非移民申請(qǐng)表中文表格（此表只適用于學(xué)生）

1、非移民申請(qǐng)表中文表格（此表只適用于學(xué)生）請(qǐng)同學(xué)們認(rèn)真填寫(xiě)此報(bào)名信息表，尤其是需要填寫(xiě)中英文的部分，和父母的信息。在提交此表格時(shí)，如您已有護(hù)照，請(qǐng)?zhí)峁┳o(hù)照首頁(yè)掃描件或復(fù)印件。如曾去過(guò)其他國(guó)家，請(qǐng)同時(shí)提供護(hù)照內(nèi)曾經(jīng)有過(guò)的簽證頁(yè)掃描件或復(fù)印件。 如沒(méi)有護(hù)照，請(qǐng)先在護(hù)照信息處填寫(xiě)申請(qǐng)中，建議同學(xué)盡快辦理護(hù)照(需要10個(gè)工作日)注意：每一項(xiàng)內(nèi)容都會(huì)反映到正式的簽證表格里，請(qǐng)您務(wù)必認(rèn)真和準(zhǔn)確填寫(xiě)！作為在線遞交申請(qǐng)的一部分，您必須提供一張數(shù)碼照片（6個(gè)月內(nèi)拍攝的，尺寸50*50mm，正方形白色背景，600像素1200），電子版數(shù)碼照片格式須為JPG的*.JFIF文件）,另備洗印好的照片2張。請(qǐng)?zhí)峁┠嬖嚨牡?/p>

2、點(diǎn)（例北京） 個(gè)人信息（必須和您的護(hù)照上的信息一致）中文姓名（同護(hù)照上一致）：安 正拼音姓名（同護(hù)照上一致）：An Zheng曾用名（例如婚前用名，宗教用名，職業(yè)用名，別名等）：姓： 安 名：鄭性別： 男 女身份證號(hào)碼：務(wù)必填姻狀況： 已婚 未婚 離異 喪偶 分居出生日期：務(wù)必填寫(xiě) 1993 年 10 月 8日國(guó)籍： 中國(guó)出生地：國(guó)家 中國(guó) 省份山東 城市東營(yíng)你是否擁有或曾經(jīng)擁有除上述國(guó)籍以外的國(guó)籍：否 是：國(guó)籍： 護(hù)照號(hào)（如無(wú)寫(xiě)無(wú)）：現(xiàn)行家庭地址（包括國(guó)家、郵政編碼、省、市、街道、單元號(hào)碼）（提示：如本人在異地讀書(shū)或工作超過(guò)半年以上，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)異地現(xiàn)行住址

3、）此項(xiàng)務(wù)必填寫(xiě)中國(guó)江蘇揚(yáng)州市廣陵區(qū)發(fā)展路988號(hào) 郵政編碼 888888郵寄地址（如與家庭地址不同，請(qǐng)?jiān)斒觯杭彝ル娫捪涞刂罚簩W(xué)生手機(jī)必填寫(xiě)父親手機(jī)必填寫(xiě)母親手機(jī)必填寫(xiě)護(hù)照號(hào)碼：G40497521務(wù)必填寫(xiě)護(hù)照簽發(fā)地務(wù)必填寫(xiě)：國(guó)家 中國(guó) 省份 山東 城市東營(yíng)護(hù)照簽發(fā)國(guó)家/機(jī)關(guān)：公安部出入境管理局簽發(fā)日期（日月年）務(wù)必填寫(xiě)2008年2月16日有效期至（日月年）務(wù)必填寫(xiě)2018年2月15日您的護(hù)照是否曾遺失或者被盜？否 是請(qǐng)您提供您丟失的護(hù)照號(hào)碼，和簽發(fā)國(guó)家 此行費(fèi)用由誰(shuí)承擔(dān)： 父母是否作為一

4、個(gè)團(tuán)隊(duì)或組織的成員：不用填寫(xiě) 否 是：團(tuán)隊(duì)名稱(chēng)：是否有人與您同行： 否 是 姓： 名： 關(guān)系： 姓： 名： 關(guān)系：二、以往赴美旅行信息（對(duì)于所有要求的解釋問(wèn)題，請(qǐng)?zhí)峁┩暾麥?zhǔn)確的信息）您是否去過(guò)美國(guó)：否 是第一次：到達(dá)日期： 6 日 10 月 2009 年停留時(shí)間： 14天 第二次：到達(dá)日期： 日 月 年停留時(shí)間： 第三次：到達(dá)日期： 日 月 年停留時(shí)間： （如去過(guò)美國(guó)，務(wù)必填寫(xiě)，年份請(qǐng)精確到“日”，如果記不清請(qǐng)注明）您是否曾經(jīng)獲得過(guò)美國(guó)簽證是 否獲得美國(guó)簽證的日期： 16 日 9 月 2009 年簽證號(hào)碼： E1203547 （見(jiàn)簽證頁(yè)）您此次是否申請(qǐng)同類(lèi)型簽證 是 否您此次是否在簽發(fā)您上次赴

