HFMEA實(shí)戰(zhàn)案例概述課件

1、 HFMEA 作業(yè)匯報(bào)失效模式及效應(yīng)分析 對(duì)糖尿病患者胰島素注射安全管理的應(yīng)用第1頁，共67頁。 糖尿病為慢性終身性疾病，目前，該病大多采取飲食控制、口服降糖藥物及注射胰島素的綜合療法。而胰島素注射是糖尿病治療的主要方法，患者需較長時(shí)間或終身使用。糖尿病住院患者皮下注射胰島素流程包括：醫(yī)囑下達(dá)、醫(yī)囑查對(duì)、中心藥房取藥、病區(qū)護(hù)士儲(chǔ)存、注射胰島素、注射后的護(hù)理等環(huán)節(jié)。由于整個(gè)環(huán)節(jié)流程較多，加之糖尿病患者治療的長期性，所以在使用過程中，易導(dǎo)致各種不安全因素，造成胰島素使用不當(dāng)。本研究自5年112月應(yīng)用失效模式及效應(yīng)分析（）對(duì)糖尿病患者住院期間注射胰島素流程進(jìn)行了分析優(yōu)化。尋找可能導(dǎo)致差錯(cuò)的環(huán)節(jié)及原因

2、，提出優(yōu)化的制度和措施，追蹤整改的效果，使糖尿病住院患者注射胰島素流程不斷完善并得到持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果系統(tǒng)性改進(jìn)各關(guān)鍵流程后，失效模式的危機(jī)值及注射胰島素缺陷發(fā)生率得到明顯下降。 前 言第2頁，共67頁。Healthcare FMEA 工作單一步驟1：選擇需要檢視的流程。（闡述理由并明確界定該流程的范圍）本失效模式與效應(yīng)分析著眼于對(duì)糖尿病患者胰島素注射安全管理的應(yīng)用的流程。 流程范圍：自主治醫(yī)師床邊診斷胰島素治療到患者注射胰島素完畢。 本流程屬于高風(fēng)險(xiǎn)流程：1、一旦發(fā)生錯(cuò)誤，可危及患者安全及生命。 2、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)高危藥品使用管理有嚴(yán)格要求。 檢核以下條件：警訊事件顯示該事件會(huì)危及病人安全

3、內(nèi)部異常事件報(bào)告顯示經(jīng)常發(fā)生或高嚴(yán)重度外部的資料顯示該事件經(jīng)常發(fā)生或高嚴(yán)重度欲導(dǎo)入一個(gè)新系統(tǒng)或新流程其他 無 步驟2：組成團(tuán)隊(duì)FMEA團(tuán)隊(duì)名稱 晨曦團(tuán)隊(duì) Healthcare FMEA 工作單 第3頁，共67頁。開始日期 2015-10-25 預(yù)定結(jié)束日期 2015-12-15 團(tuán)員名單 1 趙 鵬 5 孟麗麗 2 吳艷春 6 姚鳳霞 3 閆瑞英 7 趙小杰 4 馬 欣 組 長 康瑋 副院長負(fù)責(zé)記錄人員 于 寧步驟3 繪制流程圖 Healthcare FMEA 工作單 第4頁，共67頁。 一、繪制主流程圖醫(yī)囑班處理醫(yī)囑藥師調(diào)劑護(hù)理人員取藥醫(yī)生開具醫(yī)囑護(hù)理人員給藥ABCDE第5頁，共67頁。 二

4、、繪制次流程醫(yī)生開具醫(yī)囑次流程AA1:主治醫(yī)師查房A2:住院醫(yī)師開具電子醫(yī)囑A3:住院醫(yī)師確認(rèn)并提交A1-1:告知住院醫(yī)師并記錄B第6頁，共67頁。 二、繪制次流程B電腦顯示新醫(yī)囑處理醫(yī)囑核對(duì)是否有誤否是醫(yī)生重新開具醫(yī)囑A2轉(zhuǎn)抄執(zhí)行單提交醫(yī)囑CB1B2B3B4B5醫(yī)囑班護(hù)士處理醫(yī)囑次流程圖第7頁，共67頁。 二、繪制次流程藥師調(diào)劑次流程圖CC1:藥師打印取藥單C3:通知病房護(hù)士領(lǐng)藥DC2-1:雙人核對(duì)C2-2:取藥C2-3:再次雙人核對(duì)并簽字第8頁，共67頁。 二、繪制次流程護(hù)士領(lǐng)藥次流程圖DD1:接到領(lǐng)藥通知D2:護(hù)士取藥D3:藥物取回ED2-1:核對(duì)給藥單D2-2：核對(duì)藥物D2-3：雙方確

5、認(rèn)D3-2:裝注射裝置、貼床號(hào)、姓名D3-1:放冰箱、貼床號(hào)、姓名D3-3:固定位置放置D3-4:發(fā)現(xiàn)非本科室藥物退回藥房第9頁，共67頁。 二、繪制次流程E護(hù)士給藥次流程圖E1:核對(duì)執(zhí)行單E2:取藥E3:注射E4:物品處理E5:觀察療效E2-1:雙人查對(duì)E2-2:取藥E3-1:核對(duì)胰島素類型和注射劑量、注射時(shí)間及患者身份E3-2:預(yù)混胰島素需充分混勻E3-3:安裝胰島素注射筆用針頭E3-4:檢查注射部位及消毒E3-5:根據(jù)胰島素注射筆用針頭的長度 明確進(jìn)針角度E3-6:抽取相應(yīng)胰島素劑量E3-7:胰島素注射E6:健康宣教第10頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟A1主治醫(yī)生查

6、房告知住院醫(yī)師并記錄2.可能失效模式理解錯(cuò)誤3.造成失效的原因?qū)I(yè)知識(shí)欠缺查房不專心上級(jí)醫(yī)師表達(dá)不明確4.嚴(yán)重程度4435.發(fā)生頻率2116.嚴(yán)重指數(shù)8437.決策（行動(dòng)或停止）行動(dòng)停止停止8.行動(dòng)（排除、控制、接受）控制9.描述所采取的行動(dòng)內(nèi)涵專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)10.成效量測專業(yè)考試11.負(fù)責(zé)人趙鵬12.管理階層是否同意該措施YESHealthcare FMEA工作單第11頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟A1主治醫(yī)生查房告知住院醫(yī)師并記錄2.可能失效模式記錄錯(cuò)誤3.造成失效的原因沒聽清書寫不清楚寫錯(cuò)名稱4.嚴(yán)重程度3325.發(fā)生頻率2216.嚴(yán)重指數(shù)6627.決策（行動(dòng)或停止）

