抗菌藥在兒童中合理應(yīng)用轉(zhuǎn)載

1、關(guān)于抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用轉(zhuǎn)載第一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒童中規(guī)范應(yīng)用抗菌藥更多難處兒科感染發(fā)熱的鑒別診斷的范圍雖小，但從各陽(yáng)性結(jié)果作診斷的難度較大。規(guī)范收集臨床標(biāo)本，明確感染病源的難度大。國(guó)內(nèi)缺少小兒致病菌耐藥監(jiān)測(cè)的資料，難以指導(dǎo)臨床合理選藥。某些抗菌藥在兒童中應(yīng)用的資料不全，常不能明確可否使用或具體用藥方案，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)較難。病家對(duì)規(guī)范用藥不能完全接受，增加了醫(yī)務(wù)人員的壓力第二張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒常見(jiàn)（G-）菌及其藥敏革蘭陰性菌的比例約60腸桿菌科細(xì)菌超過(guò)三分之二(G )大腸桿菌三分之二對(duì)氨芐呈耐藥，對(duì)一、二代和某些三代頭孢（噻肟）耐藥率可超

2、過(guò)40%，對(duì)酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類和阿米卡星非常敏感，但對(duì)環(huán)丙的耐藥率很低 第三張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒常見(jiàn)（G-）菌及其藥敏克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌等對(duì)抗菌藥的敏感率一般比成人為高大便培養(yǎng)以志賀菌屬最多見(jiàn)，以往鼠傷寒桿菌比例增多的狀態(tài)已改變，志賀菌屬對(duì)氨芐、一代頭孢、慶大、磺胺等耐藥明顯，對(duì)部分三代頭孢、氨曲菌等的耐藥率也見(jiàn)增長(zhǎng)（12.550%）,對(duì)頭孢他定、阿米卡星等仍很敏感第四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸桿菌科細(xì)菌耐藥產(chǎn)生超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLS）是重要原因，其中以克雷伯菌屬、大腸桿菌屬產(chǎn)酶率為突出，產(chǎn)酶率可達(dá)40以上，這與藥敏結(jié)

3、果相符，即對(duì)酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類等呈高度敏感，對(duì)頭孢高度耐藥第五張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒常見(jiàn)（G-）菌及其藥敏嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌僅約（G-）十分之一，比實(shí)際比例為低流感桿菌對(duì)復(fù)方磺胺的耐藥率高，對(duì)氨芐耐藥率近30%。其產(chǎn)酶率比十年前增高（近30%）,對(duì)二代頭孢的敏感率見(jiàn)下降，尤其1020對(duì)頭孢克羅耐藥。對(duì)氯霉素敏感，而對(duì)三代頭孢、阿奇霉素、美羅培南等碳青霉烯類極為敏感絕大多數(shù)卡他莫拉菌產(chǎn)酶，對(duì)二、三代頭孢、阿莫西林/克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ-TMP等敏感第六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌在兒童中明顯為少，在闌尾炎膿液標(biāo)本中

4、?？煞蛛x到對(duì)頭孢他定、四代頭孢、碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素等極敏感不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等其他非發(fā)酵菌在兒科尚未成為重要致病菌第七張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒革蘭陽(yáng)性菌 革蘭陽(yáng)性菌的比例稍比成人高（約40%）葡萄球菌中以凝固酶（）為多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶（）（MRCNS）為高（約70），這與成人不同,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（約15）明顯低于成人（6080%）MRSA和MRCNS對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、全部敏感，對(duì)利福平、磷霉素耐藥率低。大多MRSA對(duì)SMZ-TMP敏感，但MRCNS大多對(duì)SMZTMP耐藥大多數(shù)甲氧西林敏感的葡萄球菌對(duì)耐

5、酶青霉素、頭孢、氨基糖苷類、新大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP等敏感 第八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸球菌屬 腸球菌屬多來(lái)自尿路 以糞腸球菌為多，對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧全敏感，對(duì)氨芐西林、呋喃妥因也較敏感 屎腸球菌較耐藥。 腸球菌對(duì)慶大霉素的耐藥率見(jiàn)增長(zhǎng) 第九張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）目前僅10，但不敏感菌株（PISP）的比例高，不少城市已超過(guò)5060% PRSP對(duì)三、四代頭孢、萬(wàn)古、碳青霉烯類、利福平非常敏感，但出現(xiàn)耐三代頭孢的個(gè)別菌株 PSSP對(duì)青霉素、頭孢等均敏感，但對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類耐藥率已增

