急性白血病診斷分型和預(yù)后

1、關(guān)于急性白血病的診斷分型和預(yù)后第一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月白血病的概念白血病是造血干/祖細胞發(fā)生惡變第二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月白血病的概念分化障礙增殖失控 原始和幼稚細胞增生累積凋亡受阻浸潤其它器官和組織 原始和幼稚細胞 （白血病細胞）第三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月白血病的概念臨床表現(xiàn)：正常造血受到抑制：乏力、面色蒼白、發(fā)熱、出血浸潤：肝脾淋巴結(jié)腫大、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等浸潤第四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性白血病分型FAB分型: 細胞形態(tài)學(xué)及細胞化學(xué)染色AML: M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7ALL: L1、L2、

2、L3 WHO分型: 2008年修訂 MICM第五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月MICM整合診斷 M: 形態(tài)學(xué)、細胞化學(xué)、病理 I: 免疫學(xué)，包括免疫組化、流式細胞分析 C: 染色體、熒光標記探針的原位雜交(FISH) M: 分子生物學(xué)：白血病融合基因、基因突變、克隆性基因重排、正常基因表達水平過高第六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月MICM整合診斷對惡性血液病進行診斷和分型重復(fù)性更好、更客觀并且能更好地幫助判斷預(yù)后指導(dǎo)制定治療方案及策略，監(jiān)測療效第七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月細胞形態(tài)及細胞化學(xué)分析的優(yōu)缺點優(yōu)點： 直觀：鏡下直接觀察細胞形態(tài)，對MDS的診斷、一些少

3、見的、大的惡性細胞的確定優(yōu)于流式細胞分析惡性細胞的比例更準確：簡單快速，有顯微鏡即可完成報告缺點： 人為因素影響大 難以鑒別細胞的成熟階段，B、T等系列的惡性細胞 細胞較成熟時，難以鑒別良惡性 不能提供太多的預(yù)后信息形態(tài)M第八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月病理及免疫組織化學(xué)的優(yōu)缺點 標本直接固定，不容易損失信息，惡性細胞比例更客觀，對一些抽不出或少見細胞，仍可診斷。如伴骨髓纖維化、MM、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、組織細胞、巨噬細胞、樹突細胞、何杰金細胞等 可以直接觀察到組織結(jié)構(gòu)，容易確定惡性細胞的組織部位 診斷慢、受診斷者個人經(jīng)驗及知識水平影響大 對一些組織結(jié)構(gòu)無破壞、細胞形態(tài)改變不大的細胞，

4、難以鑒定良惡性及成熟度 有些惡性細胞在液體中，難以獲取組織標本，難以判斷組織結(jié)構(gòu)形態(tài)M第九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月FCM的工作原理摘自 Flow Cytometry: First Principle流式I第十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月FCM檢測的參數(shù) FSC: 細胞大小 SSC:細胞內(nèi)顆粒多少及細胞內(nèi)構(gòu)造的復(fù)雜性 FL：3-10多種（熒光素耦聯(lián)的單克隆抗體）流式I第十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月正常BM細胞的圖形（CD45/SSC）流式IR8：幼稚細胞群，正常骨髓中此群細胞數(shù)量極低或空缺第十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月流式I流式細胞術(shù)判

5、斷急性白血?。?0%或者25%以上細胞表達早期標志（CD34、HLA-DR、 TdT）或者不表達成熟標志系別標志： 髓系 B系 T系第十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月髓系 MPO+（用FCM，免疫組織化學(xué)染色，細胞化學(xué)染色證實） 或單核細胞（至少有以下標志中的2項陽性：NSE、CD11c、CD14、CD64、CD36*、溶酶體T細胞系 cCD3+(用抗CD3鏈的單抗及FCM分析，不能用免疫組化的抗CD3鏈多克隆來檢測，因為后者不是T細胞特異性抗原) 或sCD3+B細胞系 CD19強陽性并同時有以下標志中的至少1項陽性：CD79a、cCD22、CD10 或CD19弱陽性并同時有以下標

6、志中的至少2項陽性：CD79a、cCD22、CD10白血病細胞的系列特異性標志如有2 系或以上的特異性標志，可診斷為急性混合性白血病流式I第十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 AML(病例1）流式I第十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月ALL (病例2）流式I第十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月FCM 的優(yōu)缺點優(yōu)點：一次可檢測數(shù)萬至數(shù)十萬個細胞上的數(shù)十種標記，可同時檢測每個細胞的六個以上參數(shù)，敏感性高，分析全面 更容易區(qū)分良惡性，惡性細胞的系列及成熟度 可幫助確定免疫治療的靶點并監(jiān)測療效，如CD20、CD19是監(jiān)測MRD覆蓋面最廣的方法。 快速、簡便、重復(fù)性好 缺點

