(基礎(chǔ)醫(yī)學(xué))康復(fù)評定概論課件

1、康 復(fù) 評 定 學(xué)江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)科朱曉軍第1頁，共74頁?？祻?fù)評定學(xué)定義對殘疾程度進行測定和分級，包括肌肉、骨骼、神經(jīng)的各種功能障礙，內(nèi)臟器官功能障礙，神經(jīng)、心理障礙;為測定障礙程度提供各種功能評定的理論和技術(shù)。第2頁，共74頁?？祻?fù)評定 意義基本專業(yè)技能，制定治療計劃的基礎(chǔ)確定病人的具體問題，制定相應(yīng)的干預(yù)計劃；提供有關(guān)的信息，以對治療過程進行比較和評估；了解病情是在好轉(zhuǎn)、惡化還是維持原狀，可對如何進一步治療、對是否應(yīng)改變或停止治療作出合理的決定。第3頁，共74頁?？祻?fù)評定 目的發(fā)現(xiàn)和確定障礙的層面、種類和程度確定人體測量學(xué)方面的特征、關(guān)節(jié)功能、肌肉功能、運動功能控制、姿勢與平衡、步態(tài)、

2、反射與感覺、認(rèn)知或有氧運動能力等方面的變化；確定患者實際生活能力；找出影響患者康復(fù)的外界環(huán)境因素第4頁，共74頁。設(shè)定康復(fù)目標(biāo)尋找和分析阻礙患者重返社會和家庭的因素；功能障礙與活動受限之間的關(guān)系是康復(fù)評定的核心工作指導(dǎo)制定康復(fù)治療計劃；根據(jù)近期遠(yuǎn)期目標(biāo)選擇適當(dāng)訓(xùn)練手段；功能代償；替代：輪椅、支具或其他輔助器判定康復(fù)療效，確定下一階段治療計劃；康復(fù)評定 目的第5頁，共74頁。判斷預(yù)后，為制定切實可行的康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)計劃提供依據(jù)，也使患者及其家屬對未來有一個預(yù)期值和心理準(zhǔn)備；針對功能障礙及時采取干預(yù)措施，預(yù)防障礙的發(fā)生和發(fā)展；評估投資效益比，是評估或衡量康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量與效率的重要手段；為殘疾

3、等級劃分提出依據(jù)?？祻?fù)評定 目的第6頁，共74頁?？祻?fù)評定 流程采集病史檢查、測量確定存在的問題確定殘存功能或能力尋找功能障礙的原因?qū)ふ夜δ芑顒诱系K的原因確定障礙學(xué)診斷收集資料分析資料解釋評定結(jié)果第7頁，共74頁?？祻?fù)評定 分期及任務(wù)初期：制定康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計劃（表1-1）中期：了解治療效果，分析原因，修改治療計劃（表1-2）末期：了解患者出院前的功能狀況，評定治療效果，提出進一步康復(fù)處理或重返社會的建議（表1-3）第8頁，共74頁。第9頁，共74頁。第10頁，共74頁。第11頁，共74頁?？祻?fù)評定 類型定性評定：如偏癱患者運動模式的評定、異常步態(tài)的目測分析；半定量評定：標(biāo)準(zhǔn)化的量表評定；定量

4、評定第12頁，共74頁?？祻?fù)評定 方法觀察法調(diào)查法量表法儀器測量法視覺模擬尺法第13頁，共74頁?？祻?fù)評定內(nèi)容功能障礙的評定能力障礙的評定社會性障礙的評定人體形態(tài)關(guān)節(jié)功能肌肉功能運動發(fā)育運動控制感覺有氧運動能力神經(jīng)心理學(xué)自理等日常生 活活動生產(chǎn)性活動休閑活動居住環(huán)境社區(qū)環(huán)境社會人文環(huán)境生活質(zhì)量第14頁，共74頁。運動功能評定第15頁，共74頁。1、肌力評定徒手肌力評定（ Manual muscle testing，MMT）1916年由Lovett提出優(yōu)點和缺點使用方便，無需特殊器械應(yīng)用面廣，可對全身主要肌肉或肌組測試，并可適用于癱瘓肌肉至正常肌肉的評定主觀評定，不能定量第16頁，共74頁。徒手

5、肌力測定：0級 無肌肉收縮1級 有肌肉收縮，無關(guān)節(jié)活動2級 有關(guān)節(jié)活動，但不能抗重力3級 能產(chǎn)生抗重力的關(guān)節(jié)活動4級 能產(chǎn)生抗重力抗部分阻力的關(guān)節(jié)活動5級 能產(chǎn)生抗重力抗完全阻力的關(guān)節(jié)活動第17頁，共74頁。等速肌力評定（isokinetic muscle testing and training）運動速度恒定（等速）而阻力可變（順應(yīng)性阻力），運動中的速度預(yù)先在等速儀器上設(shè)定，不管受試者用多大力量，肢體運動的速度都不會超過預(yù)先設(shè)定的速度，受試者的主觀用力只能使肌張力增高；適用于MMT3級的肌群。第18頁，共74頁。第19頁，共74頁。等速肌力測試儀第20頁，共74頁。2、肌容積觀察、觸摸肢體、

