多巴胺和去甲腎上腺素在感染性休克的應(yīng)用和療效的再評價2醫(yī)學(xué)課件

1、多巴胺和去甲腎上腺素在感染性休克的應(yīng)用和療效的再評價新疆醫(yī)科大學(xué)第1頁，共32頁。感染性休克定義：組織的低灌注（表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度 4 mmol/L）第2頁，共32頁。復(fù)蘇目標（1）中心靜脈壓（CVP）：812 mmHg；（2）平均動脈壓（MAP）： 65 mmHg；（3 ）尿量： 0.5 mLkg-1kghr-1。中心靜脈（上腔靜脈）或者混合靜脈氧飽和度分別 70或者65復(fù)蘇目標（1）中心靜脈壓（CVP）：812 mmHg；（2）平均動脈壓（MAP）： 65 mmHg；（3 ）尿量： 0.5 mLkg-1kghr-1。中心靜脈（上腔靜脈）或者混合靜脈氧飽和度分

2、別 70或者65第3頁，共32頁。循環(huán)功能支持治療方法液體治療血管活性藥物第4頁，共32頁。液體復(fù)蘇治療糾正低血容量第一個24小時內(nèi)輸注晶體液10 20升或更多液體的選擇等張溶液乳酸林格氏液，生理鹽水膠體液血 液血容量丟失超過30%白蛋白治療晚期第5頁，共32頁。血管活性藥物目的容量復(fù)蘇療效不佳者，以維持或升高血壓適應(yīng)證充分的液體復(fù)蘇PAWP 15 18 mmHgMAP or = 65 mm Hg (1C); dobutamine inotropic therapy when cardiac output remains low despite fluid resuscitation and

3、combined inotropic/vasopressor therapy 第7頁，共32頁。血管活性藥物去甲腎上腺素去甲腎上腺素 vs 多巴胺2004年12月-2005年10月葡萄牙的17個ICU的感染性休克多中心的隊列研究入選標準：發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確MAP 60 mmHg SBP40mmHg年齡18歲充分補液效果不佳Povoa PR, Carneiro AH, Ribeiro OS, et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results from the Portuguese Communit

4、y-Acquired Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009; 37: 4104161第8頁，共32頁。血管活性藥物去甲腎上腺素回顧分組DOPA(50.5%)其中單獨用占31.6%NE(73%)其中單獨用占14.4%觀察終點指標28天死亡率不良反應(yīng)Povoa PR, Carneiro AH, Ribeiro OS, et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results from the Portuguese Community-Acquired S

5、epsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009; 37: 4104161第9頁，共32頁。血管活性藥物去甲腎上腺素Povoa PR, Carneiro AH, Ribeiro OS, et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results from the Portuguese Community-Acquired Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009; 37: 410416死亡率P值NE52%0.0

6、02DA38.5%單用NE46.7%0.001單用DA20.3%第10頁，共32頁。血管活性藥物去甲腎上腺素結(jié)論與DOPA相比，NE用于感染性休克有著更高的死亡率Povoa PR, Carneiro AH, Ribeiro OS, et al:Influence of vasopressor agent in septic shock mortality. Results from the Portuguese Community-Acquired Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009; 37: 410416第11頁，共32頁。血管活

7、性藥物去甲腎上腺素去甲腎上腺素 vs 多巴胺2003-07年8國家隨機、對照，多中心的試驗1679名經(jīng)過液體復(fù)蘇治療的休克患者至少1000mL晶體或500mL膠體入選標準：年齡18歲MAP 70 mmHg SBP100mmHg之前未用血管活性藥物，無嚴重心律失常。De Backer D, :Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010第12頁，共32頁。血管活性藥物去甲腎上腺素隨機分組DOPA根據(jù)目標血壓2g/kg/min調(diào)整NE根據(jù)目標血壓0.19 g/kg/min

8、調(diào)整若多巴胺組血壓糾正不佳，可加用去甲腎或其他升壓藥物。De Backer D, :Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010第13頁，共32頁。血管活性藥物去甲腎上腺素De Backer D, :Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010第14頁，共32頁。血管活性藥物去甲腎上腺素De Backer D, :Comparison of

9、dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010第15頁，共32頁。結(jié)論：1 兩組在死亡率上無差別 2 多巴胺一組心律失常發(fā)生率高于去甲腎組第16頁，共32頁。Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysisDaniel De Backer, Cesar Aldecoa Crit Care Med 2012 Vol. 40第17頁，共32頁。 Daniel De Backer, Cesar

10、Aldecoa. Crit Care Med 2012 Vol. 40Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysis干預(yù)性研究的特點：第18頁，共32頁。 Daniel De Backer, Cesar Aldecoa. Crit Care Med 2012 Vol. 40Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysi觀察性研究的特點：第19頁，共32頁。Daniel De

11、Backer, Cesar Aldecoa. Crit Care Med 2012 Vol. 40Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysis觀察性研究的結(jié)論：第20頁，共32頁。Daniel De Backer, Cesar Aldecoa. Crit Care Med 2012 Vol. 40Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock:A meta-analysis干預(yù)性研究的結(jié)論：第21頁，共

12、32頁。結(jié)論去甲腎的療效優(yōu)于多巴胺，終點死亡率低。多巴胺心律失常發(fā)生率高。第22頁，共32頁。血管活性藥物為了維持腎臟血流？Is dopamine the right answer?第23頁，共32頁。血管活性藥物腎臟保護多中心，隨機，雙盲，安慰劑對照研究滿足2項以上SIRS標準以及早期腎臟功能不全的臨床表現(xiàn)(少尿或SCr升高)23個ICU收治的328名患者持續(xù)靜脈輸注小劑量多巴胺(2 g/kg/min)或安慰劑主要終點輸注過程中的SCr峰值Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with ear

13、ly renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000 Dec 23-30; 356(9248): 2139-43血管活性藥物腎臟保護多中心，隨機，雙盲，安慰劑對照研究滿足2項以上SIRS標準以及早期腎臟功能不全的臨床表現(xiàn)(少尿或SCr升高)23個ICU收治的328名患者持續(xù)靜脈輸注小劑量多巴胺(2 g/kg/min)或安慰劑主要終點輸注過程中的SCr峰值第24頁，共32頁。血管活性藥物腎臟保護資料來源所有語言發(fā)表的研究檢索1966至1999年的MEDLINE研究選擇標準評價小劑量多巴胺( 300的患者數(shù)56560.92需要RRT的患者數(shù)35400.55ICU住院日131414 150.67總住院日292733 390.