心肌缺血教學(xué)課件

1、心 肌 缺 血病理生理教研室黃麗君第一節(jié) 正常心肌的功能代謝特點消耗大量ATP心肌與冠狀循環(huán)的適應(yīng)機(jī)制：冠脈血流量大心肌的毛細(xì)血管密度大心肌細(xì)胞含有豐富的肌紅蛋白心肌能量代謝的適應(yīng)性強(qiáng)心肌細(xì)胞有豐富的線粒體正常情況下：心肌攝氧率較高；冠脈動靜脈氧差也已接近最大值。所以在增加心肌供氧的主要途徑是增加冠脈流量。第二節(jié) 心肌缺血的原因冠脈流量絕對不足冠狀動脈阻塞冠狀動脈痙攣冠脈流量相對不足心肌張力增加：高血壓收縮性增強(qiáng)：甲亢心率加快貧血第三節(jié) 缺血對心肌的影響缺血對心肌代謝的影響缺血對心肌功能的影響心肌缺血的形態(tài)學(xué)變化ATP生成減少，糖酵解增加，因乳酸增加而形成酸中毒心肌缺血時脂肪酸的氧化抑制，造成

2、胞質(zhì)中和線粒體內(nèi)的長鏈脂酰CoA和脂酰肉毒堿壞處：能量生成減少；對心肌有損害作用第三節(jié) 缺血對心肌的影響缺血對心肌代謝的影響缺血對心肌功能的影響心肌缺血的形態(tài)學(xué)變化心肌收縮性減弱心肌舒張功能障礙心肌舒縮不協(xié)調(diào)心肌電活動異常酸中毒使K+逸出ATP減少使Na+K+分布異常脂代謝紊亂產(chǎn)生的脂酰CoA、脂肪酸等第三節(jié) 缺血對心肌的影響缺血對心肌代謝的影響缺血對心肌功能的影響心肌缺血的形態(tài)學(xué)變化第四節(jié) 心肌缺血損傷的類型隱匿性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血-再灌注損傷其他：隱匿性心肌缺血是指確有心肌缺血的客觀證據(jù)（心電活動、左室功能心肌血流灌注及心肌代謝等異常），但缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀?？陀^指

3、征包括心電圖ST段改變、室壁運動異?；蚬跔顒用}狹窄等。機(jī)制：1.自主神經(jīng)疾病損傷感覺末梢神經(jīng)。如：糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變、心臟去神經(jīng)等。2.疼痛閥值增高。通過測定血漿和腦脊液中內(nèi)啡肽，發(fā)現(xiàn)SMI病人在心肌缺血發(fā)作期，其血漿亮氨酸啡肽及-內(nèi)啡肽均較有疼痛者為高提示其可產(chǎn)生大量內(nèi)源性類物質(zhì)(內(nèi)啡肽)提高痛覺閥值。3.缺血性損傷輕?？赡苁且驗槠湫募∪毖獓?yán)重程度較輕，缺血范圍較小，持續(xù)時間較短。4.冬眠心肌降低了代謝、功能水平 第四節(jié) 心肌缺血損傷的類型隱匿性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血-再灌注損傷其他：心絞痛心肌缺血使冠狀動脈血pH下降，細(xì)胞內(nèi)K+丟失，乳酸積集聚使ECG出現(xiàn)異常及心室功能惡化。心絞痛發(fā)作

4、時左心室舒張壓常升高，有時可達(dá)到引起肺充血和呼吸困難的水平。心肌缺血及其引起的缺氧性代謝產(chǎn)物積聚刺激胸1-5感覺神經(jīng)在心肌的末梢引起疼痛。交感神經(jīng)感覺細(xì)胞與某部位的體神經(jīng)在脊髓某一平面很接近，因而導(dǎo)致內(nèi)臟疼痛牽涉到體表。第四節(jié) 心肌缺血損傷的類型隱匿性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血-再灌注損傷其他：心肌梗死冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動脈內(nèi)膜下出血或動脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞。在粥樣硬化的冠狀動脈管腔狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生心排血量驟降（出血、休克或嚴(yán)重的心律失常），左心室負(fù)荷劇增（重度體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便）飽餐（特別是進(jìn)食

5、多量脂肪時）后血脂增高、血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，使冠狀動脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死。 幾個特殊問題：1、無痛性心肌梗死2、不完全性梗死3、心肌梗死的伸展與擴(kuò)展無痛性心肌梗死無痛的可能機(jī)制：梗死發(fā)生速度很快或梗死灶較小，未能產(chǎn)生足量的引起疼痛的代謝產(chǎn)物長期慢性的心肌供血不足，使感覺神經(jīng)末梢受損，敏感性下降糖尿病人并發(fā)植物神經(jīng)病變，痛閾提高老年人因動脈硬化，腦供血不足使痛覺遲鈍幾個特殊問題：1、無痛性心肌梗死2、不完全性梗死3、心肌梗死的伸展與擴(kuò)展不完全性梗死與時空特性有關(guān)：隨時間增長心肌壞死是一個由內(nèi)向外，逐步擴(kuò)大的空間過程。幾

