中西醫(yī)結(jié)合心臟康復的現(xiàn)狀與思考

1、中西醫(yī)結(jié)合心臟康復的現(xiàn)狀與思考心血管病發(fā)病率與死亡率逐年上升，已成為威脅人類健康的主要原因。 現(xiàn)有的證據(jù)表明，通過心臟康復治療，可以緩解心血管病患者臨床癥狀及 心理障礙，改善臨床預(yù)后。中醫(yī)藥在心血管病的預(yù)防與康復中有著傳統(tǒng)的 優(yōu)勢，如何將現(xiàn)代心臟康復理念與中醫(yī)藥內(nèi)在有機的結(jié)合，形成中西醫(yī)結(jié) 合康復模式，對于提高心臟康復療效，降低心血管疾病病殘率與死亡率， 減少日益增長的醫(yī)療費用具有重要的臨床和社會價值。1.中西醫(yī)結(jié)合心臟康復的現(xiàn)狀心臟康復已有50年歷史，經(jīng)歷了由否定、質(zhì)疑到普遍接受的過程。心臟康復涉及醫(yī)學評價、處方運動、心臟危險因素糾正、健康教育、心理 咨詢和行為干預(yù)的綜合長期程序。而中西醫(yī)結(jié)

2、合心臟康復目前尚屬起步階 段，整體普及率較低，患者的依從性較差。同時，大部分康復干預(yù)還僅僅 處于中醫(yī)康復療法和西醫(yī)康復療法簡單的整合。其主要原因在于：1）缺 乏中西醫(yī)結(jié)合心臟康復系統(tǒng)理論指導，尚未形成真正意義上的中西醫(yī)結(jié)合 心臟康復治療體系和規(guī)范；2）目前臨床中西醫(yī)結(jié)合心臟康復僅限于小樣 本的觀察性研究，大規(guī)模、隨機、雙盲對照循證證據(jù)匱乏，醫(yī)患雙方認識 不足、參與度不高；3）從事專業(yè)心臟康復人員數(shù)量不足且缺乏相應(yīng)中醫(yī) 知識，還受到場地及設(shè)備的限制。中西醫(yī)結(jié)合心臟康復治療的病種主要是冠心?。ò毙孕墓！⒎€(wěn)定 性心絞痛、冠脈介入術(shù)后）和慢性心衰等慢性心血管病，而干預(yù)的內(nèi)容主 要為：西醫(yī)標準治療結(jié)

3、合中醫(yī)辨證施治中西醫(yī)心臟康復模式中藥物治療是基礎(chǔ)，因此合理、科學用藥至關(guān)重 要。國內(nèi)外冠心病指南一致強調(diào)，充分使用有循證證據(jù)的二級預(yù)防藥物可 有效改善冠心病患者預(yù)后。有循證證據(jù)的二級預(yù)防藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn) 換酶抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑及B受體阻滯劑等雖可保護靶器官 的損害，但也存在較多副作用和禁忌證，如導致心率增快、干咳、電解質(zhì) 紊亂、腎功能惡化、心動過緩及傳導阻滯等。大量臨床資料表明，根據(jù)患 者的具體情況應(yīng)用中醫(yī)藥辨證治療或中西醫(yī)結(jié)合治療，能夠提高臨床療 效，減輕西藥毒副作用。因此，臨床醫(yī)生可根據(jù)指南合理選擇具有循證證 據(jù)的藥物，通過中醫(yī)體質(zhì)辨識，辨證施治，適當選用中藥治療，再加上

4、個 體化調(diào)整患者的藥物劑量和用藥方案，并教育、監(jiān)督、鼓勵患者堅持用藥， 提高用藥依從性。西醫(yī)運動程序結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)運動方式運動療法是中西醫(yī)結(jié)合心臟康復的核心內(nèi)容，運動可降低病人心血管 疾病的危險因素，同時增加病人的心臟儲備功能和運動耐量，提高病人的 運動能力，促進心臟康復，提升生活質(zhì)量。目前我國心血管醫(yī)生缺乏運動 指導經(jīng)驗，我國心臟病患者的運動常處于兩極分化狀態(tài)，大部分患者不敢 運動，少部分患者又運動過量，而具有中醫(yī)特色的運動療法可在心臟康復 中發(fā)揮重要作用。中國傳統(tǒng)運動中的五禽戲、八段錦和太極拳等練法簡易、 身心兼修且安全性高，均可達到心臟康復身心鍛煉目的。一項分析29個 有關(guān)太極與心血管疾病

5、危險因素關(guān)系的研究，肯定了太極作為一種運動干 預(yù)方式的安全性，并報道太極對改善高血壓、血脂異常及血糖調(diào)節(jié)受損等 危險因素的有效性。也有研究發(fā)現(xiàn)，易筋經(jīng)對中老年人規(guī)范負荷下心率變 異性有影響，可提高心電穩(wěn)定性，有效阻止老年人高血壓、冠心病的發(fā)生。 因此太極、易筋經(jīng)等傳統(tǒng)運動療法適用于絕大多數(shù)心血管疾病病人且經(jīng)濟 安全的運動方式。有氧運動是心臟病患者中西醫(yī)結(jié)合運動康復的主要形式。有氧運動的 種類除了走路、慢跑、游泳、騎自行車等，還包括太極拳、太極劍、八段 錦等傳統(tǒng)運動療法。運動時間一般為30到60分鐘、其運動頻率為每周3 到5次為宜。運動強度可參照最大氧耗量、心率、Borg自感勞累分級評 分等指標