6、軀干乃至顏面的肌肉有無萎縮及其分布情況，兩側(cè)對比。必要時用尺測量骨性標(biāo)志如髕、踝、腕骨上下一定距離處兩側(cè)肢體對等位置上的周徑。第21頁，共74頁。3、肌張力指肌肉的緊張度。除觸摸肌肉測試其硬度外，并測試完全放松的肢體被動活動時的阻力大小。兩側(cè)對比。仰臥位檢查時，多采用改良Ashworth法：0級：無肌張力增加；1級：輕微增加，表現(xiàn)為在抓握中被動屈或伸至最后有小的阻力；1+級：輕度增加，表現(xiàn)為在抓握至一半ROM以上有輕度阻力增加；2級：肌張力在大部分ROM中都有較大增加，但肢體被動運動容易；3級：肌張力明顯增加，被動運動困難；4級：受累部分肢體強直性屈曲或伸直。第22頁，共74頁。4、平衡與共濟

7、運動共濟運動檢查方法：指鼻試驗；跟膝脛試驗。此外，也可觀察患者作各種精細(xì)動作如穿衣、扣扣、寫字時表現(xiàn)。 平衡檢查方法：常用坐位平衡、立位平衡、Berg平衡量表、平衡儀。 第23頁，共74頁。第24頁，共74頁。第25頁，共74頁。5、不自主運動震顫：靜止性震顫、運動性震顫；抽搐：陣攣性抽搐、強直性抽搐；舞蹈樣動作第26頁，共74頁。6、姿式步態(tài)改變偏癱步態(tài) 剪刀（痙攣）步態(tài) 酒醉（蹣跚）步態(tài)慌張步態(tài)搖擺（鴨行）步態(tài) 第27頁，共74頁。步態(tài)分析 采用步態(tài)分析準(zhǔn)確、定量評價患者步態(tài)的生物力學(xué)變化和殘疾程度。 第28頁，共74頁。7、關(guān)節(jié)活動度（ROM）測定量角器類型通用量角器方盤量角器注意事項左

8、右對比不應(yīng)在關(guān)節(jié)鍛煉后進行以被動活動度為準(zhǔn)防止鄰近關(guān)節(jié)替代第29頁，共74頁。肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度第30頁，共74頁。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度第31頁，共74頁。8、綜合運動能力評定Brunnstrom上田敏Fugl-Meyer運動功能評分FIM10米起立-行走時間第32頁，共74頁。感覺功能評定第33頁，共74頁。感覺功能檢查淺感覺：溫、痛、觸覺深感覺（本體覺）：關(guān)節(jié)覺、位置覺、振動覺復(fù)合覺（皮質(zhì)覺）：兩點辨別覺、體表圖形覺、重量覺、實體覺第34頁，共74頁。SCI的感覺評定感覺關(guān)鍵點：是確定神經(jīng)損傷平面的標(biāo)準(zhǔn)化評測方式，每個關(guān)鍵點要檢查兩種感覺（針刺覺和輕觸覺），按三個等級打分（0=缺失；1=障礙

9、；2=正常；NT=無法檢查）第35頁，共74頁。感覺功能檢查感覺檢查要求患者清醒、合作，并力求客觀。先讓患者了解檢查的方法和要求，然后閉目，囑受到感覺刺激后立即回答?？扇∨c神經(jīng)徑路垂直的方向（四肢環(huán)行，軀干縱形），自內(nèi)向外或處自上向下依次檢查；各關(guān)節(jié)上下和四肢內(nèi)外側(cè)面及遠(yuǎn)近端均要查到，并兩側(cè)對比。第36頁，共74頁。高級腦功能評定第37頁，共74頁。認(rèn)知功能注意力：反應(yīng)時間、注意廣度（數(shù)字距）、注意持久性（劃銷試驗）、注意穩(wěn)定性（連線測驗）、注意分配（符號-數(shù)字模式測驗）、聽覺注意（同步聽覺系列加法測驗）記憶力：Rivermead行為記憶測驗計算力:連續(xù)減7定向力：時間、地點言語功能：聽理解、

