PICC置管后常見(jiàn)并發(fā)癥的處理可修改版課件

1、PICC置管后常見(jiàn)并發(fā)癥的處理第1頁(yè)，共34頁(yè)。picc的定義經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置入（peripherauy inserted central catheter，PICC），是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭端到達(dá)上腔靜脈的下1/3處或上腔靜脈和右心房交界處。PICC置管操作簡(jiǎn)單、穿刺成功率高，帶管時(shí)間最長(zhǎng)可至1年，可以為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療，保護(hù)了外周靜脈并避免了反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦。第2頁(yè)，共34頁(yè)。PICC常見(jiàn)并發(fā)癥穿刺相關(guān)并發(fā)癥12穿刺后并發(fā)癥第3頁(yè)，共34頁(yè)。送管不到位A導(dǎo)管易位B誤穿動(dòng)脈C滲血、水腫D穿刺相關(guān)并發(fā)癥第4

2、頁(yè)，共34頁(yè)。穿刺后并發(fā)癥機(jī)械性靜脈炎12導(dǎo)管堵管3穿刺點(diǎn)的滲血、滲液4導(dǎo)管相關(guān)性感染5導(dǎo)管損失與斷裂6穿刺點(diǎn)局部皮膚問(wèn)題7導(dǎo)管脫落第5頁(yè)，共34頁(yè)。CONTENTS機(jī)械性靜脈炎1第6頁(yè)，共34頁(yè)。1、原因：置管因素：穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)入鞘對(duì)血管及靜脈瓣的刺激置管部位：肘關(guān)節(jié)下，肘窩處等導(dǎo)管型號(hào)選擇：血管內(nèi)徑與導(dǎo)管型號(hào)不配備肢體的活動(dòng)：導(dǎo)管與血管之間摩擦維護(hù)不當(dāng)：固定不牢導(dǎo)管移位：血流量、高滲性藥物其他因素：心理因素，年齡等機(jī)械性靜脈炎級(jí)別臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒(méi)有癥狀1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成可觸摸到條索狀的靜脈4輸液部位疼痛

3、伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度 1英寸（2.54cm）第7頁(yè)，共34頁(yè)。2、臨床表現(xiàn)沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛。有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀:局部的硬結(jié)多發(fā)生在置管后 2-10 天（常見(jiàn)一周）第8頁(yè)，共34頁(yè)。 抬高患肢，增加手指的精細(xì)活動(dòng)， 促進(jìn)靜脈回流 局部：- 喜療妥乳膏，可預(yù)防性使用。置管后，穿刺點(diǎn)上方可以貼水膠體。- 物理治療：紅外線、微波照射等。-根據(jù)需要使用抗生素如果在3天后癥狀沒(méi)有緩解考慮拔管第9頁(yè)，共34頁(yè)。CONTENTS導(dǎo)管堵管2第10頁(yè)，共34頁(yè)。 不正確固定方法使導(dǎo)管打折 維護(hù)不當(dāng)，未及時(shí)或正確沖管 藥物沉積：甘露

4、醇等 藥物配伍禁忌 脂類藥物堵塞：脂肪乳PICC堵塞的常見(jiàn)原因第11頁(yè)，共34頁(yè)。部分堵塞：能夠輸入液體但輸液速度減慢，不能抽出回血完全堵塞：即不能輸入液體，也不能抽出回血PICC堵塞的標(biāo)準(zhǔn)第12頁(yè)，共34頁(yè)。不完全堵管處理可以輸注液體，但速度減慢，不能抽回血，或回抽時(shí)阻力增大肝素鹽水回抽法：10ML注射器（含25ML肝素鹽水）接導(dǎo)管尾端，盡量回抽注意：血凝塊堵塞可先用注射器輕輕地回抽，盡可能將血凝塊從導(dǎo)管中抽出。反復(fù)回抽時(shí)切忌將空氣注入體內(nèi)，同時(shí)避免因用力將導(dǎo)管帶出體外。注意不可用暴力沖管來(lái)清除血凝塊，以免使導(dǎo)管損傷，破裂。第13頁(yè)，共34頁(yè)。完全堵管處理準(zhǔn)備的材料：三通分別連接導(dǎo)管、20m

5、l空注射器，裝有尿激的1ml注射器。劑量：10萬(wàn)單位尿激酶用20ml生理鹽水稀釋（5000單位/ml）方法：開(kāi)通空注射器與導(dǎo)管連接通路，回抽后關(guān)閉該通路，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓。開(kāi)放三通使尿激酶注射器與導(dǎo)管相通，在負(fù)壓的作用下，尿激酶注入導(dǎo)管內(nèi)，保留半小時(shí)至一小時(shí)后用20ml空注射器回抽通暢，再用20ml鹽水脈沖沖管，如果回抽不暢，重復(fù)上述步驟數(shù)次直至通暢。如果不能溶栓再通，可考慮拔除導(dǎo)管。第14頁(yè)，共34頁(yè)。CONTENTS穿刺點(diǎn)的滲血、滲液3第15頁(yè)，共34頁(yè)。PICC穿刺處滲血原因：包括穿刺損傷；病人有出血傾向；抗凝治療的病人；穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)，如靠近關(guān)節(jié)部位穿刺；穿刺部位活動(dòng)過(guò)度；穿刺針直刺血

