九版婦產(chǎn)科學(xué)配套教學(xué)課件外陰及陰道炎癥

1、第1頁(yè)，共68頁(yè)。婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)配套課件“十三五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十三五”規(guī)劃教材 全國(guó)高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編 謝幸/孔北華/段濤第2頁(yè)，共68頁(yè)。第18章 外陰及陰道炎癥授課人：XX XX 凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。 -孫思邈婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)第3頁(yè)，共68頁(yè)。第一節(jié) 陰道微生態(tài)第二節(jié) 非特異性外陰炎第三節(jié) 前庭大腺炎癥第四節(jié) 滴蟲陰道炎第五節(jié) 外陰陰道假絲酵母菌病第六節(jié) 細(xì)菌性陰道病第七節(jié) 萎縮性陰道炎第八節(jié) 嬰幼兒外陰陰道炎目 錄第4頁(yè)，共68

2、頁(yè)。外陰及陰道炎癥是婦科最常見的疾病，各年齡組均可發(fā)病外陰及陰道炎癥可單獨(dú)存在，也可兩者同時(shí)存在常見的陰道炎癥包括：細(xì)菌性陰道病外陰陰道假絲酵母菌病滴蟲陰道炎需氧菌性陰道炎萎縮性陰道炎概述第5頁(yè)，共68頁(yè)。陰道微生態(tài)第一節(jié)第6頁(yè)，共68頁(yè)。重點(diǎn)難點(diǎn)了解了解女性陰道微生態(tài)及其評(píng)價(jià)系統(tǒng)。第7頁(yè)，共68頁(yè)。陰道微生態(tài)宿主內(nèi)分泌系統(tǒng)陰道局部免疫系統(tǒng)陰道微生物群陰道解剖結(jié)構(gòu)陰道微生態(tài)陰道微生態(tài)是由陰道微生物群、宿主的內(nèi)分泌系統(tǒng)、陰道解剖結(jié)構(gòu)及陰道局部免疫系統(tǒng)共同組成的生態(tài)系統(tǒng)第8頁(yè)，共68頁(yè)。 陰道內(nèi)正常微生物群正常陰道微生物群其它專性厭氧菌革蘭陰性需氧菌和兼性厭氧菌革蘭陽(yáng)性需氧菌和兼性厭氧菌乳桿菌、棒

3、狀桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌、表皮葡萄球菌加德納菌大腸埃希菌摩根菌類桿菌、動(dòng)彎桿菌消化球菌、消化鏈球菌梭桿菌、普雷沃菌支原體假絲酵母菌第9頁(yè)，共68頁(yè)。 陰道微生態(tài)平衡及影響因素雌激素乳桿菌陰道黏膜免疫系統(tǒng)陰道pH值使陰道鱗狀上皮增厚并增加糖原含量維持陰道酸性環(huán)境維持陰道黏膜免疫功能陰道內(nèi)優(yōu)勢(shì)菌分泌H2O2、細(xì)菌素等競(jìng)爭(zhēng)排斥，防御感染黏膜屏障作用免疫調(diào)節(jié)作用陰道正常pH值4.5，多在3.84.4有利于乳酸桿菌生長(zhǎng)抑制其他病原菌生長(zhǎng)第10頁(yè)，共68頁(yè)。相互依賴相互制約動(dòng)態(tài)平衡陰道微生態(tài)平衡示意圖第11頁(yè)，共68頁(yè)。 陰道微生態(tài)平衡破壞，陰道炎癥發(fā)生雌激素水平低下嬰幼兒可發(fā)生嬰幼兒外陰炎絕經(jīng)后女

4、性可發(fā)生萎縮性陰道炎萎縮性陰道炎的臨床表現(xiàn)陰道壁充血水腫、可見出血點(diǎn)第12頁(yè)，共68頁(yè)。陰道的酸性環(huán)境改變，不利于乳桿菌生長(zhǎng)：如頻繁性交（性交后陰道pH值可上升至7.2并維持68小時(shí)）、陰道灌洗等，若厭氧菌過度生長(zhǎng)，可導(dǎo)致細(xì)菌性陰道病細(xì)菌性陰道病的臨床表現(xiàn)陰道分泌物稀薄、均質(zhì)第13頁(yè)，共68頁(yè)。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，可抑制乳桿菌生長(zhǎng)若真菌過度生長(zhǎng)，可導(dǎo)致外陰陰道假絲酵母菌病外陰陰道假絲酵母菌病陰道分泌物性狀陰道分泌物呈豆渣樣第14頁(yè)，共68頁(yè)。外源性病原體入侵如陰道毛滴蟲的侵入，可導(dǎo)致滴蟲陰道炎滴蟲陰道炎陰道分泌物性狀陰道分泌物泡沫、膿性第15頁(yè)，共68頁(yè)。 陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)及臨床應(yīng)用陰道微生態(tài)評(píng)

