CRRT與置換液的使用課件

1、連續(xù)性血液凈化與置換液的使用第1頁，共27頁。CRRT的治療模式與基本設備模式 血液 超濾液 透析液 置換液SCUF + +CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析 + + +CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過 + + +(HVHF高容量血液濾過)CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 + + + + 第2頁，共27頁。通用名稱：血液濾過置換基礎液 英文名稱：Hemofiltration Basic Solution用 途：血液凈化治療的專用藥物，用于血液濾過時置換體內的水份及溶質， 替代腎臟部分功能血液濾過置換基礎液本品僅為基礎液，治療時須與 碳酸氫鈉注射液聯(lián)合使用。本品中不含鉀離子，有利于降低病理狀態(tài)下過高的鉀

2、離子水平，維持正常血鉀濃度，使用時需監(jiān)測病人的血鉀狀況進行調整 組分標示量（mmol/L) 標示量( mg/ml)無水葡萄糖 10.6 1.91 氯離子 118 4.18 鎂離子 0.797 0.0194 鈣離子 1.60 0.0639 鈉離子 113 2.60第3頁，共27頁。血液濾過置換基礎液使用方法1.本品為雙管雙閥結構的軟袋產(chǎn)品，加藥請將“揭蓋式鋁塑復合蓋”上層的塑料蓋揭開，由丁基膠塞處加入藥物；2.從軟袋內輸出液體時，請旋轉“輸液口”接頭，將其上下兩段扭斷，將穿刺器插入輸液口直至穿透內膜，并確認穿刺器與輸液口緊密連接。第4頁，共27頁。用量：按照臨床情況調整，一般用量為2-4L/小時

3、，體重較大者或病情嚴重者須加大劑量用法：1，本品4000ml(即一包裝袋）通常需配合5%碳酸氫鈉注射液250ml一同使用。 2，本品不含鉀，可幫助清除體內過多的鉀離子；為維持正常的血鉀濃度，治療時需監(jiān)測病人的血 鉀濃度，并進行及時地調整，本品4000ml(即一包裝袋）每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子 濃度提高0.335mmol/L血液濾過置換基礎液使用方法 組分 濃度（mmol/L) 無水葡萄糖 10 氯離子 110 鎂離子 0.75 鈣離子 1.50 鈉離子 141 碳酸鹽 35 鉀離子每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子濃度提高0.335mmol/L建議：1，碳酸氫鈉注射液由另一通

4、路輸注入，請按照每輸注本品4000ml應配合250ml的5%碳酸氫鈉注射液的速度執(zhí)行。2，CRRT治療時，應按照病人實際情況進行酸堿水平和離子水平的調整。本品4000ml配合5%碳酸氫鈉250ml注射液同時使用時的各組分濃度：如：希望將鉀離子濃度調整到3.5mmol/L，則需要向本品中加入10%的氯化鉀注射液3.50.335=10.4ml 第5頁，共27頁。血液濾過置換基礎液使用方法A液置換液碳酸氫鈉B液根據(jù)臨床需要加入（或不加入）鉀鹽后，本品作為CRRT的A液部分，配合碳酸氫鈉注射液（B液部分）使用。一般情況下，本品每袋（4000ml）配合5%的碳酸氫鈉注射液250ml使用：利用CRRT設備

5、上的兩個通道泵，分別將本品和碳酸氫鈉注射液泵入CRRT設備，設備自動混合后，根據(jù)治療方式不同，采取前稀釋或后稀釋方式輸注入血；我們不推薦將5%的碳酸氫鈉注射液250ml直接加入到本品中，混勻后直接輸注入血。因為：前者可以根據(jù)患者實際情況，調節(jié)A液和B液的泵速，達到快速糾偏的效果（如酸中毒患者可適當加快碳酸氫鈉輸注速度）；前者護理人員操作較少，有利于減少污染，降低護理人員勞動強度；后者混合加溫后或長時間保存后可能會產(chǎn)生沉淀，因此如采取后一種方式應應隨配隨用，并在使用前仔細觀察液體是否澄明。第6頁，共27頁。CVVH - HVHF置換液前置換后置換超濾液濾器血液前置換：置換液的輸入點在濾器前的動脈