7、 停止停止停止8.行動(dòng)（排除、控制、接受）9.描述所采取的行動(dòng)內(nèi)涵10.成效量測11.負(fù)責(zé)人12.管理階層是否同意該措施Healthcare FMEA工作單第12頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟A3住院醫(yī)師開具電子醫(yī)囑2.可能失效模式醫(yī)囑錯(cuò)誤（包括藥名，劑量、給藥時(shí)間、途徑）3.造成失效的原因?qū)颊卟∏椴皇煜めt(yī)生工作不認(rèn)真專業(yè)知識(shí)欠缺未理解上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑4.嚴(yán)重程度34435.發(fā)生頻率22226.嚴(yán)重指數(shù)68867.決策（行動(dòng)或停止）停止行動(dòng)行動(dòng)停止8.行動(dòng)（排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行動(dòng)內(nèi)涵上級(jí)醫(yī)師督查專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)10.成效量測錯(cuò)誤醫(yī)囑數(shù)量專業(yè)考試11.負(fù)責(zé)

8、人趙鵬趙鵬12.管理階層是否同意該措施YESYESHealthcare FMEA工作單第13頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟B2護(hù)士處理醫(yī)囑2.可能失效模式核對(duì)錯(cuò)誤3.造成失效的原因?qū)I(yè)知識(shí)欠缺未核對(duì)工作不認(rèn)真4.嚴(yán)重程度4445.發(fā)生頻率2116.嚴(yán)重指數(shù)8447.決策（行動(dòng)或停止）行動(dòng)行動(dòng)停止8.行動(dòng)（排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行動(dòng)內(nèi)涵專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)雙人核對(duì)10.成效量測專業(yè)考試錯(cuò)誤醫(yī)囑數(shù)量11.負(fù)責(zé)人趙曉杰趙曉杰12.管理階層是否同意該措施YESYESHealthcare FMEA工作單第14頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟B2護(hù)士處

9、理醫(yī)囑2.可能失效模式轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯(cuò)誤3.造成失效的原因字跡潦草抄寫不完整藥名用簡稱書寫錯(cuò)誤4.嚴(yán)重程度43345.發(fā)生頻率31216.嚴(yán)重指數(shù)123647.決策（行動(dòng)或停止）行動(dòng)停止停止停止8.行動(dòng)（排除、控制、接受）控制9.描述所采取的行動(dòng)內(nèi)涵書面要求10.成效量測轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯(cuò)誤數(shù)11.負(fù)責(zé)人馬欣12.管理階層是否同意該措施YESHealthcare FMEA工作單第15頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟C2藥師調(diào)劑按取藥單擺藥2.可能失效模式取藥錯(cuò)誤3.造成失效的原因未核對(duì)責(zé)任心差藥名相似包裝相似4.嚴(yán)重程度43335.發(fā)生頻率11336.嚴(yán)重指數(shù)43997.決策（行動(dòng)或停止

10、）停止停止行動(dòng)行動(dòng)8.行動(dòng)（排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行動(dòng)內(nèi)涵不同標(biāo)識(shí)、分別放置顏色標(biāo)識(shí)、固定放置10.成效量測取錯(cuò)藥品數(shù)量取錯(cuò)藥品數(shù)量11.負(fù)責(zé)人姚鳳霞姚鳳霞12.管理階層是否同意該措施YESYESHealthcare FMEA工作單第16頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟C2藥師調(diào)劑按取藥單擺藥2.可能失效模式取藥錯(cuò)誤（2）3.造成失效的原因超過藥品有效期一種藥品多個(gè)廠家4.嚴(yán)重程度435.發(fā)生頻率136.嚴(yán)重指數(shù)497.決策（行動(dòng)或停止）行動(dòng)行動(dòng)8.行動(dòng)（排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行動(dòng)內(nèi)涵登記在冊(cè)、按效期擺放、先放先用按廠家分別放置10.

11、成效量測超過藥品數(shù)量發(fā)錯(cuò)藥品數(shù)量11.負(fù)責(zé)人姚鳳霞姚鳳霞12.管理階層是否同意該措施YESYESHealthcare FMEA工作單第17頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟D2護(hù)士取藥2.可能失效模式取藥錯(cuò)誤3.造成失效的原因未核對(duì)清單未核對(duì)藥品未雙人核對(duì)4.嚴(yán)重程度2325.發(fā)生頻率1116.嚴(yán)重指數(shù)2327.決策（行動(dòng)或停止）停止停止停止8.行動(dòng)（排除、控制、接受）9.描述所采取的行動(dòng)內(nèi)涵10.成效量測11.負(fù)責(zé)人12.管理階層是否同意該措施Healthcare FMEA工作單第18頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟D3-2護(hù)士裝注射裝置、貼床號(hào)、姓名2

12、.可能失效模式裝錯(cuò)胰島素筆芯3.造成失效的原因責(zé)任心差種類不清楚未認(rèn)真查對(duì)注意力不集中外觀相似4.嚴(yán)重程度344345.發(fā)生頻率132116.嚴(yán)重指數(shù)3128347.決策（行動(dòng)或停止）停止行動(dòng)行動(dòng)停止行動(dòng)8.行動(dòng)（排除、控制、接受）排除控制控制9.描述所采取的行動(dòng)內(nèi)涵專項(xiàng)培訓(xùn)雙人核對(duì)使用不同顏色標(biāo)識(shí)10.成效量測專項(xiàng)考試裝錯(cuò)數(shù)量專項(xiàng)考試11.負(fù)責(zé)人孟麗麗孟麗麗孟麗麗12.管理階層是否同意該措施YESYESYESHealthcare FMEA工作單第19頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟E2-2取藥2.可能失效模式取錯(cuò)胰島素類型3.造成失效的原因位置混亂標(biāo)識(shí)不清楚知識(shí)欠缺4.嚴(yán)

13、重程度3435.發(fā)生頻率3226.嚴(yán)重指數(shù)9867.決策（行動(dòng)或停止）行動(dòng)行動(dòng)停止8.行動(dòng)（排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行動(dòng)內(nèi)涵固定位置、明確標(biāo)識(shí)啟用不同顏色標(biāo)識(shí)、色彩鮮明10.成效量測抽查放錯(cuò)位置數(shù)量抽查標(biāo)識(shí)不清數(shù)量11.負(fù)責(zé)人閆瑞英閆瑞英12.管理階層是否同意該措施YESYESHealthcare FMEA工作單第20頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟E3胰島素注射流程2.可能失效模式注射胰島素技術(shù)欠規(guī)范3.造成失效的原因護(hù)士缺乏基礎(chǔ)知識(shí)注射技術(shù)不熟練護(hù)士年資低4.嚴(yán)重程度4335.發(fā)生頻率2326.嚴(yán)重指數(shù)8967.決策（行動(dòng)或停止）行動(dòng)行動(dòng)停止8.行動(dòng)（