10、視理解、自發(fā)言語、復(fù)述、命名、書寫視空間能力：立方體臨摹執(zhí)行功能：畫鐘第38頁，共74頁。腦與認(rèn)知功能的關(guān)系額葉：主管注意集中、推理判斷、概念形成及言語、記憶、智能、情感等；頂葉：對精細(xì)觸覺、本體感覺、運動覺的接收、加工及整合；對視、觸、聽覺輸入的識別；語詞的理解、語調(diào)解釋、聲音的調(diào)控；顳葉：與記憶、較高級視作業(yè)、聽覺模式的學(xué)習(xí)及情緒、動機、人格有關(guān)；枕葉：視覺接收，與視空間關(guān)系知覺、視記憶形成等有關(guān)；邊緣葉：在情緒活動中起整合作用；第39頁，共74頁。丘腦和下丘腦：前者將所有感覺信息轉(zhuǎn)運到皮質(zhì)，與復(fù)雜的智能加工、情緒和記憶密切相關(guān)；后者維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，調(diào)控內(nèi)分泌，調(diào)節(jié)體溫、攝食、情緒和相關(guān)行

11、為；胼胝體：是聯(lián)系兩側(cè)大腦半球的纖維，負(fù)責(zé)將左運動前皮質(zhì)編制的運動計劃和程序傳遞至右半球（意念性運動）。第40頁，共74頁。第41頁，共74頁。右前額葉損傷：引起注意、短時記憶及計劃等方面的困難，情緒冷漠、反應(yīng)遲鈍等；左頂葉聯(lián)合區(qū)損傷：失用癥；右頂葉損傷：導(dǎo)致空間關(guān)系障礙；頂、顳、枕葉交界區(qū)皮質(zhì)損傷：各種失認(rèn)癥等。第42頁，共74頁。認(rèn)知功能評定 方法篩查法：可快速檢出患者是否存在認(rèn)知障礙，但不能鑒別認(rèn)知障礙的類型。篩查量表包括MMSE、MoCA。特異性檢查法：鑒別類型。成套測驗：標(biāo)準(zhǔn)化的測驗，用于認(rèn)知功能較全面的定量測定。包括LOTCA量表。功能檢查法：通過觀察患者ADL情況來評定相關(guān)認(rèn)知功

12、能障礙的程度。第43頁，共74頁。認(rèn)知功能評定 注意事項盡可能采用標(biāo)準(zhǔn)化、定量檢查方法若患者不能按照指令作業(yè)，檢查者應(yīng)進一步給予提示，以觀察患者對提示的反饋認(rèn)知障礙評定的得分可提示存在障礙的程度，但不能告知障礙的原因認(rèn)知評定著重于觀察認(rèn)知障礙對ADL的影響應(yīng)根據(jù)腦損傷部位、認(rèn)知障礙表現(xiàn)來選擇評定方法和評定項目若患者存在失語癥，應(yīng)確定其語言理解水平和最可靠的語言表達方式聽覺或視覺障礙可能影響認(rèn)知評定結(jié)果第44頁，共74頁。ADL評定第45頁，共74頁。定義狹義ADL：指人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而進行的一系列最基本的、最具有共性的活動；包括：進食、穿衣、洗澡、大小便控制、行走，即衣、食、住、

13、行、個人衛(wèi)生；是個人生活獨立的基礎(chǔ) 。第46頁，共74頁。廣義ADL：指一個人在家庭、工作機構(gòu)及社區(qū)里自己管理自己的能力；除了包括最基本的生活能力之外，還包括與他人交往的能力，以及在經(jīng)濟上、社會上和職業(yè)上合理安排自己生活方式的能力。ADL的獨立應(yīng)包括家居獨立、工作獨立和社區(qū)獨立。 第47頁，共74頁。分類基本ADL(BADL)：用于康復(fù)醫(yī)學(xué)評定，主要是了解患者應(yīng)用最基本的、粗大的、無需利用工具的日常生活動作；軀體性ADL(PADL)：在BADL中，有一些只涉及軀體的功能而不涉及言語、認(rèn)知等方面的活動稱PADL，是在每日生活中與穿衣、進食、保持個人衛(wèi)生等自理活動和坐、站、行走等身體活動有關(guān)的基本

14、活動；第48頁，共74頁。工具性ADL(IADL)：是指人們在社區(qū)中獨立生活所需的、要借助工具完成的較高技能，如做家務(wù)、采購、開車、處理個人事物等。第49頁，共74頁。ADL評定 意義確定ADL是否獨立確定獨立程度擬定治療目標(biāo)，確定治療方案評價治療效果判斷預(yù)后增加患者及治療師信心進行投資-效益分析第50頁，共74頁。ADL評定原則在合適的時間及最好的地點進行患者實際操作能力為準(zhǔn)指令詳細(xì)具體需要時適當(dāng)給予輔助具及體力幫助一次完成有困難時，可以分期完成確?；颊唠[私權(quán)第51頁，共74頁。國際常用評價方法 PADL量表PULSES評定：產(chǎn)生于1957年，主要用于慢性疾患、老年人和住院患者的ADL評定。