6、高 第十張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其他鏈球菌屬其他鏈球菌屬絕大多數(shù)為A組溶血性鏈球菌，對(duì)青、頭孢、酶抑制劑復(fù)合劑、林可類很敏感，但常對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥對(duì)于兒科厭氧菌、支原體、衣原體、真菌的臨床分離資料缺乏第十一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容抗菌藥的適應(yīng)證 治療性用藥 預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科）針對(duì)病原選擇療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點(diǎn)選擇抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、安全的品種科學(xué)地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥落實(shí)藥事管理措施第十二張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.指導(dǎo)原則強(qiáng)調(diào)抗菌

7、藥應(yīng)用指征治療性應(yīng)用細(xì)菌性感染真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲(chóng)感染 第十三張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)科預(yù)防用藥適應(yīng)證一或二種特定菌引起的感染，可能有效一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效 免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆，相關(guān)標(biāo)本培養(yǎng)同時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療第十四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防用藥風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 流腦結(jié)核病新生兒淋菌、衣原體眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生兒B溶血鏈 瘧疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母嬰傳播HIV接觸者第十五張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外科預(yù)防用藥一般不用藥特定情況可用藥（污染機(jī)

8、會(huì)多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷） 清潔污染手術(shù) 污染手術(shù)清潔手術(shù)針對(duì)切口感染 針對(duì)性規(guī)范用藥 手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染 第十六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一.常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換）第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素第十七張，PPT共七

9、十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;甲硝唑注意：對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素;如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），且耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。第十八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 抗菌藥在手術(shù)時(shí)的

10、預(yù)防應(yīng)用預(yù)防對(duì)象、手術(shù)預(yù)防方案?jìng)渥⑿难苁中g(shù)心臟手術(shù)假體或異物置入術(shù)腹主動(dòng)脈重建術(shù)缺血性下肢截肢術(shù)經(jīng)腹股溝切口的下肢手術(shù)安裝永久性心臟起搏器頭孢唑啉術(shù)前1g iv，繼1g q8h12d，或頭孢呋辛1.5g單劑，或1.5g，q12h iv4次，在甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)院也可用萬(wàn)古霉素1g單劑靜滴，但手術(shù)切口如涉及腹股溝者，需加用頭孢唑啉頭和頸部手術(shù)手術(shù)經(jīng)口、咽部粘膜者頭孢唑啉術(shù)前2g iv單劑或克林霉素600mg900mg單劑，靜滴 +慶大霉素1.5mg/kg單劑，靜滴頭和頸部手術(shù)不經(jīng)口咽部粘膜，無(wú)污染者不需預(yù)防用藥第十九張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胃、十二指腸

11、手術(shù)包括經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（限高?；颊?，見(jiàn)備注）膽道手術(shù)包括經(jīng)腹腔鏡膽囊切除（限高?；颊?，見(jiàn)備注）術(shù)前頭孢唑啉1g靜滴或頭孢呋辛1.5g或頭孢噻肟1g靜滴胃、十二指腸手術(shù)高危患者：肥胖、梗阻、胃酸減少、胃腸動(dòng)力減緩膽道手術(shù)高危患者：70歲、急性膽囊炎、膽囊無(wú)功能、梗阻性黃疸或膽總管結(jié)石結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)術(shù)前成人頭孢唑啉1g iv+甲硝唑0.51g iv；內(nèi)酰胺類類過(guò)敏者克林素霉600mg900mg iv+慶大霉素1.5mg/kg靜滴擇期手術(shù)者 成人新霉素1g(或慶大霉素80mg120mg)+甲硝唑0.5g1g術(shù)前19h、18h、9h口服或新霉素12g(或慶大霉素120mg160mg)+甲硝唑2

12、g術(shù)前13h、9h口服也可選擇第二代或第三代頭孢菌素加甲硝唑 抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用第二十張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用婦產(chǎn)科手術(shù)經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)術(shù)前30min頭孢唑啉12g或頭孢呋辛1.5g或頭孢西丁12g靜滴,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者手術(shù)過(guò)程中q48h重復(fù)給藥 羊膜早破或產(chǎn)程異常的剖宮產(chǎn)術(shù)夾住嬰兒臍帶后立即給予頭孢唑啉12g靜滴 人工流產(chǎn)妊娠初3個(gè)月僅高?；颊咔嗝顾谿200萬(wàn)U iv或多西環(huán)素300mg po, 妊娠4-6月頭孢唑啉1g,iv高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多個(gè)性伴侶者骨關(guān)節(jié)手術(shù)髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)術(shù)前頭孢唑啉12g靜滴或頭孢呋辛1.5g靜

