阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)課件

1、 阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷流程主要內(nèi)容概述以往癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)及局限性AD診斷新標(biāo)準(zhǔn)、可行性及優(yōu)點(diǎn)診斷流程與鑒別診斷阿爾茨海默病(Alzheimers Disease), 俗稱老年性癡呆,是一種原因未明的、慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床上,起病隱襲, 以記憶減退和其他認(rèn)知功能障礙為特征, 常伴有社會(huì)或日常生活能力受損和精神行為改變病理上, 以神經(jīng)元減少、神經(jīng)炎斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、顆?？张葑冃? 細(xì)胞外淀粉樣蛋白沉積為特征。多起病于50-69歲, 病程約10年左右, 終末期出現(xiàn)四肢痙攣性癱瘓, 大小便失禁, 多死于肺炎, 泌尿系感染, 褥瘡, 骨折等繼發(fā)性疾病或衰竭概述病因和危險(xiǎn)因素遺傳: 約10

2、%有家族史 類淀粉樣蛋白前體基因 早老素基因1、2 APOE4等位基因 低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白基因神經(jīng)遞質(zhì)異常- 腦中乙酰膽堿含量不足: 迄今能夠解釋認(rèn)知功能下降的證據(jù)確鑿的原因其他: 可能有單胺系統(tǒng),谷氨酸系統(tǒng), 神經(jīng)肽類等影響感染, 炎癥顱腦外傷其他:如免疫功能紊亂, 中毒等危險(xiǎn)因素年齡: 患病率隨年齡增加而幾乎成倍增長抑郁文化程度低顱腦外傷女性比男性患病率高血管性因素: 高血壓, 高膽固醇等增加AD風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)因素: 長期暴露于鋁, 鉛等作業(yè)或維生素B12缺乏等,但尚無定論DementiaPrevalence of SubtypesDegenerative DementiasAlzheim

3、ers Disease(47-66%)Dementia with Lewy bodies(5-20%)FTD,Pick complex(12-17%)OtherVascular dementia(20-47%)HIV,CJD,B12,NPH,neurophillis,head trauma主要內(nèi)容概述以往癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)及局限性AD診斷新標(biāo)準(zhǔn)、可行性及優(yōu)點(diǎn)診斷流程與鑒別診斷AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)常用的AD診斷標(biāo)準(zhǔn) -美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊修訂第IV版(DSM-IV-R)的標(biāo)準(zhǔn) -美國神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中-老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)工作小組（NINCDS-ASRDA）的標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括3個(gè)方面 -首先

4、符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn) -癡呆的發(fā)生和發(fā)展符合AD的特征：潛隱性起病、進(jìn)行性惡化 -需要排除其他原因?qū)е碌陌V呆以往診斷過程兩步法首先明確是否存在癡呆(DSM-IV-TR 標(biāo)準(zhǔn))其次確定癡呆類型（病因）AD：NINCDS-ADRDA診斷標(biāo)準(zhǔn)DLB：McKeith標(biāo)準(zhǔn)（Neurology, 1996 ）FTD：Neary標(biāo)準(zhǔn)（Neurology, 1998 ）精神疾病統(tǒng)計(jì)診斷手冊（DSM-IV） 有多領(lǐng)域的認(rèn)知缺損，顯示出記憶的損害。包括無法學(xué)習(xí)的事物，或回憶起已學(xué)會(huì)的事物。且至少存在以下認(rèn)知障礙的一種：失語癥（語言障礙）失用（雖然初級運(yùn)動(dòng)功能良好，但執(zhí)行上出現(xiàn)困難）失認(rèn)癥（雖然感官功能良好，仍無法認(rèn)識或

5、辨認(rèn)物體）執(zhí)行功能（計(jì)劃、組織、排序、抽象思考，核心是抑制功能）的障礙認(rèn)知障礙必須嚴(yán)重地造成社會(huì)或職業(yè)功能損害，并顯示出這些功能的顯著下降。病程的特點(diǎn)是逐漸起病，持續(xù)減退并非由于下列原因者其他能導(dǎo)致記憶與認(rèn)知進(jìn)行性缺陷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況（例如，腦血管疾病、帕金森病、亨廷頓病、硬膜下血腫、正常壓力腦積水、腦瘤）已知能導(dǎo)致癡呆的系統(tǒng)性情況（例如，甲狀腺功能減退，維生素B1、B12或葉酸缺乏，煙酸缺乏、低血鈣、神經(jīng)梅毒、HIV感染）精神疾病統(tǒng)計(jì)診斷手冊（DSM-IV） 這些缺陷并非由于譫妄所致此障礙并非由于其他精神障礙所致（例如，重度抑郁、精神分裂癥）精神疾病統(tǒng)計(jì)診斷手冊（DSM-IV） 很可能AD