14、排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行動(dòng)內(nèi)涵基本知識(shí)培訓(xùn)專項(xiàng)技術(shù)練習(xí)10.成效量測考試結(jié)果考試結(jié)果11.負(fù)責(zé)人閆瑞英閆瑞英12.管理階層是否同意該措施YESYESHealthcare FMEA工作單第21頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟E3胰島素注射流程2.可能失效模式病人配合程度欠佳3.造成失效的原因病人外出依從性差病人不重視4.嚴(yán)重程度2435.發(fā)生頻率1116.嚴(yán)重指數(shù)2437.決策（行動(dòng)或停止）停止停止停止8.行動(dòng)（排除、控制、接受）9.描述所采取的行動(dòng)內(nèi)涵10.成效量測11.負(fù)責(zé)人12.管理階層是否同意該措施Healthcare FMEA工作單第22頁，共6

15、7頁。 三、填寫HFMEA工作單Healthcare FMEA工作單1.流程步驟E3-1核對(duì)胰島素類型和注射劑量、注射時(shí)間及患者身份2.可能失效模式給藥時(shí)間錯(cuò)誤或漏給藥3.造成失效的原因醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤患者未在責(zé)任心差4.嚴(yán)重程度4345.發(fā)生頻率1116.嚴(yán)重指數(shù)4347.決策（行動(dòng)或停止）停止停止行動(dòng)8.行動(dòng)（排除、控制、接受）控制9.描述所采取的行動(dòng)內(nèi)涵雙人核對(duì)10.成效量測是否按時(shí)給藥患者11.負(fù)責(zé)人吳艷春12.管理階層是否同意該措施YES第23頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單Healthcare FMEA工作單1.流程步驟E3-1核對(duì)胰島素類型和注射劑量、注射時(shí)間及患者身份2.可

16、能失效模式打錯(cuò)胰島素種類3.造成失效的原因胰島素筆裝錯(cuò)未查對(duì)護(hù)士分不清4.嚴(yán)重程度4445.發(fā)生頻率1116.嚴(yán)重指數(shù)4447.決策（行動(dòng)或停止）行動(dòng)停止行動(dòng)8.行動(dòng)（排除、控制、接受）控制控制9.描述所采取的行動(dòng)內(nèi)涵雙人安裝、雙人核對(duì)專項(xiàng)培訓(xùn)、單獨(dú)考核10.成效量測抽查胰島素筆安裝錯(cuò)誤數(shù)量專項(xiàng)考核掌握率11.負(fù)責(zé)人吳艷春吳艷春12.管理階層是否同意該措施YESYES第24頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟E3-1核對(duì)胰島素類型和注射劑量、注射時(shí)間及患者身份2.可能失效模式疏忽病人身份查對(duì)3.造成失效的原因患者粗心工作量大環(huán)境嘈雜精神不集中4.嚴(yán)重程度43225.發(fā)生頻率11

17、116.嚴(yán)重指數(shù)43227.決策（行動(dòng)或停止）停止停止停止停止8.行動(dòng)（排除、控制、接受）9.描述所采取的行動(dòng)內(nèi)涵10.成效量測11.負(fù)責(zé)人12.管理階層是否同意該措施Healthcare FMEA工作單第25頁，共67頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟E3-6抽取相應(yīng)胰島素劑量2.可能失效模式抽取胰島素劑量錯(cuò)誤3.造成失效的原因誤差粗心計(jì)算錯(cuò)誤4.嚴(yán)重程度3345.發(fā)生頻率2116.嚴(yán)重指數(shù)6347.決策（行動(dòng)或停止）停止停止停止8.行動(dòng)（排除、控制、接受）9.描述所采取的行動(dòng)內(nèi)涵10.成效量測11.負(fù)責(zé)人12.管理階層是否同意該措施Healthcare FMEA工作單第26頁，共6

18、7頁。 三、填寫HFMEA工作單1.流程步驟E6注射后健康教育2.可能失效模式給藥后健康教育不到位3.造成失效的原因護(hù)士專科知識(shí)掌握不全面工作量大，缺乏時(shí)間責(zé)任心差4.嚴(yán)重程度3335.發(fā)生頻率3316.嚴(yán)重指數(shù)9937.決策（行動(dòng)或停止）行動(dòng)行動(dòng)停止8.行動(dòng)（排除、控制、接受）控制排除9.描述所采取的行動(dòng)內(nèi)涵?？浦R(shí)培訓(xùn)增加護(hù)士配比，重新安排時(shí)間10.成效量測考試患者健康知識(shí)知曉率11.負(fù)責(zé)人吳艷春吳艷春12.管理階層是否同意該措施YESYESHealthcare FMEA工作單第27頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析主治醫(yī)師專業(yè)知識(shí)欠缺是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)8）否是

19、否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第28頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析住院醫(yī)師查房不專心是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第29頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析主治醫(yī)師工作不認(rèn)真是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)8）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？

20、是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第30頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護(hù)士因?qū)I(yè)知識(shí)欠缺未發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯(cuò)誤是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)8）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第31頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護(hù)士處理醫(yī)囑未核對(duì)是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措

21、施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第32頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護(hù)士處理醫(yī)囑不認(rèn)真是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5原因：責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑實(shí)行雙人核查，可以偵測出此項(xiàng)錯(cuò)誤發(fā)生。第33頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑字跡潦草是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)12）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或

22、關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第34頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑書寫錯(cuò)誤是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5原因：雙人核對(duì)可以杜絕此項(xiàng)錯(cuò)誤。第35頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析藥師發(fā)藥未核對(duì)是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？

23、是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5原因：醫(yī)院現(xiàn)有發(fā)藥流程可以杜絕此項(xiàng)錯(cuò)誤。第36頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析藥品名稱相似是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)9）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第37頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析藥品包裝相似是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)9）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已

24、有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第38頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析藥品超過有效期是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第39頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析一種藥品多個(gè)廠家是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)9）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是S

25、TOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第40頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護(hù)士對(duì)胰島素種類不清楚是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)12）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第41頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護(hù)士按裝胰島素未認(rèn)真查對(duì)是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)8）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明

26、顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第42頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析胰島素外觀相似是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第43頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析胰島素位置混亂是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)9）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行

