ERAS在普外科的應(yīng)用與實踐

1、ERAS 在普外科的應(yīng)用湖北省第三人民醫(yī)院陽邏院區(qū)普通外科編輯課件ERAS的概念加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指為使患者快速康復，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫(yī)療費用。近年來，ERAS理念在全球的應(yīng)用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領(lǐng)域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在國內(nèi)尚處于不斷完善與發(fā)展的過程中，正在逐步形成中國特色的ERAS路徑。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神

2、經(jīng)外科等領(lǐng)域的專家結(jié)合文獻及ERAS在國內(nèi)開展的實際情況，共同制定此共識，以進一步規(guī)范并促進多學科綜合診療模式下ERAS理念在國內(nèi)臨床實踐中的應(yīng)用。編輯課件另外兩個說法快速康復外科Fast track surgery：快速通道外科，也有翻譯成加速康復外科。編輯課件哪些因素影響著患者術(shù)后康復？影響著患者術(shù)后康復進程及死亡的因素疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲乏運動受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶外科手術(shù)康復延遲編輯課件丹麥H Kehlet教授于1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽為“

3、快速康復外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.編輯課件減少創(chuàng)傷及應(yīng)激ERAS理念的核心病理生理學的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念激素 創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物） 減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預措施編輯課件ERAS能為我們帶來什么？編輯課件ERAS：縮短患者住院時間ERAS 可縮短住院時間2.5天Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個

4、研究452例患者。患者施行ERAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。編輯課件ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風險ERAS 可降低并發(fā)癥發(fā)作風險達47%之多！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者。患者施行ERAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。編輯課件ERAS：降低患者再入院風險ERAS 可降低患者再入院風險 20%Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。編輯課件ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者

5、死亡風險達 47%！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者。患者施行ERAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。編輯課件對ERAS依從性越高，患者獲益越大Arch Surg.2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院 vs 患者ERAS依從性* P10 d；（3）體重指數(shù)18.5 kg/m2；（4）清蛋白65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術(shù)前1周至術(shù)后3個月行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。合并基礎(chǔ)肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推薦使用2受體激動劑和抗膽堿能藥物維

6、持吸入至手術(shù)當日。編輯課件七. 麻醉管理的優(yōu)化麻醉方法的改進聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標的導向治療避免液體過多導致的胃腸道水腫以口服補充為主編輯課件七. 麻醉管理的優(yōu)化圍術(shù)期疼痛治療預防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療編輯課件八. 減少手術(shù)應(yīng)激（一）應(yīng)激性黏膜病變：藥物預防SRMD的目標是控制胃內(nèi)pH值4。（二）微創(chuàng)：手術(shù)中的精細操作、采用微創(chuàng)技術(shù)、愛護組織、減少術(shù)中創(chuàng)傷與出血及縮短手術(shù)時間等，均可減輕術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)的程度。（三）藥物干預：糖皮質(zhì)激素、水解

7、酶抑制劑、非甾體類抗炎藥物。編輯課件八. 術(shù)后相關(guān)問題處理原則（一）引流管的留置與拔除。（二）切口管理。（三）促進腸功能恢復。（四）早期下床活動。編輯課件引流管：盡量少用或盡早拔除鼻胃管：手術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時選擇性使用。不使用鼻胃管減壓的患者肺部并發(fā)癥明顯減少，排氣及飲食時間提前，住院時間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加。 導尿管：應(yīng)避免使用導尿管或盡早拔除，因其可影響患者的術(shù)后活動、增加感染風險，是住院時間延長的獨立預后因素。無特殊情況下，術(shù)后12 d即可拔除導尿管。對于導尿管預計留置時間超過4 d的結(jié)直腸及盆腔手術(shù)，可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術(shù)，有助于減輕患者的不適感，降

8、低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。引流管：吻合口周圍引流管留置與否對患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)局并無明顯影響，留置引流管可能影響患者術(shù)后早期下床活動，增加術(shù)后并發(fā)癥并延長住院時間。因此，不推薦常規(guī)留置引流管，在手術(shù)創(chuàng)面存在感染，吻合口存在血運不佳、張力過大及可能導致愈合不良的其他因素等情形下，建議留置引流管。胰腺手術(shù)需常規(guī)放置腹腔引流管。編輯課件促進腸功能恢復的措施多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類藥物用量控制液體入量實施微創(chuàng)手術(shù)使用選擇性外周阿片受體拮抗劑不留置鼻胃管咀嚼口香糖早期進食和下床活動等缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持使用某種特定藥物可刺激術(shù)后腸功能恢復。編輯課件關(guān)于早期下床活動長期臥床增加下肢靜脈血栓形成的風險，胰島素抵抗

9、肌蛋白丟失肺功能損害及組織氧合不全等術(shù)后13 d早期下床活動與ERAS成功與否明顯相關(guān)。應(yīng)積極鼓勵患者從術(shù)后第1天開始下床活動并完成每日制定的活動目標，如術(shù)后第1天下床活動12 h，至出院時每天下床活動46 h。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進患者早期下床活動的重要保障。編輯課件關(guān)于營養(yǎng)支持 （一）盡快恢復經(jīng)口進食術(shù)后患者應(yīng)盡快恢復經(jīng)口進食，可降低感染風險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，且不增加吻合口瘺發(fā)生率。直腸或盆腔手術(shù)患者，術(shù)后4 h即可開始進食。結(jié)腸及胃切除術(shù)后1 d開始進食進水，并根據(jù)自身耐受情況逐步增加攝入量。胰腺手術(shù)則可根據(jù)患者耐受情況在術(shù)后34 d逐漸恢復經(jīng)口進食。另外還可根據(jù)患者意愿恢復進食；編輯課件關(guān)于營養(yǎng)支持（二）補充口服營養(yǎng)制劑盡管尚缺乏足夠證據(jù)，但建議對于術(shù)前存在營養(yǎng)不良的患者于早期進食過程中給予口服營養(yǎng)制劑，以達到目標攝入量。對于出院時仍存在營養(yǎng)不良的患者，推薦在院外持續(xù)口服營養(yǎng)制劑數(shù)周。編輯課件關(guān)于營養(yǎng)支持（三）管飼營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)管飼營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)在ERAS計劃中不作為常規(guī)推薦，但在合并感染、吻合口瘺、胰瘺等情況下應(yīng)予考慮實施。對于術(shù)后1周聯(lián)合口服補充營養(yǎng)仍無法滿足推薦攝入量的60%時，應(yīng)考慮管飼腸內(nèi)營養(yǎng)；若管飼營養(yǎng)仍達不到推薦攝入量的60%時，應(yīng)給予補充性腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。編輯課件出院標準及隨訪基本標準為：無