15、包括六項：身體狀況 、上肢功能 、下肢功能、感覺功能、排泄功能、精神和情感狀況。每項分4個等級：1級正常，無功能障礙；2級輕度功能障礙；3級中度功能障礙；4級重度功能障礙?？偡?分為功能最佳，24分為功能最差 。第52頁，共74頁。Barthel指數(shù):產(chǎn)生于20世紀(jì)50年代中期， 由美國Florence Mahoney和Dorothy Barthel設(shè)計并應(yīng)用于臨床;評定簡單，可信度及靈敏度高，是目前臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種ADL能力的評定方法，不僅可以用來評定治療前后的功能狀況，而且可以預(yù)測治療效果、住院時間及預(yù)后。 第53頁，共74頁。評定包括內(nèi)容（10項）：大便控制、小便控制、修飾、

16、用廁、進食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡。評分：根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分四個等級，總分為100分；得分越高，獨立性越強，依賴性越小。第54頁，共74頁。若達到100分，并不意味著患者能獨立生活，他可能不能烹飪、料理家務(wù)或與他人接觸，但他不需要照顧，日常生活可以自理。評分結(jié)果：60分：生活基本自理。Barthel指數(shù)得分40分以上者康復(fù)治療的效益最大。第55頁，共74頁。國際常用評價方法 IADL量表功能活動問卷（FAQ）：是Pfeffer于1982年提出，原用于研究老年人的獨立性和輕癥老年性癡呆。0分正?；驈奈醋鲞^，但能做；1分困難，但能單獨完成或從未做過；2分需

17、要幫助；3分完全依賴他人。 分?jǐn)?shù)越高障礙越重：正常標(biāo)準(zhǔn)為低于5分；5分為異常，說明患者在家庭和社區(qū)中不可能獨立。第56頁，共74頁。社會功能活動問卷（FAQ）（問患者家屬） 內(nèi) 容0分1分2分3分1每月平衡收支、算帳能力2工作能力3到商店買衣服、雜貨和家庭用品的能力4娛樂愛好（下棋和打牌等）5能否做簡單的事（點爐子、泡茶等）6準(zhǔn)備飯菜能力7對最近發(fā)生事件（時事）的了解8參加討論和知道電視、書和雜志的內(nèi)容9. 能否記住約會、吃藥時間、家務(wù)內(nèi)容10能否走親訪友、乘車能力第57頁，共74頁。我國的IADL量表：1992年由我國陶壽熙等報導(dǎo)；可供評定腦卒中患者ADL能力；有較好的信度、效度和相關(guān)性；具

18、有反映認(rèn)知功能和生活質(zhì)量方面的內(nèi)容，較全面。 總分80分，按評分級別分為4級；20分 基本正常；2159分 輕度障礙；6079分 重度障礙；80分 能力喪失。第58頁，共74頁。國際常用評價方法 功能獨立性評定（FIM）是1983年美國物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會提出的醫(yī)學(xué)康復(fù)統(tǒng)一數(shù)據(jù)系統(tǒng)中的重要內(nèi)容，不僅評定軀體功能，還包括言語、認(rèn)知、和社交功能，是近年來提出的一種能更為全面、客觀地反映殘疾者ADL能力的評定方法。在描述殘疾水平和功能獨立程度上比Barthel指數(shù)等評定方法更敏感、更精確，且適用于所有殘疾患者。但由于版權(quán)問題，在國內(nèi)應(yīng)用有難度。 第59頁，共74頁。情感障礙的評定第60頁，共74頁。抑

19、郁傾向：SDS焦慮傾向：SAS第61頁，共74頁。心肺功能的評定第62頁，共74頁。心電運動試驗 原理通過機體對運動的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)動心血管生理儲備能力，促使心血管功能進入最大或失代償狀態(tài)，誘發(fā)相應(yīng)的生理和病理生理表現(xiàn)第63頁，共74頁。心電運動試驗 原理供 氧需 氧第64頁，共74頁。心電運動試驗 運動方式活動平板：接近日?；顒由?，診斷的敏感性和特異性較高，可以直接用于指導(dǎo)患者的步行鍛煉；踏車運動：不易受運動動作的干擾，進行血壓測量比較容易，可在臥位進行；但運動時易因意志而中止運動，一些老年人或不會騎車者較難完成；臂功率計運動：適用于下肢功能障礙者；等長收縮運動：握力運動和自由重量運動，敏感性和特異性不夠理想，目前只用于不能進行動力性運動者。第65頁，共74頁。心電運動檢測系統(tǒng)第66頁，共74頁。其他評定第67頁，共74頁。顱神經(jīng)：眼球活動、偏盲、吞咽功能等；手功能評定輪椅操作能力發(fā)育評定：腦癱、