5、美簽證的相同國(guó)家再次申請(qǐng)，并且這個(gè)國(guó)家是否為您主要的居住國(guó)家？ 是 否您是否留去過(guò)十指指紋？ 是 否您的美國(guó)簽證是否曾經(jīng)遺失或者被盜？ 否 是：簽證遺失或被盜年份：_您的美國(guó)簽證是否曾經(jīng)注銷(xiāo)或撤銷(xiāo)過(guò)？是 否解釋被注銷(xiāo)或撤銷(xiāo)原因 您是否曾經(jīng)被拒簽、被拒絕入境美國(guó)，或者在入境時(shí)被撤回您的入境申請(qǐng)？是 否三、家庭信息關(guān)系姓名務(wù)必填寫(xiě)出生日期（年月日）務(wù)必填寫(xiě)是否在美國(guó)填“是”或“否”如在美，請(qǐng)選擇父親安振業(yè)1965年12月24日否公民 永久居民 非移民其他或不知道身份證號(hào)碼務(wù)必填親鄭靜杰1969年2月24日否公民 永久居民非移民其他或不知道身份證號(hào)碼務(wù)必填寫(xiě)2

6、1010219690224322X其他在美直系親屬（無(wú)即留空）安心1993年10月8日此項(xiàng)填關(guān)系：姐弟公民 永久居民非移民其他或不知道其他在美非直系親屬（無(wú)即留空）此項(xiàng)填關(guān)系：公民 永久居民非移民其他或不知道四、當(dāng)前教育培訓(xùn)信息當(dāng)前學(xué)校名稱(chēng)（中、英文都須填）務(wù)必填寫(xiě) 揚(yáng)州市第一中學(xué) Yangzhou No.1 Middle school當(dāng)前學(xué)校的地址（中、英文都須填）務(wù)必填寫(xiě) 江蘇省揚(yáng)州市廣陵區(qū)958號(hào) No. 958, Guangling District, Yangzhou City, Jiangsu Province請(qǐng)簡(jiǎn)要描述您學(xué)習(xí)的課程都有哪些？數(shù)學(xué)、英語(yǔ)、語(yǔ)文、化學(xué)、物理、生物五、以

7、往教育培訓(xùn)信息如學(xué)生是初中生，此項(xiàng)可不填寫(xiě)，但學(xué)生若已是高中生及以上學(xué)歷，那么此項(xiàng)務(wù)必填寫(xiě)除小學(xué)外的學(xué)校信息學(xué)校名稱(chēng)一（中、英文都須填）務(wù)必填寫(xiě)濟(jì)南市第一中學(xué) Jinan No.1 Middle school學(xué)校地址（中、英文都須填）務(wù)必填寫(xiě)山東省濟(jì)南市濟(jì)南路666號(hào) No. 666, Jinan Road, JinanCity, Shandong Province開(kāi)始日期（年月日）務(wù)必填寫(xiě)2005年9月1日結(jié)束日期（年月日）務(wù)必填寫(xiě)2009年7月1日請(qǐng)簡(jiǎn)要描述您學(xué)習(xí)的課程都有哪些？語(yǔ)文，數(shù)學(xué)，英語(yǔ)，歷史，政治，地理，化學(xué)，物理，計(jì)算機(jī)，體育，美術(shù)，音樂(lè)學(xué)校名稱(chēng)二（中、英文都須填）：學(xué)校地址（

