胸腔穿刺和引流術(shù)

1、.wd.wd.wd.胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥胸腔積液性質(zhì)不明，穿刺化驗胸腔積液或氣胸，有壓迫病癥膿胸或惡性胸腔積液，進展胸膜腔內(nèi)給藥禁忌癥 不合作的病人；未糾正的凝血疾?。缓粑δ懿蝗虿环€(wěn)定除非是行治療性胸腔穿刺術(shù)進展緩解；心臟血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心律不齊；不穩(wěn)定性心絞痛。相對禁忌證包括機械通氣和大泡性肺疾病。在針穿入胸腔之前必須排除局部感染。 并發(fā)癥氣胸：通過穿刺針氣體逸漏或其下的肺創(chuàng)傷產(chǎn)生的氣胸；血胸：穿刺針損傷肋下血管所致的胸膜腔或胸壁出血；穿刺點外滲積液血管迷走神經(jīng)性暈厥或單純暈厥；空氣栓塞罕見，但災(zāi)難性；感染；進針過低或過深導(dǎo)致的脾或肝刺傷；快速排液1L所致的復(fù)張性肺水腫。死亡極為罕見。準備

2、體位坐位或者半臥位患側(cè)向上，患側(cè)手臂上舉過頭，以使肋間相對張開。確定穿刺點氣胸在鎖骨中線第二肋間或腋中線4-5肋間首選肩胛線或腋后線第78肋間必要時也可選擇腋中線67肋間或腋前線第5肋間在肋角以外，血管神經(jīng)行于肋溝內(nèi)，并于腋后線處均分為上支和下支，上支行于肋溝內(nèi)，下支行于下位肋骨上緣。因此，在胸腔穿刺是，在后壁通過肋間隙，靠近下位肋骨上緣；在前、側(cè)壁通過肋間隙那么通過兩肋中間，可防止損傷肋間血管神經(jīng)。血管與神經(jīng)的位置關(guān)系為：由上向下分別為靜脈、動脈、神經(jīng)。穿刺針應(yīng)在有液體的肋間隙部位進針。無包裹的胸腔積液，穿刺點一般低于液面的一個肋間隙，位于肩胛下線。碘酊消毒皮膚后，術(shù)者戴無菌手套，鋪好無菌洞

3、巾后，用1%或2%利多卡因行局部麻醉。先在皮膚上做一皮丘，然后行皮下組織，下一根肋骨上緣的骨膜浸潤防止接觸到上一根肋骨的下緣以防止損傷肋下神經(jīng)血管叢，最后至壁層胸膜。當進入壁層胸膜，麻醉針管即可吸到胸液，然后在皮膚水平給麻醉針夾上血管夾標記針的深度。將大口徑1619號胸腔穿刺針或針-套管裝置連于一個三通開關(guān)上，并分別連接3050ml的針筒，和將針筒內(nèi)的液體排空至容器中的管道。醫(yī)生應(yīng)注意麻醉針上的到達胸液深度的標記，然后再進針0.5cm，這時大口徑針可進入胸腔而減少穿破下面肺組織的不安全。穿刺針垂直進入胸壁，皮下組織，沿著下根肋骨的上緣進入胸液。柔韌的導(dǎo)管優(yōu)于傳統(tǒng)使用的簡單胸腔穿刺針，因為可減少

4、發(fā)生氣胸的不安全。大多數(shù)醫(yī)院存有特為安全，有效地進展穿刺設(shè)計的一次性胸腔穿刺盤，其中有針，針筒，開關(guān)和試管。 消毒常規(guī)皮膚消毒，3碘3酒精，直徑15cm戴無菌手套，鋪洞巾逐層局部浸潤麻醉可給予患者靜脈注射0.011mg/kg的阿托品，以防止抽液時的血管迷走神經(jīng)反射，麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑不需使用。穿刺過程中應(yīng)防止患者咳嗽及體位轉(zhuǎn)動，必要時可先服可待因。利多卡因2ml，在下一肋骨的上緣穿刺形成皮丘逐層進入，防止注入血管，不要過深進入胸膜腔穿刺左手固定穿刺位點皮膚，右手進針在下一肋骨的上緣，局部麻醉的位點，進針至抵抗感消失，停頓進針固定穿刺針，防止刺破內(nèi)臟防止空氣進入胸膜腔，操作針筒和三通開關(guān)時應(yīng)小心，空