7、：不能確定組織結(jié)構(gòu)，一些罕見的大細胞不能分析到，一些細胞粘附性高，難以抽出。因此對HL等難以確診。判斷惡性細胞的比例不如形態(tài)準確，對M6、MDS的診斷不如形態(tài)預(yù)后價值不如染色體和基因流式I第十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷誤區(qū)舉例原始細胞增多是診斷前體惡性血液病尤其AL的重要指標，但原始細胞應(yīng)根據(jù)免疫學(xué)標志/基因/染色體證實為惡性造血前體細胞一些形態(tài)上的原始細胞可以是正常造血細胞（尤其見于兒童感染后，G-CSF,GM-CSF等刺激或化療后或移植后）第十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月病例3 兒童B-ALL,化療3年后停藥，來我院復(fù)查，骨髓涂片8%的幼稚細胞第十九張，P

8、PT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月流式幼稚B淋巴細胞增生，未見異常表型第二十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月病例4 NK細胞白血病移植后40天，骨髓涂片8%的幼稚細胞第二十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月流式: 未見表型異常細胞，CD34陽性細胞為幼稚B淋巴細胞第二十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月中期分裂相的染色體分析細胞遺傳學(xué)C第二十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月AML：50%90%的患者細胞遺傳學(xué)可檢出異?？寺LL：大約60%85%的患者可檢出克隆性染色體畸變 細胞遺傳學(xué)C第二十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共五十頁

9、，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 一些染色體有診斷價值: 如重現(xiàn)性染色體異常，如t(8;21)，inv(16)、t（16；16）、 t(15;17)（q22;q12），t(5;14)(q31;q32) ，t(3;3),t(4;11)可直接診斷急性白血病； 一些染色體和/或基因有輔助診斷價值，如5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY、P53 高度疑似MDS等； 有-7、5q-、 t(3;3)、t(4;11)、t(9;22)、復(fù)雜染色體等的急性白血

10、病預(yù)后不好染色體的診斷價值細胞遺傳學(xué)C第二十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月有絲分裂相少或缺如染色體質(zhì)量低劣，顯帶不佳染色體異常復(fù)雜 如果惡性細胞不分裂，其結(jié)果是假陰性 由于分析的細胞少，有部分白血病患者無染色體異常，監(jiān)測殘留白血病不敏感白血病染色體分析存在的問題：細胞遺傳學(xué)C第三十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月熒光原位雜交（FISH）利用已知核酸序列作為探針，以熒光素直接標記后與靶DNA進行雜交，最后在熒光顯微鏡下觀察雜交信號，從而對標本中待測核酸進行定性、定位和定量分析細胞遺傳學(xué)C第三十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022

11、年6月BCR/ABL雙色雙融合探針第三十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月BCR/ABL額外信號探針第三十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 有獨立的診斷及預(yù)后價值 可以檢測出顯微鏡下人眼難以分辨的染色體異常 診斷時間比染色體短 與染色體分析比較，對診斷人員的經(jīng)驗依賴程度低 對不分裂的細胞也可以分析，分析的細胞數(shù)量比染色體多，更能反映正常和惡性細胞的比例，監(jiān)測殘留白血病比染色體敏感 可以對既往的骨髓片回顧分析，進一步明確或排除診斷 探針昂貴，每次只能分析1-2種異常，只能分析已知的染色體或基因異常FISH的優(yōu)缺點細胞遺傳學(xué)C第三十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)后A

12、MLALL低危中危高危 inv(16)或t(16;16)t (8;21) t (15;17)正常核型，+8，t(9;11),其它復(fù)雜異常（累及三條以上染色體異常） -5，5q-， -7 ，7q- inv(3),t(3;3) 11q23- 非t(9;11) t(6;9) t(9;22)50 超二倍體 t (12;21)正常核型，6q-, t (1;19) t(11;14) t (9;22) t (8;14) t (4;11) 亞二倍體, 近二倍體急性白血病按照細胞遺傳學(xué)亞型的預(yù)后分級第三十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月單體核型（monosomal karyotype,MK) -AML

