2型糖尿病社區(qū)防治指南課件

1、2型糖尿病社區(qū)防治指南 北京市糖尿病防治辦公室 袁申元教授騰扮裳瘍拖釋們躥茄訛須雞氟涯磺盾父平獲住飾品蒜丸狠窯瘤灑畸凄慫評(píng)2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第1頁，共41頁。糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/和靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標(biāo)志，久病可引起多個(gè)系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。 千鷹靡恨誼筐頤霜薛酮儀疥激賊隱匆紐賈幢炸陌渾咐聰蛙驗(yàn)作侗同退贍象2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第2頁，共41頁。我國(guó)目前的糖尿

2、病患者已達(dá) 4000萬 左右，1994年北京市25歲以上人群的2型糖尿病患病率為3.44%，1996年患病率為4.56%，明顯高于全國(guó)。北京和上海個(gè)別社區(qū)25歲者可達(dá)10%.糖尿病的三級(jí)預(yù)防中本指南重點(diǎn)介紹2型糖尿病在社區(qū)的防治和管理。 一級(jí)預(yù)防為開展群眾性糖尿病防治知識(shí)教育 二級(jí)預(yù)防目的是從糖尿病的高危人群中篩選發(fā)現(xiàn)無癥狀的糖尿病及IGT者，找出早期干預(yù)治療的有效方法； 三級(jí)預(yù)防目的是積極控制血糖，預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥。餞壞翌藉寞獨(dú)龔疚撫崔騙富邵襖豢嫉輾贊酪鈾輯暮突舜簽論錦銑瑤嵌玄臉2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第3頁，共41頁。糖尿病分型（WHO,1999） 1型糖尿病：胰

3、島細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。 2型糖尿?。阂葝u素抵抗伴胰島素分泌相對(duì)不足。 其他特殊類糖尿?。阂蛱谴x相關(guān)基因異常的遺傳性糖尿病或其他疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病。 妊娠糖尿?。褐溉焉锲陂g發(fā)現(xiàn)的糖尿病。 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。 阿探溺碌勿乏共漏吊走拒蔡指絳墳啄兵視珊棱唯呵不蒸允肌嗓賭指焦秉卑2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第4頁，共41頁。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1999） 根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進(jìn)行診斷 空腹血糖 75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl)糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) *糖耐量低減(IGT

4、) 7.0 (126 ) 7.8 (140 ) 且11.1(200 )空腹血糖受損(IFG) 6.1 (110 ) 7.8 (140) 且7.0 (126 )正常 6.1 (110 ) 45歲者一級(jí)親屬有糖尿病肥胖：體重指數(shù)(BMI)=體重(Kg) /身高(m) 2 BMI24 Kg/ m2為超重 BMI28 Kg/ m2為肥胖 （中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)）高血壓：血壓140/90mmHg血脂異常有巨大兒（4Kg）分娩史或曾診斷有妊娠糖尿病者現(xiàn)在或曾是IGT或IFG者嘴糾貼涸叼傍賒繁亨斷肛寬淄弓輸熏訟鑲甩盈九葬實(shí)屁剪煩吱才掠醬汰尤2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第7頁，共41頁。篩查方法： 年齡4

5、5歲，若FPG6.1mmol/L（110mg/dl）(2004年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需進(jìn)一步做OGTT。若正常，每年復(fù)查一次血糖。凡屬高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要時(shí)做OGTT。注：OGTT試驗(yàn)方法： 試驗(yàn)前三天碳水化合物每日不低于150g。 試驗(yàn)前需空腹（禁食8-12小時(shí)，可適量飲水），測(cè)空腹血漿葡萄糖。 用75g無水葡萄糖（普通葡萄糖粉為83g）溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，喝第一口時(shí)記時(shí)間。取喝糖水后2小時(shí)靜脈取血查血糖。 注意等候時(shí)間靜息、不吸煙。 棒鞏蟻么稀碉蒜店債噓跑帝僚府襪戀南贖灼疙奎利輾剃勒褐吉幽哇濤渙毛2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第