13、滴，對(duì)內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏者術(shù)前萬(wàn)古霉素1.0g或去甲萬(wàn)古0.8g靜滴或術(shù)前克林霉素600mg900mg靜滴,術(shù)后不再用藥,或重復(fù)以上劑量,在術(shù)后24h內(nèi)停止預(yù)防用藥，閉合性骨折內(nèi)固定開(kāi)放復(fù)位 頭孢曲松2.0g靜脈給藥或肌注(單劑)第二十一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科手術(shù) 清潔手術(shù)無(wú)植入物,如開(kāi)顱手術(shù)術(shù)前頭孢唑啉1.0g靜滴 清潔污染手術(shù)(經(jīng)竇、鼻、口咽部手術(shù)) MRSA發(fā)生率高的場(chǎng)所術(shù)前萬(wàn)古霉素1.0g或去甲萬(wàn)古霉素0.8g靜滴成人術(shù)前克林霉素900mg靜滴或成人術(shù)前頭孢呋辛1.5g甲硝唑0.5g靜滴泌尿外科手術(shù) 術(shù)前有菌尿癥者頭孢唑啉1g iv，q8h3次，圍手術(shù)期繼以

14、呋喃妥因口服，直至拔除導(dǎo)尿管，或10d抗菌藥選用可參照細(xì)菌藥敏結(jié)果加以更改 經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)前12h環(huán)丙沙星500mg口服,第一劑量后 12h重復(fù)一次，在低危患者術(shù)前o.51h也可給予左氧氟沙星500mg抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用第二十二張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.強(qiáng)調(diào)盡早查明致病原針對(duì)用藥規(guī)范培養(yǎng)，測(cè)藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià) 根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原種類危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥第二十三張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月基本思路中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥發(fā)揮每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn)菌藥第二十四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血培養(yǎng) 畏寒、寒顫時(shí)

15、，或高熱前 選擇不同部位的靜脈 間隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床邊直接接種 培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑 或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶 必要時(shí)抽骨髓培養(yǎng) 血培養(yǎng)1-2天 后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色 第二十五張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月痰培養(yǎng) 清潔漱口后取清晨深部痰 以清潔無(wú)菌器皿收痰 涂片見(jiàn)炎癥細(xì)胞為主，方做培養(yǎng) 痰經(jīng)生理鹽水沖洗等處理 及時(shí)作定量培養(yǎng) 取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng) 重復(fù)培養(yǎng)其結(jié)果一致，常視為致病菌，而反復(fù)變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌 第二十六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月直接涂片 痰涂片見(jiàn)抗酸染色陽(yáng)

16、性桿菌 腦脊液或瘀斑刺破液涂片 腦脊液加墨汁混合后鏡檢 白喉患者咽部假膜涂片 免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測(cè)結(jié)合直接涂片鏡檢 第二十七張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人體不同部位的主要正常菌群 部位 主要微生物皮膚 葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、綠膿桿菌、非致病性抗酸桿菌 口腔 表皮葡萄球菌、溶血鏈球菌、奈瑟球菌屬、乳酸桿 菌、類白喉?xiàng)U菌、厭氧球菌、白念珠菌等 鼻咽腔 葡萄球菌屬、型溶血鏈球菌、肺炎球菌、奈瑟球 菌等菌等 眼結(jié)膜 葡萄球菌、結(jié)膜干燥桿菌等 外耳道 葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌等 腸道 大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變性桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、脆弱類桿菌等 前尿道 表皮葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、非致

17、病抗酸桿菌等 陰道 乳酸桿菌、類白喉?xiàng)U菌、大腸桿菌等 第二十八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷制病原綠色膿液帶熒光 綠膿桿菌織壞死明顯惡臭 厭氧菌遷移性膿腫 金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌劇烈腹瀉，鏡檢 產(chǎn)腸毒素細(xì)菌致膿細(xì)胞、白細(xì)胞少 非入侵性腸炎第二十九張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月革蘭陽(yáng)性菌感染的臨床外毒素（蛋白質(zhì)、多肽）*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪、興奮等）*血象：WBC增高，中性*特殊性表現(xiàn)第三十張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外毒素的特殊表現(xiàn)白喉毒素 心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹破傷風(fēng)毒素 肌痙攣搐、抽、角弓