5、價(jià)系統(tǒng)包括形態(tài)學(xué)檢測(cè)和功能學(xué)檢測(cè)兩部分目前以形態(tài)學(xué)檢測(cè)為主，功能學(xué)檢測(cè)為輔形態(tài)學(xué)檢測(cè)陰道分泌物濕片 主要檢查線索細(xì)胞、陰道毛滴蟲及白細(xì)胞陰道分泌物革蘭染色涂片 主要評(píng)價(jià)優(yōu)勢(shì)菌、Nugent評(píng)分以及有無 假絲酵母菌的假菌絲、芽生孢子功能學(xué)檢測(cè)pH值H2O2反映中性粒細(xì)胞的白細(xì)胞酯酶厭氧菌代謝產(chǎn)物唾液酸苷酶其它第16頁(yè)，共68頁(yè)。陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)形態(tài)學(xué)檢查正常陰道分泌物革蘭染色鏡檢圖片（1000）背景菌落為陰道內(nèi)優(yōu)勢(shì)菌乳桿菌（箭頭所指）正常陰道分泌物濕片相差顯微鏡鏡檢圖片（400）背景菌落為陰道內(nèi)優(yōu)勢(shì)菌乳桿菌（箭頭所指）第17頁(yè)，共68頁(yè)。細(xì)菌性陰道病陰道分泌物革蘭染色鏡檢圖片（1000）細(xì)菌性陰道

6、病陰道分泌物濕片相差顯微鏡鏡檢圖片（400）線索細(xì)胞線索細(xì)胞第18頁(yè)，共68頁(yè)。外陰陰道假絲酵母菌病陰道分泌物革蘭染色鏡檢圖片（1000）外陰陰道假絲酵母菌病陰道分泌物濕片鏡檢圖片（400）第19頁(yè)，共68頁(yè)。滴蟲陰道炎陰道分泌物革蘭染色鏡檢圖片（1000）滴蟲陰道炎陰道分泌物濕片相差顯微鏡鏡檢圖片（400）陰道毛滴蟲陰道毛滴蟲白細(xì)胞白細(xì)胞陰道毛滴蟲陰道毛滴蟲第20頁(yè)，共68頁(yè)。需氧菌性陰道炎陰道分泌物革蘭染色鏡檢圖片背景菌落非乳桿菌，為革蘭染色陰性菌箭頭所指為白細(xì)胞（1000）需氧菌性陰道炎陰道分泌物濕片相差顯微鏡鏡檢圖片（400）箭頭所指為白細(xì)胞第21頁(yè)，共68頁(yè)。萎縮性陰道炎陰道分泌物革

7、蘭染色鏡檢圖片（1000）萎縮性陰道炎陰道分泌物濕片相差顯微鏡鏡檢圖片（400）基底細(xì)胞白細(xì)胞基底細(xì)胞白細(xì)胞第22頁(yè)，共68頁(yè)。外陰陰道假絲酵母菌病合并細(xì)菌性陰道病陰道分泌物濕片相差顯微鏡鏡檢圖片（400）外陰陰道假絲酵母菌病合并細(xì)菌性陰道病陰道分泌物革蘭染色圖片（1000）假菌絲線索細(xì)胞假菌絲線索細(xì)胞第23頁(yè)，共68頁(yè)。外陰陰道假絲酵母菌病合并需氧菌性陰道炎陰道分泌物濕片相差顯微鏡鏡檢圖片（400）外陰陰道假絲酵母菌病合并需氧菌性陰道炎陰道分泌物革蘭染色圖片（1000）假菌絲基底細(xì)胞中毒性白細(xì)胞假菌絲白細(xì)胞第24頁(yè)，共68頁(yè)。陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)系統(tǒng)在陰道感染的診治中起著主要作用陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)系統(tǒng)