5、氣不允許進入胸腔。絕對不可強力抽吸胸液，以防止進入胸膜的針或?qū)Ч軅胺巍０吾槹纬┐提樅?，用無菌紗布覆蓋，加壓固定術(shù)后靜臥，防止局部清洗術(shù)中、術(shù)后本卷須知如出現(xiàn)過敏性休克表現(xiàn)，立即停頓操作，皮下注射腎上腺素0.1%-0.3ml0.5ml當肺復(fù)張至胸壁時，病人可能感到胸痛。如果出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，心動過速，昏厥或其他嚴重病癥時，提示患者發(fā)生胸膜變態(tài)反響 ，應(yīng)停頓放液，即使胸腔內(nèi)仍存在大量胸水。 一次抽液不宜過多，首次不超過700，以后不超過1000。對于大量胸液患者，每次放液少于1500ml，以防止血流動力學(xué)的不穩(wěn)定和/或肺復(fù)張后肺水腫。創(chuàng)傷性血胸穿刺時，宜同斷放出積血，隨時注意血壓，并加快

6、輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。診斷性抽液50100如果為膿胸，每次盡量抽吸干凈細胞學(xué)檢查至少要100，并且要立即送檢，防止細胞自溶防止在第九肋間以下穿刺，防止損傷腹腔臟器液、氣胸胸腔穿刺后，應(yīng)繼續(xù)臨床觀察，可能數(shù)小時或一二天后，胸腔液、氣體又增多，必要時可重復(fù)穿刺。胸腔留置管-胸腔閉式引流適應(yīng)癥中大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸，氣胸壓迫呼吸者一般單側(cè)氣胸肺壓縮在50以上時。胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加者需承受機械通氣或者人工通氣的氣胸和血氣胸者拔除胸腔引流管后氣胸或血氣胸復(fù)發(fā)者外傷性血氣胸，影響呼吸、循環(huán)功能者。準備體位坐位或者半臥位患者取半臥位生命體征未穩(wěn)定者，取

7、平臥位。選取位點氣胸引流選取鎖骨中線第二肋間胸腔積液選取腋中線與腋后線之間，第67肋間消毒常規(guī)皮膚消毒，直徑15，3碘3酒精局部浸潤麻醉肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.lg。局部浸潤麻醉切口區(qū)胸壁備層，直至胸膜；沿肋間走行切開皮膚2cm，沿肋骨上緣伸入血管鉗，分開肋間肌肉各層直至胸腔；見有液體涌出時立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度不宜超過45cm，以中號絲線縫合胸壁皮膚切口，并結(jié)扎固定引流管，敷蓋無菌紗布；紗布外再以長膠布環(huán)繞引流管后粘貼于胸壁。引流管末端連接于消毒長橡皮管至水封瓶，并用膠布將接水封瓶的橡皮管固定于床面上。引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。插管切開皮膚鈍性別離肌層，經(jīng)肋骨上緣，置入帶側(cè)

