嚴(yán)重創(chuàng)傷(急危重癥護(hù)理學(xué))課件

1、(最新整理)第七章嚴(yán)重創(chuàng)傷(急危重癥護(hù)理學(xué))2021/7/261 第七章 嚴(yán)重創(chuàng)傷2021/7/262 教學(xué)目的與要求了解：創(chuàng)傷的分類；熟悉：創(chuàng)傷指數(shù)；掌握：多發(fā)傷的傷情評(píng)估及特點(diǎn)； 多發(fā)傷的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)。2021/7/2632021/7/2642021/7/265礦難2021/7/266 創(chuàng)傷 創(chuàng)傷（trauma）自人來(lái)誕生就開(kāi)始出現(xiàn)，已經(jīng)成為現(xiàn)代社會(huì)的首要公害，成為人類傷殘和死亡的主要原因之一。每年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)高達(dá)500余萬(wàn)，傷者達(dá)數(shù)千萬(wàn)。 我國(guó)每年創(chuàng)傷死亡人數(shù)高達(dá)70萬(wàn)，創(chuàng)傷死亡已經(jīng)成為中國(guó)第45位死因，也是134歲居民的第1位死因。 自20世紀(jì)70年代以來(lái)，創(chuàng)傷學(xué)已經(jīng)

2、逐漸成為一門獨(dú)立的學(xué)科，積極開(kāi)展創(chuàng)傷救護(hù)與預(yù)防是急救醫(yī)學(xué)和急救護(hù)理學(xué)的重要任務(wù)。2021/7/2672021/7/268 創(chuàng)傷的概念廣義（損傷）：指機(jī)體受到外界某些物理性（如高熱、電擊等）、化學(xué)性（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、農(nóng)藥等）或生物性（如蟲(chóng)、蛇、犬等動(dòng)物咬傷）致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)與功能的破壞。狹義（創(chuàng)傷）：指機(jī)械致傷因子造成機(jī)體的結(jié)構(gòu)完整性破壞。常見(jiàn)的致命創(chuàng)傷：如車禍、高空墜落傷等。嚴(yán)重創(chuàng)傷：是指危及生命或造成肢體殘疾的創(chuàng)傷；或簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分級(jí)3；或多發(fā)損傷嚴(yán)重程度評(píng)分16的創(chuàng)傷。2021/7/269 第一節(jié) 概述一、創(chuàng)傷的分類二、創(chuàng)傷后的生理病理變化三、創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)2021/7/2610一、創(chuàng)

3、傷的分類（一）按致傷原因分類 可分為：刺傷、挫傷、墜跌傷、擠壓傷、火器傷、冷武器傷、燒傷、凍傷、化學(xué)傷、放射損傷及多種因素所致的復(fù)合傷。（二）按損傷類型 1.開(kāi)放性創(chuàng)傷 是指皮膚黏膜表現(xiàn)有傷口，傷口與外界相通。 eg：擦傷、砍傷、刺傷、裂傷等等。 2.閉合性創(chuàng)傷 是指皮膚或者黏膜表面完整，無(wú)傷口。 eg：扭傷、挫傷、擠壓傷、關(guān)節(jié)脫位、閉合性骨折。（三）按致傷部位：顱腦傷、頜面?zhèn)?、胸部傷、腹部傷（四）按傷情分類? 1、輕傷 2、重傷（中） 3、危重傷（重）2021/7/2611 輕傷 無(wú)生命危險(xiǎn)，無(wú)需現(xiàn)場(chǎng)特殊處理。2021/7/2612 重傷暫無(wú)生命危險(xiǎn)，生命體征平穩(wěn)，嚴(yán)密觀察，力爭(zhēng)傷后12小

4、時(shí)內(nèi)處理2021/7/2613 符合以下條件之一即為危重傷1、收縮壓（SBP）120次/min；R30次/min或12次/min。2、頭、頸、胸、腹、腹股溝穿透?jìng)?、意識(shí)喪失或不清。4、連枷胸。5、腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢。5、兩處或兩處以上長(zhǎng)骨骨折。6、三米以上高空墜落傷。2021/7/2614 二、創(chuàng)傷救護(hù)的特點(diǎn)1、突發(fā)性強(qiáng)；2、工作強(qiáng)度大；3、環(huán)境復(fù)雜惡劣；4、急救技術(shù)要求高；5、需要多專業(yè)、多學(xué)科協(xié)調(diào)，工作連續(xù)性、繼承性強(qiáng)。2021/7/2615 創(chuàng)傷死亡的三個(gè)高峰時(shí)間：第一死亡高峰期：為傷后數(shù)分鐘內(nèi)，約占死亡人數(shù)的50%，死因主要是嚴(yán)重的腦或者腦干損傷、大出血等。第二死亡高峰：在傷后6