6、管路。置換液碳酸氫鈉動脈壺A液置換液碳酸氫鈉B液第7頁，共27頁。CVVH - HVHF后置換超濾液濾器血液后置換：置換液的輸入點在濾器后的靜脈管路。碳酸氫鈉輸液口置換液A液置換液碳酸氫鈉B液第8頁，共27頁。CVVHDF在CRRT治療中對透析液有效成分的要求與置換液相同，所以置換液亦可用作透析液。超濾液置換液透析液后置換血液濾器碳酸氫鈉輸液口后置換：置換液的輸入點在濾器后的靜脈管路。A液置換液碳酸氫鈉B液第9頁，共27頁。CRRT治療中透析液與置換液的區(qū)別透析液通過透析器的半透膜與血液進行透析治療，不直接接觸血液；透析液歸屬于醫(yī)療器械管理范疇 置換液直接進入血液后通過血濾器進行濾過治療。 -

7、靜脈輸液類，制造工藝以及質量要求遠高于透析液。置換液歸屬于藥品管理范疇第10頁，共27頁。CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別置換液為血液凈化專用藥物，通過設備輸入體內，用于血液濾過時置換體內的水份與電解質；置換液歸屬于藥品管理范疇。沖洗液通常為2L、3L包裝的0.9%氯化鈉注射液或溶液。沖洗液目前存在“藥”字與“械”兩種包裝。無論哪種規(guī)格的沖洗液均標示用途為“傷口或外科沖洗” “管路預沖”，不被允許用于靜脈輸注。第11頁，共27頁。CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別置換液屬于靜脈輸注藥物；臨床上使用沖洗液進行置換液的配置用于治療， -沖洗液法定用途不同于靜脈輸注藥物，存在嚴重的醫(yī)療安全隱患 -

8、嚴重違反藥品管理法和執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關法規(guī)，承擔巨大的醫(yī) 療糾紛法律風險與責任。 采用沖洗用途的氯化鈉溶液（注射液）進行置換液的配置 明顯屬于違規(guī)行為！第12頁，共27頁。違規(guī)配置置換液的相關法規(guī)解讀（1）中華人民共和國藥品管理法第二十五條醫(yī)療機構配制的制劑，應當是本單位臨床需要而市場上沒有供應的品種，并須經(jīng)所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門批準后方可配制。（on-line HDF聯(lián)機生產(chǎn)的置換液能否用于CRRT治療？）第四十八條禁止生產(chǎn)（包括配制，下同）、銷售假藥。有下列情形之一的，為假藥：（1）國務院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定禁止使用的；（6）所標明的適應癥或者功能主治超出規(guī)定范圍的

9、。 第七十三條未取得藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證或者醫(yī)療機構制劑許可證生產(chǎn)藥品、經(jīng)營藥品的，依法予以取締，沒收違法生產(chǎn)、銷售的藥品和違法所得，并處違法生產(chǎn)、銷售的藥品（包括已售出的和未售出的藥品，下同）貨值金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第九十三條藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構違反本法規(guī)定，給藥品使用者造成損害的，依法承擔賠償責任。第13頁，共27頁。違規(guī)配置置換液的相關法規(guī)解讀（2）藥品說明書和標簽管理規(guī)定第九條的規(guī)定：藥品說明書應當包含藥品安全性、有效性的重要科學數(shù)據(jù)、結論和信息，用以指導安全、合理使用藥品。所以一旦臨床用藥過程中出現(xiàn)意外，藥品說明書是法律參

10、照的主要依據(jù)。相反，如果超現(xiàn)藥物說明書注明的適應癥用藥發(fā)生不良反應且對患者造成損害，醫(yī)師的醫(yī)療行為是違反醫(yī)療常規(guī)，屬于醫(yī)療事故范疇，不受法律保護。而生產(chǎn)廠家僅在說明書適應癥范圍內承擔相應的責任，換句話來說，一般情況下生產(chǎn)廠家不為超出法定說明書標示適應癥范圍使用的醫(yī)療糾紛承擔責任中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第五章 法律責任第三十七條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；（三）造成醫(yī)療責任事故的；