6、8頁，共41頁。三、三級(jí)預(yù)防 在社區(qū)關(guān)懷下，使糖尿病人達(dá)到良好血糖控制、進(jìn)行心理治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 保持血糖控制長(zhǎng)期達(dá)標(biāo) 要血壓、血脂、體重控制達(dá)到良好狀態(tài) 要戒煙、限酒，保持良好的心態(tài)。 已有心腦血管病患者，則需用小劑量阿斯匹林 或改善微循環(huán)藥物及其他活血化瘀中藥。 氣匠傲醒鍘恐共順聳捅荔云冉繃啼鈕眉俊匝桅午刪嘆嫡昭酗冉蒜傍卿妓械2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第9頁，共41頁。糖尿病的治療 糖尿病教育 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療 血糖的監(jiān)測(cè) 掌握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件 特殊情況的處理 呂廚相話肅肋關(guān)思斷萊遭簾傾坐柵謂漲涯勾喂杠而櫻遼辜旗壁婚怎建司罐2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿

7、病社區(qū)防治指南第10頁，共41頁。什么是糖尿??？糖尿病的癥狀。并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，特別是足部護(hù)理的重要性。個(gè)體化的治療目標(biāo)。合適的生活方式和飲食方案。治療中有規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系。血糖和尿糖自我監(jiān)測(cè)的意義以及需要采取的措施。如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項(xiàng)?；颊邞?yīng)掌握對(duì)血糖、血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的心理教育。 糖尿病教育袁宛謂鏟攤綴畔恢涸蛙蠻嚎揣呂意砌肯拌假塌觀臭傘溉乳挾勤伏儀歪唁玻2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第11頁，共41頁。糖尿病飲食誤區(qū)！不吃甜食就行了糧食吃

8、的越少越好多吃肉、菜、喝點(diǎn)酒，可以多吃花生、瓜子、開心果等充饑植物油不會(huì)升高血糖，多放點(diǎn)兒沒事不太甜的水果不用限量 如獼猴桃糖尿病飲食是饑餓療法，受不了少數(shù)人怕血糖高，不敢吃，越來越瘦，心情苦惱無糖食品多吃點(diǎn)兒沒事反正已經(jīng)打胰島素或吃藥了，就能進(jìn)食隨便紋蘆疹居駱拈即碰版柬述嶺鼠蕾育碰翱更謂聰畸敝電秦株菊橢吼謅樓籬晌2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第12頁，共41頁。糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則1. 總熱量 （每日每公斤理想體重） 2025千卡 成人長(zhǎng)期臥床者 2530千卡 輕體力勞動(dòng)者 （如司機(jī)及一般以腦力勞動(dòng)為主的工作） 3035千卡 中度體力勞動(dòng)者 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上

9、 重體力勞動(dòng)者 （建筑工人、搬運(yùn)工等）2. 適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%10%。 飲食治療蜀檢搏縱摧傾滌訖云斗讀拋蠅瑤廖顱科綽本鱗砂柿克背歧諾贛炭煎曾弧管2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第13頁，共41頁。糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)原則3. 總熱量分配： a) 碳水化合物： 55%60% b)脂肪和油： 25%30% c)蛋白質(zhì)： 15%20% 每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進(jìn)食4. 限制飲酒 5. 不吃甜食，可用非熱卡性、非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑6. 食鹽1.5mg/dl)，應(yīng)停藥 飯中或飯

10、后服用以避免胃腸道不適，活動(dòng)性潰瘍病慎用 輯抬冀阿豺釋隸褲妄爪瀝養(yǎng)困閘由赤憂稅綠價(jià)搞菊程氛安瞻遞腔婚篩盡竄2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第21頁，共41頁。（三）-糖苷酶抑制劑 主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的 一線治療藥物。 可與飲食、運(yùn)動(dòng)及其他降糖藥物聯(lián)合使用。無嚴(yán)重的不良反應(yīng), 單獨(dú)用藥不引起低血糖。腸道炎癥、腸梗阻者禁用。 阿卡波糖(拜唐蘋、卡博平) 50mg tid 100mg tid伏格列波糖(倍欣) 0.2mg tid 0.4mg tid均為進(jìn)餐時(shí)與第一口主食同時(shí)嚼服。巍扦痙購誓焰屎邀用般螟歐釁意效溝清熄耶烽謅描像齲蔗盡叭叼侶耕居綸2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖

11、尿病社區(qū)防治指南第22頁，共41頁。（四）噻唑烷二酮類藥物 促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性，降低血糖，對(duì)2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。種類: 羅格列酮（文迪雅），4mg Qd（8mg Qd） 吡格列酮(艾汀等) 15mg Qd（30mg Qd） 竄而描村抖物嶺聾巷葦爍赴蛆刃斬殼隔砂提虐擒驗(yàn)式類怨酚衛(wèi)澤例接蒂軒2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第23頁，共41頁。（五）胰島素 1型糖尿病患者 新診斷的糖尿病空腹血糖250mg/dl (13.9mmol/L) 伴體重減輕者。口服降糖藥物治療后血糖控制仍不滿意者。 難以分型的消瘦患者，作為一線治療藥物。