6、個特殊問題：1、無痛性心肌梗死2、不完全性梗死3、心肌梗死的伸展與擴(kuò)展心肌梗死的伸展概念：指梗死區(qū)心壁變薄，心內(nèi)外膜弧面被拉長而膨出的形態(tài)學(xué)改變，不伴心肌新的壞死。誘發(fā)因素：高血壓、使用正性肌力藥物不當(dāng)、心室容量負(fù)荷過量條件：與心肌壞死量有直接關(guān)系：10%膨出原因：梗死區(qū)以心室內(nèi)壓的作用；周圍正常心肌收縮的牽拉后果：膨出后因面積相對增大，使心室射血功能下降，誘發(fā)心衰膨出后因面積相對增大，心肌供血變差，易發(fā)生新的壞死。臨床表現(xiàn)：缺乏特異性癥狀和體征診斷：依靠超聲治療：盡早恢復(fù)梗死區(qū)的灌注。心肌梗死的擴(kuò)展概念：指在急性心肌梗死后又發(fā)生新的心肌壞死。相關(guān)因素：時間、程度、側(cè)支循環(huán)、并發(fā)癥誘發(fā)因素：心

7、衰、心源性休克、心律失常伸展與擴(kuò)展的關(guān)系：互為因果伸展與擴(kuò)展的區(qū)別：提示：24小時后又出現(xiàn)心梗癥狀，提示擴(kuò)展發(fā)生治療：迅速有效地恢復(fù)梗死區(qū)的再灌注伸展擴(kuò)展表現(xiàn)B超室壁變薄、腔擴(kuò)大血清酶再度升高第四節(jié) 心肌缺血損傷的類型隱匿性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血-再灌注損傷其他：第四節(jié) 心肌缺血損傷的類型隱匿性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血-再灌注損傷其他：缺血預(yù)激、心肌遲呆、冬眠心肌心肌遲呆概念：心肌經(jīng)短暫缺血并沒有壞死，但恢復(fù)供血后，在一段時間內(nèi)處于“低功能狀態(tài)”，常需數(shù)小時或數(shù)天才可恢復(fù)正常功能的現(xiàn)象。心肌缺血的時間愈長，心肌遲呆越持久。表現(xiàn)：心肌細(xì)胞糖原顆粒減少，染色質(zhì)邊集、肌纖維及線粒體輕度水腫收縮

8、功能障礙耗氧量正常或升高遲呆發(fā)生后使冠脈的功能儲備下降A(chǔ)TP含量下降第四節(jié) 心肌缺血損傷的類型隱匿性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血-再灌注損傷其他：缺血預(yù)激、心肌遲呆、冬眠心肌冬眠心肌概念：心肌為適應(yīng)慢性冠狀動脈供血不足而降低心臟代謝、機(jī)能水平的一種病理生理狀態(tài)，一旦供血改善后心肌功能可以迅速回復(fù)至正常水平。屬于適應(yīng)性保護(hù)機(jī)制冬眠心肌與梗死心肌的區(qū)別冬眠心肌梗死心肌性質(zhì)保護(hù)性損傷性缺血發(fā)生速度慢性急性嚴(yán)重程度功能性、輕壞死性、重發(fā)展可逆不可逆第四節(jié) 心肌缺血損傷的類型隱匿性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血-再灌注損傷其他：缺血預(yù)激、心肌遲呆、冬眠心肌缺血預(yù)激（預(yù)處理）的概述和特點狗實驗：阻斷冠脈左旋支5

9、min，再灌5min, 反復(fù)4次，然后再阻斷40min，再灌3h，心肌壞死面積比對照組（阻斷40min+再灌注）明顯減少，心功能改善較好，心律失常發(fā)生率降低，自由基的形成減少，心肌超微結(jié)構(gòu)的損害減輕。臨床上，經(jīng)常心絞痛發(fā)作的病人與無心絞痛的病人相比，心源性休克、心衰發(fā)生率低，梗死面積也小的多。一、缺血預(yù)激（ischemic preconditioning，IPC）的概念是短期缺血應(yīng)激使機(jī)體組織對隨后更長時間缺血再灌注損傷產(chǎn)生明顯保護(hù)作用的一種適應(yīng)性機(jī)制。3次5min的缺血和10次2min的缺血均可誘導(dǎo)出IPC，而12 次5min的缺血則不易誘導(dǎo)成功結(jié)論：缺血的時間和頻率對能否誘導(dǎo)成功至關(guān)重要。

10、實驗表明：一定適宜的刺激能產(chǎn)生IPC，缺血時間太短，不易產(chǎn)生IPC效應(yīng)，缺血時間太長，心肌會發(fā)生不可逆性損傷。再灌注時間為5-10min，如再灌注時間超過30min, IPC效應(yīng)減弱，超過90-120min時，幾乎不能引起IPC。結(jié)論：與再灌注時間也有關(guān)系IPC效應(yīng)的持續(xù)時間與動物的種屬有關(guān)，兔、狗和豬為60min，鼠為90min，說明IPC的保護(hù)作用是有限度的。二、IPC保護(hù)作用的特點1、有限的記憶性：超過60-120min時，幾乎不能引起IPC。2、呈雙峰分布：保護(hù)作用在體內(nèi)分二個階段，其保護(hù)機(jī)制也不同：（1） 早期階段的保護(hù)作用，數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，保護(hù)作用明顯但很短暫。持續(xù)約1-3h。（2）延遲階段的保護(hù)作用在24h后出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)h，數(shù)天或者更長。3、非特異性：預(yù)處理方法不同，但保護(hù)作用相似。4、普遍性：預(yù)先給機(jī)體或器官、細(xì)胞某種損害性刺激，使受損傷的器官（如心臟）產(chǎn)生耐受性或適應(yīng)性，適用于各種動物。預(yù)適應(yīng)（預(yù)處理）是生物界存在的一種普遍規(guī)律，具有普遍性。一、預(yù)處理方法冠