腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床體會

1、腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床體會 作者：顏松齡，肖春林，許勝水，張國偉 【摘要】 目的：探討腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的可行性和臨床價值。方法：采用胃鏡定位、腹腔鏡胃部分切除術(shù)治療2例胃體前壁，例胃體后壁大彎側(cè)，例胃竇部前壁間質(zhì)瘤。結(jié)果：4例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間75105min，術(shù)中出血量2050m1，術(shù)后住院46d，隨訪6個月5年，無并發(fā)癥及復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤是可行、安全和有效的。 【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；胃鏡檢查；胃腸腫瘤；胃切除術(shù) Resection of gastic gastrointestinal stromal tumors with lapar

2、oscopy combined gastroscopy:with a report of 4 cases 【Abstract】 bjective:To explore the feasibility and clinical effect of resection of gastic gastrointestinal stromal tumors (GISTs) with laparoscopy combined gastroscopy.Methods:Laparoscopic partial gastrectomy under localization of gastroscope was

3、proceeded in all 4 cases,2 caseslesion located in anterior wall of gastric body and the other two in anterior wall of gastric antrum and posterior wall of gastric body respectively.Results:All operations were successfully accomplished within 75105 min,blood loss ranging from 20ml to 50 ml,4 to 6 day

4、s stay in hospital after surgery.During 6 months to 5 years followup,no complication or recurrence occurred in all 4 cases.Conclusions:Resection of gastic GISTs with laparoscopic combined gastroscopic approach is feasible,safe and effective.【Key words】 Laparoscopy;Gastroscopy; Gastriointestinal neop

5、lasms；Gastrectomy 胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestina1 stromal tumors,GISTs）是消化道最常見的起源于中胚層組織的間葉性腫瘤，1983年由Mazur等通過電鏡和免疫組織化學(xué)法研究發(fā)現(xiàn)后首先命名。6070的GISTs發(fā)生于胃部，手術(shù)切除是首選的治療措施?，F(xiàn)就腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃部間質(zhì)瘤4例的體會報道如下。1 資料與方法1.1 臨床資料 2000年7月至2005年1月本院收治經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診的胃間質(zhì)瘤4例，男例，女3例，3865歲，均為體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯癥狀、體征，其中1例合并膽囊結(jié)石。術(shù)前行上消化道鋇餐造影、電子胃鏡、超聲內(nèi)鏡等檢查，2例位于胃體前

6、壁、例位于胃體后壁大彎側(cè)、1例位于胃竇部前壁，直徑1.cm，術(shù)前診斷考慮“胃平滑肌瘤”。. 手術(shù)方法 均為氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻。患者取仰臥位、頭高腳低傾斜30，預(yù)行胃鏡定位、腹腔鏡胃部分切除術(shù)4。分別于臍下緣（A點）、左肋緣下（B點）、劍突下（C點）、右肋緣下（D點）各置入一rocar，直徑分別為10、 12、 10、 12mm。A點為觀察孔、置入30腹腔鏡，B、 點為操作孔。氣腹壓力設(shè)定為1214mm Hg。助手用持鉗或腹腔鏡爪形拉鉤撥開肝左葉顯露整個胃前壁，經(jīng)鼻腔插入胃鏡，探查胃腔確定腫瘤位置，將胃鏡冷光源正對瘤體，術(shù)者于胃壁相應(yīng)位置漿膜面光點中心鉗夾鈦夾1枚，作為腫瘤定位標(biāo)記，用內(nèi)鏡切

7、割吻合器（EndoGIA）直接楔形切除腫瘤及其周圍部分胃壁（胃竇部腫瘤楔形切除方向與胃縱軸垂直，防止術(shù)后狹窄）。腫瘤位于胃后壁例，用超聲刀切開網(wǎng)膜無血管區(qū)進入小網(wǎng)膜腔，提起網(wǎng)膜組織，沿血管弓外游離一段網(wǎng)膜長約cm，用無損傷持鉗抓起胃大彎后壁并牽向外上方，以顯露腫瘤所在部位的胃后壁，術(shù)中胃腔外定位和局部切除方式同前述。術(shù)中切除標(biāo)本均行快速冰凍切片，病理檢查提示良性。1例因合并膽囊結(jié)石、且結(jié)石直徑達2.cm，于同期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。2 結(jié) 果4例均成功施行了腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間75105min（含術(shù)中冰凍切片檢查時間），術(shù)中出血量2050m1，均于術(shù)后48h內(nèi)恢復(fù)胃腸功能、進流質(zhì)飲食和下床活動，