27、HFMEA步驟5第44頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析胰島素標(biāo)識(shí)不清楚是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)8）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第45頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護(hù)士缺乏基礎(chǔ)知識(shí)是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)8）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第46頁，共67頁。 四

28、、 HFMEA決策樹分析護(hù)士胰島素注射技術(shù)不熟練是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)9）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第47頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析病人依從性差是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5原因：1.對(duì)病人進(jìn)行健康教育2.此原因非本課題關(guān)鍵因素。第4

29、8頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析因醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤胰島素漏給藥或錯(cuò)時(shí)給藥是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5原因：現(xiàn)有護(hù)理查對(duì)流程可以杜絕此項(xiàng)錯(cuò)誤。第49頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析因護(hù)士責(zé)任心差造成胰島素漏給藥或錯(cuò)時(shí)給藥是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能

30、輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第50頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護(hù)士因胰島素筆裝錯(cuò)打錯(cuò)胰島素是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第51頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析注射前未執(zhí)行查對(duì)制度對(duì)病人身份進(jìn)行核對(duì)是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察

31、覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5原因：現(xiàn)有護(hù)理查對(duì)制度及查對(duì)流程可以杜絕此項(xiàng)錯(cuò)誤發(fā)生。第52頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護(hù)士對(duì)胰島素分不清打錯(cuò)胰島素是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第53頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析因患者粗心患者身份核查錯(cuò)誤是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)等于4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否

32、該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5原因：現(xiàn)有護(hù)理查對(duì)制度及腕帶使用制度、查對(duì)流程可以杜絕此項(xiàng)錯(cuò)誤發(fā)生。第54頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護(hù)士抽取胰島素計(jì)算錯(cuò)誤是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)4）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5原因：1.專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，2.專有胰島素注射筆可以杜絕此項(xiàng)錯(cuò)誤。第55頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護(hù)士?？浦R(shí)掌握不全面是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)9

33、）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第56頁，共67頁。 四、 HFMEA決策樹分析護(hù)士工作量大，缺乏時(shí)間是否會(huì)造成系統(tǒng)相當(dāng)大的危害？（危害指數(shù)9）否是否為整體流程中唯一的一處弱點(diǎn)或關(guān)鍵？是是否已有有效的控制措施可偵測失效模式的發(fā)生？是STOP是否該危害是否很明顯，即使缺乏控制也能輕易察覺？是否否繼續(xù)進(jìn)行HFMEA步驟5第57頁，共67頁。五、五、HFMEA失效模式對(duì)策整合 失效模式 潛在原因 實(shí)施措施A1主治醫(yī)生查房告知住院醫(yī)師并記錄理解錯(cuò)誤1.住院醫(yī)師

34、專業(yè)知識(shí)欠缺1.對(duì)科內(nèi)醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并定期對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核2.規(guī)范開具醫(yī)囑流程 3.加強(qiáng)三基培訓(xùn)考核A3主治醫(yī)師開具電子醫(yī)囑醫(yī)囑錯(cuò)誤（包括藥名，劑量、給藥時(shí)間、途徑）1.醫(yī)生工作不認(rèn)真1.加強(qiáng)三基訓(xùn)練考核2.改進(jìn)流程，醫(yī)師在下完電子醫(yī)囑后要再次核對(duì)姓名、床號(hào)、藥品、劑量、時(shí)間、方法方可提交醫(yī)囑3.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，醫(yī)囑班護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知更正4.加強(qiáng)科室考核力度第58頁，共67頁。五、五、HFMEA失效模式對(duì)策整合 失效模式潛在原因?qū)嵤┐胧〣2護(hù)士處理醫(yī)囑核對(duì)錯(cuò)誤1.未核對(duì)1.加強(qiáng)護(hù)理核心制度查對(duì)制度學(xué)習(xí)2.細(xì)化醫(yī)囑查對(duì)流程，實(shí)行雙人核對(duì)醫(yī)囑。2.專業(yè)知識(shí)欠缺1.加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，了解本科

35、常用藥品的治療目的及使用方法2.對(duì)護(hù)士實(shí)行分層管理，啟用高年資護(hù)士上醫(yī)囑班轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯(cuò)誤3.字跡潦草1.加強(qiáng)護(hù)理病歷書寫要求，字跡清晰，不寫連筆字2.不允許寫簡化名稱及不用代碼、符號(hào)代替藥品及劑量時(shí)間3.定期開展書寫比賽，激勵(lì)改進(jìn)書寫質(zhì)量第59頁，共67頁。五、五、HFMEA失效模式對(duì)策整合 失效模式 潛在原因?qū)嵤┐胧〤2藥師調(diào)劑按取藥單擺藥取藥錯(cuò)誤1.藥名相似1.開展藥品管理制度培訓(xùn)2.對(duì)藥品發(fā)音相似的藥品用醒目標(biāo)識(shí)，專門放置3.實(shí)行雙人核對(duì)雙人簽名4.改善工作流程，安裝語音式對(duì)講系統(tǒng)2.包裝相似1.開展藥品管理制度培訓(xùn)2.對(duì)包裝相似藥品進(jìn)行單獨(dú)放置3.對(duì)包裝相似藥品用醒目標(biāo)識(shí)或?qū)Ｓ眉t色、黑色

36、警示標(biāo)識(shí)4.發(fā)藥實(shí)行雙人核對(duì)，雙人簽名5.改善工作流程，安裝語音式對(duì)講系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)藥程序3.超過藥品有效期1.開展藥品管理制度培訓(xùn)2.對(duì)所有藥品進(jìn)行歸納管理，同種藥品按效期時(shí)間進(jìn)行排序，左拿右放3.對(duì)所有藥品效期進(jìn)行登記在冊(cè)，每周整理4.專人管理，定期排查，登記在冊(cè)4.一種藥品多個(gè)廠家1.開展藥品管理制度培訓(xùn)2.一種藥品按廠家、批號(hào)進(jìn)行歸納整理，明確專用位置，用警示標(biāo)識(shí)牌表面廠家、批次及單價(jià)3.雙人核對(duì)，雙人簽名第60頁，共67頁。五、五、HFMEA失效模式對(duì)策整合 失效模式潛在原因?qū)嵤┐胧〥3-2護(hù)士裝注射裝置、貼床號(hào)、姓名裝錯(cuò)胰島素筆芯1.種類不清楚1.對(duì)護(hù)士開展胰島素專項(xiàng)知識(shí)培訓(xùn)，定