8、：可準(zhǔn)確診斷單一病原體的陰道感染可及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種混合陰道感染對(duì)評(píng)價(jià)殺滅病原體后陰道微生態(tài)的恢復(fù)也具有指導(dǎo)意義第25頁(yè)，共68頁(yè)。雌激素、局部pH值、乳桿菌以及陰道黏膜免疫系統(tǒng)在維持陰道微生態(tài)平衡中具有重要作用陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)系統(tǒng)包括形態(tài)學(xué)檢測(cè)（為主）功能學(xué)檢測(cè)（為輔）第26頁(yè)，共68頁(yè)。非特異性外陰炎第一節(jié)第27頁(yè)，共68頁(yè)。28病因：經(jīng)血、陰道分泌物、尿液、糞便的刺激；糖尿病患者糖尿刺激；局部潮濕、衛(wèi)生差。臨床表現(xiàn)：外陰皮膚粘膜瘙癢、疼痛、燒灼感。局部充血、腫脹、糜爛，形成潰瘍或濕疹。慢性炎癥皮膚增厚、粗糙、皸裂。治療：保持局部清潔、干燥，局部應(yīng)用抗生素。聚維酮碘液或高錳酸鉀坐浴。積極尋找病因，

9、糖尿病、尿瘺、糞瘺的治療。第28頁(yè)，共68頁(yè)。前庭大腺炎第一節(jié)第29頁(yè)，共68頁(yè)。30定義：病原體侵入前庭大腺引起的炎癥。前庭大腺位于兩側(cè)大陰唇后13深部，腺管開口于處女膜與小陰唇之間。病原體：葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌、腸球菌、淋病奈瑟菌、沙眼衣原體。病原體侵犯腺管，腺管開口阻塞，膿液積存形成膿腫，稱前庭大腺膿腫。臨床表現(xiàn)：局部腫脹、疼痛、灼熱感。局部皮膚紅腫、發(fā)熱、壓痛明顯，膿腫形成時(shí)疼痛加劇，局部觸及波動(dòng)感。膿腫壓力大時(shí)，皮膚菲薄，可自行破潰，癥狀消退，或炎癥持續(xù)反復(fù)發(fā)作。治療：局部保持清潔，臥床休息，根據(jù)病原體選用抗生素。膿腫切開引流或造口術(shù)。第30頁(yè)，共68頁(yè)。滴蟲陰道炎第一節(jié)第3

10、1頁(yè)，共68頁(yè)。 陰道毛滴蟲 僅滋養(yǎng)體無包囊期，抵抗外界能力較強(qiáng)pH7.5的環(huán)境中不能存活，可入侵尿道、尿道旁腺、膀胱、腎盂及 男方的包皮皺褶、尿道及前列腺。病原體第32頁(yè)，共68頁(yè)。計(jì)劃生育門診 5%普通婦科門診 10-15%STD門診 39.6%妓女 50-75%流行病學(xué)第33頁(yè)，共68頁(yè)。 經(jīng)性交直接傳染： 男性感染后無癥狀，易為感染源 間接途徑/醫(yī)源性傳播： 公共浴池、 浴巾、游泳池、坐便器、衣物等傳染方式第34頁(yè)，共68頁(yè)。癥狀： 稀薄的泡沫狀白帶及外陰瘙癢， 灼熱、疼痛及性交痛、不孕，多在月經(jīng)前后發(fā)作體征： 多量白帶稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味，陰道粘膜充血，出血斑點(diǎn)，帶蟲者陰

11、道粘膜無異常改變臨床表現(xiàn)第35頁(yè)，共68頁(yè)。臨床表現(xiàn)第36頁(yè)，共68頁(yè)。1 陰道炎的臨床表現(xiàn)2 尋找病原體懸滴法 42%-92%涂片法 52%-67%培養(yǎng)法 95% 取分泌物前24-48小時(shí)避免性交、陰道上藥，不作 雙合診，窺器不涂潤(rùn)滑劑。診 斷第37頁(yè)，共68頁(yè)。首選全身給藥：治愈率9095% 甲硝唑 0.4g bid/tid 7d 亦可2g，頓服局部用藥：治愈率50% 甲硝唑0.2g 陰道用，qn 7配偶同服，用藥期間禁性交 治 療第38頁(yè)，共68頁(yè)。孕婦滴蟲性陰道炎 胎膜早破、產(chǎn)褥感染孕期治療 甲硝唑口服優(yōu)于陰道用藥 2g頓服優(yōu)于7日療法治 療第39頁(yè)，共68頁(yè)。A類：已證實(shí)對(duì)胎兒無不良