18、反張肉毒毒素 肌肉麻痹腸毒素（葡） 嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈） 紅斑炭疽毒素 損傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出、 皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素 大皰型天皰瘡第三十一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月“理想”品種抗菌作用獨(dú)特在感染部位藥物濃度足夠高對(duì)患者安全第三十二張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥最突出的特點(diǎn)獨(dú)特的抗菌特點(diǎn) 耐藥革蘭陽(yáng)性菌 萬(wàn)古霉素 替考拉寧 利奈唑胺、 奎奴普汀/達(dá)福普汀 產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類感染部位藥物濃度高安全第三十三張，

19、PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月組織濃度骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠第三十四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 抗菌藥在CSF中的濃度 腦膜無(wú)炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測(cè) CSF濃度MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平

20、呋新 兩性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 利奈唑胺 阿米卡星 萬(wàn)古 第三十五張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn) 可能致病菌 首選藥 次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、 葡，金葡 耐酶青，一代頭孢 林可紅、環(huán)感染、癤腫擠壓 單用或聯(lián)合氨基苷 丙等、萬(wàn)古 大面積燒傷 葡、綠膿 哌拉或三代頭孢 環(huán)丙等氨基苷 腸桿菌科 氨基苷 不動(dòng)桿菌 真菌氣管切開(kāi)、 腸桿菌科人工呼吸機(jī) 綠膿、不動(dòng) 同上 同上慢性肺疾 金葡第三十六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吸入肺炎 口腔厭氧菌 青（大量） 氨基青酶抑 （院外）

21、制劑 、克林吸入肺炎 腸桿菌科 哌拉甲硝唑 慶大克林 （院內(nèi)） 厭氧菌第三十七張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月保留導(dǎo)尿 腸桿菌科 氨基青酶抑制劑 三代頭孢尿路手術(shù) 綠膿 氨基苷 氨基苷前列腺肥大 腸球菌婦產(chǎn)科手術(shù) 大腸、B鏈 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后 腸球 甲硝或克林 脆弱類桿菌第三十八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽道腸道手術(shù) 腸桿菌科 酶抑制劑復(fù)合劑 二代、三代頭孢 脆弱類桿菌 甲硝唑或克林留置靜脈導(dǎo)管 葡人工替代物 腸桿菌科 耐酶青氨基苷 萬(wàn)古或三代頭孢 念珠菌 氨基苷 綠膿 第三十九張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物的安全性同組藥物相比

22、，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種第四十張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要抗G+菌藥物比較 萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古 替考拉寧 夫西地酸抗菌G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似，對(duì) 對(duì)MRSA更強(qiáng) 凝固酶（-） 對(duì)其他稍差 葡稍差耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生入CSF 少 少 少 少T1/2（h） 6 6 47 14毒性 耳腎 相似、紅 低、局部疼痛 低微 人綜合癥TDM 必要時(shí) 必要時(shí) 不需 不需給藥途徑 .IM. .PO.外用第四十一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑主要對(duì)MSS、M

23、RS、腸球菌屬，包括耐萬(wàn)古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性口服全吸收主要用于耐萬(wàn)古的葡萄球菌，腸球菌感染第四十二張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + +對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定性 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 中樞毒性 + + +第四十三張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月厄他培南與亞胺培南的比較亞胺培南Imipenem 厄他培南 Ertapenem抗G、腸桿菌科抗非發(fā)酵G桿菌

24、抗脆弱類桿菌T ，h對(duì)去氫肽酶中樞毒性 1不穩(wěn)定1.5% 4.34.6 穩(wěn)定 0.5%第四十四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月制劑兩性霉素B（AmB）膠質(zhì)分散體（ABCD）膠質(zhì)復(fù)合體（ABLC）脂質(zhì)體（L-AmB）用藥時(shí)的反應(yīng)顯著較高相仿較低腎毒性顯著較低較低較低血峰濃度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容積（L）111553228625.9清除40.228.421122.2劑量0.7-1.53-653-5起始用試驗(yàn)劑量需要需要 不需不需表4 兩性霉素B不同制劑的比較第四十五張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吡咯類抗真菌藥氟康唑伊曲康唑 伏立康唑抗