11、 （六）使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；第14頁，共27頁。如何保護自己？醫(yī)護人員不是弱勢群體么？ 第15頁，共27頁。ONLINE HDF聯(lián)機置換液1，配制中水的質量值得質疑-循證醫(yī)學的挑戰(zhàn)2，配制液中的離子濃度固定-個體化治療的挑戰(zhàn)3，配制液中的離子濃度的穩(wěn)定性？含醋酸根。4，配制液中無鎂離子-心率失常的風險驟升5，必須有閑置的能夠進行online生產(chǎn)的血透機- 設備的需求和資源的浪費6，不符合藥品管理法關于醫(yī)院制劑的要求 第16頁，共27頁。乳酸鹽 vs.碳酸氫鹽血液濾過置換液置換液在CRRT治療過程中是用來補充因為超濾引起的血漿容量丟失，從而維持患者水、電解質、酸堿平衡穩(wěn)

12、定。 目前國際上常用的血液濾過置換液有“乳酸鹽置換液”和“碳酸氫鹽置換液”兩種；在我國目前獲得國家批準的置換液有乳酸鹽配方和基于碳酸氫鹽兩種，青山利康生產(chǎn)的置換液是國內唯一獲得批準的基于碳酸氫鹽的血液濾過置換液。乳酸鹽置換液會加劇患者的氧負荷和乳酸負荷。第17頁，共27頁。碳酸氫鹽血液濾過置換液的特點國際上最常用的CRRT置換液類型。須與碳酸氫鈉注射液聯(lián)合使用，現(xiàn)配現(xiàn)用。酸堿度和離子水平可按臨床需要調整，可進行個體化治療。等滲性處方更加生理性不增加肝臟負荷更少的治療并發(fā)癥與副作用。第18頁，共27頁。乳酸鹽血液濾過置換液的特點無需聯(lián)合碳酸氫鈉使用，即開即用。難以進行個體化治療。乳酸鹽濃度為33

13、.75mmol/L，偏堿 葡萄糖濃度為7.57mmol/L,偏高 乳酸為氧代謝中間產(chǎn)物，會使氧負荷加重。肝臟功能不良時，有可能引起乳酸酸中毒 。乳酸堆積，使危重癥疾病的轉歸惡化 病人能耐受連續(xù) 的乳酸輸入么？！第19頁，共27頁。乳酸鹽 vs.碳酸氫鹽血液濾過置換液的使用乳酸鹽置換液應避免在有肝衰竭和乳酸生成過多的患者中使用 (2)。肝臟是乳酸代謝的主要器官。乳酸鹽通過肝臟以1：1轉化成碳酸鹽。 正常肝臟代謝乳酸鹽的速度為100 mmol/h。當肝臟衰竭時，極易發(fā)生高乳酸血癥與動脈血pH值降低。 乳酸酸中毒是嚴重休克的代謝標志。 乳酸生成量代表器官的總缺氧量，低灌注與休克的嚴重程度，影響患者預

14、后。 心血管功能不穩(wěn)，特別是低血壓時乳酸生成增多，促進乏氧代謝，使得心功能進一步減退。 腸道也是產(chǎn)生大量乳酸的器官，兒茶酚胺類藥物的應用進一步加重胃腸缺血產(chǎn)生大量乳酸。與此同時，腎上腺素受體對兒茶酚胺不敏感， 又需要加大藥物劑量，形成惡性循環(huán)。 乳酸鹽/丙酮酸鹽比值增加， 加快糖原異生，促進蛋白質分解， BUN、尿酸生成率增高。近年來不斷有應用碳酸氫鹽透析液或置換液進行CRRT治療嚴重乳酸酸中毒獲得成功的報道。Macias 用HVHF治療13例嚴重乳酸酸中毒， 13例中10例經(jīng)72h治療后HCO3恢復至正常，預后改善。 第20頁，共27頁。Zimmerman et al, Neph, Dial

15、 & Transpl 2019 14:2387-2391在 CRRT治療的比較:碳酸氫鹽VS乳酸鹽第 1組 (先用乳酸置換液)第二組(先用碳酸氫鹽置換液)基礎值碳酸根乳酸根16.3 + 1.52.4 + 0.818.9 + 2.01.4 + 0.20 48 小時碳酸根乳酸根采用乳酸置換液22.2 + 1.42.6 + 0.4采用碳酸氫鹽置換液22.2 + 1.11.5 + 0.148 96 小時BicarbonateLactate采用碳酸氫鹽置換液24.2 + 2.31.8 + 0.6采用乳酸置換液24.8 + 0.63.1 + 0.7血液中乳酸濃度水平第21頁，共27頁。Bicarbonat