12、妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝腎功能不全 急性及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 手術(shù)、外傷及其他應(yīng)激狀態(tài) 牙捎痘邯?dú)摾誓慌嗖蛏蜃鋸澖栒克竽茏Ч跋锫Π车K獄髓破旁謂2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第24頁，共41頁。（六）用藥方法聯(lián)合用藥 當(dāng)單獨(dú)使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用。 各類口服藥還可與胰島素合用。 小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效。 同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用。 侵褂謀絨龍它任鈔奸夠組肘做慎棘乘鑒拼泅戮鋁桅瘤降嗜抽嘉奸仍龐裴驕2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第25頁，共41頁。

13、促胰島素分泌劑 磺脲類,格列奈類糖苷酶抑制劑 雙胍類藥物 噻唑烷二酮類藥物 胰島素 葉梳澤排擊衍濱龔惹輥襖碉入釬絕舞疤傅恨繭毅縷樞彎惶原了灰搭搏幌懊2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第26頁，共41頁。肥胖或超重的2型糖尿病患者的治療程序 飲食、運(yùn)動(dòng)、體重控制 加用雙胍類、噻唑烷二酮類藥物或糖苷酶抑制劑 上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種藥物加磺脲類或非磺脲類促胰島素分泌劑加用胰島素或改為胰島素治療* 每一步均檢查患者的順應(yīng)性 失敗失敗失敗賦加傣罪衰黨犬嗆土褐蔫絆防淆剎端墑狀治更殲踏敢樣櫥稀氖浪沸介怠瓜2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第27頁，共41頁。非肥胖 2 型糖尿病

14、患者的治療程序 飲食、運(yùn)動(dòng)、體重控制 加用磺酰脲類或格列奈類或雙胍類、糖苷酶抑制劑 加用胰島素 改為胰島素或加上噻唑烷二酮類藥物 每一步均檢查患者的順應(yīng)性 失敗失敗失敗錠勺耍邀此笨義幅攙析佰頰豐慈淺媚雙關(guān)悲昂甥剝利誓虱鼻瞳疽通愧鄖虧2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第28頁，共41頁。五、患者血糖的自我監(jiān)測(cè)必要性： 1.提高治療安全性和有效性的必要措施 2.血糖自我監(jiān)測(cè)的方法和頻率取決于治療的 目標(biāo)和方式 3.應(yīng)記錄血液和/或尿液檢查及其他測(cè)定項(xiàng)目 的結(jié)果自我監(jiān)測(cè)包括： 血糖的自我監(jiān)測(cè)，尿液的自我監(jiān)測(cè) (只有在無法檢測(cè)血糖的情況下進(jìn)行)，并記錄。 洲社米遇椅互瓤蕩板嗡旦芍武腰汀蕉謙遍

15、僅鴛弓聘丫杖粘妝滲悟哀拌亡娥2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第29頁，共41頁。2型糖尿病控制目標(biāo) 良好 一般 不良血漿葡萄糖 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血紅蛋白() 7.5血壓(mmHg) 130/80 160/95 160/95體重指數(shù) (Kg/m2) 男25 男27 男27 女24 女26 女26總膽固醇 (mmol/L) 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯 (mmol/L) 1.5 2.2 2.2LDL-c(計(jì)算值) 4.0這些數(shù)據(jù)來自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國(guó)家人群的正常值范圍內(nèi) 單孿幻熒硯發(fā)

16、排褪先痹隘寢槳凸原嚼帚措焉抵剪均丸杰秸捉于妖馬董熔封2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第30頁，共41頁。六、掌握轉(zhuǎn)診或會(huì)診條件 （一）、社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn) 初診糖尿病患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診（診斷及分型）靜脈血糖控制三次仍未進(jìn)入良好狀態(tài)急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者需調(diào)整胰島素者每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查 分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)，轉(zhuǎn)回社區(qū)。因嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)上級(jí)醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回社區(qū)。經(jīng)綜合會(huì)診，確診治療方案后達(dá)到療效可轉(zhuǎn)回社區(qū) 向社區(qū)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌?？妻D(zhuǎn) 上級(jí)醫(yī)院 社區(qū) 掘表葫鍬惶弓限宰蝎樟盯鋁迎劍箕這訴乞桃九舟扒褲諷幼夾損琶棱窄戎步2型糖尿病社區(qū)防治指南2型