6、管等。第16頁(yè)，共34頁(yè)。1、穿刺點(diǎn)0-級(jí)滲血：置管后在穿刺點(diǎn)上方加蓋46層無(wú)菌紗布，用透明敷貼固定后再用彈力繃帶加壓包扎預(yù)防局部滲血、滲液。術(shù)后24h換藥，繼續(xù)用24層無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡偕w以透明貼膜，每班觀察，少量滲血不予干預(yù)，48h后再更換敷料。 2、穿刺點(diǎn)級(jí)滲血：盡量選擇彈性較好、走向較直的血管進(jìn)針，穿刺點(diǎn)避開(kāi)關(guān)節(jié)，穿刺時(shí)避免直刺血管。穿刺后，根據(jù)患者凝血功能情況，適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，使用彈力繃帶加壓固定止血，但應(yīng)注意彈力繃帶不宜纏繞過(guò)緊，否則靜脈回流不暢會(huì)導(dǎo)致肢體腫脹不適。對(duì)于因長(zhǎng)期臥床、鼻飼飲食導(dǎo)致低蛋白血癥使傷口不易愈合而滲血的患者，可指導(dǎo)家屬將魚(yú)、肉碾碎，打成糊狀鼻飼；保證每日的鼻

7、飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。滲血處理第17頁(yè)，共34頁(yè)。3、穿刺點(diǎn)級(jí)滲血：發(fā)生PICC置管后級(jí)滲血的原因主要有穿刺損傷嚴(yán)重，凝血功能下降。對(duì)于凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)的患者PICC置管后發(fā)生的滲血，在穿刺點(diǎn)周圍撒凝血酶粉劑500U，然后在穿刺點(diǎn)上方加蓋46層無(wú)菌紗布，用透明敷貼固定后用彈力繃帶加壓包扎24h，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生局部滲血情況。待滲血級(jí)別降至0級(jí)，解除彈力繃帶，12d更換敷料1次，用24層無(wú)菌紗布?jí)鹤♂樠?，再蓋以透明敷貼。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及處理選自：中華現(xiàn)代護(hù)理雜志2015年第21卷第34期 第18頁(yè)，共34頁(yè)。PICC穿刺處滲液癥狀：穿刺點(diǎn)有液體滲出。原因：纖維蛋白鞘形成或靜脈血栓形成；導(dǎo)管體內(nèi)部分破損；穿刺損傷淋

8、巴管或病人對(duì)導(dǎo)管產(chǎn)生排斥反應(yīng)第19頁(yè)，共34頁(yè)。1. 通過(guò) B 超或血管造影明確滲液原因；2. 導(dǎo)管體內(nèi)部分破損可根據(jù)情況修復(fù)導(dǎo)管或拔除導(dǎo)管；3. 其他原因引起的可根據(jù)滲液多少選擇水膠體/藻酸鹽敷料+透明敷料固定導(dǎo)管。滲液處理第20頁(yè)，共34頁(yè)。CONTENTS導(dǎo)管相關(guān)性感染4第21頁(yè)，共34頁(yè)。癥狀：穿刺部位局部感染，表現(xiàn)為局部皮膚紅和壓痛甚至膿性分泌物滲出（針眼 2 cm 內(nèi)）等。局部皮膚的炎性反應(yīng)，如未及時(shí)處理，將會(huì)發(fā)展為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。（紅腫、疼痛、膿性分泌物）原因：包括無(wú)菌操作不嚴(yán)；局部出血或潮濕后未及時(shí)更換敷料；未按規(guī)定時(shí)間更換敷料；病人免于力低下；等。導(dǎo)管相關(guān)性感染第22頁(yè)，

9、共34頁(yè)。1. 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。2. 每天評(píng)估穿刺局部，并按要求及時(shí)更換敷料，夏天適當(dāng)縮短敷料更換間隔時(shí)間。3. 出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部感染時(shí)，要及時(shí)就診，局部有膿性分泌物要把分泌物盡量擠出，局部可用碘伏濕敷15min后，再用生理鹽水清潔，穿刺局部用銀離子敷料覆蓋，再視滲出多少選擇紗布敷料或透明敷料覆蓋。4. 局部熱敷促進(jìn)吸收及炎癥消退。5. 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素治療，加強(qiáng)局部換藥并使用抗菌敷料，取局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)并使用敏感抗生素。處理第23頁(yè)，共34頁(yè)。CONTENTS導(dǎo)管的損失與斷裂5第24頁(yè)，共34頁(yè)。癥狀： 1、給藥時(shí)液體自穿刺點(diǎn)回漏 2、導(dǎo)管外露部分漏液 3、導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管的損失與斷裂