8、孔的胸腔引流管引流管側(cè)孔應(yīng)深入胸腔內(nèi)23cm本卷須知如系大量積血或積液，初放引流時應(yīng)密切監(jiān)測血壓，以防病人突然休克或虛脫，必要時連續(xù)施放，以免突發(fā)不安全。注意保持引流管暢通，不使其受壓或扭曲。每日幫助患者適當變動體位，或鼓勵病人作深呼吸，使之到達充分引流。記錄每天引流量傷后早期每小時引流量及其性狀變化，并酌情X線透視或攝片復(fù)查。更換消毒水封瓶時，應(yīng)先臨時阻斷引流管，待更換完畢后再重新放開引流管，以防止空氣被胸腔負壓吸入。如發(fā)現(xiàn)引流液性狀有改變，為排除繼發(fā)感染，可作引流液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。拔引流管時，應(yīng)先消毒切口周圍皮膚，撤除固定縫線，以血管鉗夾住近胸壁處的引流管，用1216層紗布及2層凡士林

9、紗布含凡士林稍多為佳覆蓋引流口處，術(shù)者一手按住紗布，另一手握住引流管，迅速將其拔除。并用面積超過紗布的大塊膠布，將引流口處的紗布完全封貼在胸壁上，4872h后可更換敷料。術(shù)后護理術(shù)后經(jīng)常積壓引流管以保持管腔通暢，記錄每小時或24小時引流量，引流后肺膨脹良好，已無氣體和液體流出，可在病人深吸氣時拔除引流管并用凡士林紗布與膠布封閉傷口套管針胸腔穿刺引流術(shù)的方法適應(yīng)癥穿刺閉式引流主要適用于張力性氣胸或胸腔積液。穿刺步驟咳嗽較頻者，施術(shù)前需口服可待因0.030.06g，以免操作時突然劇烈咳嗽，影響操作或針尖刺傷肺部。穿刺部位同胸腔閉式引流術(shù)入口處。皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾，常規(guī)局部麻醉直至胸膜層。入

10、針處皮膚先用尖刀做一0.5cm的小切口，直至皮下；用套管針自皮膚切口徐徐刺入，直達胸腔；拔除針芯，迅速置入前端多孔的硅膠管，退出套管；硅膠管連接水封瓶；針孔處以中號絲線縫合一針，將引流管固定于胸壁上。假設(shè)需記錄抽氣量時，需將引流管連接人工氣胸器，可記錄抽氣量，并觀測胸腔壓力的改變。本卷須知整個操作應(yīng)該嚴格無菌程序，以防止繼發(fā)感染，穿刺引流處應(yīng)以無菌紗布覆蓋。注意嚴格執(zhí)行引流管“雙固定的要求，用膠布將接水封瓶的膠管固定在床面上。其他本卷須知同胸腔閉式引流術(shù)。胸腔積液化驗檢查胸水常規(guī)1530ml胸水培養(yǎng)1530ml細胞計數(shù)1530ml生化檢查1530ml比重1530ml細胞學(xué)檢查50ml漏出液及滲

11、出液的鑒別要點鑒別要點漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學(xué)、物理刺激外觀淡黃、漿液性血性腫瘤、結(jié)核、肺栓塞膿性化膿性感染乳糜性甘油三酯升高，膽固醇正常巧克力樣阿米巴肝膿腫破入胸腔黑色胸水曲霉感染黃綠色類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎厭氧菌惡臭味透明度透明、微混多渾濁比重1.018凝固不自凝可自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量30g/LPH正常接近7.6膿胸、食管破裂、風(fēng)濕性、結(jié)核性、腫瘤性葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細胞計數(shù)500 X 106/L細胞分類淋巴細胞、間皮細胞為主中性粒細胞、淋巴細胞、腫瘤細胞嗜酸性粒細胞寄生蟲、結(jié)締組織病結(jié)核性胸水間皮細胞5%細菌學(xué)檢查陰性可見病原菌積液/血清學(xué)蛋白0.5積液/血清LDH0.6LDH200iu化膿性感染活性顯著升高500iu腫瘤性中度升高結(jié)核性輕度升高乳酸10mmol/L高度提示細菌感染風(fēng)濕性、心功能不全、腫瘤可輕度升高。ADAADA在淋巴細胞中含量較高結(jié)核