單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經(jīng)病課件

1、單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經(jīng)病大頭醫(yī)生編輯整理第1頁，共28頁。英文名稱monoclonal gammopathy with peripheral neuropathy第2頁，共28頁。別名paraproteinemic peripheral neuropathy；副蛋白血癥周圍神經(jīng)病第3頁，共28頁。類別神經(jīng)內(nèi)科/脊神經(jīng)疾病第4頁，共28頁。ICD號G64第5頁，共28頁。概述 單克隆丙種球蛋白病合并周圍神經(jīng)病，也稱之為副蛋白血癥周圍神經(jīng)病(paraproteinemic peripheral neuropathy)。 血液中出現(xiàn)過多的M蛋白時稱為單克隆丙球病(monoclonal gamm

2、opathy)，又稱免疫球蛋白病、副蛋白病或漿細胞病。血液中出現(xiàn)M蛋白對周圍神經(jīng)的病理意義在于M蛋白中包含一種或多種抗髓鞘或軸突膜的抗體，如抗MAG、GM1和GD1抗體。在原因未明的特發(fā)性周圍神經(jīng)病中，有10%合并單克隆丙球病，而意義未明的單克隆丙球病(monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS)中有29%71%合并周圍神經(jīng)病，提示單克隆丙球病與周圍神經(jīng)病有關(guān)。第6頁，共28頁。概述 丙種球蛋白又稱球蛋白，正常情況下進行免疫電泳，丙種球蛋白有恒定的區(qū)帶。M蛋白是血液中的一種異常丙種球蛋白，可通過免疫電泳或免疫固定實驗(immu

3、nofixation test)檢出。該蛋白通常為單克隆抗體蛋白，是由源于B細胞系的單克隆漿細胞過度增殖并分泌產(chǎn)生，故稱M蛋白(monoclonal protein)或M峰(M-spike)，又稱副蛋白(paraprotein)。正常人群中可以有M蛋白出現(xiàn)，3040歲出現(xiàn)率為0.1%，70歲以上年齡組可達3%，隨年齡的增加及合并感染和炎癥性疾病，該比例可能還會增大。第7頁，共28頁。概述 1/3的單克隆丙球病見于已知的臨床綜合征，稱為惡性單克隆丙球病，包括多發(fā)性骨髓瘤(癥狀性多發(fā)性骨髓瘤、骨硬化性骨髓瘤、漿細胞白血病、髓外漿細胞瘤、孤立性骨漿細胞瘤等)、Waldenstrom巨球蛋白血癥和淋巴

4、瘤(Casetlemans病、高敏性腎病和慢性白血病)。余下2/3包括原發(fā)性淀粉樣變性、冷球蛋白血癥、重鏈病和意義未明的單克隆丙球病(monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS)，后者又稱良性或非腫瘤性單克隆丙球病，其特點為血清M蛋白低于3g/L，骨髓中漿細胞比例通常在5%以下，尿中無或僅有少量M蛋白，無貧血、高鈣血癥、腎功能不全和溶骨性損害。第8頁，共28頁。概述血清M蛋白水平穩(wěn)定，不伴有多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、淀粉樣變性等有關(guān)疾病。但MGUS有時只是一個過渡性階段，約15%可發(fā)展為骨髓瘤，3%可分別發(fā)展為巨球蛋白血癥和

5、淀粉樣變性。第9頁，共28頁。流行病學(xué) 意義未明的單克隆丙種球蛋白病(monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS)多見于老年，隨年齡的增長而增高，50歲以上約有1%，70歲以上可達3%。MGUS有29%7l%合并周圍神經(jīng)病，患者多數(shù)無明顯癥狀，常因無關(guān)疾病就診而發(fā)現(xiàn)M蛋白。M-蛋白多為IgG。IgA和IgM共占1/4左右。而臨床上特發(fā)性周圍神經(jīng)病中，有10%合并單克隆丙球病。第10頁，共28頁。病因 單克隆丙種球蛋白病、免疫球蛋白病、副蛋白血癥及血內(nèi)蛋白異常癥，此組疾病也被稱為漿細胞病。是一組腫瘤性或具有腫瘤傾向性的疾病，由源

6、自免疫B細胞系的單克隆漿細胞異常增殖并分泌免疫球蛋白而引起。 周圍神經(jīng)髓鞘由多種糖脂和糖蛋白構(gòu)成，其中鞘糖脂(glycosphingolipids)和髓鞘相關(guān)蛋白(myelin sheath associated glycoprotein，MAG)被認為是免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病的相關(guān)抗原。 鞘糖脂包括神經(jīng)節(jié)苷脂(GM)和硫酸糖苷脂，前者根據(jù)所含唾液酸數(shù)量的不同又可分為GM1、GM2、GD1a、GD1b、GT1B、GQ1b和LM1。第11頁，共28頁。病因后者包括腦硫脂和SGPG(sultate-3-glucuronyl paragloboside)，其中SGPG與免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病關(guān)系最為密切