10、原因：穿刺鞘反復(fù)使用損傷導(dǎo)管 導(dǎo)絲劃傷導(dǎo)管 修剪導(dǎo)管不當(dāng) 安裝連機(jī)器方法不當(dāng) 不正確的導(dǎo)管固定 暴力沖管和高壓注射所致 銳利物品的意外損傷 患者躁動(dòng)、精神異常第25頁(yè)，共34頁(yè)。處理 體外部分損傷：修剪后重新更換新的連接器體內(nèi)部分：如果是導(dǎo)管體內(nèi)部分?jǐn)嗔?，?yīng)立馬拍胸片，查看斷裂導(dǎo)管的位置，查看斷裂導(dǎo)管是否會(huì)漂移。如果隨血流漂移，需立即處理，避免漂移到肺動(dòng)脈造成阻塞，引起病人呼吸困難，突發(fā)死亡。如果斷裂在外周靜脈內(nèi)，并且殘留較短，可以病人先制動(dòng)，行靜脈切開(kāi)術(shù)，取出導(dǎo)管；如果斷裂在腋靜脈、鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈、上腔靜脈，均可以使用介入方法可以取出。如果不能修復(fù)，考慮拔管每次換藥時(shí)更換導(dǎo)管位置，呈S

11、或者U狀，避免打折。第26頁(yè)，共34頁(yè)。CONTENTS穿刺點(diǎn)局部皮膚問(wèn)題6第27頁(yè)，共34頁(yè)。CONTENTS張力性損傷或水皰12接觸性皮炎3濕疹4局部肉芽組織增生第28頁(yè)，共34頁(yè)。張力性損傷與水皰癥狀：常在敷貼固定周邊處皮膚出現(xiàn)小的水皰，伴有發(fā)癢、刺痛等。原因：由于皮膚腫脹、膠帶或敷料錯(cuò)誤應(yīng)用（敷貼過(guò)度拉伸、粘貼過(guò)緊）、關(guān)節(jié)或其他部位的活動(dòng)而導(dǎo)致延展性的膠帶或敷料與皮膚之間產(chǎn)生剪切力，繼而造成皮膚表皮與真皮分離。處理1. 避免在發(fā)紅部位反復(fù)黏貼醫(yī)用粘膠；2. 避免為使敷料平整而拉伸敷料，同時(shí)避免患者上肢過(guò)度外展，以預(yù)防張力性損傷或水皰的發(fā)生。4. 對(duì)于小的水皰，在固定導(dǎo)管時(shí)避開(kāi)水皰即可；

12、 對(duì)于較大的水皰可以在皮膚消毒以后用注射針刺破將皰液抽出，選用水膠體潰瘍貼/藻酸鹽敷料+透明敷料進(jìn)行固定，視滲液情況更換敷料直至愈合。LOREM第29頁(yè)，共34頁(yè)。接觸性皮炎癥狀：最初表現(xiàn)是似燙傷樣皮膚，在紅斑的基底部出現(xiàn)丘疹或者小囊皰，甚至可能會(huì)發(fā)展為滲出液和/或水腫。原因：皮膚消毒劑可影響皮膚正常菌群并導(dǎo)致皮膚 pH 值升高，從而引起角質(zhì)層通透性增加；酒精、葡萄糖酸氯己定及聚維酮碘雖然是普遍認(rèn)可的安全消毒劑，但均可出現(xiàn)接觸性皮炎。LORE1、減少使用刺激性物質(zhì)，消毒劑應(yīng)充分待干再粘貼敷料。2、對(duì)于易過(guò)敏的皮膚通透性高的透明敷料或水膠體敷料。3、碘伏消毒皮膚 3 遍，待干后用生理鹽水將消毒劑

13、清洗掉，待干后用地塞米松注射液 5 mg 用少許無(wú)菌棉球蘸取后涂擦在受損的皮膚上。處理第30頁(yè)，共34頁(yè)。濕疹癥狀：密集的粟粒樣的小丘疹或小水泡，基底潮紅，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)明顯的點(diǎn)狀滲出及小糜爛面，并有滲液不斷滲出。原因：濕疹與多種細(xì)胞因子的異常產(chǎn)生及超敏反應(yīng)有關(guān)。1、局部皮膚用碘伏棉球消毒，待干；2、濕疹區(qū)域用生理鹽水棉球清洗，待干；3、抽5 mg /ml 的地塞米松注射液1支+0.9% 氯化鈉注射液2ml ，用大小合適的無(wú)菌干棉球浸濕后外涂在濕疹皮膚區(qū)域，待干；4、康惠爾水膠體潰瘍貼4*6cm一個(gè)，外用IV3000透明敷料固定；5、 每天評(píng)估局部皮膚變化并記錄。處理第31頁(yè)，共34頁(yè)。局部肉芽組織增生原因：穿刺口慢性炎癥反復(fù)發(fā)作。處理：通常不需特殊處理，嚴(yán)重者拔管后酌情切除。1. 2016 版 INS 靜脈治療實(shí)踐指南.2. 鐘華蓀，李柳英. 靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)（第 3 版）.3. 鄺綺，華張璋. 循證護(hù)理在防治留置 PICC 常見(jiàn)皮膚問(wèn)題中的應(yīng)用. 當(dāng)代護(hù)士，2013 年 12 月下旬刊.4. 翟莉