5、8小時(shí)內(nèi)，約占死亡人數(shù)的30%，死因多為顱內(nèi)血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆骨折伴大出血等。第三死亡高峰：在傷后?shù)天至數(shù)周，約占死亡人數(shù)的20%，主要死因?yàn)閲?yán)重感染和多器官功能不全。2021/7/2616 創(chuàng)傷救治鏈1、早期基礎(chǔ)支持2、早期高級(jí)生命支持3、早期確定性治療4、早期康復(fù)治療2021/7/2617三、創(chuàng)傷評(píng)分院前評(píng)分院內(nèi)評(píng)分 2021/7/2618一）院前評(píng)分院前評(píng)分：指從受傷現(xiàn)場(chǎng)到醫(yī)院確診前 這段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人進(jìn)行傷 情定量判斷的方法。 主要用于現(xiàn)場(chǎng)分類特點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行、適合急救特點(diǎn)，有一定的敏感性。作用：能盡快檢傷、分類、后送、 保證緊急救治危重傷員缺點(diǎn)：不夠準(zhǔn)確2021/7/

6、2619（一）院前評(píng)分1、創(chuàng)傷指數(shù) ( trauma index T I)定義：采用損傷部位、類型、循環(huán)、呼吸和意識(shí)狀態(tài)五方面對(duì)病人評(píng)分，每項(xiàng)指標(biāo)為4級(jí)記分（1、3、5、6分），積分相加為TI?？偡指邆橹? TI9分 輕或中度傷； 1016分 重度傷 17分 嚴(yán)重創(chuàng)傷，約有50的死亡率 21分 病死率劇增； 29分 80于1周內(nèi)死亡。TI應(yīng)用方便,但不十分精確。適宜現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類。2021/7/2620 創(chuàng)傷指數(shù) TI分值1356受傷部位四肢背部胸部頭、頸、腹損傷類型撕裂傷挫傷刺傷鈍器傷、子彈傷外出血有BP（mmHg）60-9760測(cè)不到P(次/min)100-140140 50R(次/min

7、)胸痛呼吸困難發(fā)紺無(wú)意識(shí)嗜睡恍惚半昏迷深昏迷循環(huán)狀態(tài)2021/7/26212、創(chuàng)傷記分（trauma score TS ） 選擇生理指標(biāo):循環(huán)（SBP和毛細(xì)血管再充盈）、呼吸（頻率和幅度）、意識(shí)(GCS)等參數(shù)， 每項(xiàng)記05分，分值相加為TS。TS有效值為116分，分值愈低傷情愈重。 13分生理紊亂大，死亡率96； 413分紊亂顯著，失治易死，治則活，搶救價(jià)值很高； 1416分紊亂小，存活率96。 TS的傷員檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)為12分2021/7/2622 創(chuàng)傷記分 TS分值012345呼吸次數(shù)(次/分)A0 103525-3510-24幅度B淺或困難正常SBP(mmHg)C0 5050-6970-

8、90 90毛細(xì)血管充盈度D無(wú)遲緩正常意識(shí)狀態(tài)E3-45-78-1011-1314-152021/7/26233、修正的創(chuàng)傷記分 （ RTS revised trauma score ） 簡(jiǎn)化檢測(cè)指標(biāo)，增加格拉斯哥昏迷評(píng)分，特別針對(duì)頭傷病人。RTS評(píng)分愈低傷情愈重?？偡?12。 RTS11 為輕傷； RTS11 為重傷； RTS12 即送創(chuàng)傷中心。2021/7/2624修正的創(chuàng)傷記分 RTS分值43210意識(shí)狀態(tài)13-159-126-84-53R（次/分）10-29296-91-50SBP（mmHg）8976-8950-751-4902021/7/26254、院前指數(shù)（ pre-hosptita

9、l index PHI ） 以SBP、脈搏、呼吸、神志狀態(tài)、4項(xiàng) 生理指標(biāo)作為評(píng)分參數(shù)。 每項(xiàng)又分別記分為0-5，4個(gè)參數(shù)得分之和即為 PHI最高20分。PHI靈敏度94.4% 0-3分輕傷,死亡率為0,手術(shù)率為2%； 4-20分重傷,死亡率為16.4%,手術(shù)率為49.1% 胸或腹部有穿通傷再加4分， 分?jǐn)?shù)越高傷情越重 2021/7/2626院前指數(shù) PHI 分值01235SBP(mmHg) 10086-10075-850-74P(次/min)51-119 12050R (/min)正常淺或費(fèi)力10或需插管意識(shí)正常模糊或煩躁語(yǔ)言不能理解2021/7/26275、CRAMS評(píng)分 C.循環(huán) R.呼