6、根據(jù)臨床檢查建立癡呆診斷，用MMSE、Blessed的癡呆量表或其他類似工具收集資料，通過神經(jīng)心理測試驗(yàn)證；有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的認(rèn)知功能缺損；記憶和其他認(rèn)知功能進(jìn)行性衰退；無意識障礙；在4090歲之間發(fā)病，多在65歲以后；不存在可導(dǎo)致記憶和認(rèn)知進(jìn)行性缺損的軀體疾病或其他腦部疾病。1984年版NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)Clinical diagnosis of Alzheimers disease McKhann et al . Neurology, Jul 1984;34(7):939-441984年版NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)局限性不能早期診斷既往標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性與敏感性MCI概念中存在的問

7、題既往標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性準(zhǔn)確性65-96%（與病理金標(biāo)準(zhǔn)比較）特異性23-88%56例經(jīng)病理證實(shí)的癡呆中（30AD，26FTD），28例AD以及20例FTD符合NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)，特異性23% JNNP, 1999MCI概念中存在的問題MCI臨床表型、病理基礎(chǔ)的異質(zhì)性預(yù)測AD: 特異性37-90%、敏感性46-88%混有相當(dāng)多非AD患者，影響對早期干預(yù)有效性的評價(jià)對非AD癡呆認(rèn)識的提高額顳葉變性 FTD額顳葉癡呆額葉變異型語義性癡呆進(jìn)行性非流利性失語皮層底節(jié)變性 Corticobasal degeneration 后皮層萎縮 Posterior cortical atrophy 路易體癡

8、呆 Dementia with Lewy bodies 血管性認(rèn)知功能障礙 VCIHD主要內(nèi)容概述以往癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)及局限性AD診斷新標(biāo)準(zhǔn)、可行性及優(yōu)點(diǎn)診斷流程與鑒別診斷新標(biāo)準(zhǔn)建立的可行性AD的生物基礎(chǔ)研究有突飛的發(fā)展AD新的生物標(biāo)記同時(shí)對AD的臨床特點(diǎn)也有更明確的認(rèn)識對非AD癡呆認(rèn)識的提高對AD表型認(rèn)識的提高對AD表型認(rèn)識的提高核心癥狀:86-94%AD患者具有進(jìn)行性遺忘情景記憶障礙 Arch Neurol ,2006 Neurology, 2000 Brain, 2000記憶分類情景記憶(epidemic memory)語義記憶(semantic memory)工作記憶(working me

9、mory )程序記憶(procedure memory)情景記憶（episodic memory）: 對個(gè)人親身經(jīng)歷的、發(fā)生在一定時(shí)間和地點(diǎn)的事件（情景）的記憶。屬于長時(shí)記憶中外顯記憶的一種。AD記憶受損順序：情景記憶語義記憶程序性記憶 情景記憶情景記憶（Episodic memory）情景記憶是外顯性和陳述性記憶系統(tǒng)，自傳性的記憶，事件的記憶。也就是個(gè)人對往事的有意識的回憶。用以回憶各自背景下形成的個(gè)人經(jīng)歷，例如一個(gè)短故事或昨天晚餐吃了什麼。內(nèi)側(cè)顳葉（包括海馬、內(nèi)嗅皮質(zhì)和嗅周皮質(zhì)）-儲存-AD額葉-編碼、存入、取出-失真、虛構(gòu)以及錯(cuò)誤的記憶、來源、背景順序不準(zhǔn)確-抑郁癥程序記憶指在自動(dòng)潛意識

10、水平學(xué)習(xí)有關(guān)行為技能、認(rèn)知技能以及運(yùn)算法則的能力。非陳述性記憶輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、基底節(jié)和小腦。PD、亨庭頓病、OPCA騎自行車、游泳記憶系統(tǒng)與相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)情景記憶-內(nèi)側(cè)顳葉、丘腦前核乳頭體、穹隆、前額皮質(zhì)-分至年-記憶短故事、昨晚吃了什麼、上次生日做了什麼語義記憶:下外側(cè)顳葉-分至年 - 獅子顏色、叉子、 與梳子區(qū)別記憶系統(tǒng)與相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)程序記憶- 基底節(jié)、小腦、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū) -分至年 - 騎自行車 工作記憶- 語音：前額皮質(zhì)、 Broca、 Wernick區(qū)空間：前額皮質(zhì)視聯(lián)合區(qū)-秒至分 - 語音：撥號前記住電話號碼 情景記憶的檢測方法J Neurol，2005 延遲回憶測試(delayed r

11、ecall test)效度優(yōu)于瞬時(shí)回憶測試，可將極輕度癡呆與正常對照準(zhǔn)確區(qū)分，準(zhǔn)確率90%線索回憶測試（cued recall test）能將MMSE分值相同的AD和正常對照成功區(qū)分情景記憶與內(nèi)顳葉Neuron, 2004AD的情景記憶障礙與內(nèi)顳葉(MTL)的NFT分布量以及MRI顯示的海馬體積縮小程度成正比(Arch Neurol, 2003)內(nèi)顳葉的解剖結(jié)構(gòu)：內(nèi)嗅皮層、海馬結(jié)構(gòu)（海馬+齒狀回）、海馬旁回內(nèi)顳葉的功能：意識到曾經(jīng)發(fā)生的事情AD初步診斷要點(diǎn)對于60歲以上老年人, 包括記憶為主的多種認(rèn)知功能下降并影響到日常生活能力起病隱襲, 緩慢進(jìn)展沒有局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀Research crit

12、eria for the diagnosis of Alzheimers disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria.Dubois B, Feldman HH, Jacova C, Dekosky ST, Barberger-Gateau P, Cummings J, Delacourte A, Galasko D, Gauthier S, Jicha G, Meguro K, Obrien J, Pasquier F, Robert P, Rossor M, Salloway S, Stern Y, Visser PJ, Scheltens P.