8、無術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后住院46d。病理檢查示：良性胃腸道間質(zhì)瘤；免疫組化分析：4例CD17、 CD全部陽性，1例SMA灶性陽性，例Vim陽性。 討 論 以往診斷為胃平滑肌瘤中的大部分是胃間質(zhì)瘤，主要分布于胃體（40）、胃竇（25）、賁門（25），大體形態(tài)可分為腔內(nèi)型、腔外型、壁間型和啞鈴型，以腔內(nèi)型最為多見。胃間質(zhì)瘤缺乏特有的臨床表現(xiàn)，瘤體小者無任何癥狀，其診斷主要依靠上消化道鋇餐造影、胃鏡、超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound，EUS）、CT等檢查，兩種以上影像學(xué)診斷聯(lián)合應(yīng)用，意義較大，特別是EUS對胃間質(zhì)瘤的診斷價值更高5，CD117和CD34標(biāo)記陽性是確診間質(zhì)瘤最具有診斷價值

9、的依據(jù)6。由于常規(guī)胃鏡對粘膜下病變難以定性，手術(shù)前難以判斷胃間質(zhì)瘤的良惡性，故我們認為，胃間質(zhì)瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就應(yīng)采取積極治療措施，暫無條件者，應(yīng)胃鏡下密切隨訪。治療胃間質(zhì)瘤以局部切除為主，包括胃鏡下治療、開腹治療、經(jīng)腹腔鏡治療。胃鏡下治療分為破壞性治療和胃鏡下切除，常不能完整切除腫瘤，臨床上較少應(yīng)用；后者如大活檢鉗切除法、常規(guī)圈套切除法、腫塊吸套切除法和切開剝離法，主要適于腔內(nèi)型胃間質(zhì)瘤，其余3型均無法處理，且瘤體較大者存在切除不完整、胃壁穿孔等危險。徐斌等7認為，完整的局部切除術(shù)是最有效的治療方法。GSTs的生長特點是懸垂式、非浸潤性，擴大性切除病灶及淋巴結(jié)清掃等對預(yù)后并無影響8。開腹手術(shù)可完整

10、切除腫瘤，但存在創(chuàng)傷大，術(shù)中出血較多，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢，住院時間長等缺點，腹腔鏡手術(shù)則無此缺陷，是目前治療胃間質(zhì)瘤的最佳措施。腹腔鏡胃部分切除術(shù)有3種術(shù)式：腹腔鏡胃腔外手術(shù)、腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)、腹腔鏡經(jīng)胃前壁造口手術(shù)，前一術(shù)式較適于胃前壁和大彎側(cè)后壁間質(zhì)瘤，局部術(shù)野顯露好，對經(jīng)濟困難者可手法縫合修復(fù)胃壁，降低手術(shù)費用；由于腹腔鏡手術(shù)缺乏手的“觸覺反饋”，對腔內(nèi)型、特別是瘤體較小者，使用該術(shù)式時對腫瘤的定位難度較大，故本組4例均采用“雙鏡法”，即胃鏡定位、腹腔鏡胃腔外胃部分切除術(shù)，既保證了腫瘤的完整切除，又最大限度地保留正常胃壁組織。后兩個術(shù)式較適于胃后壁小彎側(cè)及靠近幽門、賁門等部位的胃間質(zhì)瘤，

11、均在胃壁粘膜側(cè)切除腫瘤，對粘膜下腫瘤進行定位方便、準(zhǔn)確，但腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)不能全層切除胃壁，對腔外型或瘤體較大者，選擇腹腔鏡經(jīng)胃前壁造口手術(shù)方式更為合理9。無論哪一種術(shù)式，術(shù)中均應(yīng)常規(guī)冰凍切片檢查，以排除胃平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤、神經(jīng)纖維肉瘤等起源于胃間葉組織的惡性腫瘤及Borrmann I型胃癌。參考文獻： Mazur MT,Clark HB.Gasiric stromal tumors.Reappraisal of histogenesisJ.Am J Surg Pathol,1983,7:507-519. Miettinen M,SarlomoRikala M,Lassota J.Gas

12、trointestinal stromal tumors：recent advances in understanding of their biologyJ.Hum Pathol,1999，30(10): 1213-1220.3 Burton L，Eisenberg MD.Surgery and lmatinib in the management of GIST:emerging approaches to adJuvant and neoadjuvant therapyJ.Ann Surg Oncol,2004,11：465-475.4 Gurbuz AT,Peetz ME.Brief clinical report resection of gastric leiomyoma using combined laparoscopic and gastroscopic approach.Surg Endosc,1997,11(3):285-286.5 王亮升.胃平滑肌瘤的影像學(xué)診斷近況現(xiàn)代醫(yī)院，2004，4(10）：9-10.6 俞公煌，倪型灝，錢峰，等.胃腸、泌尿、會