后循環(huán)缺血-教學(xué)課件

1、 后循環(huán)缺血的護(hù)理Vertigo on Posterior Circulation Ischemia（PCI） （專家共識(shí)） 第1頁，共45頁。誤區(qū)：頭暈/眩暈 椎基底動(dòng)脈供血 不足（VBI） 頸椎病第2頁，共45頁。一.背景(Background)后循環(huán) (posterior cerebral circulation )又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。第3頁，共45頁。后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。第4頁，共45頁

2、。隨著對腦缺血的基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識(shí)的提高，認(rèn)為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念也不再被使用。第5頁，共45頁。PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。第6頁，共45頁。后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞。第7頁，共45頁。雖然頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI。第8頁，共45頁。3后循環(huán)缺血的定義和意義PCI:后循環(huán)的TIA/腦梗死。同義詞: 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血 后循環(huán)TIA與腦梗死 椎基底動(dòng)脈疾病 椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。第9頁，共45頁。二后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素1PCI的主要病因和發(fā)病機(jī)制

3、是：（1） 動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理基礎(chǔ)。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。第10頁，共45頁。（2） 栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。第11頁，共45頁。（3） 穿支小動(dòng)脈病變：脂質(zhì)透明病、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。第12頁，共45頁。PCI少見的病因和發(fā)病機(jī)制是：動(dòng)脈夾層、偏頭痛、動(dòng)脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動(dòng)脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。第13頁，

4、共45頁。2. 后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素（同前循環(huán)）PCI的危險(xiǎn)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）、肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。第14頁，共45頁。3. 頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因大量的臨床研究證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險(xiǎn)因素。第15頁，共45頁。因?yàn)椋篜CI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動(dòng)脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動(dòng)脈粥樣硬化致病。在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同。頸椎病與PCI的關(guān)系：不大第16頁，共45頁。

5、病理研究證明椎動(dòng)脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄/閉塞并不嚴(yán)重。頸椎病與PCI的關(guān)系：不大第17頁，共45頁。頸椎病與PCI的關(guān)系：不大骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的第18頁，共45頁。三后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷1. 后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)腦干是重要的神經(jīng)活動(dòng)部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識(shí)別較難。第19頁，共45頁。癥狀：頭暈、

6、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)。PCI常見臨床癥狀：第20頁，共45頁。TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死（純運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等）。常見的PCI類型第21頁，共45頁。2. 常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn) 腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)特點(diǎn)，

7、決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。第22頁，共45頁。不到1%的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。如單一的：頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識(shí)喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由PCI所致。 NEMC-PCR等研究證明第23頁，共45頁。對所有疑為PCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI對急性病變最有診斷價(jià)值。第24頁，共45頁。急性期：對起病3小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動(dòng)脈動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者

8、，應(yīng)予以阿司匹林100-300mg/d治療。其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。四后循環(huán)缺血的治療（同前循環(huán)）第25頁，共45頁。2. 后循環(huán)缺血的預(yù)防（同前循環(huán)）對各種血管性危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指南。鑒于約40%的后循環(huán)缺血病因?yàn)樗ㄈㄗh積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。第26頁，共45頁。五PCI幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)（小結(jié)）1 PCI包括后循環(huán)的TIA（即經(jīng)典的VBI）和腦梗死。2PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是PCI的主要病因。3頭暈/眩暈是PCI的常見表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈/眩暈極少是PCI。4轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病因不是PC

9、I。5對PCI的診斷檢查、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。 第27頁，共45頁。病情觀察1.觀察顱內(nèi)壓升高的癥狀，偏癱的部位和 程度，感知覺障礙，認(rèn)知、語言能力。 2.了解既往史，服藥史，危險(xiǎn)因素，自理 能力，生活習(xí)慣。 3.有無焦慮、擔(dān)憂等不良情緒。第28頁，共45頁。護(hù)理評估1、了解病人眩暈發(fā)作的時(shí)間跟程度。2、了解病人誘發(fā)眩暈的原因，是否被外力撞擊。3、是否出現(xiàn)耳鳴或者復(fù)視的現(xiàn)象。4、生活自理的能力。第29頁，共45頁。常見護(hù)理問題與相關(guān)因素1、有外傷的危險(xiǎn)；與眩暈、四肢麻木、乏力有關(guān)。2、舒適的改變：頭暈；與腦動(dòng)脈硬化有關(guān)。3、舒適的改變：惡心、嘔吐；與腦部供血不足有關(guān)。4、焦慮；對疾病