7、。由于不同抗原的空間分布不同，各自介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病的臨床特點也不相同。如GM1主要分布在運動神經(jīng)的髓鞘上，由它介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病為單純運動神經(jīng)病。GD1b主要分布在感覺神經(jīng)的髓鞘上，因而介導(dǎo)產(chǎn)生感覺性周圍神經(jīng)病。 MAG是神經(jīng)髓鞘上的一種較小的糖蛋白，集中分布在軸周施萬細胞膜和髓鞘的結(jié)旁襻上，是連接軸突和施萬細胞的黏附分子，它含5個類免疫球蛋白區(qū)和一個碳水抗原決定簇，該抗原決定簇可以與HNK-1黏附分子發(fā)生反應(yīng)。第12頁，共28頁。發(fā)病機制 單克隆丙球病合并周圍神經(jīng)病的重要病理機制是M蛋白中含有多種直接作用于髓鞘和軸突膜的抗體。如MAG抗體能插入排列緊密的髓鞘板層結(jié)構(gòu)中，并與MAG結(jié)合，從而破壞

8、髓鞘結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性，導(dǎo)致產(chǎn)生脫髓鞘性周圍神經(jīng)病。免疫組化研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)上有免疫球蛋白和補體的沉積。動物實驗也證實應(yīng)用MAG、GM和SGPG免疫動物或應(yīng)用病人的血清被動轉(zhuǎn)移均可成功建立脫髓鞘神經(jīng)病的動物模型。 腓腸神經(jīng)活檢可見節(jié)段性脫髓鞘或軸突變性，有時可見施萬細胞增生形成洋蔥頭樣結(jié)構(gòu)。第13頁，共28頁。發(fā)病機制少數(shù)病例有單核細胞浸潤。免疫熒光和免疫細胞化學(xué)研究可發(fā)現(xiàn)髓鞘邊緣部有IgM-鏈沉積。第14頁，共28頁。臨床表現(xiàn)第15頁，共28頁。臨床表現(xiàn)半數(shù)患者有疼痛不適。病程常遷延數(shù)年至數(shù)十年，晚期有下肢遠端無力和不同程度萎縮，但很少因肌肉無力而導(dǎo)致臥床不起。 少數(shù)患者可表現(xiàn)為單純性

9、運動神經(jīng)病，頗似運動神經(jīng)元病的表現(xiàn)。 電生理檢查有時可有局限性運動傳導(dǎo)阻滯，腦脊液蛋白常增高。IgM型M蛋白患者，肢體震顫、深感覺缺失和共濟失調(diào)比較嚴重，肢體遠端無力出現(xiàn)較晚，電生理檢查有明顯的脫髓鞘改變。IgG型M蛋白患者電生理檢查表現(xiàn)為軸突型神經(jīng)病。第16頁，共28頁。并發(fā)癥 經(jīng)長期隨訪(222年)約有1/4患者可發(fā)展為惡性漿細胞病，以多發(fā)性骨髓瘤最常見，但尚無一種簡便而可靠的檢測方法來預(yù)測。核素標記指數(shù)提示漿細胞合成DNA速率增高則是發(fā)展為惡性漿細胞病的有力證據(jù)，但臨床尚無實用意義。第17頁，共28頁。實驗室檢查 1.血清的蛋白電泳 對原因未明的特發(fā)性周圍神經(jīng)病應(yīng)常規(guī)進行血清的蛋白電泳和

10、免疫電泳，以檢測有無M蛋白。 2.尿中本-周蛋白 有時雖然血清中M蛋白陰性，但M蛋白的輕鏈可以進入尿中，稱為本-周蛋白，尿中本-周蛋白與血清M蛋白有相同的臨床意義，因此尿的檢測必須與血清同時進行。 3.腦脊液蛋白常增高。第18頁，共28頁。其他輔助檢查 電生理檢查有時可有局限性運動傳導(dǎo)阻滯，M蛋白的類型與周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)和肌電圖特點有關(guān)。第19頁，共28頁。診斷 1.具有周圍神經(jīng)病變的感覺、運動障礙等臨床表現(xiàn)。 2.對原因未明的特發(fā)性周圍神經(jīng)病應(yīng)常規(guī)進行尿和血清的蛋白電泳和免疫電泳，以檢測有無M蛋白。 3.腦脊液蛋白常增高。 4.電生理檢查可有局限性運動傳導(dǎo)阻滯。 5.必要時腓腸神經(jīng)活檢，