13、,MDS 中的預(yù)后價值定義：有兩條以上的常染色體為單體； 或一條常染色體為單體，另一條染色體是結(jié)構(gòu)異常細胞遺傳學(xué)C第三十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月日本兩個移植中心進行異基因造血干細胞移植的AML和MDS共183例患者，顯示MK組患者4年的OS最短為0%細胞遺傳學(xué)C第三十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月EBMT登記的在CR1進行異基因造血干細胞移植的初發(fā)AML4119例MK-的2yrOS:61.163.3%MK+的2yrOS:31.743%細胞遺傳學(xué)C第三十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 有獨立的診斷及預(yù)后價值 可以檢測出染色體或FISH不能檢測出的異常，聯(lián)

14、合染色體和FISH，增加了對疾病預(yù)后的判斷能力。 診斷時間比染色體及FISH短 與染色體及FISH分析比較，對檢測人員的經(jīng)驗依賴程度低 是最敏感的監(jiān)測殘留白血病的指標 對試驗設(shè)計、試驗質(zhì)控要求高 對無基因異常的疾病難以診斷 疾病是復(fù)雜的，僅有基因異常未必完全決定預(yù)后基因檢測的優(yōu)缺點分子生物學(xué)M第四十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月31種白血病融合基因(122種變異體) 篩查1. AML1/EAP(1)2. AML1/ETO(1)3. AML1/MDS1(2)4. BCR/ABL(4)5. CBF/MYH11(8)6. DEK/CAN(1)7. dupMLL(5)8. E2A/HLF(3

15、)9. E2A/PBX1(2)10. FIP1L1/PDGFR(4)11. MLL/AF10(18)12. MLL/AF17(1)13. MLL/AF1p(4)14. MLL/AF1q(4)15. MLL/AF4(12)16. MLL/AF6(4)17. MLL/AF9(8)18. MLL/AFX(4)19. MLL/ELL(8)20. MLL/ENL(4)21. NPM/ALK(1)22. NPM/MLF1(1)23. NPM/RAR(2)24. PLZF/RAR(2)25. PML/RAR(5)26. SET/CAN(1)27. SIL/TAL1(1)28. TEL/ABL(2)29. T

16、EL/AML1(2)30. TEL/PDGFR(1)31. TLS/ERG(5)分子生物學(xué)M第四十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月白血病的診斷與分類步驟 增加的血液細胞是良性還是惡性 前體與外周(成熟)惡性淋巴瘤/白血病的區(qū)別，也就是急性和慢性白血病的區(qū)別 惡性細胞的系列來源 預(yù)后評估第四十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月白血病的診斷與分類步驟 增加的血液細胞是良性還是惡性 細胞形態(tài)：急性白血病原始細胞明顯增加，一些白血病有明顯的特征，如auers小體；APL的異常早幼粒細胞有外漿、大量的顆粒等 免疫標志異常表達：跨系表達、早晚期同時表達、罕見細胞大量存在等 單克隆輕鏈表達

17、、克隆性TCR基因重排、DNA異常急性白血病特有的染色體和/或基因第四十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性前體與外周（成熟）淋巴細胞疾病的鑒別 前體細胞型: ALL,淋巴母細胞淋巴瘤 B: 除了B細胞標志外,CD45dim/-、 CD34+、TdT+、CD10+ T: 除了T細胞標志外,CD45dim/-、CD34+、 TdT+、cCD3+、sCD3-、CD1a 外周(成熟) 細胞：無以上前體細胞標記 B T第四十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月AML危險分層指標 高危險: 染色體單體異常、 Inv(3)/t(3;3)、3個的復(fù)雜染色體異常、-5、5q-、-7、 7q-、

18、T(9;22)(BCR-ABL)、-17、伴其它改變的17p異常、除t(9;11)MLL-AF9以外的累及11q23/MLL基因的異常、 t(1;22)(p13;q13) RBM15-MKL1、 t(6;9)（p23;q34）DEK-NUP214 血WBC 100109/L FLT3-ITD基因突變同時合并以下指標至少一種：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突變或+8染色體異常，3年總生存率為14.5% 無FLT3-ITD突變，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或MLL-PTD突變 混合型 第四十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月AML危險分層指標 低危險AML : 染色體正常且無FLT3-ITD基因突變，但有NPM1+及IDH1或IDH2突變者 無c-KIT基因突變及-Y的 t(8;21)(q22;q22)/AML1-RUNX1(AML1-ETO)AML、inv(16)(p13q22)/ t(16;16)(p13;q22)/CBF-MYH11 AML 中等危險AML：不符合以上第四十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月摘自：Patel JP, 2012 第四十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療后白血病緩解（用形態(tài)學(xué)方法檢測不出，其它部位也無腫瘤浸潤），但用更敏感的技術(shù)仍可檢測到白血病細