25、真菌譜非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要適應(yīng)證不良反應(yīng) 廣耐藥增多耐藥90除曲菌外的多種真菌感染，中樞感染胃腸道為主，一過(guò)性肝損 不廣差異大有一定作用 55 芽生菌病，組織胞漿菌病，曲菌病等胃腸道為主肝損等 廣 較強(qiáng) 強(qiáng) 96 曲菌病、足放線菌、鐮孢菌嚴(yán)重感染視力障礙，肝損、全身反應(yīng)等第四十六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月卡伯芬凈Caspofungin棘白菌素廣譜、曲霉、念珠菌、雙相真菌、組織胞漿菌、肺孢菌隱球菌耐藥作用于胞壁、毒性低可與兩性B聯(lián)合T 9-11h腎損、 輕肝損者正常劑量 70mg50mg/d第四十七張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.強(qiáng)調(diào)給藥方案科學(xué)

26、合理劑量途徑次數(shù)療程 聯(lián)合用藥第四十八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月時(shí)間依賴性抗菌藥（PAE短）-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇）克林SMZTMP利奈唑胺Linezolid第四十九張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月時(shí)間依賴性抗菌藥（PAE短）PAE 不明顯C5MIC 殺菌速率不變TMIC 殺菌活性TMIC應(yīng)分次給藥第五十張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月時(shí)間依賴性抗菌藥（PAE短）TMIC 療效給藥間期0.40.5 有效率 85%給藥間期0.60.7 細(xì)菌根治率高第五十一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月濃度依賴性抗菌藥氨基苷類 氟喹諾酮類兩性B 甲硝唑第五十二

27、張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月濃度依賴性抗菌藥C 殺菌活性PAE 明顯第五十三張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月濃度依賴性抗菌藥 藥物 細(xì)菌AUC24/MICCmax/MIC氟喹諾酮類氨基苷類G桿肺炎球菌G桿1001252563 810 810第五十四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合用藥病原菌不明之嚴(yán)重感染，免疫缺陷者嚴(yán)重感染單藥不能控制的混合感染，病原菌2種單藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等重癥感染病原菌易產(chǎn)生耐藥的長(zhǎng)程治療，結(jié)核病、深部真菌感染具有協(xié)同作用的聯(lián)合用藥方案第五十五張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)調(diào)有效的行政管理非限制使用、限制

28、使用、特殊使用 微生物檢測(cè) 二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院不同要求 發(fā)揮藥事委員會(huì)職能 制定實(shí)施細(xì)則 抗菌藥物分級(jí)管理 第五十六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分級(jí)管理非限制使用類：長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效、價(jià)格較低青、普青 林可、克林苯唑、氯唑 磷阿莫、氨芐 SMZ-TMP哌拉 甲硝唑頭孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮一代、二代口服 黃連素呋辛、替安 制霉菌素紅乙酰螺旋、麥迪、交沙 共35種 第五十七張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月限制使用類鑒于抗菌特點(diǎn)、安全性、耐藥性的影響、價(jià)格略高美洛、阿洛西林 氟喹諾酮酶抑制劑復(fù)合劑 替哨唑、奧硝唑注射頭霉素類（西丁、美唑） 抗結(jié)核藥三代頭孢注射、口服

29、兩性B氨基苷類（除依替米星） 5FC四 半合成四 氟康唑氯 伊曲康唑口服羅紅、阿齊、克拉 特比奈芬磷霉素氨丁三醇 共74種第五十八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊使用類碳青霉烯類 伊曲康唑注射劑頭孢米諾 卡泊芬凈拉氧頭孢 伏立康唑依替米星多粘菌素萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、替考拉寧夫西地酸 共15種第五十九張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新生兒抗菌藥的藥理特點(diǎn)酶系統(tǒng)不成熟，影響藥物代謝滅活腎功能發(fā)育不全，經(jīng)腎排泄的藥物清除減緩血漿白蛋白與藥物結(jié)合能力低，游離藥物濃度高胞外液容量大，藥物清除相對(duì)緩慢，清除半減期延長(zhǎng)。這些因素大多使血藥濃度增高，毒性反應(yīng)增多第六十張，PPT共七十九頁(yè)，