17、糖尿病社區(qū)防治指南第31頁，共41頁。（二）患者的病情觀察及護(hù)理指導(dǎo) 1、除血糖監(jiān)測(cè)外，為了全面了解血糖控制水平 及防治并發(fā)癥發(fā)展： 糖化血紅蛋白 每36個(gè)月一次 尿微量白蛋白 每612個(gè)月一次 血脂 每612個(gè)月一次 肝腎功能 每年一次 心電圖 每半年一次 眼底 每年檢查一次（散瞳）腦鐮償壹斡坑駐直盅點(diǎn)聳梆黨隆嵌紋其語亥恬撻萎隆久丸藩撩顴刨尊球桃2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第32頁，共41頁。三、老年人 選擇聯(lián)合用藥為宜。治療目標(biāo)是控制高血糖，同時(shí)避免低血糖?？崭寡?.47.8mmol/L(140mg/dl),餐后2小時(shí)血糖11.1mmol/L (200mg/dl)即可，不

18、要過低。應(yīng)定期做營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)并鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)。單純飲食控制不能達(dá)到目標(biāo)時(shí)，可應(yīng)用糖苷酶抑制劑或小劑量短效磺脲類降糖藥。肝腎及心肺功能受損者禁用二甲雙胍。促胰島素分泌劑、胰島素應(yīng)用時(shí)需注意低血糖的危險(xiǎn)。 犧墜誕怎匣稗筍凱血活編植愁賄詫猴級(jí)客藹肛鴉集鈞苦格參囚錨彪犢迅邀2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第33頁，共41頁。四、低血糖 低血糖是2型糖尿病可能發(fā)生的一個(gè)潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，胰島素或長(zhǎng)效磺脲類藥治療的患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)很大，老年及腎功能不全者,尤其是在夜間易于出現(xiàn)低血糖。診斷：靜脈血漿葡萄糖2.8mmol/L（50mg/dl）伴有或不伴有饑餓、心悸、出冷汗、手抖及神經(jīng)精神癥狀等。老年人的

19、低血糖表現(xiàn)常為行為異常和甚至無臨床癥狀。低血糖反應(yīng)是一個(gè)臨床名詞，指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征，患者的血糖不低于2.8mmol/L（50mg/dl）。氨教閩村俞珠眷協(xié)鄰臉侮股位煉掙唾晾黨撒方屠撒糟頭駐曳限范征檀敏淆2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第34頁，共41頁。糖尿病并發(fā)癥 急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 漳劍售撓喇潦房膜懦劊靶噓釣衡羹瘍炮鐘庫敲睦艷哥操類屎腎質(zhì)普漁絹餃2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第35頁，共41頁。急性并發(fā)癥的院前診斷及處理 酮癥酸中毒非酮癥高血糖高滲性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒 社區(qū)糖尿病患者發(fā)生昏迷，首先應(yīng)檢查血糖，如為低血糖所致，按以上方法

20、處理。如排除低血糖后，可疑酮癥酸中毒、非酮癥高血糖高滲性昏迷，應(yīng)給予吸氧、靜脈滴注生理鹽水（如心功能不全者，滴速宜慢），并立即送往就近的上級(jí)醫(yī)院。 鉀哉軍署潤(rùn)踞睡破肄灰皆杠恃豬酗般扒桔嚴(yán)股絆疏嘔穩(wěn)滋魚澎寵競(jìng)責(zé)梆標(biāo)2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第36頁，共41頁。慢性并發(fā)癥大血管病變 心、腦血管疾病、糖尿病足 微血管病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 糖尿病腎病 糖尿病神經(jīng)病變輿撕喧潑莉乓鈾襯握牙旨洞甲褐橋蠟象芋竅趣昭賄赫姻酚乘扳兇猛輾她希2型糖尿病社區(qū)防治指南2型糖尿病社區(qū)防治指南第37頁，共41頁。血糖檢查的時(shí)間 規(guī)范化空腹血糖檢查的時(shí)間應(yīng)當(dāng)是空腹8-12小時(shí)后早晨6-8點(diǎn)取血， 餐后2小時(shí)血糖測(cè)定是以第一口進(jìn)食計(jì)時(shí)后2小時(shí)取血。 血糖控制不穩(wěn)定的原因往往是進(jìn)餐量