臨床醫(yī)學(xué)概要：燒傷

1、 燒 傷臨床醫(yī)學(xué)綜合教研室12345降低發(fā)生率 這是防治燒傷的根本措施降低殘廢率 早期切削痂植皮、整形外科技術(shù)用于燒傷早期，利用基因工程方法防治瘢痕增生和攣縮。降低死亡率 重點(diǎn)防治“3I”，即內(nèi)臟并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、吸入性損傷。展望：三大任務(wù)6燒 傷定義:由熱力(如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬等)引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷(burn)。7一、臨床表現(xiàn) 根據(jù)燒傷的病理生理特點(diǎn)把病程分為三期：急性液體滲出期（休克期）：傷后23小時(shí)最為急劇，8小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3648小時(shí)。感染期：水腫回收期，可引起早期暴發(fā)性全身感染；傷后23周，組織廣泛溶解階段，又成為全身感染的另一峰期。修復(fù)期：淺度燒傷自行修復(fù)；深燒傷上

2、皮島狀融合修復(fù) ； 燒傷靠皮膚移植修復(fù)。8燒傷面積燒傷深度是否合并呼吸道損傷二、傷情判斷9表1 中國(guó)新九分法部位占成人體表%占兒童體表%頭部發(fā)部39+(12-年齡)面部3 9頸部3雙上肢雙上臂792雙前臂6 92雙手5軀干軀干前1393軀干后13 93會(huì)陰1雙下肢雙臀5*95+1-(12-年齡)雙大腿21雙小腿13雙足7*成年女性的臀部和雙足各占6% 95+110口決： 三三三，五六七，軀干前后二十七， 兩個(gè)臀部一個(gè)五，七加十三二十一 。11圖1 成人體表各部所占%示意圖12頭頸部=9+(12-年齡)圖2 嬰幼兒體表各部所占%示意圖13圖3 面積計(jì)算手掌法14熱燒傷深度分度示意圖燒傷深度的識(shí)別

3、15燒傷：稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層聯(lián)，但發(fā)生層健在，再生能力強(qiáng) 。表面紅斑狀 、干燥 ，燒灼感 ，無(wú)水皰 。37天脫屑痊愈 ，短期內(nèi)有色素沉著，不留瘢痕。 16淺 燒傷：傷及表皮的生發(fā)層 、真皮乳頭層 。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成 ， 內(nèi)有淡黃色澄清液體 ，水皰皮如剝脫 ，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛明顯 。上皮靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺 、毛囊）的上皮增生，如不感染,1-2周內(nèi)愈合 ，一般不留有瘢痕，多數(shù)有色素沉著。17 淺 燒傷 燒傷股部燒傷18淺 燒傷19 淺 燒 傷20熱油燙傷21深 燒傷（圖）：傷及皮膚的真皮層，介于淺和之間，深淺不盡一致 ，也可有水皰 ，但去皰皮后，創(chuàng)面微

4、濕，紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍 。 由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件 ，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染 ，可融合修復(fù) ，需時(shí) 34周。但常有瘢痕增生。22 深 燒傷深部分23 燒 傷24 燒傷（圖）：是全皮層燒傷甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無(wú)水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺(jué)消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹(shù)枝狀血管栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀 ， 無(wú)上皮再生的來(lái)源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。25燒傷創(chuàng)面26 燒 傷27Mock 3rd degree arm burn28Mock 3rd degr

5、ee burn29 燒傷燒傷 30燒傷后創(chuàng)面感染，進(jìn)一步加深創(chuàng)面31輕度燒傷：燒傷面積9%中度燒傷：燒傷面積10%29%，或燒傷面積10%重度燒傷：燒傷總面積30%49%；或燒傷面積10%19% ；或 、燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%；或燒傷面積20%；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。燒傷嚴(yán)重性分度32致傷因素：熱力化學(xué)物質(zhì)： 局部腐蝕 全身中毒診斷現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉呼吸道刺激癥狀口鼻周有深度燒傷吸入性損傷33目標(biāo)：盡快消除致傷原因，脫離現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行危及生命的救治措施。迅速脫離熱源保護(hù)受傷部位維護(hù)呼吸道通暢其它救治措施三、現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送與初期處

6、理34四、治療原則小面積淺表燒傷：清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面。大面積深度燒傷：早期糾正休克，維持呼吸道通暢；早期切除壞死組織，植皮覆蓋；防治多臟器功能障礙；重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。35P，脈弱,心音低弱脈壓變小，Bp呼吸淺、快尿量減少口渴難忍煩躁不安肢端涼，畏冷Hct、低血鈉、低蛋白、酸中毒五、燒傷休克臨床表現(xiàn)與診斷36、燒傷的補(bǔ)液量第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)第二個(gè)24小時(shí)內(nèi)每1%面積 、公斤體重補(bǔ)液量（額外丟失）成人兒童嬰兒第一個(gè)24小時(shí)的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶體液:膠體液中、重度 2:1同左特重 1:1基礎(chǔ)需水量（5%葡萄糖）2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左371、膠體溶液:

7、全血 血漿來(lái)源困難時(shí)。 血漿 目前廣泛應(yīng)用的較理想膠體。 人血白蛋白 小兒和老年燒傷病人慎用。 右旋糖酐 全天用量不超過(guò)1500ml。 6%羥已基淀粉(706代血漿) 每日用量不宜超過(guò)1000ml。 4%琥珀酰明膠(血安定) 目前較為理想的血漿代用品。 常用的休克復(fù)蘇液體382、電解質(zhì)溶液： 生理鹽水 大量輸入后易引起高氯性代謝性酸中毒，目前多用平衡鹽溶液代替生理鹽水 平衡鹽溶液：乳酸鈉林格液等。 碳酸氫鈉溶液 大面積深度燒傷、高壓電燒傷和較嚴(yán)重的熱壓傷，堿化尿液。 高氧晶體溶液 攜帶有高濃度溶解氧和具有高氧分壓。 39 常用5%或10%的葡萄糖溶液作為基礎(chǔ)水分補(bǔ)充，遇有氣溫或體溫過(guò)高、氣管切

