng)組合不能判定為再通。對(duì)發(fā)病后612h溶栓者暫時(shí)應(yīng)用上述間接指征（第四條不適用），有持以后一步探討。 第三十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月溶栓治療的并發(fā)癥1、出血（1）輕度出血：皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等（穿刺或注射部位少

11、量瘀斑不作并發(fā)癥）。（2）重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克，需要輸血者。（3）危及生命部位的出血：顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。2、再灌注性心律失常，注意其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響。3、一過性低血壓及其他的過敏反應(yīng)（多見于SK或SK或rSK）等。第三十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月冠脈再閉塞指征1、再度發(fā)生胸痛，持續(xù)30min，含服硝酸甘油片不能緩解。2、ST段再度抬高。3、血清CK-MB酶水平再度升高。上述三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)者考慮冠狀再閉塞。若無明顯出血現(xiàn)象，可考慮再次應(yīng)用溶栓藥物，劑量根據(jù)情況而定。但SK或rSK不能重復(fù)用,可改用其他溶栓劑。 第

12、三十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月療效估價(jià)1、心肌梗塞范圍 （1）急性早期ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)，R波未消失，提示尚有存活心肌。 （2）隨著病程的進(jìn)展，異常Q波導(dǎo)聯(lián)數(shù)未增加。增示梗死區(qū)無擴(kuò)展。2、溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率（5周內(nèi)） （1）急性肺水腫，具明顯的臨床癥狀或X線征象。 （2）心源性休克。 （3）嚴(yán)重的心律失常：室性心動(dòng)過速、心室纖顫、束支傳導(dǎo)阻滯或度房室傳導(dǎo)阻滯。第三十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （4）室壁瘤。 （5）室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。3、心功能狀態(tài)與左室重塑（remodeling） （1）X線遠(yuǎn)達(dá)片：觀察心影大小及形態(tài)，肺瘀血及心胸比值。

13、 （2）超聲波心動(dòng)圖和（或）核素心血池檢查：觀察有無左室擴(kuò)張、室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤，心室收縮和（或）舒張功能異常等。第三十五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、病死率及隨訪觀察 （1）住院病死率（5周）及死因（心臟性死亡或非心臟性死亡）。 （2）長(zhǎng)期隨訪，每半年全面復(fù)查1次（包括心功能檢測(cè)，登記勞動(dòng)能力和活動(dòng)量，心絞痛和再梗塞情況，對(duì)死亡者做死因調(diào)查）。二級(jí)預(yù)防和溶栓后心肌缺血評(píng)估，以及進(jìn)一步的介入（PTCA）或冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG）等治療的必要選擇，在隨訪期中定期進(jìn)行。第三十六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、 介入治療（1）直接 PTCA：STEMI和新出現(xiàn)或懷疑

14、新出現(xiàn)LBBB的AMI患者，12h 或者12h、癥狀持續(xù)存在，或者是36h內(nèi)發(fā)生心源性休 克、75歲、血運(yùn)重建可在休克后18h內(nèi)進(jìn)行。（類）擬作再灌注治療患者如有溶栓治療禁忌癥。（a類）NSTEMI，但是IRA嚴(yán)重狹窄,TIMI血流2級(jí),12h 進(jìn)行。（b類）AMI非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PTCA，或12小時(shí)，但無心肌缺 血證據(jù)，或已接受溶栓治療，并且無心肌缺癥狀，或術(shù)者 作PTCA的量很少，并且導(dǎo)管室無外科手術(shù)能力。（ 類） 第三十七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（2）補(bǔ)救性 PTCA：對(duì)溶栓治療未通患者使用PTCA恢 復(fù)前向血流，尤對(duì)12h，廣泛前壁心梗、再梗及 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定高?；?/p>