37、期對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核2.科內(nèi)胰島素啟用儲(chǔ)物盒，把各種不同種類胰島素按種類放置在不同顏色盒內(nèi)放置，定數(shù)、定置、定人專項(xiàng)管理3.護(hù)士分層使用，以老帶新，盡快提高業(yè)務(wù)水平4.雙人取藥，雙人核對(duì)，方可使用2.未認(rèn)真查對(duì)1.加強(qiáng)護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)，并對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行考試2.改善流程，雙人核對(duì)，雙人確認(rèn)方可執(zhí)行3.外觀相似1.胰島素按種類分別放置2.不同胰島素粘貼不同顏色標(biāo)識(shí)3.標(biāo)識(shí)上標(biāo)明胰島素全稱第61頁，共67頁。五、五、HFMEA失效模式對(duì)策整合 失效模式潛在原因?qū)嵤┐胧〦2-2取藥取錯(cuò)胰島素類型1.位置混亂1.啟用胰島素專用儲(chǔ)物盒，把不同種類胰島素按顏色分別放置2.胰島素盒及簽上標(biāo)明患者姓名、床號(hào)、使

38、用胰島素種類以便查對(duì)3.注射前雙人核對(duì)雙人簽名2.標(biāo)識(shí)不清楚1.不同胰島素按顏色進(jìn)行專用位置放置2.胰島素標(biāo)識(shí)用記號(hào)筆正楷書寫床號(hào)姓名藥名3.加強(qiáng)護(hù)理人員書寫要求，字跡工整，清楚，不允許涂改第62頁，共67頁。五、五、HFMEA失效模式對(duì)策整合 失效模式 潛在原因?qū)嵤┐胧〦3胰島素注射流程注射胰島素技術(shù)欠規(guī)范1.護(hù)士缺乏基礎(chǔ)知識(shí)1.有計(jì)劃有目的，對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)2.對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行不定期，抽考3.將考核與績效相聯(lián)系4.對(duì)考核不合格，進(jìn)行再次培訓(xùn)直至合格2.注射技術(shù)不熟練1.加強(qiáng)護(hù)士基本功訓(xùn)練2.加強(qiáng)護(hù)士胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)，有理論、有操作、定期進(jìn)行考核，不合格者不允許上崗操作3.鼓勵(lì)學(xué)習(xí)創(chuàng)新，以

39、老帶新，共同進(jìn)步4.設(shè)置問卷，征求患者意見，及時(shí)修正5.加強(qiáng)考核頻率及力度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正E3-1核對(duì)注射流程給藥時(shí)間錯(cuò)誤或漏給藥1.責(zé)任心差1.加強(qiáng)護(hù)理核心制度及學(xué)習(xí)2.護(hù)理操作，雙人核對(duì)，雙人執(zhí)行3.設(shè)制每日注射單，按時(shí)間、姓名進(jìn)行排序，護(hù)士執(zhí)行后打“”，簽字4.加強(qiáng)考核第63頁，共67頁。五、五、HFMEA失效模式對(duì)策整合 失效模式潛在原因?qū)嵤┐胧〦3-1核對(duì)注射流程打錯(cuò)胰島素1.胰島素筆安裝錯(cuò)1.雙人安裝2.雙人核對(duì)、簽字2.護(hù)士分不清胰島素種類1.加強(qiáng)胰島素專項(xiàng)培訓(xùn)2.護(hù)士考試，不合格者不可以單獨(dú)值班E6注射后健康教育給藥后健康教育不到位1.護(hù)士?？浦R(shí)掌握不全面1.加強(qiáng)?？平】到?/p>

40、育知識(shí)培訓(xùn)2.定期進(jìn)行專科知識(shí)考試3.培訓(xùn)溝通技巧、技能4.鼓勵(lì)不同形式繼續(xù)教育學(xué)習(xí)2.護(hù)士工作量大，缺乏時(shí)間1.完善護(hù)理管理，增加護(hù)士配比2.調(diào)整護(hù)理工作流程，重新安排時(shí)間3.爭取領(lǐng)導(dǎo)重視，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性，使護(hù)士由被動(dòng)改為主動(dòng)健康教育行為第64頁，共67頁。 五、HFMEA工作單（二）失效模式潛在原因嚴(yán)重度發(fā)生率危害指數(shù)問題是否為關(guān)鍵點(diǎn)有無有效選擇管制方法能否明顯看出失效是否進(jìn)行糾正采取措施完成措施評(píng)估結(jié)果負(fù)責(zé)人主管簽字A1主治醫(yī)生查房告知住院醫(yī)師并記錄理解錯(cuò)誤1.住院醫(yī)師專業(yè)知識(shí)欠缺428否否否是1.對(duì)科內(nèi)醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并定期對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核2.規(guī)范開具醫(yī)囑規(guī)則3.加強(qiáng)三基培訓(xùn)考核1

41、.對(duì)科內(nèi)醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并定期對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核2.規(guī)范開具醫(yī)囑流程3.加強(qiáng)三基培訓(xùn)考核有效趙鵬康瑋2.查房不專心414否是是否3.上級(jí)醫(yī)師表達(dá)不明確313記錄錯(cuò)誤1.沒聽清3262.書寫不清楚3263.寫錯(cuò)名稱212A3主治醫(yī)師開具電子醫(yī)囑醫(yī)囑錯(cuò)誤（包括藥名，劑量、給藥時(shí)間、途徑）1.醫(yī)生工作不認(rèn)真428否否否是1.加強(qiáng)三基訓(xùn)練考核2.改進(jìn)流程，醫(yī)師在下完電子醫(yī)囑后要再次核對(duì)姓名、床號(hào)、藥品、劑量、時(shí)間、方法方可提交醫(yī)囑3.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)更正4.加強(qiáng)考核力度1.加強(qiáng)三基訓(xùn)練考核2.改進(jìn)流程，醫(yī)師在下完電子醫(yī)囑后要再次核對(duì)姓名、床號(hào)、藥品、劑量、時(shí)間、方法方可提交醫(yī)囑3.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)