8、開(kāi)、腹瀉、上懸浮床等情況時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加水分補(bǔ)充量。 3、水分：40補(bǔ)液治療的注意事項(xiàng)不應(yīng)片面依賴補(bǔ)液公式 補(bǔ)液時(shí)機(jī)越早越好 注意補(bǔ)液順序：先鹽后糖，先晶體后膠體。 避免補(bǔ)液過(guò)多 引發(fā)心力衰竭，臟器組織水腫影響氧的代謝，加重機(jī)體缺氧狀況。 不能單純依靠補(bǔ)液復(fù)蘇 補(bǔ)液是防治燒傷休克的主要手段，但并非唯一措施，尤其是存在并發(fā)癥時(shí)，單純補(bǔ)液更難奏效。 41每小時(shí)尿量：成人20ml/h，小兒1ml/Kg。病人安靜，無(wú)煩燥不安。無(wú)明顯口渴。脈搏、心跳有力，P120次/分。收縮壓90mmHg，脈壓20mmHg。呼吸平穩(wěn)。抗休克期的觀察指標(biāo)42性格改變。體溫驟升或驟降，波動(dòng)幅度較大。心率加快。呼吸急促。創(chuàng)面驟

9、變。白細(xì)胞計(jì)數(shù)驟升或驟降。六、燒傷全身性感染診斷43及時(shí)積極糾正休克，維護(hù)機(jī)體的防御功能，保護(hù)腸粘膜屏障。正確處理創(chuàng)面?？股氐倪x擇和應(yīng)用。營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)紊亂，維護(hù)臟器功能。防治44燒傷 ：無(wú)需特殊處理 ，自行消退。淺燒傷：水皰皮完整，保留；水皰皮已破，包扎。深度燒傷：外用抗菌藥物，早期手術(shù)并植皮。七、創(chuàng)面處理45創(chuàng)面外涂磺胺嘧啶銀46八、植皮術(shù)刃厚皮片：含表皮和部分真皮乳頭層，厚度約為0.150.25mm。用滾軸刀取皮。游離皮片移植47中厚皮片：表皮 和 真 皮 的1/21/3，厚度約為0.3 0.6 mm 。用鼓式取皮機(jī)取皮。48全厚皮片：包括皮膚全層，還有可包括真皮下淺層血管網(wǎng)的

10、超厚皮片?？梢杂檬中g(shù)刀取下。皮瓣移植適用于修復(fù)軟組織嚴(yán)重缺損 ，肌腱 、神經(jīng)、血管裸露，創(chuàng)底血液循環(huán)差的深度創(chuàng)面，特別是功能部位。包括帶蒂皮瓣移植與游離皮瓣移植兩類。49帶蒂皮瓣有血供的皮膚與皮下組織形成，有蒂與供皮區(qū)相連。單純皮瓣島狀皮瓣肌皮瓣50游離皮瓣移植 將一塊完全游離的自體皮瓣 ，通過(guò)顯微外科手術(shù) ， 將皮瓣的動(dòng)脈、靜脈吻合于缺損區(qū)的動(dòng)脈、靜脈，以保證該皮瓣的血液供應(yīng)與靜脈回流。51大張異體皮開(kāi)洞嵌植自體皮（右圖）自體微粒植皮網(wǎng)狀皮片移植術(shù)大面積燒傷的植皮術(shù)大張異體皮開(kāi)洞后移植異體皮初建循環(huán)（2日后）嵌植小片自體皮52全身性損害：昏迷、呼吸暫停和脈搏消失；后遺神經(jīng)質(zhì)、遺忘癥、癲癇、頭

11、痛和語(yǔ)言困難等。 電流的直接作用：末梢神經(jīng)損傷，如尺、橈神經(jīng)。 電流對(duì)心肌纖維和傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷：可能造成早期或延遲的結(jié)果。早期常因室性纖顫而死亡。 電流引起深層組織壞死：大量肌紅蛋白進(jìn)入血循環(huán)后，可導(dǎo)致腎小管填塞和急性腎功能衰竭。（三）電燒傷1、臨床特點(diǎn)：53低壓電燒傷創(chuàng)面：僅局限于觸電部位，如手、足或嘴處。個(gè)別也可深達(dá)神經(jīng)、肌腱等，病人主訴創(chuàng)面疼痛。由于損傷小，創(chuàng)面較淺，常能自愈，不需手術(shù)治療。 高壓電燒傷創(chuàng)面：可找到電流的進(jìn)口和出口創(chuàng)面，電流入口處可見(jiàn)炭化中心，略凹陷，周邊皮膚呈灰白色或蠟黃色，?？梢?jiàn)壞死的肌肉、血管、神經(jīng)和骨骼。出口創(chuàng)面表現(xiàn)為干枯、炭化，創(chuàng)面中心凹陷，感覺(jué)喪失。2、局部損害特點(diǎn)：54右手高壓電擊傷55頭部高壓電擊傷56早期處理 現(xiàn)場(chǎng)急救：立即切斷電源，有呼吸、心跳驟停者，立即施行心肺