10、吸 A.腹部 M.運(yùn)動(dòng) S.語(yǔ)言 CRAMS評(píng)分CRAMS 總分10分 ，分值愈高傷情愈輕。 7分，死亡率0.15%； 7分，死亡率62； 9-10為輕傷 8-7為重傷 ； 6極重傷 。 檢傷標(biāo)準(zhǔn) 8。2021/7/2628CRAMS評(píng)分分值210循環(huán)毛細(xì)血管充盈正常SBP 100mmHg毛細(xì)血管充盈遲緩 SBP 85-99mmHg毛細(xì)血管無(wú)充盈、SBP 85mmHgR正常 35次/分無(wú)胸、腹壓痛無(wú)壓痛連枷胸、板狀腹、深穿刺傷運(yùn)動(dòng)遵矚動(dòng)作疼痛反應(yīng)無(wú)反應(yīng)語(yǔ)言回答切題錯(cuò)亂、無(wú)論次不發(fā)音或不懂2021/7/2629（二）院內(nèi)評(píng)分 院內(nèi)評(píng)分：病人到達(dá)醫(yī)院后根據(jù)損傷類型和嚴(yán)重程度對(duì)損傷對(duì)傷情進(jìn)行評(píng)定估計(jì)

11、的方法。1、簡(jiǎn)化損傷分級(jí)(Abbreviated Injury Scale,AIS)是對(duì)器官組織損傷進(jìn)行量化的評(píng)分方法。 AIS編碼以解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。 AIS-90版，將軀體分為九區(qū)。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。 AIS-90診斷編碼 傷情分為六級(jí)，由輕到重。2021/7/2630AIS-90的評(píng)分原則分?jǐn)?shù)意義舉例標(biāo)記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100 cm2 )AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴(yán)重傷，但無(wú)生命危險(xiǎn)脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無(wú)法搶救腦干

12、傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無(wú)傷不詳資料不詳無(wú)法評(píng)分者AIS92021/7/26312、損傷嚴(yán)重度記分 ISS(injury severty score ) 把人體分為六區(qū)選擇最重三個(gè)區(qū)域計(jì)算每個(gè)區(qū)域創(chuàng)傷分級(jí)值得平方和.分值越高傷情越重 ISS 16死亡率為10% ISS 16輕傷， ISS16重傷， ISS25嚴(yán)重傷2021/7/2632四、創(chuàng)傷后的病理生理1.創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)（1）炎癥反應(yīng)期:是指?jìng)?8小時(shí)。受傷組織出現(xiàn)水腫、變性、壞死、溶解以及清除等。組織的炎癥反應(yīng)：紅、腫、熱、痛（2）細(xì)胞增生期： 新生毛細(xì)血管與成纖維細(xì)胞構(gòu)成肉芽組織，再合成膠原纖維，同時(shí)上皮細(xì)胞增生覆蓋使

13、傷口愈合。（3）組織塑形期： 肉芽組織退化變成膠原纖維為主的瘢痕組織，再吸收軟化。2021/7/2633二、創(chuàng)傷后的病理生理2.創(chuàng)傷后全身反應(yīng)（1）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化（2）代謝變化（3）免疫功能抑制，易繼發(fā)感染。（4）易發(fā)生多器官功能不全（MODS）（5）體溫變化2021/7/2634 第二節(jié) 多發(fā)傷 復(fù)合傷2021/7/2635一、概述(一）多發(fā)傷的定義： 同一致傷因素，使人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命的嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并休克。2021/7/26361、多處傷：指同一臟器或解剖部位有兩處以上的損傷。2、胸腹聯(lián)合傷：胸部損傷+膈肌破裂+腹部損傷。3、復(fù)合傷

14、：兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。幾個(gè)與多發(fā)傷相區(qū)別的概念2021/7/2637二、多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)： 1、傷情重且變化快，死亡率高。 2、休克出現(xiàn)早且發(fā)生率高。 3、低氧血癥發(fā)生率高。 4、感染發(fā)生率高且嚴(yán)重。 5、應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重。 6、容易發(fā)生漏診和誤診。 7、多器官功能障礙發(fā)生率高。 8、傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難。 9、并發(fā)癥發(fā)生率高。2021/7/2638（三）傷情評(píng)估： 1、危及生命的傷情評(píng)估 氣道、呼吸、 循環(huán)、中樞 1）氣道情況： 2）呼吸情況：有無(wú)呼吸音，胸廓運(yùn)動(dòng)是 否對(duì)稱，有無(wú)連枷胸、張力性氣胸、開(kāi)放 性氣胸。 3)循環(huán)情況：活動(dòng)性出血， Cap充盈時(shí)間