30、創(chuàng)作于2022年6月小兒抗菌治療原則 宜選用安全有效的殺菌劑如青、頭孢等劑量應(yīng)按體重計(jì)算。新生兒的藥動(dòng)學(xué)過(guò)程隨日齡而變化，故應(yīng)按日齡調(diào)整劑量與用藥方案避免使用毒性明顯的藥物如氨基糖苷類、氯、多粘、萬(wàn)古、呋喃類、四環(huán)素類、磺胺藥等。必須應(yīng)用時(shí)，應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)。氟喹諾酮類不宜選用避免肌注給藥第六十一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療（1）疾病名相關(guān)情況常見(jiàn)致病菌首選方案替代方案敗血癥、中毒性休克新生兒（1周）B組鏈球菌、大腸桿菌、克雷伯菌屬、金葡菌、李斯特菌 氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林APAG、氨芐西林頭孢曲松新生兒（14周）以上致病菌及流感桿菌、表葡菌氨芐西林頭孢噻肟

31、、氨芐西林頭孢曲松氨芐西林APAG加萬(wàn)古霉素（MRSA，MSSA）兒童，無(wú)中性粒細(xì)胞減少癥肺炎球菌、腦膜炎球菌、金葡菌、流感桿菌（少）頭孢噻肟或頭孢曲松、+萬(wàn)古霉素氨曲南+利奈唑胺中性粒細(xì)胞2月表葡菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、金葡菌同上疾病名相關(guān)情況常見(jiàn)致病菌首選方案替代方案第六十四張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療（4）疾病名相關(guān)情況常見(jiàn)致病菌首選方案替代方案腦膜炎新生兒(1月)B組鏈球菌、大腸桿菌、李斯特菌屬等氨芐西林頭孢噻肟氨芐西林慶大13月肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見(jiàn)流感桿菌氨芐西林頭孢噻肟或頭孢曲松地塞米松萬(wàn)古頭孢噻肟或頭孢曲松地塞米松3月50歲肺炎球菌、腦膜炎

32、球菌、少見(jiàn)流感桿菌頭孢噻肟或頭孢曲松地塞米松萬(wàn)古MER地塞米松萬(wàn)古細(xì)胞免疫受損李斯特菌屬、陰性桿菌氨芐西林頭孢他啶傷后、術(shù)后肺炎球菌(腦脊液漏)、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬(wàn)古(明確為MRSA)頭孢他啶MER腦室腦膜炎（腦室腹膜腔分流術(shù)感染）表葡菌、金葡菌、大腸桿菌、少見(jiàn)白喉?xiàng)U菌、痤瘡丙酸桿菌兒童：萬(wàn)古頭孢噻肟或頭孢曲松成人：萬(wàn)古利福平CSF 陽(yáng)性球菌染 陰性球菌色 陽(yáng)性桿菌 陰性桿菌肺炎球菌腦膜炎球菌單核細(xì)胞增多性李斯特菌流感桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬(wàn)古（頭孢噻肟或頭孢曲松）地塞米松青、氯（青霉素過(guò)敏者）氨芐西林慶大頭孢他啶慶大第六十五張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科感染的經(jīng)驗(yàn)

33、治療（5）疾病名相關(guān)情況常見(jiàn)致病菌首選方案替代方案腦膿腫原發(fā)或鄰近器官感染鏈球菌屬、類桿菌屬、腸桿菌科、金葡菌、少數(shù)奴卡菌屬三代頭孢（頭孢噻肟或頭孢曲松）甲硝唑青甲硝唑術(shù)后、創(chuàng)傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑三代頭孢萬(wàn)古三代頭孢慢性腦膜炎CSF培養(yǎng)陽(yáng)性癥狀CSF中淋巴細(xì)胞增多4W肺炎球菌結(jié)核桿菌、隱球菌、腫瘤、致病菌不明（34）青依病原菌而定，不急于行經(jīng)驗(yàn)治療第六十六張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療（6）疾病名相關(guān)情況常見(jiàn)致病菌首選方案替代方案會(huì)厭炎流感桿菌、化膿性鏈球菌、肺炎球菌、金葡菌頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松AM/SB、SMZ-TMP咽炎滲出性A、C、G組鏈球菌、病