6、，每3-6個月評價患者的運動強度是否需要調(diào)整。中西醫(yī)結(jié)合雙心治療隨著心血管疾病發(fā)展，越來越多研究顯示，心血管疾病的病人普遍存 在焦慮、抑郁等精神心理問題，然而臨床上心理問題被嚴重低估和忽視。 心血管科患者存在的精神心理問題通常是亞臨床或輕中度焦慮抑郁，沒有 達到精神疾病的診斷標準，這部分患者由心血管科醫(yī)生處理更合適。在面 對患者時，應(yīng)采用以下流程：1）做出鑒別診斷，排除器質(zhì)性心臟?。鹤屑氃儐柣颊叩陌l(fā)病情況，結(jié) 合體格檢查和相關(guān)檢查資料，避免遺漏器質(zhì)性心臟病。如果是心臟病更緊 急，比如急性冠脈綜合征、惡性心律失常，我們一定要先處理心臟問題， 解除危及生命的狀況，再解決心理問題。2）初步篩查：三問

7、法在心血管科就診患者的心理處方中國專家共 識推薦采用簡短的三問法：1）是否有睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的 精神狀態(tài)或需要用藥？ 2）是否有心煩不安，對以前感興趣的事情失去興 趣？3）是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。3 個問題中如果有2個回答是，符合精神障礙的可能性80%左右。3）進一步評估：患者自評抑郁焦慮量表。在心血管科就診患者的心 理處方中國專家共識推薦軀體化癥狀自評量表、患者健康問卷-9項（PHQ-9）、廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）、焦慮自評量表（SAS ）、抑郁自評量表（SDS ）如果精神癥狀已存在較長時間（1個月以上）或癥狀明

8、顯造成生活紊 亂，在征得患者認同的情況下，及時給予抗抑郁焦慮藥物治療。與此同時， 通過中醫(yī)體質(zhì)辨識，辨證施治，可適當加入中藥改善患者的抑郁焦慮狀態(tài)。中醫(yī)康復學尤其重視精神攝養(yǎng)在疾病防治、康復過程中的作用，氣功、 禪宗、超覺靜坐等修練方法是我國傳統(tǒng)的養(yǎng)生康復措施。因此，在臨床實 踐中，現(xiàn)代心理治療可以與中醫(yī)精神攝養(yǎng)共同作用，減輕患者心理應(yīng)激， 增強心理免疫。2.中西醫(yī)結(jié)合心臟康復的思考心臟康復治療可以改善心血管疾病患者的預(yù)后和臨床癥狀，也已經(jīng)列 入許多心血管病治療的I類推薦。盡管醫(yī)患雙方對心臟康復的認識日益加 強，心臟康復治療在全國有條件醫(yī)院大力推進，我們也應(yīng)當看到，中西醫(yī) 結(jié)合的心臟康復治療仍

9、處于低水平的起步階段。其主要原因還是對中西醫(yī) 結(jié)合的概念、理論及實踐內(nèi)容模糊、認識不清，僅僅在于中醫(yī)加西醫(yī)的形 式上的體現(xiàn)，而缺乏中西醫(yī)內(nèi)在、有機的結(jié)合。我們對具體患者涉及某一 疾病在西醫(yī)標準康復治療的基礎(chǔ)上，倘若加用中醫(yī)的干預(yù)，應(yīng)當明白：為 什么加用中醫(yī)干預(yù)改善癥狀、預(yù)后？，用什么中醫(yī)方法一一口服、夕卜 治或傳統(tǒng)運動方式？，如何用方案、流程及時間，是否有用療 效？，是否有副作用？以及衛(wèi)生經(jīng)濟學效益？等等。針對上述問題的回答，對于中西醫(yī)結(jié)合心臟康復理論體系、臨床實踐 指南的確立具有重要的臨床意義。因此，對中西醫(yī)結(jié)合心臟康復治療工作 推進應(yīng)著重一下幾點：針對目前心血管常見病如冠心病、心力衰竭等西醫(yī)康復治療存在的 明顯缺陷（療效、禁忌或限制等），選用適合的有效中醫(yī)治法，以改善患 者癥狀甚至預(yù)后。值得注意的是，無論中西，不存在孰優(yōu)孰劣，優(yōu)先選用 安全有效的康復手段和方法，針對心血管疾病病程的不同階段，既可單用， 也可聯(lián)用。注重中西醫(yī)結(jié)合心臟康復的循證研究，尤其是大樣本、隨機、盲法 的多中心臨床試驗的開展，為中西醫(yī)結(jié)合心臟康復治療提供循證依據(jù)，為 中西醫(yī)結(jié)合的臨床實踐指南制定提供堅實基礎(chǔ)。注重中西醫(yī)結(jié)合心臟康復有效性、安全性的基礎(chǔ)研究，從深層次