13、Lancet Neurol. 2007 Aug;6(8):734-46. Int Psychogeriatr. 2008 Aug;20(4):853-5. Lancet Neurol. 2007 Aug;6(8):667-9. Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):668-70. AD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)Probable AD : A+B、C、D或E中至少一項(xiàng)核心癥狀A(yù). 早期、顯著情景記憶障礙，包括以下特點(diǎn)逐漸出現(xiàn)的進(jìn)行性的記憶功能下降，超過6個(gè)月客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在提示或再認(rèn)試驗(yàn)中不能顯著改善或恢復(fù)正常情景記憶障礙可在起病或病程中單獨(dú)出現(xiàn)，或與其

14、它認(rèn)知改變一起出現(xiàn)AD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)Probable AD支持特征B. 存在內(nèi)顳葉萎縮MRI定性或定量測量發(fā)現(xiàn)海馬結(jié)構(gòu)、內(nèi)嗅皮層、杏仁核體積縮小（參考同年齡人群的常模）C. 腦脊液生物標(biāo)記異常A1-42 降低、總tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同時(shí)存在D. PET的特殊表現(xiàn)雙側(cè)顳葉糖代謝減低其它有效的配體，如FDDNP預(yù)見AD病理的改變E. 直系親屬中有已證實(shí)的常染色體顯性遺傳突變導(dǎo)致的ADAD新的生物標(biāo)記ADMCINor71-96%59-78%29%MRI： 內(nèi)顳葉萎縮的發(fā)生率PET：腦組織糖代謝顯像、特異性老年斑顯像等老年斑顯像劑：1-6-(2-18F-氟乙基)

15、-甲氨基-2-萘基-亞乙基丙二氰(18F-FDDNP)和匹茲堡復(fù)合物B ( Pittsburgh Compound-B, PIB) CSF：A42、t-tau、p-tau等改變反映AD的分子病理特征AD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)病史突然起病早期出現(xiàn)下列癥狀：步態(tài)不穩(wěn)、癲癇、行為異常臨床特點(diǎn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征：偏癱、感覺缺失、視野損害早期的錐體外系體征其它疾病狀態(tài)嚴(yán)重到足以解釋記憶和相關(guān)癥狀非AD癡呆嚴(yán)重的抑郁腦血管病中毒或代謝異常（要求特殊檢查證實(shí)）MRI的FLAIR或T2加權(quán)相內(nèi)顳葉信號異常與感染或血管損害一致AD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)確定標(biāo)準(zhǔn)臨床和組織病理證實(shí)為AD臨床和遺傳學(xué)（染色體, 14,

16、21突變）證實(shí)為ADPAPEZS CIRCUITPurves, 1997MRI對內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)萎縮的評判Ann N Y Acad Sci. 2007 H：海馬E：內(nèi)嗅皮層V：腦室擴(kuò)張正常ADMRIMolecular neuropathology of cognitive disorders Science 313:1376 (2006)PET scans visualizing accumulation of b-amyloid in a patient with Alzheimers disease (left) and not in an age and sex matched control

17、 (right)Alzheimers diseaseControl ADFTD Control腦脊液的生物標(biāo)記物敏感性85-94%特異性83-100%三者結(jié)合標(biāo)記物敏感性特異性A1-42 8690%總tau(t-tau) 81%90%磷酸化tau(p-tau231或p-tau181) 80%92%Lancet Neurol, 2003 新舊標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)早期診斷，確定了早期臨床特征和生物標(biāo)記物新標(biāo)準(zhǔn)的特異性使其不再使用possible AD這一層次的診斷新標(biāo)準(zhǔn)中不包括非典型臨床表現(xiàn)，如局灶體征：失語、視空間功能障礙等新標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上依賴影像和腦脊液化驗(yàn)等輔助檢查新標(biāo)準(zhǔn)的確定診斷中認(rèn)可了AD遺傳學(xué)的價(jià)值主要內(nèi)容概述以往癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)及局限性AD診斷新標(biāo)準(zhǔn)、可行性及優(yōu)點(diǎn)診斷流程與鑒別診斷癡呆診斷流程診斷:病史和危險(xiǎn)因素識別神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)心理學(xué)量表測查神經(jīng)影像學(xué)檢查其他輔助檢查認(rèn)知功能正常輕度認(rèn)知功能損害癡呆遺忘型非遺忘型混合性癡呆血管性癡呆阿爾茨海默病- 定期隨訪、反饋 - 正確處理患者其他類型癡 呆就診中老年患