16、eLactateBarenbrock M et al, Kid Int 58:1751-1757, 2000碳酸氫鹽置換液組的心血管事件發(fā)生率遠低于乳酸鹽組CRRT治療過程心血管事件:碳酸氫鹽 vs. 乳酸鹽 第22頁，共27頁。目前全國各地CRRT治療中血液濾過置換液的支付標準不統(tǒng)一（產(chǎn)品來源各異）， “城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”支付價格在50100元每小時之間，且包含其它相關消耗品。國內現(xiàn)狀產(chǎn)品來源優(yōu)勢劣勢醫(yī)院制劑室自配經(jīng)濟效益不能實現(xiàn)現(xiàn)配現(xiàn)用，配置時間長， 不能保證治療的安全可靠科室營養(yǎng)袋自配（占大多數(shù)）現(xiàn)配現(xiàn)用費時、費力、易污染、高成本 （營養(yǎng)袋）HDF機器自產(chǎn)可多袋配置安全及有效性未被權威機構驗

17、證商品：小包裝12L 乳酸鹽置換液成品，減輕醫(yī)護勞動量；安全，減少污染不能用于多器官功能衰竭的患者，加重乳酸酸中毒。不能用于肝衰病人， 可能引發(fā)酸中毒并影響預后。增加氧負荷和乳酸負荷青山利康新產(chǎn)品商品：大容量 4L 碳酸氫鹽置換液 （PVC 或非PVC軟袋）現(xiàn)配現(xiàn)用，方便使用。省時，省力，無菌，不易污染。不含乳酸鹽。成本相對科室自行配置略高。血液濾過置換液在臨床的使用情況第23頁，共27頁。參考資料American Journal of Kidney Disease (AJKD), 2019;ADQI2000季大璽，謝紅浪，徐斌，南京軍區(qū)總醫(yī)院，“連續(xù)性腎臟替代治療臨床應用的進展”， 腎臟病與

18、透析移植雜志2019粘第3期第8卷 血液凈化孫運波，青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院，CRRT治療劑量的探討，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會論文匯編，2019年5月胡馬洪，許秀娟，陳楊波，季春蓮，張庚，浙江省立同德醫(yī)院，“持續(xù)高容量血液濾過治療重型顱腦創(chuàng)傷臨床研究，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會論文匯編，2019年5月吳偉芳，方強，方雪鈴，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，“連續(xù)性高流量血液濾過治療嚴重感染伴多器官功能障礙綜合癥病人的療效及安全性研究，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會論文匯編，2019年5月宋青，周飛虎，潘亮，解放軍總醫(yī)院，“高容量血液濾過在妊娠合并急性重癥胰腺炎中應用分析”，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會論文匯編，2019年5

19、月第24頁，共27頁。參考資料調整置換液鈉濃度的換算表 （僅供參考）用滅菌注射用水和濃氯化鈉注射液（10%）調整置換液鈉濃度的方法和終濃度計算：前提：4000ml置換液和250ml碳酸氫鈉注射液（5%）配合使用作為計算基礎；為了獲得低鈉或者高鈉置換液，可以向本置換基礎液中加入不同體積的滅菌注射用水或濃氯化鈉注射液（10%），得到置換液的各離子最終濃度，詳見后表；每加入10%的氯化鉀注射液1ml，其鉀離子濃度增加情況也見后表；第25頁，共27頁。鈉離子氯離子鎂離子鈣離子碳酸鹽葡萄糖鉀離子注射用水濃氯化鈉（10%）120940.641.3308.50.2857440.0121940.641.3308.60.2877020.0122950.651.3308.70.2906620.0123960.651.3318.70.2926220.0124970.661.3318.80.2955830.0125980.661.3318.90.2975440.0126980.671.3318.90.2995060.0127990.681.4329.00.3024690.01281000.681.4329.10.3044320.0