42、溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)更正4.加強(qiáng)考核力度有效趙鵬康瑋2.對(duì)患者病情不熟悉326有效3.專業(yè)知識(shí)欠缺428否否否是1.對(duì)科內(nèi)醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并定期對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核2.規(guī)范開具醫(yī)囑流程3.加強(qiáng)三基培訓(xùn)考核4.規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房制度1.對(duì)科內(nèi)醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并定期對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核2.規(guī)范開具醫(yī)囑規(guī)則3.加強(qiáng)三基培訓(xùn)考核有效趙鵬康瑋4.未理解上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑326B2護(hù)士處理醫(yī)囑核對(duì)錯(cuò)誤1.未核對(duì)414否否否是1.加強(qiáng)護(hù)理核心制度查對(duì)制度學(xué)習(xí)2.細(xì)化醫(yī)囑查對(duì)流程，實(shí)行雙人核對(duì)醫(yī)囑。1.加強(qiáng)護(hù)理核心制度查對(duì)制度學(xué)習(xí)2.細(xì)化醫(yī)囑查對(duì)流程，實(shí)行雙人核對(duì)醫(yī)囑。有效閆瑞英康瑋2.專業(yè)知識(shí)欠缺428否否否是1.加

43、強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，了解本科常用藥品的治療目的及使用方法2.對(duì)護(hù)士實(shí)行分層管理，啟用高年資護(hù)士上醫(yī)囑班1.加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，了解本科常用藥品的治療目的及使用方法2.對(duì)護(hù)士實(shí)行分層管理，啟用高年資護(hù)士上醫(yī)囑班有效閆瑞英康瑋3.工作不認(rèn)真414否否是否轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯(cuò)誤1.字跡潦草4312否否否是1.加強(qiáng)護(hù)理病歷書寫要求，字跡清晰，不寫連筆字2.不允許寫簡化名稱及不用代碼、符號(hào)代替藥品及劑量時(shí)間3.定期開展書寫比賽，激勵(lì)改進(jìn)1.加強(qiáng)護(hù)理病歷書寫要求，字跡清晰，不寫連筆字2.不允許寫簡化名稱及不用代碼、符號(hào)代替藥品及劑量時(shí)間3.定期開展書寫比賽，激勵(lì)改進(jìn)有效閆瑞英康瑋2.抄寫不完整3133.藥名用簡稱3264

44、.書寫錯(cuò)誤414否否是否C2藥師調(diào)劑按取藥單擺藥取藥錯(cuò)誤1.藥名相似339是否否是1.開展藥品管理制度培訓(xùn)2.對(duì)藥品發(fā)音相似的藥品用醒目標(biāo)識(shí)，專門放置3.實(shí)行雙人核對(duì)雙人簽名4.改善工作流程，安裝語音式對(duì)講系統(tǒng)1.開展藥品管理制度培訓(xùn)2.對(duì)藥品發(fā)音相似的藥品用醒目標(biāo)識(shí)，專門放置3.實(shí)行雙人核對(duì)雙人簽名4.改善工作流程，安裝語音式對(duì)講系統(tǒng)有效姚鳳霞康瑋2.包裝相似339是否否是1.開展藥品管理制度培訓(xùn)2.對(duì)包裝相似藥品進(jìn)行單獨(dú)放置3.對(duì)包裝相似藥品用醒目標(biāo)識(shí)或?qū)Ｓ眉t色、黑色警示標(biāo)識(shí)4.發(fā)藥實(shí)行雙人核對(duì)，雙人簽名5.改善工作流程，安裝語音式對(duì)講系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)藥程序1.開展藥品管理制度培訓(xùn)2.對(duì)包

45、裝相似藥品進(jìn)行單獨(dú)放置3.對(duì)包裝相似藥品用醒目標(biāo)識(shí)或?qū)Ｓ眉t色、黑色警示標(biāo)識(shí)4.發(fā)藥實(shí)行雙人核對(duì)，雙人簽名5.改善工作流程，安裝語音式對(duì)講系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)藥程序有效姚鳳霞康瑋3.未核對(duì)414否是是否4.責(zé)任心差3135.超過藥品有效期414是否否是1.開展藥品管理制度培訓(xùn)2.對(duì)所有藥品進(jìn)行歸納管理，同種藥品按效期時(shí)間進(jìn)行排序，左拿右放3.對(duì)所有藥品效期進(jìn)行登記在冊(cè)，每周整理4.專人管理，定期排查，登記在冊(cè)1.開展藥品管理制度培訓(xùn)2.對(duì)所有藥品進(jìn)行歸納管理，同種藥品按效期時(shí)間進(jìn)行排序，左拿右放3.對(duì)所有藥品效期進(jìn)行登記在冊(cè)，每周整理4.專人管理，定期排查，登記在冊(cè)有效姚鳳霞康瑋6.一種藥品多個(gè)廠家

46、339否否否是1.開展藥品管理制度培訓(xùn)2.一種藥品按廠家、批號(hào)進(jìn)行歸納整理，明確專用位置，用警示標(biāo)識(shí)牌表面廠家、批次及單價(jià)3.雙人核對(duì)，雙人簽名1.開展藥品管理制度培訓(xùn)2.一種藥品按廠家、批號(hào)進(jìn)行歸納整理，明確專用位置，用警示標(biāo)識(shí)牌表面廠家、批次及單價(jià)3.雙人核對(duì)，雙人簽名有效姚鳳霞康瑋D2護(hù)士取藥取藥錯(cuò)誤1.未核對(duì)清單2122.未核對(duì)藥品3133.未雙人核對(duì)212D3-2護(hù)士裝注射裝置、貼床號(hào)、姓名裝錯(cuò)胰島素筆芯1.種類不清楚4312是否否是1.對(duì)護(hù)士開展胰島素專項(xiàng)知識(shí)培訓(xùn)，定期對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核2.科內(nèi)胰島素啟用儲(chǔ)物盒，把各種不同種類胰島素按種類放置在不同顏色盒內(nèi)放置，定數(shù)、定置、定人專項(xiàng)

47、管理3.護(hù)士分層使用，以老帶新，盡快提高業(yè)務(wù)水平4.雙人取藥，雙人核對(duì)，方可使用1.對(duì)護(hù)士開展胰島素專項(xiàng)知識(shí)培訓(xùn)，定期對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核2.科內(nèi)胰島素啟用儲(chǔ)物盒，把各種不同種類胰島素按種類放置在不同顏色盒內(nèi)放置，定數(shù)、定置、定人專項(xiàng)管理3.護(hù)士分層使用，以老帶新，盡快提高業(yè)務(wù)水平4.雙人取藥，雙人核對(duì)，方可使用有效吳艷春康瑋2.未認(rèn)真查對(duì)428是否否是1.加強(qiáng)護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)，并對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行考試2.改善流程，雙人核對(duì)，雙人確認(rèn)方可執(zhí)行1.加強(qiáng)護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)，并對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行考試2.改善流程，雙人核對(duì)，雙人確認(rèn)方可執(zhí)行有效吳艷春康瑋3.外觀相似414是否否是1.胰島素按種類分別放置2.不同胰