15、（2min），觀察P、HR、BP 4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：意識(shí)、瞳孔、肢體 活動(dòng)2021/7/2639最簡(jiǎn)單測(cè)試收縮血壓的方法：能觸及頸A者能觸及股A者能觸及撓A者SBP60mmHgSBP70mmHgSBP80mmHg1小時(shí)黃金時(shí)間:搶救診斷治療Z2021/7/26402、全身傷情評(píng)估： 緊急處理后，生命體征平穩(wěn)，應(yīng)及時(shí)對(duì)全身進(jìn)行評(píng)估。 Freeland提出Crash Plan評(píng)估程序: C=cardiac(心臟) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spina(脊髓) H=head(頭顱) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(動(dòng)

16、脈) N=nerves(神經(jīng))；采用CRASHPLAN方案，采集病史了解受傷原因和經(jīng)過(guò)；進(jìn)行X線，CT等檢查。 確立損傷救治順序。2021/7/26413、多發(fā)傷的診斷* 凡因同一傷因而致下列傷情兩條以上者定為多發(fā)傷： 1）顱腦損傷 2）頸部損傷 3）胸部損傷 4）腹部損傷 5）生殖泌尿系損傷 6）骨盆骨折伴有休克 7）脊椎骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷 8）上肢、肩胛骨、長(zhǎng)骨骨折 9）下肢長(zhǎng)骨干骨折 10）四肢廣泛撕脫傷2021/7/2642(四)多發(fā)傷的急救護(hù)理1、救治原則和程序 按ABCDE的程序進(jìn)行傷情評(píng)估，然后按照VIPCO的程序進(jìn)行搶救： V（Ventilation）：保持起到通暢、通氣和充

17、分給氧。 I（infusion）：迅速建立23條靜脈通道，保證輸液、輸血通暢及抗休克治療。 P（pulsation）：通過(guò)心電和血壓監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)和處理心跳、呼吸驟停和休克。 C（control bleeding）：控制出血。 O（operation）：急診手術(shù)治療。2021/7/2643 2、多發(fā)傷的急救護(hù)理（1）、現(xiàn)場(chǎng)急救:*原則-先搶救生命，后保護(hù)功能， 先重后輕，先急后緩。 1）脫離危險(xiǎn)環(huán)境 2）解除呼吸道梗阻 3）處理活動(dòng)性出血 4）解除氣胸所致呼吸困難 5）處理傷口 6）保存離斷肢體 7）抗休克 8）現(xiàn)場(chǎng)觀察，記錄傷情2021/7/2644（四)多發(fā)傷的急救護(hù)理（2）、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)

18、理：* 1）運(yùn)送條件要求：力求快速、高效 2）注意傷員的體位 3）搬運(yùn)方法要合理 4）不同轉(zhuǎn)運(yùn)工具的注意事項(xiàng) 5）觀察病情變化：神志瞳孔光反射，T、 P、R、BP異常及時(shí)處理，保持液路，尿路通暢。2021/7/2645（四)多發(fā)傷的急救護(hù)理（3）、急診室救護(hù) 1）抗休克： 2）控制出血 加壓包扎，抬高患肢， 3）對(duì)癥處理 （1）胸部創(chuàng)傷的處理 （2）顱腦損傷的處理 （3）腹部?jī)?nèi)臟損傷的處理 （4）呼吸道燒傷者的處理 （5）骨折處理2021/7/2646二、復(fù)合傷定義： 指人體同時(shí)或相繼受到不同性質(zhì)的兩種以上致傷因素的作用而發(fā)生的損傷。 特點(diǎn)： （1）常以一傷為主； （2）傷情可被掩蓋；易漏診。

19、 （3）多有復(fù)合效應(yīng)。2021/7/2647 分類 放射復(fù)合傷 燒傷復(fù)合傷 化學(xué)復(fù)合傷2021/7/2648 1、定義： 指人體同時(shí)或相繼受到放 射損傷和一種或幾種非放射損 傷（燒傷、沖擊傷等）。 臨床少見(jiàn)，放射線吃多少死亡率 有多高。 如現(xiàn)代新房裝修，大理石輻射放射性物質(zhì)致血液病。廣島原子彈爆炸幾代人基因突變，光熱沖擊波作用。（一）放射復(fù)合傷2021/7/26492、傷情判斷1）病情存活時(shí)間死亡率與輻射 劑量相關(guān) 2）病程經(jīng)過(guò)： 初期（休克期） 假愈期（假緩期） 極期和恢復(fù)期3）臨床癥狀：造血功能障礙、 感染、出血、 4）復(fù)合效應(yīng)：整體損傷加重、 休克加重、感染加重 、 造血損傷加重、5）創(chuàng)面、傷口愈合延遲2021/7/26503、急救護(hù)理 現(xiàn)場(chǎng)急救： 1）迅速去除致傷因素； 2）清除口、鼻、耳道異物，保持呼吸道通暢； 3）戴口罩、圍毛巾、扎好袖口褲腳； 4）對(duì)氣胸、休克等進(jìn)行急救處理； 5）迅速使傷員撤離現(xiàn)場(chǎng)，按輕重緩急轉(zhuǎn)送