12、影響為最安全藥物。B類：動(dòng)物試驗(yàn)及人體試驗(yàn)未證實(shí)對(duì)胎兒有害。C類：對(duì)動(dòng)物及人體均無充分研究，或?qū)?dòng)物胎畜有不良影響，但無對(duì)人類不良影響的報(bào)導(dǎo)。D類：對(duì)胎兒肯定有危害的跡象但治療孕婦疾病的利益明顯超過危害。X類：證實(shí)對(duì)胎兒有危害，是妊娠期禁用藥物。 妊娠期用藥分類第40頁(yè)，共68頁(yè)。甲硝唑-B類藥物 1985年-1993年的大樣本研究結(jié)果表明孕早期使用甲硝唑主要出生缺陷與未使用者無差異，RR=0.921.2知 情 同 意第41頁(yè)，共68頁(yè)。 治療后隨訪無癥狀者無需隨訪治療失敗增加劑量及療程仍有效 內(nèi)褲及洗滌用毛巾應(yīng)煮沸5-10分鐘 性伴侶治療隨訪與預(yù)防第42頁(yè)，共68頁(yè)。外陰陰道假絲酵母菌病第一

13、節(jié)第43頁(yè)，共68頁(yè)。44VVC：由假絲酵母菌引起的常見的外陰、陰道炎癥，也稱外陰陰道念珠菌病。約75%婦女一生中至少患過1次外陰陰道假絲酵母菌病，45%婦女經(jīng)歷過2次或2次以上的發(fā)作。第44頁(yè)，共68頁(yè)。45病原體及誘因致病菌8090為白假絲酵母菌，酸性環(huán)境適宜生長(zhǎng)，PH值4.04.7，通常小于4.5。白假絲酵母菌有酵母相（孢子）及菌絲相。酵母相為芽生孢子，在無癥狀寄居及傳播中起作用；菌絲相為芽生孢子伸長(zhǎng)成假菌絲，侵襲組織能力強(qiáng)，對(duì)熱抵抗力不強(qiáng)，加熱至60度小時(shí)即死亡，但對(duì)干燥、日光、紫外線及化學(xué)制劑的抵抗力較強(qiáng)。白假絲酵母菌為條件致病菌，陰道內(nèi)糖原增加，酸度增高、局部細(xì)胞免疫力下降、機(jī)體抵

14、抗力降低情況下有利于假絲酵母菌生長(zhǎng)，發(fā)病。常見誘因：.妊娠、糖尿病患者。.長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用廣譜抗生素。.大量應(yīng)用免疫抑制劑使機(jī)體抵抗力降低。.應(yīng)用避孕藥、局部溫度、濕度增加。第45頁(yè)，共68頁(yè)。46第46頁(yè)，共68頁(yè)。47傳染方式.內(nèi)源性傳染：寄生于陰道、口腔、腸道，這三個(gè)部位的假絲酵母菌可互相自身傳染。.外源性傳染：少部分患者可通過性交直接傳染或通過接觸感染的衣物間接傳染。第47頁(yè)，共68頁(yè)。48臨床表現(xiàn).主要癥狀：主要表現(xiàn)為外陰瘙癢、灼痛，嚴(yán)重時(shí)坐臥不寧，異常痛苦，還可伴有尿頻、尿痛及性交痛。分泌物特征：白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣。2.檢查見：外陰紅斑、水腫，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜附有白色塊狀

15、物，擦除后露出紅腫粘膜面，急性期還可能見到糜爛及淺表潰瘍。第48頁(yè)，共68頁(yè)。49第49頁(yè)，共68頁(yè)。50根據(jù)其流行情況、臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)、宿主情況、治療效果分為：?jiǎn)渭冃酝怅庩幍兰俳z酵母菌病復(fù)雜性外陰陰道假絲酵母菌病單純性VVC復(fù)雜性VVC發(fā)生頻率臨床表現(xiàn)真菌種類宿主情況散發(fā)或非經(jīng)常發(fā)作輕到中度白假絲酵母菌免疫功能正常復(fù)發(fā)性重度非白假絲酵母菌免疫功能低下第50頁(yè)，共68頁(yè)。51診斷.懸滴法：方法：取陰道凝乳狀分泌物混10氫氧化鉀于玻片上，在鏡下尋找孢子和假菌絲，陽(yáng)性率：7080。.培養(yǎng)法：適用于有癥狀而多次懸滴法檢查均為陰性者。第51頁(yè)，共68頁(yè)。52.消除誘因a.若有糖尿病應(yīng)積極治療。b.