48、島素粘貼不同顏色標(biāo)識(shí)3.標(biāo)識(shí)上標(biāo)明胰島素全稱1.胰島素按種類分別放置2.不同胰島素粘貼不同顏色標(biāo)識(shí)3.標(biāo)識(shí)上標(biāo)明胰島素全稱有效吳艷春康瑋4.責(zé)任心差3135.注意力不集中313E2-2取藥取錯(cuò)胰島素類型1.位置混亂339是否否是1.啟用胰島素專用儲(chǔ)物盒，把不同種類胰島素按顏色分別放置2.胰島素盒及簽上標(biāo)明患者姓名、床號(hào)、使用胰島素種類以便查對(duì)3.注射前雙人核對(duì)雙人簽名1.啟用胰島素專用儲(chǔ)物盒，把不同種類胰島素按顏色分別放置2.胰島素盒及簽上標(biāo)明患者姓名、床號(hào)、使用胰島素種類以便查對(duì)3.注射前雙人核對(duì)雙人簽名有效吳艷春康瑋2.標(biāo)識(shí)不清楚428是否否是1.不同胰島素按顏色進(jìn)行專用位置放置2.胰島素

49、標(biāo)識(shí)用記號(hào)筆正楷書寫床號(hào)姓名藥名3.加強(qiáng)護(hù)理人員書寫要求，字跡工整，清楚，不允許涂改1.不同胰島素按顏色進(jìn)行專用位置放置2.胰島素標(biāo)識(shí)用記號(hào)筆正楷書寫床號(hào)姓名藥名3.加強(qiáng)護(hù)理人員書寫要求，字跡工整，清楚，不允許涂改有效吳艷春康瑋3.知識(shí)欠缺326E3胰島素注射流程注射胰島素技術(shù)欠規(guī)范1.護(hù)士缺乏基礎(chǔ)知識(shí)428是否否是1.有計(jì)劃有目的，對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)2.對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行不定期，抽考3.將考核與績效相聯(lián)系4.對(duì)考核不合格，進(jìn)行再次培訓(xùn)直至合格1.有計(jì)劃有目的，對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)2.對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行不定期，抽考3.將考核與績效相聯(lián)系4.對(duì)考核不合格，進(jìn)行再次培訓(xùn)直至合格有效吳艷春康瑋2.注射技術(shù)不熟

50、練339是否否是1.加強(qiáng)護(hù)士基本功訓(xùn)練2.加強(qiáng)護(hù)士胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)，有理論、有操作、定期進(jìn)行考核，不合格者不允許上崗操作3.鼓勵(lì)學(xué)習(xí)創(chuàng)新，以老帶新，共同進(jìn)步4.設(shè)置問卷，征求患者意見，及時(shí)修正5.加強(qiáng)考核頻率及力度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正1.加強(qiáng)護(hù)士基本功訓(xùn)練2.加強(qiáng)護(hù)士胰島素注射技術(shù)培訓(xùn)，有理論、有操作、定期進(jìn)行考核，不合格者不允許上崗操作3.鼓勵(lì)學(xué)習(xí)創(chuàng)新，以老帶新，共同進(jìn)步4.設(shè)置問卷，征求患者意見，及時(shí)修正5.加強(qiáng)考核頻率及力度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正有效吳艷春康瑋3.護(hù)士年資低326病人配合程度欠佳1.病人外出2122.依從性差414否是是否3.病人不重視313E3-1核對(duì)胰島素類型和注射劑量、

51、注射時(shí)間及患者身份給藥時(shí)間錯(cuò)誤或漏給藥1.責(zé)任心差414是否否是1.加強(qiáng)護(hù)理核心制度及學(xué)習(xí)2.護(hù)理操作，雙人核對(duì)，雙人執(zhí)行3.設(shè)制每日注射單，按時(shí)間、姓名進(jìn)行排序，護(hù)士執(zhí)行后打“”，簽字4.加強(qiáng)考核1.加強(qiáng)護(hù)理核心制度及學(xué)習(xí)2.護(hù)理操作，雙人核對(duì)，雙人執(zhí)行3.設(shè)制每日注射單，按時(shí)間、姓名進(jìn)行排序，護(hù)士執(zhí)行后打“”，簽字4.加強(qiáng)考核有效吳艷春康瑋2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤414是否是否3.患者未在313打錯(cuò)胰島素種類1.胰島素筆安裝錯(cuò)誤414是否否是1.雙人安裝2.雙人核對(duì)、簽字1.雙人核對(duì)2.雙人安裝、簽字有效孟麗麗康瑋2.護(hù)士分不清胰島素種類414是否否是1.加強(qiáng)胰島素專項(xiàng)培訓(xùn)2.護(hù)士考試，不合格者不

52、可以單獨(dú)值班1.加強(qiáng)胰島素專項(xiàng)培訓(xùn)2.護(hù)士考試，不合格者不可以單獨(dú)值班有效孟麗麗康瑋3.未查對(duì)414是是是否疏忽病人身份查對(duì)1.患者粗心414否是是否2.工作量大3133.環(huán)境嘈雜2124.精神不集中212E3-6抽取胰島素劑量抽取胰島素劑量錯(cuò)誤1.誤差3262.粗心3133.計(jì)算錯(cuò)誤414是是是否E6注射后健康教育給藥后健康教育不到位1.護(hù)士?？浦R(shí)掌握不全面339否否否是1.加強(qiáng)專科知識(shí)培訓(xùn)2.定期進(jìn)行?？浦R(shí)考試3.培訓(xùn)溝通技巧、技能3.鼓勵(lì)不同形式繼續(xù)教育學(xué)習(xí)1.加強(qiáng)專科知識(shí)培訓(xùn)2.定期進(jìn)行?？浦R(shí)考試3.培訓(xùn)溝通技巧、技能3.鼓勵(lì)不同形式繼續(xù)教育學(xué)習(xí)有效吳艷春康瑋2護(hù)士工作量大，缺乏

53、時(shí)間339否否否是1.完善護(hù)理管理，增加護(hù)士配比2.調(diào)整護(hù)理工作流程，重新安排時(shí)間3.爭取領(lǐng)導(dǎo)重視，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性，使護(hù)士由被動(dòng)改為主動(dòng)健康教育行為1.完善護(hù)理管理，增加護(hù)士配比2.調(diào)整護(hù)理工作流程，重新安排時(shí)間3.爭取領(lǐng)導(dǎo)重視，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性，使護(hù)士由被動(dòng)改為主動(dòng)健康教育行為有效吳艷春康瑋3.責(zé)任心差313第65頁，共67頁。五、六、HFMEA主題表格流程名稱：失效模式及效應(yīng)分析對(duì)糖尿病患者胰島素注射安全管理的應(yīng)用HFMEA日期：2015-12-25編輯序號(hào)版別：第一版作業(yè)步驟作業(yè)名稱作業(yè)功能/目的潛在失效模式失效原因潛在失效影響 目前狀況建議改善措施責(zé)任者與完成日期衡量方式現(xiàn)有管制方法嚴(yán)重