15、者意義更大。（3）溶栓治療再通者PTCA：若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7 10d后，進(jìn)行選擇性CAG，若病變適宜可行PTCA.3、 CABG（1）多支冠脈狹窄或左冠脈主干嚴(yán)重狹窄；（2）溶栓療法及PTCA無效，而仍有持續(xù)性心肌缺血；（3）AMI合并有二尖瓣關(guān)閉不全或室間隔穿孔等機(jī)械性 障礙需要手術(shù)矯正或修補(bǔ)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。 第三十八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、理想的再灌注治療：（1）冠脈遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。（2）斑塊旋切和抽吸裝置（3）GPb/a受體拮抗劑。（4）直接支架植入術(shù)。（5）血管擴(kuò)張劑：如維拉帕米、腺苷、尼卡地爾、硝普 鈉、硝酸甘油等。（6）中藥：活血化淤和活血通絡(luò)、如通心絡(luò)等。第三

16、十九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月七、基因治療 隨著對(duì)不穩(wěn)定斑塊和進(jìn)展分子基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)的不斷深入，采用基因治療也展現(xiàn)了美好應(yīng)用前景，目前主要是用血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、成纖維生長(zhǎng)因子（FGF），但在應(yīng)用于臨床還存在很大差距。第四十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月八、三大合并癥治療1、心律失常2、泵衰竭第四十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AMI的臨床和血流動(dòng)力學(xué)分型（Forrester）分型臨床診斷臨床狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)改變肺淤血外周性低灌注CIL/（mim）PCWPmmHg心功能正常無無2.218中度心衰有無2.218無心力衰竭無有2.218心源性休克有有2.

17、218第四十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性心肌梗死按血流動(dòng)力學(xué)Forrester泵衰竭分類及處理CI2.2 L/（min）型：無肺淤血，無末梢灌注不足。 死亡率2.2%治療：鎮(zhèn)靜藥，-受體阻滯劑型：有肺淤血，無末梢灌注不足。死亡率10.1%治療：利尿劑、血管擴(kuò)張劑（強(qiáng)心劑）CI2.2 L/（min） 型：無肺淤血，有末梢灌注不足。死亡率22.4%治療：輸液、強(qiáng)心劑、擴(kuò)容型：有肺淤血，有末梢灌注不足。死亡率55.5%治療：強(qiáng)心、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、IABP注：CI=心排血指數(shù)。PCWP=肺毛細(xì)血管嵌頓壓 PCWP18mmHg第四十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AM

18、I并發(fā)心源性休克血流動(dòng)力學(xué)分型臨床分型中心靜脈壓（CVP）Pa（cmH2O）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）kPa（mmHg）心臟指數(shù)（CI）L/（mim）血壓（BP）mmHg型低血容量490（5）1.1（8）2.280型休克早期4901177（512）1.11.9（814）2.280型典型泵衰竭4901177（512）72.4（ 18）2.280第四十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月九、AMI出院前對(duì)危險(xiǎn)分層的評(píng)估及對(duì)策危險(xiǎn)分層評(píng) 估對(duì) 策低危單壁心肌梗死或單支病變狹窄75%，左室功能大致正常，無嚴(yán)重并發(fā)癥出院前查心電圖活動(dòng)平板心電圖超聲心動(dòng)圖測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）服降脂、擴(kuò)冠、抗

19、凝和抗血小板藥物，阻滯劑等定期門診隨診，每3個(gè)月1次，共2年中危兩壁心肌梗死、二支冠脈病變 (75 )彩超EF下降20左右可伴有室性心律失常左前降支、左旋支病變致左心室前壁廣泛和高側(cè)壁心肌梗死并室壁瘤，LVEF下降20左右右冠脈左旋支病變合并AVB（度）室性早搏伴有其他心律失常，心功能不全如上述 介入治療36個(gè)月后酌情必要時(shí)作活動(dòng)平板心電圖 每2個(gè)月門診隨診1次Holter24h監(jiān)測(cè)抗心律失常治療等對(duì)癥治療防治心功能不全，適當(dāng)用擴(kuò)血管藥物，阻滯劑減輕心臟耗氧量如室壁瘤致左心功能不全、可作外科手術(shù)切除加冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，合并度AVB或SSS可安置起搏器高危三支冠脈75的狹窄或閉塞左主干75狹窄二支冠脈75病變，無側(cè)支循環(huán)以上低?；蛑形Ｕ叱霈F(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛以上各種危險(xiǎn)分層患者合并新的心肌缺血、心律失常、心功能不全，心源