16、及時(shí)停用廣譜抗生素、雌激素、皮質(zhì)類固醇激素。c.勤換內(nèi)褲，用過的內(nèi)褲、盆及毛巾均應(yīng)用開水燙洗。治療第52頁(yè)，共68頁(yè)。53.局部用藥a. 咪康唑栓劑（達(dá)克寧）：每晚粒（200），連用7日；或每晚1粒（400mg），連用3日；或1粒（1200mg）單次用藥。b.克霉唑栓劑或片劑（凱妮?。?，每晚1粒（150），連用7日，或早晚各1粒，連用3日，或單次用1粒（500mg）。c.制霉菌素栓劑，每晚1粒（10萬U）連用1014日。局部用藥前可用碳酸氫鈉液沖洗陰道，改變陰道酸堿度，造成不利于念珠菌生長(zhǎng)的條件。第53頁(yè)，共68頁(yè)。543.全身用藥.氟康唑（大扶康）：150，頓服。.伊曲康唑（斯皮仁諾）：每次

17、200，每日1次，連用5日，或1日療法，400mg分兩次口服。第54頁(yè)，共68頁(yè)。554.復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌?。≧VVC）：一年內(nèi)有癥狀并經(jīng)真菌學(xué)證實(shí)發(fā)作4次或以上者。初始治療：延長(zhǎng)局部治療時(shí)間7-14日；口服氟康唑150mg者，第4、7日各加服1次。維持治療：氟康唑150mg，每周1次，共6個(gè)月；克霉唑栓劑500mg，每周一次，共6個(gè)月；伊曲康唑400mg，每月1次，連用6個(gè)月。5.性伴侶治療：有癥狀男性檢查、治療，無癥狀者無需治療。6.妊娠合并外陰陰道假絲酵母菌?。壕植恐委煘橹鳎每诜蝾愃幬?。7.隨訪：若癥狀持續(xù)存在或診斷后2個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，需復(fù)診。第55頁(yè)，共68頁(yè)。細(xì)菌性陰道炎第

18、一節(jié)第56頁(yè)，共68頁(yè)。57病因：陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的混合感染。陰道內(nèi)產(chǎn)生過氧化氫的乳桿菌減少而其他細(xì)菌大量繁殖。臨床及病理特征無炎癥改變。臨床表現(xiàn)：陰道分泌物增多，魚腥臭味，伴輕度外陰瘙癢或燒灼感。陰道粘膜無充血的炎癥表現(xiàn)，分泌物灰白色，均勻一致，稀薄，粘附于陰道壁。第57頁(yè)，共68頁(yè)。58第58頁(yè)，共68頁(yè)。59診 斷1.勻質(zhì)、稀薄、白色陰道分泌物，粘附于陰道壁。2.線索細(xì)胞陽(yáng)性。3.陰道分泌物PH值大于4.5。4.胺臭味試驗(yàn)陽(yáng)性。以上4項(xiàng)中有3項(xiàng)陽(yáng)性可診斷。第59頁(yè)，共68頁(yè)。60第60頁(yè)，共68頁(yè)。61治 療1.口服藥物：甲硝唑400mg口服，每日2次，共7日；克林霉素300mg口

19、服，每日2次，共7日。2.局部用藥：克林霉素軟膏陰道涂布，甲硝唑陰道泡騰片。3.性伴侶：不需常規(guī)治療。4.妊娠期細(xì)菌性陰道?。涸谌焉锲诙嘤泻喜⑸仙车栏腥镜目赡?，易引起不良妊娠結(jié)局如羊膜絨毛膜炎、胎膜早破、早產(chǎn)等，多選擇口服用藥。第61頁(yè)，共68頁(yè)。萎縮性陰道炎第一節(jié)第62頁(yè)，共68頁(yè)。63病因 常見于自然絕經(jīng)或卵巢去勢(shì)后婦女，也見于產(chǎn)后閉經(jīng)或藥物假絕經(jīng)治療的婦女。因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道壁萎縮，粘膜變薄，上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少，陰道內(nèi)PH增高，局部抵抗力降低，致病菌過度繁殖或容易入侵引起炎癥。第63頁(yè)，共68頁(yè)。64臨床表現(xiàn).主要癥狀為陰道分泌物增多及外陰瘙癢、灼熱感，可伴有性交痛，分泌物稀薄，淡黃色，嚴(yán)重者呈膿血性白帶。.檢查見：陰道呈