10、的預(yù)后擔(dān)擾。與住院造成家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。 環(huán)境改變有關(guān)。5、睡眠型態(tài)紊亂：入睡困難、易醒、多夢。與住院造成環(huán)境改變。生活習(xí)慣改變有關(guān)。第30頁，共45頁。護(hù)理措施：癥狀護(hù)理1、急性期臥床休息，平臥或低枕位，頭部禁止使用 冰袋。保持病室安靜，操作輕柔，盡量減少不良刺激，以免誘發(fā)和加重眩暈。囑病人避免突然改變體位；改變體位時(shí)，動(dòng)作宜遲緩，尤其轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，更應(yīng)緩慢進(jìn)行。第31頁，共45頁。2.監(jiān)測生命體征，神經(jīng)系統(tǒng)功能及有關(guān)檢查的生化 指標(biāo)。保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給 予氧氣吸人。意識(shí)障礙的護(hù)理：按照意識(shí)障礙護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。準(zhǔn)確記錄出入量。對于嘔吐、大汗、高熱等癥狀 應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液。

11、高熱的護(hù)理：按高熱護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。第32頁，共45頁。病人抽搐時(shí)注意保證病人的安全。應(yīng)用抗凝降纖溶栓藥物治療時(shí)，嚴(yán)格掌握藥物 劑量，注意觀察有無出血傾向。靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，滴速稍慢，注意血 壓變化。癱瘓病人注意保持肢體功能位置?？祻?fù)護(hù)理：早期進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練第33頁，共45頁。一般護(hù)理l.臥床病人協(xié)助其翻身，做好皮膚護(hù)理。保持室內(nèi)空氣清新，避免著涼。保持病人大便通暢，做好會(huì)陰部護(hù)理。給予低脂低鹽飲食，如有吞咽困難、嗆 咳者給予糊狀流食或半流食小口慢食，必 要時(shí)鼻飼進(jìn)食。第34頁，共45頁。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在病人容易拿取的地方。將信號燈置于床頭，聽到鈴響立即予以答復(fù)。保持周圍環(huán)境中沒有

12、障礙物，注意地面要防滑，以防跌倒。教會(huì)病人使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等。病人入廁、沐浴或外出時(shí)有人陪伴。加強(qiáng)巡視，必要時(shí)給予幫助。 第35頁，共45頁。3、臥床休息，協(xié)助病人滿足其生活需要。病人主訴頭暈時(shí)應(yīng)立即給予反應(yīng)，如承認(rèn)病人的感受，關(guān)心和安慰病人。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，如想象和回憶自己最開心的事情，做深呼吸、聽輕音樂等，達(dá)到緩解頭暈的目的。 遵醫(yī)囑用擴(kuò)張血管藥，改善循環(huán)，達(dá)到治療目的。密切觀察病人頭暈發(fā)作持續(xù)的時(shí)間及次數(shù)。觀察藥物的療效和副作用。第36頁，共45頁。4、病人嘔吐時(shí)，用手托住病人頭部，使其增加舒適感。 病人嘔吐完畢后，及時(shí)清除嘔吐物，協(xié)助病人漱口，更換干凈被服，保持床單整潔