54、度發(fā)生率危害指數(shù)A1主治醫(yī)生查房告知住院醫(yī)師并記錄制定治療方案，明確藥物使用方法理解錯(cuò)誤1.專業(yè)知識(shí)欠缺D:上級(jí)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)進(jìn)行提醒繼續(xù)再教育及院內(nèi)學(xué)習(xí)4281.對(duì)科內(nèi)醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并定期對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核2.規(guī)范開具醫(yī)囑規(guī)則3.加強(qiáng)三基培訓(xùn)考核4.規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房制度趙鵬30/11專業(yè)知識(shí)考試2.查房不專心E;如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將下錯(cuò)醫(yī)囑上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)提問4143.上級(jí)醫(yī)師表達(dá)不明確313記錄錯(cuò)誤1.沒聽清3262.書寫不清楚3263.寫錯(cuò)名稱212A3主治醫(yī)師開具電子醫(yī)囑明確治療方案，指導(dǎo)護(hù)士治療醫(yī)囑錯(cuò)誤（包括藥名，劑量、給藥時(shí)間、途徑）1.對(duì)患者病情不熟悉D：護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤通知住院醫(yī)師更改

55、3262.醫(yī)生工作不認(rèn)真上級(jí)醫(yī)師督查4281.加強(qiáng)三基訓(xùn)練考核2.改進(jìn)流程，醫(yī)師在下完電子醫(yī)囑后要再次核對(duì)姓名、床號(hào)、藥品、劑量、時(shí)間、方法方可提交醫(yī)囑3.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)更正4.加強(qiáng)考核力度趙鵬30/11下錯(cuò)醫(yī)囑數(shù)量3.專業(yè)知識(shí)欠缺E:護(hù)理人院未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將會(huì)下錯(cuò)誤醫(yī)囑，給后續(xù)治療帶來錯(cuò)誤指導(dǎo)。繼續(xù)再教育及院內(nèi)學(xué)習(xí)4281.對(duì)科內(nèi)醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并定期對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核2.規(guī)范開具醫(yī)囑規(guī)則3.加強(qiáng)三基培訓(xùn)考核4.規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房制度趙鵬30/11專業(yè)知識(shí)考試4.未理解上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑326B2護(hù)士處理醫(yī)囑護(hù)士了解治療方案，收取相關(guān)費(fèi)用，發(fā)送信息到相關(guān)科室核對(duì)錯(cuò)誤1.專業(yè)知識(shí)欠缺D：查

56、對(duì)出錯(cuò)誤，及時(shí)通知更改院科兩級(jí)護(hù)士培訓(xùn)4281.加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，了解本科常用藥品的治療目的及使用方法2.對(duì)護(hù)士實(shí)行分層管理，啟用高年資護(hù)士上醫(yī)囑班趙曉杰12/12專業(yè)考試2.未核對(duì)查對(duì)制度4141.加強(qiáng)護(hù)理核心制度查對(duì)制度學(xué)習(xí)2.細(xì)化醫(yī)囑查對(duì)流程，實(shí)行雙人核對(duì)醫(yī)囑。趙曉杰12/12錯(cuò)誤醫(yī)囑數(shù)量3.工作不認(rèn)真雙人查對(duì)414轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯(cuò)誤1.字跡潦草E：如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤，為患者用錯(cuò)藥。給患者帶來傷害43121.加強(qiáng)護(hù)理病歷書寫要求，字跡清晰，不寫連筆字2.不允許寫簡化名稱及不用代碼、符號(hào)代替藥品及劑量時(shí)間3.定期開展書寫比賽重獎(jiǎng)勝者，激勵(lì)改進(jìn)馬欣1/12抄錯(cuò)醫(yī)囑數(shù)量2.抄寫不

57、完整3133.藥名用簡稱3264.書寫錯(cuò)誤雙人核對(duì)確認(rèn)414C2藥師調(diào)劑按取藥單擺藥給臨床科室發(fā)放藥物藥師發(fā)藥錯(cuò)誤1.未核對(duì)D:藥師發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行整改。查對(duì)制度4142.責(zé)任心差3133.藥名相似3391.開展藥品管理制度培訓(xùn)2.對(duì)藥品發(fā)音相似的藥品用醒目標(biāo)識(shí)，專門放置3.實(shí)行雙人核對(duì)雙人簽名4.改善工作流程，安裝語音式對(duì)講系統(tǒng)姚鳳霞30/11發(fā)錯(cuò)藥品數(shù)量4.包裝相似：藥師發(fā)錯(cuò)藥物，為臨床工作帶來隱患3391.開展藥品管理制度培訓(xùn)2.對(duì)包裝相似藥品進(jìn)行單獨(dú)放置3.對(duì)包裝相似藥品用醒目標(biāo)識(shí)或?qū)Ｓ眉t色、黑色警示標(biāo)識(shí)4.發(fā)藥實(shí)行雙人核對(duì)，雙人簽名5.改善工作流程，安裝語音式對(duì)講系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)藥程序姚鳳霞30/11發(fā)錯(cuò)藥品數(shù)量 5.超過藥品有效期4141.開展藥品管理制度培訓(xùn)2.對(duì)所有藥品進(jìn)行歸納管理，同種藥品按效期時(shí)間進(jìn)行排序，左拿右放3.對(duì)所有藥品效期進(jìn)行登記在冊(cè)，每周整理4.專人管理，定期排查，登記在冊(cè)姚鳳霞30/11超過效期藥品數(shù)量6.一種藥品多個(gè)廠家3391.開展藥品管理制度培訓(xùn)2.一種藥品按廠家、批號(hào)進(jìn)行歸納整理，明確專用位置，用警示標(biāo)識(shí)牌表面廠家、批次及單價(jià)3.雙人核對(duì)，雙人簽名姚鳳霞30/11發(fā)錯(cuò)藥品數(shù)量D2護(hù)士取藥護(hù)士領(lǐng)取相關(guān)藥物取藥錯(cuò)誤1.未核對(duì)清單：護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，及時(shí)通知藥房改正查對(duì)制度2122.未核對(duì)藥品查對(duì)制度3133.