8、中、英文都須填）：開(kāi)始日期（年月日）：結(jié)束日期（年月日）：請(qǐng)簡(jiǎn)要描述您學(xué)習(xí)的課程都有哪些？學(xué)校名稱(chēng)三（中、英文都須填）：學(xué)校地址（中、英文都須填）：開(kāi)始日期（年月日）：結(jié)束日期（年月日）：請(qǐng)簡(jiǎn)要描述您學(xué)習(xí)的課程都有哪些？六、補(bǔ)充信息以下信息均為必填信息，請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě)英語(yǔ)水平： 初級(jí)（ ） 中級(jí) （ ） 高級(jí) ( )是否有兄弟姐妹？有是否有何種過(guò)敏或不能接近何種動(dòng)物？花粉過(guò)敏你愿意跟家中有小孩的寄宿家庭一起生活嗎？愿意是否接受藥物治療？否喜歡的食物：水果不喜歡的食物：青椒 茄子請(qǐng)選出你的興趣：音樂(lè) （ ） 讀書(shū)（ ）戶外活動(dòng)（ ）電動(dòng)游戲（ ）運(yùn)動(dòng)（ ）電影（ ）其他_請(qǐng)列出你參與過(guò)的一些活動(dòng)：聲

9、樂(lè)比賽、排球比賽、跆拳道交流活動(dòng)你的信仰是？基督教請(qǐng)寫(xiě)一封短信介紹你自己（50-80字）性格外向，友善，很喜歡交朋友，也很健談七、出境記錄近五年內(nèi)您是否去過(guò)其他國(guó)家：是 否 如有出境記錄，請(qǐng)務(wù)必完善以下資料，對(duì)您申請(qǐng)美國(guó)簽證會(huì)很有幫助時(shí)間（例2009年7月）國(guó)家（英國(guó)）2009年7月英國(guó)2009年10月美國(guó)2010年2月新加坡八、安全與背景：注意：對(duì)于所有要求解釋的問(wèn)題，請(qǐng)?zhí)峁┩暾麥?zhǔn)確的信息。屬于法律規(guī)定的特定類(lèi)別的申請(qǐng)者，即被認(rèn)為不可進(jìn)入美國(guó)的申請(qǐng)者可能無(wú)法獲得簽證（提前獲得豁免的申請(qǐng)人除外）。下列情況是否屬于您？如果您回答“是”，并不直接意味著您無(wú)資格獲得簽證，但是您可能被要求單獨(dú)與簽證官

10、進(jìn)行面談。您是否患有危害公共衛(wèi)生的傳染性疾??？（例如：肺結(jié)核） 是 否如是，解釋: 您是否有精神上或身體上的紊亂，并對(duì)自身或他人的安全或健康造成或可能造成威脅？ 是 否如是，解釋: 您是否曾見(jiàn)濫用藥物（毒品）或?qū)λ幬铮ǘ酒罚┥习a？ 是 否如是，解釋: 您是否曾經(jīng)因違法或犯罪行為被捕獲被判罪，即使是后來(lái)獲得了寬恕，赦免或其他類(lèi)似的裁決？ 是 否如是，解釋: 您是否曾經(jīng)違反或共謀違反有關(guān)違禁品的法律？ 是 否如是，解釋: 您是否計(jì)劃來(lái)美國(guó)從事賣(mài)淫或非法性交易？在過(guò)去十年中，您是否有從事賣(mài)淫或組織介紹賣(mài)淫等行為？ 是 否如是，解釋: 您是否曾經(jīng)參與或意圖從事洗錢(qián)活動(dòng)？ 是 否如是，解釋: 在美國(guó)期間

11、，您是否意圖從事間諜活動(dòng)，陰謀破壞，違反出口管制條例，或其他任何非法活動(dòng)？ 是 否如是，解釋: 在美國(guó)期間，您是否意圖從事恐怖活動(dòng)？或您是否曾經(jīng)從事過(guò)恐怖活動(dòng)？ 是 否如是，解釋: 您是否曾經(jīng)或計(jì)劃為恐怖分子或恐怖組織提供經(jīng)濟(jì)支持？ 是 否如是，解釋: 您是否是恐怖組織成員或代表？ 是 否如是，解釋: 您是否曾經(jīng)指使、煽動(dòng)、從事、協(xié)助或以其他方式參與過(guò)種族滅絕？ 是 否如是，解釋: 您是否曾經(jīng)指使、煽動(dòng)、從事、協(xié)助或以其他方式參與司法外殺戮，政治謀殺或其他暴力行為？ 是 否如是，解釋: 您是否曾經(jīng)指使、煽動(dòng)、從事、協(xié)助或以其他方式參與刑訊逼供或虐待他人？ 是 否如是，解釋: 在擔(dān)任政府官員期間，您是否曾經(jīng)負(fù)責(zé)或直接執(zhí)行過(guò)特定的嚴(yán)重違法宗教自由的活動(dòng)？ 是 否如是，解釋: 您是否曾經(jīng)