34、毒、傳染性單核細(xì)胞增多癥、白喉?xiàng)U菌、溶血不動(dòng)桿菌、肺炎支原體青、芐星青霉素、青V、紅霉素、口服二代頭孢、阿齊霉素、克拉霉素克林、AM/CL膜性白喉?xiàng)U菌、奮森咽峽炎（厭氧菌、螺旋體）抗毒素紅霉素（白喉?xiàng)U菌）奮森咽峽炎：首選青，次選克林第六十七張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療（7）疾病名相關(guān)情況常見(jiàn)致病菌首選方案替代方案外耳炎假單胞菌屬、腸桿菌科、變形桿菌屬、真菌（少）急性感染：金葡菌滴耳液：氧氟沙星、多粘菌素B+新霉素+氫化考的松環(huán)丙沙星+氫化考的松急性：雙氯西林口服慢性外耳炎皮脂溢滴耳液：多粘菌素B+新霉素+氫化考的松+硫化硒中耳炎急性滲出性肺炎球菌、流感桿菌、卡他

35、摩拉菌、A組鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科、病毒阿莫西林、AM/CL、口服頭孢、頭孢曲松（單劑）等三代頭孢TMP-SMZ、克拉霉素、阿齊霉素慢性中耳炎反復(fù)發(fā)作同上AM/CL、頭孢呋辛酯口服二代頭孢經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管48h后急性中耳炎假單胞菌屬、克雷伯菌、腸桿菌三代頭孢、頭孢吡肟、IMP、MER、TC/CL、環(huán)丙沙星第六十八張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療（8）疾病名相關(guān)情況常見(jiàn)致病菌首選方案替代方案乳突炎急性肺炎球菌、鏈球菌、金葡菌、流感桿菌、綠膿桿菌同急性中耳炎。金葡菌所致者選用PRSP或萬(wàn)古慢性多種細(xì)菌：厭氧菌、金葡菌、綠膿桿菌IMP、TC/CL、PIP/TZ外科處理急性

36、鼻竇炎肺炎球菌、流感桿菌、卡他摩拉菌、A組鏈球菌、厭氧菌、病毒、金葡菌AM/CL、頭孢呋辛酯、TMP/SMZ、頭孢克羅青霉素嚴(yán)重過(guò)敏：克拉霉素慢性鼻竇炎厭氧菌（類桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌屬）抗菌藥常無(wú)效，急性發(fā)作同上第六十九張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療（9）疾病名相關(guān)情況常見(jiàn)致病菌首選方案替代方案支氣管炎嬰兒或兒童（5歲）病毒多不用抗菌藥青少年及成人急性支氣管炎病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌一般用藥方案不定，除非存在肺炎，用抗菌藥吸入性肺炎伴/不伴肺膿腫脆弱類桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌屬克林，AM/CL，AM/SB頭霉素類、TC/CL、PIP/TZ、青第

37、七十張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療(10)疾病名相關(guān)情況常見(jiàn)致病菌首選方案替代方案肺炎新生兒病毒、B組鏈球菌、李斯特菌、大腸桿菌、金葡菌、綠膿桿菌、沙眼衣原體、梅毒螺旋體氨芐西林或PRSP慶大或頭孢噻肟，MRSA：萬(wàn)古或利奈唑胺，衣原體：紅霉素13月(通常不發(fā)熱)沙眼衣原體、病毒、包特菌屬紅霉素、阿奇霉素發(fā)熱者加頭孢噻肟4月5歲呼吸道病毒、肺炎球菌、流感桿菌、支原體、金葡菌、結(jié)核桿菌氨芐西林、阿莫西林、ICU：頭孢噻肟、頭孢曲松5歲15歲支原體、肺炎球菌、肺炎衣原體、結(jié)核桿菌、病毒阿莫西林+克拉霉素或阿奇霉素阿莫西林+紅霉素或多西環(huán)素第七十一張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療（11）疾病名相關(guān)情況常見(jiàn)致病菌首選方案替代方案急性單純性尿路感染腸桿菌科（大腸桿菌）、腐生葡萄球菌、腸球菌TMP/SMZ-DS口服頭孢、呋喃妥因、TMP、AM/SB、磷霉素STD危險(xiǎn)因素沙眼衣原體多西環(huán)素阿齊霉素復(fù)發(fā)（每年3次）所有以上兩項(xiàng)致病菌復(fù)發(fā)時(shí)TMP/SMZ長(zhǎng)期口服復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)管、梗阻、反流、氮質(zhì)血癥、移植后 腸桿菌科、綠膿桿菌、腸球菌氨芐西林慶大、PIP/TZ、IMP、MER萬(wàn)古（陽(yáng)性珠菌、青霉素過(guò)敏者）第七十二張，PPT共七十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療（12）疾病名相關(guān)情況常