13、、干燥。 遵醫(yī)囑靜脈輸液。 遵醫(yī)囑使用止吐藥。 多巡視觀察病情變化，記錄嘔吐物的量、性質(zhì)、次數(shù)等，必要時(shí)送檢。 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，滿足病人需要。 第37頁，共45頁。5、認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對病人表示理解。加強(qiáng)與病人的語言交流，多與病人溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增加病人的信任感和安全感。多與家屬溝通，取得家屬的合作。說話的速度要慢，語調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的疑問。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮的藥物。第38頁，共45頁。6、安排有助于休息、睡眠的環(huán)境。病室內(nèi)溫度適宜，被子厚薄適度。盡量不開床頭燈，可以使用地?zé)簟椭∪俗袷匾郧暗?/p>

14、入睡習(xí)慣和方式。有計(jì)劃地安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對病人睡眠的干擾。在病情允許的情況下適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量，減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間?？紤]病人晚間的必要活動(dòng)，如把便器放在床旁。第39頁，共45頁。健康教育1.介紹缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素及預(yù)防 方法。 2.告知病人改變姿勢時(shí)動(dòng)作要緩慢，防止 直立性低血壓。 3.適當(dāng)參加體育活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。4.告知長期臥床病人合并癥的預(yù)防措施。 合理按照意識(shí)障礙護(hù)理常規(guī)執(zhí)行第40頁，共45頁。護(hù)理評價(jià)1、病人是否發(fā)生受傷。 病人及家屬能否正常采取防護(hù)措施，周圍環(huán)境是否安全。2、頭暈持續(xù)時(shí)間、次數(shù)是否減少，程度是否減輕。 病人感覺是否較前舒適。 3、惡心、嘔吐

15、癥狀有否減輕或消失。病人是否清潔、舒適，感到滿意。第41頁，共45頁。謝謝聆聽第42頁，共45頁。愛是什么？一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛。”“為什么？”“它驅(qū)趕我的饑餓?！兵B兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛?！艾F(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！本`摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去?！罢?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠?？我這里又稻谷

16、也有泉水?！薄拔乙ツ瞧_著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！薄盀槭裁?？它能驅(qū)趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧櫮愕母煽?？”“不能?！睈凼鞘裁矗恳粋€(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛。”“為什么？”“它驅(qū)趕我的饑餓。”鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛?！艾F(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！本`摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去?！罢?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。“你要

17、去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！薄拔乙ツ瞧_著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！薄盀槭裁?？它能驅(qū)趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧櫮愕母煽?？”“不能。”第43頁，共45頁。第44頁，共45頁。其實(shí)，世上最溫暖的語言，“ 不是我愛你，而是在一起?！?所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠(yuǎn)。相遇是緣，相守是愛。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會(huì)錯(cuò)過一時(shí)，錯(cuò)過一世！擇一人深愛，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對風(fēng)雨。在平凡的世界，不求愛的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡單的相處，真心地付出，平淡地相守，才

18、不負(fù)最美的人生；不負(fù)善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對人對己問心無愧，無怨無悔足矣。大千世界，與萬千人中遇見，只是相識(shí)的開始，只有彼此真心付出，以心交心，以情換情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不僅是詩和遠(yuǎn)方，更要面對現(xiàn)實(shí)。如果曾經(jīng)的擁有，不能天長地久，那么就要學(xué)會(huì)華麗地轉(zhuǎn)身，學(xué)會(huì)忘記。忘記該忘記的人，忘記該忘記的事兒，忘記苦樂年華的悲喜交集。人有悲歡離合，月有陰晴圓缺。對于離開的人，不必折磨自己脆弱的生命，虛度了美好的朝夕；不必讓心靈痛苦不堪，弄丟了快樂的自己。擦汗眼淚，告訴自己，日子還得繼續(xù)，誰都不是誰的唯一，相信最美的風(fēng)景一直在路上。人生，就是一場修行。你路過我，我忘記你；你有情，他無意。誰都希望在正確的時(shí)間遇見對的人，然而事與愿違時(shí)，你越渴望的東西，也許越是無情無義地棄你而去。所以美好的愿望，就會(huì)像肥皂泡一樣破滅，只能在錯(cuò)誤的時(shí)間遇到錯(cuò)的人。歲月匆匆像一陣風(fēng)，有多少故事留