11、可見節(jié)段性脫髓鞘或軸突變性。第20頁，共28頁。鑒別診斷 單克隆丙球病周圍神經(jīng)病與慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(CIDP)和多灶性運動神經(jīng)病之間的關(guān)系目前還無法確定。 CIDP與某些類型的單克隆丙球病周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)和電生理特點非常相似，且均有腦脊液蛋白升高，而1/4的CIDP又可合并單克隆丙球病。 20%84%的多灶性運動神經(jīng)病患者的血清中可檢測到GM1抗體，其中20%為單克隆，其余為多克隆。推測CIDP和多灶性運動神經(jīng)病與單克隆丙球病周圍神經(jīng)病可能存在共同的病理生理機制。第21頁，共28頁。治療 1.惡性單克隆丙球病周圍神經(jīng)病的治療參見表1。 2.良性單克隆丙球病中，IgG和Ig

12、A型M蛋白患者對大劑量的免疫球蛋白治療有效，給藥數(shù)天或數(shù)周后癥狀獲得改善。 3.血漿交換、類固醇和其他免疫抑制治療也能取得一定療效。免疫吸附的方法能清除血液中的IgG抗體和補體，但有可能導(dǎo)致病情一過性加重，須每月進行1次。 4.IgM型良性單克隆丙球病對免疫抑制藥治療效果較差，必須應(yīng)用足量的環(huán)磷酰胺或氯喹使M蛋白下降到一定水平后方能取得臨床改善。第22頁，共28頁。預(yù)后 良性單克隆丙球病伴周圍神經(jīng)病病程常遷延數(shù)年至數(shù)十年，晚期有下肢遠端無力和不同程度萎縮，但很少因肌肉無力而導(dǎo)致臥床不起。少數(shù)患者可表現(xiàn)為單純性運動神經(jīng)病，頗似運動神經(jīng)元病的表現(xiàn)。 惡性單克隆丙球病伴周圍神經(jīng)病則預(yù)后不良。第23頁

13、，共28頁。預(yù)防 自身免疫性疾病尚無較好的預(yù)防辦法。主要是對癥處理和加強護理。第24頁，共28頁。謝謝大家！by 大頭醫(yī)生第25頁，共28頁。愛是什么？一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛?！薄盀槭裁?？”“它驅(qū)趕我的饑餓。”鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛?！艾F(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了。”精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準備振翅飛去?！罢堅倩卮鹞乙粋€問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上

14、面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠?？我這里又稻谷也有泉水?！薄拔乙ツ瞧_著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！薄盀槭裁矗克茯?qū)趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧櫮愕母煽?？”“不能?！睈凼鞘裁?？一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛?！薄盀槭裁?？”“它驅(qū)趕我的饑餓?！兵B兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛?！艾F(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了。”精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準備振翅飛去。“請再回答我一

15、個問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠幔课疫@里又稻谷也有泉水?！薄拔乙ツ瞧_著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！薄盀槭裁矗克茯?qū)趕你的饑餓？”“不能。”“它能滋潤你的干渴？”“不能?！钡?6頁，共28頁。第27頁，共28頁。其實，世上最溫暖的語言，“ 不是我愛你，而是在一起?！?所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠。相遇是緣，相守是愛。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會錯過一時，錯過一世！擇一人深愛，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對風(fēng)雨。在平凡的世界，不求愛的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗

16、；唯愿簡單的相處，真心地付出，平淡地相守，才不負最美的人生；不負善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對人對己問心無愧，無怨無悔足矣。大千世界，與萬千人中遇見，只是相識的開始，只有彼此真心付出，以心交心，以情換情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不僅是詩和遠方，更要面對現(xiàn)實。如果曾經(jīng)的擁有，不能天長地久，那么就要學(xué)會華麗地轉(zhuǎn)身，學(xué)會忘記。忘記該忘記的人，忘記該忘記的事兒，忘記苦樂年華的悲喜交集。人有悲歡離合，月有陰晴圓缺。對于離開的人，不必折磨自己脆弱的生命，虛度了美好的朝夕；不必讓心靈痛苦不堪，弄丟了快樂的自己。擦汗眼淚，告訴自己，日子還得繼續(xù)，誰都不是誰的唯一，相信最美的風(fēng)景一直在路上。人生，就是一場修行。你路過我，我忘記你；你有情，他無意。誰都希望在正確的時間遇見對的人，然而事與愿違時，你越渴望的東西，也許越是無情無義地棄你而去。所以美好的愿望，就會像肥皂泡一樣破滅，只能在錯誤的時間遇到錯的人。歲月匆匆像一陣風(fēng)，有多少故事留下感動。愿曾經(jīng)的相遇，無論是錦上添花，還是追悔莫及；無論是